1、心房颤动心电图诊断难点心房颤动心电图诊断难点辽宁医学院附属一院心研所辽宁医学院附属一院心研所 刘刘 仁仁 光光 2021/8/1711.1.心房颤动合并房室阻滞心房颤动合并房室阻滞（二度、高度、三度（二度、高度、三度AVB）2.2.心房颤动与病窦综合征心房颤动与病窦综合征（快一慢与慢一快综合征）（快一慢与慢一快综合征）3.3.心房颤动与预激综合征心房颤动与预激综合征（特点、鉴别和注意问题）（特点、鉴别和注意问题）主主 要要 内内 容容2021/8/172 生理性二度生理性二度AVBAVB与长与长RRRR间期间期 控制心室率需要的二度控制心室率需要的二度AVB AVB 高度和三度房室阻滞的诊断高
2、度和三度房室阻滞的诊断 鉴别诊断和治疗中应注意问题鉴别诊断和治疗中应注意问题 1、心房颤动合并房室阻滞心房颤动合并房室阻滞2021/8/1731-1 1-1 生理性二度房室阻滞与长生理性二度房室阻滞与长RRRR间期间期房率过快房率过快均有生理二度均有生理二度（350-600bpm）隐匿传导隐匿传导室率不整、长室率不整、长RRRR间期间期 迷走影响迷走影响延长延长ERPERP、抑制传导、促进、抑制传导、促进隐匿传导隐匿传导 有利作用：有利作用：控制室率控制室率不利影响：不利影响：产生长产生长RRRR间期、易认二度间期、易认二度AVBAVB2021/8/1742021/8/1751-2 1-2 控
3、制室率需要的二度控制室率需要的二度AVBAVB控制心室率：控制心室率：静息静息（60-8060-80）、日常活动、日常活动（90-11590-115）产生药物性二度产生药物性二度AVBAVB与生理二度：与生理二度：鉴别困难鉴别困难从治疗角度：从治疗角度：作用作用相同相同，无需鉴别，无需鉴别 2021/8/1762021/8/177A.A.示夜间示夜间2.54s2.54s长长RRRR间期间期(与迷走神经张力增高有关与迷走神经张力增高有关)；B.B.日常心室率日常心室率67bpm67bpm2021/8/1781-3 1-3 需要警惕和治疗的高度和三度需要警惕和治疗的高度和三度AVBAVB诊断诊断：
4、尚无一致标准，下列几点供参考尚无一致标准，下列几点供参考 平均心室率平均心室率60bpm60bpm，伴多次长，伴多次长RRRR间期或逸搏间期或逸搏 平均心室率平均心室率50bpm 心搏总数心搏总数50%50%心室全部为缓慢的逸搏心律（三度心室全部为缓慢的逸搏心律（三度AVBAVB）2021/8/179 伴黑蒙、晕厥伴黑蒙、晕厥依情给以药物或起搏依情给以药物或起搏 洋地黄等药物洋地黄等药物停药并相应处理停药并相应处理 睡眠时记录到睡眠时记录到结合临床症状、活动时心率和平结合临床症状、活动时心率和平 出现上述之一，应结合临床决定对策出现上述之一，应结合临床决定对策 置入起搏器是治疗伴高度和三度置入
5、起搏器是治疗伴高度和三度AVBAVB的有效方法。的有效方法。1-3 1-3 需要警惕和治疗的高度和三度需要警惕和治疗的高度和三度AVBAVB均心室率综合分析均心室率综合分析对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者，对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者，不宜苛求。不宜苛求。2021/8/17102021/8/17112021/8/17122021/8/17132021/8/17141-4 1-4 鉴别诊断应注意的问题鉴别诊断应注意的问题 长长RRRR间期分析间期分析（原因、注意）（原因、注意）匀齐长匀齐长RRRR间期间期（原因、鉴别）（原因、鉴别）2021/8/1715（1 1）长）长RRR
6、R间期分析间期分析 出现时间出现时间 在在AfAf中出现中出现与与AVAV传导有关传导有关 在在AfAf终止出现终止出现与与SANSAN有关有关 在在AfAf中出现中出现 生理生理 不是二度不是二度AVBAVB标志标志 病理病理 高度高度 临床意义分析临床意义分析 结合平均心室率和症状结合平均心室率和症状 警惕高度警惕高度AVBAVB1-4 1-4 鉴别诊断应注意的问题鉴别诊断应注意的问题 2021/8/1716（2 2）治疗中出现缓慢匀齐）治疗中出现缓慢匀齐RRRR间期分析间期分析 在慢性房颤并心衰治疗中出现常见：在慢性房颤并心衰治疗中出现常见：洋地黄过量致三度或高度洋地黄过量致三度或高度A
7、VBAVB（见图（见图8 8）高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞 （见图（见图9 9）一过性转为窦性心律一过性转为窦性心律 （见图（见图1010）三者鉴别见表三者鉴别见表1 1v v v 1-4 1-4 房室阻滞分析中应注意的问题房室阻滞分析中应注意的问题2021/8/1717表表1 1 慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析伴三度房室阻滞伴三度房室阻滞高钾致心房肌阻滞高钾致心房肌阻滞高钾转复窦律高钾转复窦律f f波波存在存在消失消失消失，出现窦消失，出现窦P PQRSQRS波波多正常（交界区逸搏）多正常（交界区逸搏）非特异性增宽（非
8、特异性增宽（R R波波降低、降低、S S波加深）波加深）同房颤时同房颤时ST-TST-T可伴可伴STST降低、降低、T T波低平波低平双相、双相、U U波增高波增高T T波对称尖耸波对称尖耸 同房颤时同房颤时血钾血钾多低多低明显增高明显增高 中度增高中度增高临床情况临床情况常见于洋地黄中毒伴低常见于洋地黄中毒伴低钾钾肾功能不全、补钾肾功能不全、补钾或应用保钾药物等或应用保钾药物等 阿托普利等药物阿托普利等药物2021/8/17182021/8/17192021/8/17202021/8/17212 2、心房颤动与窦房结功能、心房颤动与窦房结功能房颤对窦房结功能的影响房颤对窦房结功能的影响阵发性
9、房颤伴快阵发性房颤伴快慢综合征慢综合征快快慢综合征与慢慢综合征与慢快综合征快综合征2021/8/17222-1 2-1 房颤对窦房结功能的影响房颤对窦房结功能的影响持续持续1 1年年20%20%出现窦房结功能低下，持续出现窦房结功能低下，持续2 2年可高达年可高达20032003年法国学者年法国学者HociniHocini等报道等报道2020例阵发房颤例阵发房颤终止终止后出现后出现310s310s窦停，窦停，1717例消融根治房颤后，窦房结功例消融根治房颤后，窦房结功能恢复，无需起搏治疗。能恢复，无需起搏治疗。大连医科大学大连医科大学杨延宗杨延宗等报道等报道1818例类似病人，消融后例类似病人
10、，消融后1515例无房颤复发，窦房结功能恢复。例无房颤复发，窦房结功能恢复。在在SSSSSS分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏慢性房颤：慢性房颤：阵发房颤：阵发房颤：房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结55%称为称为快快慢综合征慢综合征2021/8/1723 阵发阵发AfAf反复发作，终止时出现反复发作，终止时出现3s3s窦性停搏窦性停搏 患者出现头晕、或晕厥前症状患者出现头晕、或晕厥前症状 对抗心律失常药物敏感（低剂量对抗心律失常药物敏感（低剂量窦缓或停搏加重）窦缓或停搏加重）消融治疗房
11、颤不再发（消融治疗房颤不再发（80%80%）、窦停和症状多不再出现。）、窦停和症状多不再出现。(1)(1)临床特点：临床特点：2-2 2-2 阵发房颤伴快阵发房颤伴快慢综合征慢综合征2021/8/1724（2 2）心电图（动态心电图）表现）心电图（动态心电图）表现AfAf为阵发或短阵反复发作为阵发或短阵反复发作 窦律时常有频发房早、短阵房速、房扑等窦律时常有频发房早、短阵房速、房扑等窦性停搏均发生在快速房性心律失常终止时窦性停搏均发生在快速房性心律失常终止时 平时无窦停或窦房阻滞，窦房结变时功能正常平时无窦停或窦房阻滞，窦房结变时功能正常 （运动后窦率达100bpm以上）2-2 2-2 阵发房
12、颤伴快阵发房颤伴快慢综合征慢综合征2021/8/17252021/8/1726 AfAf快速房率快速房率 乙酰胆碱释放乙酰胆碱释放 、蓄积、蓄积 窦房结细胞窦房结细胞K K+外流外流 舒张期电位舒张期电位(负值负值)增增加、加、4 4相坡度相坡度 自律性自律性 AfAf快速房率快速房率对窦房结的直接抑制对窦房结的直接抑制快速室率快速室率 窦房结供血窦房结供血 自律性自律性 近年动物实验证实：近年动物实验证实：快速心房起搏在引起心房快速心房起搏在引起心房电重构的同时可影响窦房结功能，即同时引起窦房电重构的同时可影响窦房结功能，即同时引起窦房结电重构，可能是快结电重构，可能是快慢综合征的电生理机制
13、。慢综合征的电生理机制。2-2 2-2 阵发房颤伴快阵发房颤伴快慢综合征慢综合征2021/8/17272-3“2-3“快快慢综合征慢综合征”与与“慢慢快综合征快综合征”是病窦综合征的两种不同类型，不仅是病窦综合征的两种不同类型，不仅临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同，临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同，应注意分辨，应注意分辨，见表见表2 22021/8/1728表表2“2“快快慢综合征慢综合征”与与“慢慢快综合征快综合征”的识别的识别快快慢综合征慢综合征慢慢快综合征快综合征SSSSSS原因原因 阵发阵发AfAf对对SANSAN功能的影响功能的影响 “急性急性”或或“继发性继发性”SAN”S
14、AN功能不全功能不全 原发性原发性SANSAN功能不全功能不全,过速过速 是病变累及心房的表现是病变累及心房的表现 表表 现现 窦停和症状仅一过性出现在窦停和症状仅一过性出现在AfAf终止时终止时 “严重严重”和和“持续性持续性”过过缓（窦缓、停、阻滞）伴缓（窦缓、停、阻滞）伴临床症状临床症状 治治 疗疗首选消融治疗房颤。如房颤首选消融治疗房颤。如房颤不再发，进步评价不再发，进步评价SANSAN功能，功能，多不需起搏治疗多不需起搏治疗根治过缓，同时考虑过速根治过缓，同时考虑过速治疗，建议起搏治疗同时治疗，建议起搏治疗同时抗心律失常药物（或消融）抗心律失常药物（或消融）治疗治疗 2021/8/1
15、729快快慢慢慢慢快快2021/8/1730 预激预激11%39%11%39%伴房颤；伴房颤；ERPAP250msERPAP250ms（AfAf最短最短RR220msRR220ms）有引起）有引起VfVf潜在危险。潜在危险。v v v 预激伴房颤预激伴房颤ECGECG表现表现诊断中应注意的问题诊断中应注意的问题 治疗中应注意的问题治疗中应注意的问题 2021/8/17313-1 3-1 预激伴房颤的心电图表现预激伴房颤的心电图表现房颤多呈阵发性：房颤多呈阵发性：反复发作反复发作（无器质性心脏病）室率呈极快速型：室率呈极快速型：180 250bpm180 250bpm （Ap全或无的传QRSQR
16、S波宽大畸形：波宽大畸形：宽宽QRSQRS初始与预激向量相同初始与预激向量相同 宽宽QRSQRS易变易变（RR长QRS窄）窦律呈典型预激窦律呈典型预激v v v v 导和ERP随心率而缩短）2021/8/17322021/8/17333-2 3-2 预激伴房颤诊断中的难点预激伴房颤诊断中的难点（1 1）并正路三度房室阻滞的诊断）并正路三度房室阻滞的诊断窦律呈完全心室预激，窦律呈完全心室预激，PJPJ间期间期0.27s0.27s 房颤时房颤时QRSQRS波宽大程度固定、且与窦性相同波宽大程度固定、且与窦性相同 电生理检查不能诱发房室折返性心动过速电生理检查不能诱发房室折返性心动过速2021/8/
17、1734 图图14预激并三度房室阻滞（预激并三度房室阻滞（A、窦律、窦律B、房颤、房颤C、消融旁路）、消融旁路）2021/8/1735图图14预激并三度房室阻滞（预激并三度房室阻滞（A、窦律、窦律B、房颤、房颤C、消融旁路）、消融旁路）2021/8/17363-2 3-2 预激伴房颤诊断中的难点预激伴房颤诊断中的难点（2 2）与房颤伴宽）与房颤伴宽QRSQRS的鉴别诊断的鉴别诊断 房颤并束支传导阻滞房颤并束支传导阻滞 呈典型束支阻滞型呈典型束支阻滞型 房颤伴有预激综合征房颤伴有预激综合征（图15）房颤并室性心动过速房颤并室性心动过速（图16）后两者鉴别见后两者鉴别见表表3 32021/8/17
18、37 表表3 3 预激综合征伴房颤与房颤并室速鉴别预激综合征伴房颤与房颤并室速鉴别预激综合征并房颤预激综合征并房颤房颤并室速房颤并室速RRRR间期差间期差130mS130mS130mS130mS宽宽QRSQRS波波具多形性，初始同具多形性，初始同向向量，有些可见量，有些可见波波同源室速波形相同（偶同源室速波形相同（偶 见心室融合波）见心室融合波）窄窄QRSQRS波波延迟出现（为正路下传）延迟出现（为正路下传）提早出现（为心室夺获）提早出现（为心室夺获）临床情况临床情况有预激综合征、阵发心有预激综合征、阵发心动过速史动过速史有器质性心脏病、多见有器质性心脏病、多见 于房颤心衰加重、心肌缺于房颤心
19、衰加重、心肌缺 血、电解质紊乱、药物影血、电解质紊乱、药物影 响等情况响等情况2021/8/17382021/8/17392021/8/1740 3-3 3-3 治疗要点和注意问题治疗要点和注意问题 （1 1）尽快控制室率）尽快控制室率 电复律或应用抑制电复律或应用抑制ApAp传导药传导药 禁用洋地黄、异搏定等禁用洋地黄、异搏定等 （2 2）导管消融旁路）导管消融旁路 是根治的有效方法。是根治的有效方法。术前应明确心脏是否有器质性病术前应明确心脏是否有器质性病 术前应注意正路传导功能术前应注意正路传导功能 有有AVBAVB须向患者交待，并做置入起搏器准备须向患者交待，并做置入起搏器准备2021/8/17412021/8/1742
