1、心衰的诊治进展心衰的诊治进展心力衰竭的定义n心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室的射血能力受损的一种综合征。n心衰的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏(运动耐量下降),或是液体潴留(肺淤血或外周水肿)。n并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷,因此主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力衰竭。心衰的诊治进展2心力衰竭的流行病学n美国目前大约有500 万患者，每年新诊断的心衰超过55 万，年死亡数为30万。n住院心衰患者中有约80%年龄大于65 岁 n据估计2005 年直接或间接用于心衰的花费是279 亿美元 n院内死亡率：5%8%，1年死亡率：40%50%心衰的诊治进展31928年美国纽约心
2、脏病学会（年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级分级 n级：体力活动不受限制。一般的体力级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。n级：轻度体力限制。休息时毫无不适，级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。困难或心绞痛。心衰的诊治进展41928年美国纽约心脏病学会（年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级分级n级：明显体力受限。休息时无症状，级：明显体力受限。休息时无症状，较轻的体力活动即可产生症状。较轻的体力活动即可产生症状。n级：休息时已有心力衰竭的症状。任级：休
3、息时已有心力衰竭的症状。任何活动更可加重症状。何活动更可加重症状。心衰的诊治进展5心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法n2001年12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治疗指南中,首次提出了一种新的心力衰竭分期法 n按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为A、B、C和D共4个阶段 心衰的诊治进展6心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法n新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补充,而不是替代 n此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢/停止发展 心衰的诊治进展7心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法nA期期:发生心力衰竭的高危患者。即仅存发
4、生心力衰竭的高危患者。即仅存在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰症状无心衰症状 nB期期:存在心脏结构的异常但无心衰症状存在心脏结构的异常但无心衰症状nC期期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症有结构性心脏病并有或曾有心衰症状状nD D期期:难治性终末期心力衰竭患者难治性终末期心力衰竭患者心衰的诊治进展8Cardiovascular ContinuumRisk FactorsDiabetesHypertensionAtherosclerosisand LVHMyocardialInfarction RemodelingVentricularDilation
5、CongestiveHeart FailureEnd-Stage Micro-vascular andHeart DiseaseDeathAdapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.A AB BC CD D心衰的诊治进展9心衰病人的初始评估建议类 n 进行完整的病史询问及体格检查以确定导致心力衰竭发生或加速其发展的心源性或非心源性疾病或行为（证据级别：C）。n 当前或既往的酒精、非法药品、标准或“替代”性治疗及化疗药物使用情况（证据级别：C）。n日常生活中进行常规活动和钟爱运动的能力评估（证据级别：C）。心衰的诊治
6、进展10心衰病人的初始评估建议类n初始检查应包括其血容量状态，直立位血压变化，测量身高体重，计算体重指数（证据级别：C）。n心衰病人的初始实验室检查应包括全血计数，尿液分析，血电解质（包括钙和镁），血尿素氮，血肌酐，血糖（糖化血红蛋白），血脂，肝功能及甲状腺激素（证据级别：C）。n所有心衰病人检查12导联心电图和胸片（前后位及侧位）（证据级别：C）。心衰的诊治进展11心衰病人的初始评估建议类n 初始进行二维Doppler 超声心动图以检测左室射血分数，左室大小及室壁厚度，瓣膜功能，可做心室核素显像来测定左室射血分数及容积（证据级别：C）。n除非不适合进行任何形式的血管重建，对有心绞痛或明显缺血
7、的心力衰竭病人进行冠状动脉造影（证据级别：B）。心衰的诊治进展12a 类n1.对于此前未曾接受冠脉解剖状况检查，以及无冠脉血运重建治疗禁忌证的有心衰表现且存在胸痛（心源性或非心源性）的患者，宜行冠脉造影。（证据水平：C）n2.对于已知有冠心病或疑似冠心病但无心绞痛的有心衰表现患者，宜行冠脉造影，除非患者不适合接受任何血运重建治疗。（证据水平：C）心衰的诊治进展13a 类n3.对于有冠心病但无心绞痛的有心衰表现患者，宜行无创性影像学检查以明确心肌缺血和心肌活力的状况，除非患者不适合接受任何血运重建治疗。（证据水平：B）n4.宜行测定/不测定气体交换和/或血氧饱和度的极量运动试验，这有助于在心衰病
8、因不明确时判定心衰是否为运动受限的原因。（证据水平：C）心衰的诊治进展14a 类n5.进行测定气体交换的极量运动试验可识别那些需要接受心脏移植或其他先进治疗的有心衰表现的高危患者。（证据水平：B）n6.对部分有心衰表现的患者宜行血色病、睡眠呼吸障碍或人类免疫缺陷病毒的筛查。（证据水平：C）心衰的诊治进展15a 类n7.若临床怀疑风湿性疾病、淀粉样变性或嗜铬细胞瘤，宜行相应的诊断性检查。（证据水平：C）n8.若疑似为某种可能影响治疗的特异性病因，可行心内膜活检。（证据水平：C）n9.对于心衰临床诊断尚不确定的急诊患者，可测定利钠肽（BNP和NT-proBNP）水平。检测利钠肽（BNP和NT-pr
9、oBNP）有助于危险分层。（证据水平：A）心衰的诊治进展16 诊断心衰的三大常规心衰的诊治进展17NT-proBNP 和 BNP对有症状并疑诊为心衰患者的诊断路径临床检查，心电图，胸部临床检查，心电图，胸部X X线，线，超声心动图超声心动图利钠肽利钠肽慢性心衰慢性心衰 不可能不可能慢性心衰慢性心衰 可能可能 不确定不确定2008 ESC 心衰指南心衰指南 Eur Heart J 2008;29:2388-2442脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位心衰的诊治进展18利钠肽在心力衰竭诊断中的应用 n作为筛选无症状性CHF患者的有效手段,对CHF的早期诊断和治疗有很大帮
10、助n BNP水平与心功能分级(NYHA分级)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期压力(LVEDP)、体循环血管阻力(SVR)、6 分钟步行试验(6MWT)的关系,发现BNP水平与CHF严重程度成正比 n能较好地反映左心室功能状态 心衰的诊治进展19心力衰竭心力衰竭(HF)的治疗的治疗心衰的诊治进展20HF的高危患者（A期）的治疗心衰的诊治进展21A期患者的治疗（I类）n高血压患者，应根据最新指南降压治疗(证据级别：A)n应根据当前的指南对脂质紊乱进行治疗(证据级别：A)n糖尿病患者，根据当前指南控制血糖(证据级别：C)n 应避免做可能具HF风险的行为(例如吸烟、过量饮酒和吸毒)(证据级别：
11、C)心衰的诊治进展22A期患者的治疗（I类）n有室上性心动过速，应控制心室率，恢复窦性心率(证据级别：B)n 根据现在的指南，对甲状腺病进行治疗(证据级别：C)n可能发展为HF的高危患者，医务工作者应定期检查症状与体征(证据级别：C)心衰的诊治进展23A期患者的治疗（I类）n已有动脉粥样硬化，可能发展为HF的高危患者，医务工作者要根据当前指南进行二级预防(证据级别：C)n对于有心肌病家族史或接受过具有心脏毒性治疗措施的患者，要采用非侵入性方法评价左室功能。（证据级别：C）心衰的诊治进展24A期患者的治疗（IIa 类）n对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病患者，血管紧张素转
12、换酶抑制剂有益于预防HF。(证据级别：C)n对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病患者，血管紧张素II受体阻滞剂有益于预防HF。（证据级别：C）心衰的诊治进展25A期患者的治疗（III 类）n对于HF高危患者，不推荐常规使用营养添加剂，防止发生结构性心脏病。（证据级别：C）心衰的诊治进展26 控制危险因素n 治疗高血压 n 糖尿病的治疗 n 代谢综合症的治疗 n 动脉粥样硬化性疾病的治疗 n 控制心脏损伤 心衰的诊治进展27治疗高血压n舒张压特别是收缩压水平的升高是HF的主要危险因素 n很多大样本的对照实验都证实控制最理想的血压可以使新发HF的危险下降近50%n在Frami
13、ngham的心脏研究中，高血压引起的HF在男性中占了39%，在女性中占了59%n以前发生过MI的患者(B期)，高血压的治疗将更为有益，降低HF达81%心衰的诊治进展28治疗高血压n对于伴主要心血管相关因素的患者，特别是糖尿病患者，目标血压应降的更低一些 n利尿剂,ACEI及阻滞剂对预防HF有效，而钙拮抗剂及a阻滞剂的效果较差 nACEI在减少HF和新发的糖尿病方面效果显著。与安慰剂相比，ARB类药物losartan和irbesartan显著减少II型糖尿病和肾病患者HF的发生率。n合适的抗高血压方案经常联合用药 心衰的诊治进展29 糖尿病的治疗 n糖尿病对男性仅中度增加HF的危险，而对于女性，
14、则会增加3倍多 nACEI或ARB能预防糖尿病患者终末器官疾病和临床事件的发生 nACEI制剂ramipril治疗可减少心血管死亡，MI，HF的可能性n对于伴糖尿病和高血压或左室肥厚的患者，可减少心衰首次住院率 心衰的诊治进展30有心脏结构异常或重构而无有心脏结构异常或重构而无HF症症状的病人状的病人(B期期)的治疗的治疗心衰的诊治进展31B期病人的治疗(I 类)nA期所有I类治疗建议都对有心脏结构异常而无HF的患者适用(证据级别相应的为：A，B，C)n 对于近期或远期发生过心肌梗死(MI)的患者，无论射血分数如何，有无HF，均要应用ACEI及 阻滞剂（证据级别：A）心衰的诊治进展32B期病人
15、的治疗(I 类)n对于无MI病史，无HF症状，LVEF降低的患者，都应使用阻滞剂(证据级别：C)n对于LVEF降低，无HF症状的患者，即使无MI，也要应用ACEI制剂(证据级别：A)心衰的诊治进展33B期病人的治疗(I 类)n对于不能耐受ACEI制剂和LVEF降低，无HF的MI后患者，应加用一种ARB制剂(证据级别：B)n对于无HF症状的患者应根据AMI后指南治疗(证据级别：C)心衰的诊治进展34B期病人的治疗(I 类)n根据指南，对于无HF症状的合适患者行冠脉血运重建术(参见ACC/AHA慢性不稳定性心绞痛治疗指南)(证据级别：A)n根据指南，对于血流动力学明显异常的瓣膜狭窄或返流患者，要施
16、行瓣膜置换或修补术。（证据级别：B）心衰的诊治进展35B期病人的治疗(IIa类)n对于有高血压，LVH，无症状的HF患者，应用ACEI与ARB(证据级别：B)n对于LVEF降低，无症状的HF患者，如不能耐受ACEI，则可应用血管紧张素II受体阻滞剂(证据级别：C)心衰的诊治进展36B期病人的治疗(IIa类)n对有缺血性心肌病，MI后40天以上，LVEF30%，在药物治疗的基础上NYHA I级和预期能良好生存达一年以上者，有必要置入ICD(证据级别：B)心衰的诊治进展37B期病人的治疗(IIb类)n对于无HF，无缺血性心肌病，LVEF 30%，在药物治疗的基础上NYHA I级及预期能良好生存达一
17、年以上者，应考虑植入ICD(证据级别：C)心衰的诊治进展38B期病人的治疗(III类)n对于EF不低，窦性心律，无HF症状的患者，不可用地高辛，因为此类患者，应用此药有害无益(证据级别：C)n不推荐使用营养添加剂，治疗结构性心脏病或防止出现心衰症状。（证据级别：C)n具有负性变力作用的钙通道阻滞剂对LVEF较低或MI后HF的无症状患者可能有害(证据级别：C)心衰的诊治进展39 目前或曾经有目前或曾经有HF症状的患者症状的患者(C期期)的治疗的治疗心衰的诊治进展40C期病人的治疗期病人的治疗(I 类类)nA及及B期患者期患者I类治疗建议的方法也使用于类治疗建议的方法也使用于C期期患者患者(证据级
18、别：相应的为证据级别：相应的为A，B，C)n对于对于LVEFLVEF降低、有液体潴留表现的现有或曾有降低、有液体潴留表现的现有或曾有心衰症状的患者，应使用利尿剂和限盐心衰症状的患者，应使用利尿剂和限盐(证据证据级别：级别：C)n建议对所有现有或曾有心衰症状且建议对所有现有或曾有心衰症状且LVEFLVEF降低的降低的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂，患者使用血管紧张素转换酶抑制剂，除非有禁除非有禁忌症忌症(证据级别：证据级别：A)心衰的诊治进展41C期病人的治疗期病人的治疗(I 类类)n对于当前或以前有对于当前或以前有HF症状和症状和LVEF降低的患者，降低的患者，除非有禁忌症，都应使用除非有禁忌
19、症，都应使用b b阻滞剂阻滞剂(bisoprolol，carvedilol，metoprolol 三者之一三者之一)(证据级证据级别：别：A)n对于不能耐受对于不能耐受ACEI的的HF患者，可给予血管紧患者，可给予血管紧张素张素II受体阻滞剂受体阻滞剂(证据级别：证据级别：A)心衰的诊治进展42C期病人的治疗期病人的治疗(I 类类)n.应尽量避免使用或停用那些会对LVEF降低的心衰患者的临床状况造成不良影响的药物（如非甾体类消炎药、大多数抗心律失常药物以及大多数钙通道阻滞剂）。（证据水平：B）n.对于LVEF降低的非卧床心衰患者，运动是一种有益的辅助疗法，可改善患者的临床状况。（证据水平：B）
20、心衰的诊治进展43C期病人的治疗期病人的治疗(I 类类)n对于有心脏骤停、室颤或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，建议植入ICD作为二级预防以延长生存期。（证据水平：A）心衰的诊治进展44C期病人的治疗期病人的治疗(I 类类)n对于LVEF35%、长期接受最佳药物治疗情况下NYHAII或III级、预期能以良好的心功能状态存活1年以上的非缺血性扩张型心肌病或心梗后至少40天的缺血性心脏病患者，建议植入ICD作为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率。（证据水平：A）心衰的诊治进展45C期病人的治疗期病人的治疗(I 类类)n对于LVEF35%、窦性心律、最佳药物治疗情
21、况下NYHAIII或非卧床的IV级、心脏收缩不同步（目前定义为QRS间期0.12秒）的患者，应采取植入或不植入ICD的心脏再同步化治疗，除非存在禁忌证。（证据水平：A）心衰的诊治进展46C期病人的治疗期病人的治疗(I 类类)n对于有中、重度心衰症状且LVEF降低的患者，若能监测肾功能和血钾浓度，则建议加用醛固酮拮抗剂。男性患者的血清肌酐应2.5mg/dL，女性2.0mg/dL；血钾应5.0mEq/L。在无法监测高钾血症和肾功能不全的情况下，使用醛固酮拮抗剂的风险可能超出获益。（证据水平：B）心衰的诊治进展47C期病人的治疗期病人的治疗(I 类类)n.对于接受ACEIs、b b-受体阻滞剂和利尿
22、剂最佳治疗情况下中重度症状的非裔美国心衰患者，建议联用肼屈嗪和硝酸酯类药物以改善预后。（证据水平：B）心衰的诊治进展48C期病人的治疗(IIa 类)n对于合并房颤的心衰患者，宜采取维持窦性心律或单纯控制心室率的治疗策略（证据水平：A）n对于LVEF降低的轻、中度心衰患者（尤其是因其他指征已经服用ARBs的患者），宜将血管紧张素受体阻滞剂作为一线治疗替代ACEIs。（证据水平：A）心衰的诊治进展49C期病人的治疗(IIa 类)n对于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，地高辛可降低心衰住院率。（证据水平：B）n对于因心衰症状已经服用ACEI和b-受体阻滞剂而心衰症状持续存在的LVEF降低患者，
23、宜加用肼屈嗪和硝酸酯类药物的合剂。（证据水平：B）心衰的诊治进展50C期病人的治疗(IIa 类)n对于LVEF35%、QRS间期0.12秒、最佳药物治疗情况下NYHAIII或非卧床的IV级心衰伴房颤患者，宜进行植入/不植入ICD的CRT治疗。（证据水平：B）n对于LVEF35%、最佳药物治疗情况下NYHAIII或非卧床的IV级，且时常依赖心室起搏的患者，宜行CRT治疗。（证据水平：C）心衰的诊治进展51C期病人的治疗(III类)n对于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，不推荐常规联用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂。（证据水平：C）n对于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，钙通道阻滞剂不
24、应作为心衰的常规治疗。（证据水平：A）心衰的诊治进展52C期病人的治疗(III类)n长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，除非将其作为一种姑息疗法用于终末期心衰患者（见D期推荐）。（证据水平：C）心衰的诊治进展53C期病人的治疗(III类)n在现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者中，营养补充剂不应用于治疗心衰（证据水平：C）n除非激素缺乏，否则不推荐激素治疗（证据水平：C）心衰的诊治进展54 一般治疗一般治疗 nA或B期患者I类治疗建议对当前或以前有HF症状的患者也适用 n中度限制钠摄入，每天测体重 n应鼓励做一般性的体力劳动(除非HF症状和体征
25、急剧恶化，或疑有心肌炎的患者)n应严密监测血清钾的变化，尽可能防止高血钾与低血钾,很多专家认为血清钾应控制在4.0至5.0mmol/L范围内 心衰的诊治进展55三类药物可加重三类药物可加重HF症状，在大多症状，在大多数患者中应尽量避免使用数患者中应尽量避免使用 n 抗心律失常药具有强大的心脏抑制及促心律失常作用。在现用的药物中，胺碘酮和多非利特对生存率没有明显不利影响。n 钙通道阻滞剂可导致HF恶化，且可增加心血管事件的风险。在现用的钙通道阻滞剂中，只有具血管选择性的药对生存率无不利影响n 非甾体类抗炎药可以引起钠潴留及外围血管收缩，且减少利尿剂和ACEI的效能，加重其毒性。心衰的诊治进展56
26、推荐常规用药 n大多数心力衰竭患者应该常规3 种药物联合用药：利尿剂、ACEI或ARB和阻滞剂。众多的大规模临床试验支持这些药物核心地位的证据是充分的。n有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂治疗，直到干重，而且利尿剂应该持续使用以预防水钠潴留再发。心衰的诊治进展57推荐常规用药推荐常规用药n即使患者对利尿治疗的反应佳，ACEI和阻滞剂也应该开始使用，如果患者可以耐受应该持续使用，因为它们可以改善心衰患者的长期预后。n地高辛作为第四种药物可以在任何时候开始使用，以改善症状，减少再入院，控制心率和提高运动耐量。心衰的诊治进展58利尿剂治疗利尿剂治疗 n 在心衰的治疗中，利尿剂比其他药物可以更快的改善
27、症状。它们可以在数小时或数天内减轻肺和周围水肿，而地高辛，ACEI 或阻滞剂的效果可能需要数周或数月才能显示出来 n 利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴留的药物,试图用ACEI代替利尿剂的努力只会导致肺和外周水肿 心衰的诊治进展59利尿剂治疗利尿剂治疗n 利尿剂不可以单独用于治疗C 期心衰。即使利尿剂成功控制了症状和体液潴留，单独使用利尿剂不能保持心衰患者的长期临床稳定。n而当利尿剂与ACEI和阻滞剂联合应用时，临床发生失代偿性心衰的危险下降 n利尿剂使用是否合理是其他药物成功使用的关键因素,合理应用利尿剂是治疗心衰的基石。心衰的诊治进展60利尿剂治疗n对于所有有体液潴留的证据和大多数有体
28、液潴留史的心衰患者均应该予以利尿剂治疗。n利尿剂通常应该与ACEI和阻滞剂合用。心衰的诊治进展61血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)nACEI 不仅干扰RAS，而且具有增加缓激肽的作用，以及提高缓激肽介导的前列腺素的产生 n在心衰模型上，ACEI较ARB更佳的改善心脏重构,ACEI的这种优势在同时应用缓激肽受体阻滞剂后消失 心衰的诊治进展62阻阻断断ARBPepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体血管舒张血管舒张抗增殖
29、抗增殖凋亡凋亡AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 Ang IAng IIAT2受体受体 AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽BK B2受体受体激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶ACEACEACEI抑抑制制抑抑制制ACEI与与ARB双重保护作用双重保护作用心衰的诊治进展63ACEInACEI已经在30 余个安慰剂对照临床试验的7000 余例心衰患者中进行了评价 n所有这些试验入选的心衰患者均使用利尿剂，有或无地高
30、辛治疗，且LVEF低于35%-40%。这些试验入选了多种类型的患者，包括女性和老年人，各种原因导致心衰的患者和心衰不同程度的患者 心衰的诊治进展64ACEIn对这些临床试验的分析显示ACEI 能够减轻症状，改善临床状态，提高心衰患者的主观感觉。nACEI 能够降低死亡的风险和死亡或住院的联合风险。ACEI 的这些获益存在于轻度、中度或重度心衰的有或无冠心病的患者 心衰的诊治进展65ACEI的实际应用的实际应用 nACEI应该在所有左室收缩不良，伴LVEF下降的心衰患者中应用，除非他们存在禁忌症或不能耐受 nACEI与阻滞剂通常合用。在存在或最近有体液潴留史，而没有应用利尿剂的患者不宜应用ACE
31、I 心衰的诊治进展66ACEI的实际应用的实际应用n对于发生过致命性不良反应（血管型水肿或无尿肾衰）的患者，以及妊娠妇女，不应应用ACEI。n如果存在极低收缩压（3mg/dL），双侧肾动脉狭窄或血钾升高（5.5mmol/L），应慎用。n此外，对于存在心源性休克危险的低血压患者不应开始ACEI的治疗。这些患者首先应接受其他的治疗，在病情稳定后再评价是否给予ACEI 心衰的诊治进展67ACEI的实际应用 n目前的证据显示不同ACEI 药物对症状或存活的作用没有差别 nACEI 起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐加量 n在治疗开始后，应每1-2周监测肾功能和血钾 nACEI的剂量不是根据患者对治疗
32、的反应，而是不断增加剂量直到设定的目标剂量 心衰的诊治进展68 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂 n在几个安慰剂对照研究中，长期ARB 的治疗产生的血流动力学、神经内分泌和临床效应与干扰RAS 的期待效应一致 n对于由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI 的患者，ARB 缬沙坦和坎地沙坦已经显示出降低住院和死亡的益处nACEI 和ARB 联合应用可能进一步降低LV 大小，优于单药 心衰的诊治进展69缬沙坦心力衰竭研究（ValHeFT）n该研究证实，在继续使用其他治疗心力衰竭药物的基础上，与加用安慰剂的病人相比，加用缬沙坦显著降低了心衰患者的住院率、死亡率和病残率（降低达13.2）。
33、n特别是对于未用ACEI的患者，加用缬沙坦使得患者死亡和病残的风险降低44.5，死亡的风险降低33 心衰的诊治进展70ARB的应用建议的应用建议 n在慢性心衰的治疗中，ACEI 仍是抑制RAS 的首选，但ARB 是一个合理的替代药物 nARB和ACEI一样也可能产生低血压，肾功能恶化和高钾 n联合应用ARB、ACEI和醛固酮拮抗剂的证据不多，但肾功能不全和高钾血症的发生进一步升高。在更多的证据出现以前，不推荐3 种RAS阻滞剂联合应用 心衰的诊治进展71醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂nALD有独立于Ang 和相加于Ang 的对心脏结构和功能的不良作用。n对大鼠研究表明，小剂量的螺内酯即能防止ALD引
34、起的心室心肌纤维化n人心力衰竭时，心室醛固酮生成及活化增加，且与心力衰竭严重程度呈正比。n因而，ALD促进心肌重塑，特别是心肌纤维化，从而促进心力衰竭的发展。心衰的诊治进展72醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 n螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗剂。n在一项大规模，长期试验中，在NYHA 级或级且最近有住院史的患者中，在ACEI 的基础上联合应用低剂量的螺内酯（起始剂量12.5mg/d）。结果显示，2 年中死亡的危险从46%降至35%（RRR 30%），因心衰住院率下降35%，心功能分级提高。心衰的诊治进展73醛固酮拮抗剂n新近一项研究观察新的醛固酮拮抗剂依普利酮对在发生心肌梗死14 天内，LVEF40%
35、和临床有心衰症状或糖尿病人的作用。n结果显示，在1年时，死亡率从13.6%降至11.8%。高钾血症的发生在依普利酮组为3.9%，在安慰剂对照组为3.9%，肌酐清除率低于50ml/min的比例在两组分别为10.1%和4.6%心衰的诊治进展74醛固酮拮抗剂应用建议醛固酮拮抗剂应用建议 n对近期或目前为NYHA心功能级心力衰竭患者，或心肌梗死后早期左心衰竭可应用小剂量的醛固酮拮抗剂。至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。n目前没有推荐醛固酮拮抗剂在没有其他利尿治疗的情况下单独治疗心衰 n尽量减低致命性高钾血症的危险，患者的起始血肌酐应低于2.0-2.5mg/dL，并且近期无
36、恶化，血钾低于5.0mmol/L 且没有严重的高钾史心衰的诊治进展75醛固酮拮抗剂应用建议醛固酮拮抗剂应用建议n 螺内酯和依普利酮的起始剂量分别为12.5mg和25mg，如果合适，可以增加剂量至螺内酯25mg和依普利酮50mgn 应停用补钾制剂或减量n 密切监测血钾，在开始使用的前3天，第一周以及随后的3个月的每月，应检测血钾水平和肾功能 n应避免ACEI，ARB和醛固酮拮抗剂的3联应用 心衰的诊治进展76肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂 n阻滞剂治疗心衰的作用已经在公布的包括了20 000 例患者的20 多个安慰剂对照临床试验中进行了评价 n阻滞剂的长期应用可以改善心衰的症状，提高运
37、动耐量，提高患者的生活质量。n像ACEI 一样，阻滞剂可以降低死亡的危险和死亡或住院的联合危险。心衰的诊治进展77肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂n阻滞剂的这些益处在冠状动脉疾病和非冠状动脉疾病患者中以及有无糖尿病的患者中存在，对妇女和黑人同样获益。n阻滞剂的益处在已经服用了ACEI 的患者也存在，提示联合应用2 种阻断神经内分泌阻滞剂能够产生叠加作用。心衰的诊治进展78阻滞剂阻滞剂的实的实际应际应用用 n阻滞剂应该应用在所有LVEF下降的心衰稳定的患者，除非他们有禁忌症，或者有不能耐受这种药物治疗的病史。n由于阻滞剂对于生存和疾病进展的有益作用，应该在LV功能下降诊断明确后，尽早开始
38、使用。即使症状较轻或对其他治疗反应良好，阻滞剂的治疗也是重要的。心衰的诊治进展79阻滞剂的实际应用n即使患者没有明显的症状，也应该服用阻滞剂以延缓疾病的进展，临床的恶化，和猝死 n目前3 种阻滞剂在慢性心力衰竭患者中显示出降低死亡风险的益处：比索洛尔和缓释美托洛尔以及同时阻断-1，-1 和-2 受体的卡维地洛 心衰的诊治进展80比索洛尔CIBIS（Cardiac Insufficiency Bisoprolo1 Study）n入选2647例缺血性或非缺血性心肌病伴中、重度心力衰竭患者（主要是NYHA心功能级）n比索洛尔最大剂量10 mg/d,平均随访16个月。总病死率降低34（P 0.0004
39、），任何原因的住院率降低20（P=0.0006），心力衰竭恶化的住院率降低36（P 0.0001），猝死降低44（P=0.001）。由于上述结果，该试验提前结束 心衰的诊治进展81卡维地洛 COPERNICUS（Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival trial）n入选2289例休息或轻微活动时有心力衰竭症状、LVEF 25（平均19.8）的严重心力衰竭患者n平均随访10.4个月，安慰剂组年病死率19.7，卡维地洛组显著降低病死率35（P=0.0014），提前结束试验。心衰的诊治进展82卡维地洛或美托洛尔欧洲试验（慧星试验卡维
40、地洛或美托洛尔欧洲试验（慧星试验）n研究者给例患者用卡维地洛（达利全）每天次，例患者用美托洛尔 每天次，试验观察持续 个月。n结果卡维地洛组患者病死率显著低于美托洛尔组，分别为对，n的结果显示，卡维地洛较美托洛尔在心力衰竭治疗中能多降低病死率 心衰的诊治进展83慧星试验慧星试验）n来自生存曲线的推断表明，卡维地洛比美托洛尔延长生存时间中位数年n卡维地洛组生存时间中位数的估算值为年（：），美托洛尔组为（）年。n治疗挽救生命的人数为例人年 心衰的诊治进展84阻滞剂的实际应用n阻滞剂的起始剂量应采用非常小剂量，随后如果能耐受可以逐渐增加剂量。在增加剂量的过程中，应该严密监测患者的生命体征和症状 n因
41、为阻滞剂起始治疗时可以引起体液潴留，应嘱咐患者每天测量体重，当体重增加应立即增加利尿剂的剂量，直到体重恢复到治疗前水平 心衰的诊治进展85阻滞剂的实际应用n大多数患者（85%）能够耐受短期和长期的阻滞剂治疗，并且达到试验计划的最大剂量 n达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量 心衰的诊治进展86 洋地黄洋地黄 n抑制心肌细胞内的钠钾ATP酶导致心脏收缩功能增强 n最近的证据提示洋地黄的益处部分与非心脏组织中钠钾ATP酶的抑制相关n迷走传入神经纤维中钠钾ATP酶的抑制能增加心脏压力感受器的敏感性，从而降低中枢神经系统交感神经活性。n通过抑制肾脏中的钠钾ATP 酶，洋地黄
42、减少肾小管对钠的重吸收；由此引致的远端肾小管中钠的增多又会抑制肾脏中肾素的分泌 心衰的诊治进展87洋地黄n洋地黄对心衰患者的治疗作用主要通过降低神经内分泌系统激活而不是正性变力作用。n目前最常用的药物是地高辛n数个安慰剂对照实验已显示洋地黄治疗13 个月能在轻至中度心衰患者中改善症状和生活质量、运动耐量。这些益处与心脏节律（窦性心律或房颤）、心衰的病因（缺血性或非缺血性心肌病）、合用药物（用或不用ACEI）无关 心衰的诊治进展88洋地黄n关于心衰患者的长期实验中，用地高辛治疗25 年对死亡率没有影响，却轻度降低死亡和住院的联合危险n洋地黄由类适应征变为a 类适应征 心衰的诊治进展89洋地黄的实
43、际使用 n用于利尿剂和神经内分泌拮抗剂治疗后仍有症状的患者。n洋地黄也可以应用于对利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂治疗尚未出现症状反应患者的初始治疗n心衰合并房颤的患者中常规应用地高辛，但是，对于控制心室率而言，特别是在运动期间，联合应用受体阻滞剂更有效 n心梗后的患者应当谨慎使用地高辛或者根本不用，特别是如果患者有缺血心衰的诊治进展90 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗nCardiac resynchronization therapy,CRT(Biventricular pacing)91心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗 n大约1/3 的低射血分数、NYHA级的患者QRS 超过12
44、0 毫秒n心脏收缩不同步的机械效应包括心室充盈不良、左室dP/dt 下降、二尖瓣返流时间延长程度加重、反常室间隔运动 n已显示在心衰患者中心室收缩不同步伴随死亡率的增加 心衰的诊治进展92心衰的诊治进展93心脏再同步化治疗n应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，能够纠正不同步收缩。这种治疗心衰的方法，通常被称为心脏再同步化治疗（CRT）n增强心脏收缩，降低继发性二尖瓣返流的程度。此外，短期应用CRT 伴随心脏功能和血流动力学的改善，同时又不伴有氧耗增加以及衰竭心脏生化方面的适应机制 心衰的诊治进展94心脏再同步化治疗n比较最适药物治疗和最适药物治疗加CRT(有或无ICD)的随机对照试验共评估
45、了超过4000 名具有心室不同步的心衰患者。n在症状持续的患者，给与最适药物治疗的基础上应用CRT显著改善生活质量、功能等级、运动能力（氧摄取峰值）、6 分钟步行试验运动距离、射血分数。n在数个CRT 实验的meta-分析中，心衰住院率降低32%52，全因死亡率降低25%36%心衰的诊治进展95心脏再同步化治疗n对于应用最适药物治疗后症状持续且有心脏不同步（表现为QRS 延长）的患者，证据强烈支持使用CRTn是否联合应用CRT 和ICD 取决于有无应用ICD 的指征 心衰的诊治进展96正在试验中的药物和干预措施 n血管加压素受体拮抗剂：研究已显示出血流动力学和尿量的良好改变 n新的装置和技术，
46、例如植入式血流动力学监测仪、体内心脏支持装置、体外反搏、异常睡眠呼吸的治疗、心肌生长因子和干细胞移植、降低血管内血容量的装置n新的外科方法，包括外科心室重建 心衰的诊治进展97 终末期HF（D 期）的治疗 心衰的诊治进展98D 期的治疗（I类）n 密切观察和控制顽固性终末期HF患者的体液潴留。（B级证据）n符合心脏移植标准的顽固性终末期HF患者推荐心脏移植治疗。（B级证据）n顽固性终末期HF患者的治疗方案应由治疗难治性HF的专业人员制定。（A级证据）心衰的诊治进展99D 期的治疗（I类）n 给予各种积极的治疗后，仍有严重心衰症状的顽固性终末期心衰患者的临终治疗方案的选择，应该由医生与病人及其家
47、属讨论决定。（C级证据）n有植入除颤起搏器指征的顽固性终末期心衰患者应被告知通过植入除颤起搏器可控制室颤的发生，由病人自愿选择是否安装除颤起搏器。（C级证据）心衰的诊治进展100D 期的治疗（IIa类）n因接受药物治疗的顽固性终末期心衰患者一年内的死亡率大于50，所以对于终末期心衰患者来说，左室辅助装置治疗是一种永久和有效的治疗方法。（B级证据）心衰的诊治进展101D 期的治疗（III类）n不主张对有非缺血性心肌病的顽固性终末期心衰患者行左室壁部分切除术。（C级证据）n不主张给予顽固性终末期心衰患者常规间断静脉注入正性肌力药物治疗。（C级证据）心衰的诊治进展103D 期病人的识别n尽管心衰病人
48、接受了合理的药物治疗，但其症状没有好转或控制后又很快复发n这类心衰病人往往具有如下几个典型特征，休息或轻微活动时有非常疲倦的症状，不能从事日常活动，常伴有心源性恶病质，需要积极治疗而反复住院或延长住院时间。心衰的诊治进展104D 期病人的识别n应进一步识别患者有无其他引起心衰的潜在因素n病人是否接受了最好的治疗方案，评估指南中有关心衰各期的I 类建议中是否还有适合终末期心衰病人的治疗n只有当再也没有适合病人的进一步治疗时，方可开始评价患者预后和选择治疗心衰的诊治进展105血流动力学异常的治疗 n识别和积极控制钠水潴留是成功治疗终末期心衰的关键一步 n需要加大袢利尿剂药量，往往还需要联合另一种具
49、有相辅作用的利尿剂（如美托拉宗）n必要时静脉注射正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农）和血管扩张药物（硝酸甘油、硝普钠、奈西立肽）心衰的诊治进展106血流动力学异常的治疗n有重度肾功能不全或难治性水肿者，则需要用超滤和血透方法清除过多的液体,这不仅改善了患者的临床症状，同时有可能会恢复这些病人对袢利尿剂的敏感性 心衰的诊治进展107机械辅助治疗和心脏移植治疗 n心脏移植是目前治疗顽固性心衰的唯一成熟有效的手术治疗方法n目前心脏移植的主要适应证是严重心功能不全或必须依赖于静脉注入正性肌力药物治疗的心衰患者。次要适应证包括反复发生威胁生命的室性心律失常、有目前治疗方法无法控制的难治性心绞痛。心
50、衰的诊治进展108心衰的诊治进展109Heart TransplantationnSurvival rate n1 year 80%-90%n5 years 70%心衰的诊治进展110左室辅助装置治疗 n用循环辅助装置治疗终末期心衰是目前研究的热点 n左室辅助装置原先只是作为心脏移植前的过渡性治疗 n植入式左室辅助装置可以长时间维持患者血液循环于较理想的水平，病人可以带着它出院和活动 心衰的诊治进展111左心室辅助装置左心室辅助装置心衰的诊治进展112左室辅助装置治疗n一项评价左室辅助装置治疗心衰效果的随机临床试验结果显示，在参加试验的129 人中，接受左室辅助装置治疗的68 人两年生存率是2
