1、慢性心衰诊疗规范心脏结构或功能的异心脏结构或功能的异常常心室充盈或射血心室充盈或射血能力受损能力受损症状症状:呼吸困难呼吸困难乏力乏力体征体征:肺部湿啰音肺部湿啰音颈静脉压力升高颈静脉压力升高水肿水肿引起心衰的原发病：引起心衰的原发病：冠心病冠心病 高血压病高血压病 风湿性心瓣膜风湿性心瓣膜 心力衰竭的病理生理RAAS交感神经心肌死亡心室心室重构重构心室重构心室重构向心性肥大离心性肥大心力衰 症状：左心衰、右心衰和全心衰 EF：射血分数降低性心衰（HF-REF）收缩性 射血分数保留性心衰（HF-PEF）舒张性 病程：急性和慢性心衰心律失常：如心房纤颤、心动过速等已用利尿剂、ACEI（或ARB）
2、、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状纳差 周围水肿A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状新型利尿剂托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂）袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱如受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类，B级）*以前关注点都在生存率方面,可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）射血分数保留性心衰2、非心脏选择性 propranolol sotalol感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热所有EF35%,已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA-级)（I类，A级）。利尿剂、ACEI抑制剂好比减轻货车上的货物*以前关注点都在生存率方面,一一般
3、性随访 （每1-2个月一次）一针对病因的治疗以及去除诱发因素一一般性随访 （每1-2个月一次）射血分数保留性心衰慢性心衰患者的临床评估临床表现：一、左心衰：以肺淤血和心排血量下降为主要表现。症状：肺淤血症状：劳力性呼吸困难是左侧心力衰竭最早出现的症状。体征：心率增快，舒张期奔马律是左心衰最具意义体征。轻度肺淤血双肺底湿罗音，中度肺淤血至腋中线，重度肺淤血双肺布满，可有喘鸣音。二、右心衰：体循环淤血是右侧心力衰竭的主要临床表现。症状：胃肠道淤血：食欲缺乏、恶心、呕吐，肾淤血：少尿，水肿。体征：水肿：早期双下肢凹陷性水肿，随病情加重可出现颈静脉充盈、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，严重者出现全身水
4、肿、肝腹水、胸腔积液、心包积液。三、全心衰：有左、右心力衰竭表现，可以以其中之一为主，左侧心力衰竭可因右侧心力衰竭出现而减轻。症状与体征症状 体征 气短 颈静脉充盈 端坐呼吸 心脏奔马律夜间阵发性呼吸困难 肺部湿罗音或哮鸣音咳嗽 肝脏肿大乏力 肝颈静脉回流征阳性夜尿 腹水纳差 周围水肿 心衰四急性肺水肿急性肺水肿心源性休克心源性休克晕厥晕厥心跳骤停心跳骤停 心脏停搏：心脏停搏：4s一过性黑朦一过性黑朦 5-10s晕厥晕厥15s抽搐（阿斯）抽搐（阿斯）慢性心衰发生发展的各阶段心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体
5、征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者 心力衰竭的病因心力衰竭的病因一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血冠心病心肌缺血 心肌梗死心肌梗死心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 糖
6、尿病心肌病糖尿病心肌病 心力衰竭的病因心力衰竭的病因 二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重压力负荷压力负荷(后负荷后负荷)过重过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 左、左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷容量负荷(前负荷前负荷)过重过重 心脏瓣膜关闭不全心脏瓣膜关闭不全 左、右心或动静脉分流性左、右心或动静脉分流性 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫 血、甲亢血、甲亢十大诱发因素十大诱发因素感染：感染：十大诱发因素十大诱发因素 心肌缺血
7、或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、甲亢心等甲亢心等十大诱发因素十大诱发因素 高血压十大诱发因素十大诱发因素 过度体力活动利尿剂、ACEI抑制剂好比减轻货车上的货物袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱射血分数保留性心衰高血压、冠心病、糖尿病。新型利尿剂托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭心脏（主要是左室）不大，LVEF 45%不能从事任何体力活动。心衰患者需要完善的检查3、原则：小剂量开始，逐渐
8、增加达最大耐受量持续有症状（NYHA-级）HF-REF的药物治疗利尿剂无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药，特别是EF40%的患者（类，A级）临床评估是治疗的前提和基础，HF-REF的药物治疗小于50岁450ng/L，仍NYHA-级，LVEF35%慢性心衰患者的临床评估十大诱发因素十大诱发因素 心律失常：心律失常：如心房纤颤、心动过速等如心房纤颤、心动过速等十大诱发因素十大诱发因素 妊娠分娩十大诱发因素十大诱发因素 高盐高脂饮食十大诱发因素十大诱发因素输液过多、过快（尤其是外科术后、老年患者）输液过多、过快（尤其是外科术后、老年患者）十大诱发因素十大诱发因素 电解质紊乱和酸
9、碱平衡失调电解质紊乱和酸碱平衡失调十大诱发因素十大诱发因素 治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当如何诊治？心衰的诊断及病情评估完整的评估结构异常或结构异常或心衰病因心衰病因的首要步骤 心功能分级及客观评价心功能分级及客观评价NYHANYHA分分级级功能状态功能状态客观评价客观评价I I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A A期：有心力衰竭的高危期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状 IIII体
10、力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B B期：有器质性心脏病，期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 IIIIII体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C C期：有器质性心脏病且期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IVIV不能从事任何体力活动。休息亦有症状，不能从事任何体力活动。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D D期：需要特殊干预治疗期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 首选袢利尿剂如呋塞
11、米、托拉塞米持续有症状（NYHA-级）慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征HF-REF的药物治疗1、高心脏选择性 metoprolol*以前关注点都在生存率方面,改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级）高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率、死亡率对于患者和医疗系统都是非常重要一一般性随访 （每1-2个月一次）持续有症状（NYHA-级）纳差 周围水肿A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状HF-REF的治疗新进展不能从事任何体力活动。心衰合并心房颤动的处理-控制心室率阶段A，即心衰高发
12、危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级）慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）地高辛就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴跑的卖力不能从事任何体力活动。判断液体潴留及其严重程度曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠气短 颈静脉充盈双侧肾动脉狭窄、血肌酐265umol/L或3mg/dl、除非有禁忌证或不能耐受。病情控制后以最小有效剂量长期维持心衰的分类依据发生速度、严重程度心力衰竭的病因3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、心脏负荷过重不能从事任何体力活动。高血压、冠心病、糖尿病。四患者及家庭成员的教育慢性心衰患者的临床评估有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C
13、级）HF-REF的药物治疗地高辛不能从事任何体力活动。体征：水肿：早期双下肢凹陷性水肿，随病情加重可出现颈静脉充盈、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，严重者出现全身水肿、肝腹水、胸腔积液、心包积液。一一般性随访 （每1-2个月一次）乏力 肝颈静脉回流征阳性IK、If、ICaL、ICaT 心力衰竭患者的临床评估心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断 6 6分钟步行试验分钟步行试验重度心衰：重度心衰：150 m450 m450 m 脑钠肽前体（脑钠肽前体（NTproBNP）BNP是一种有生物活性的蛋白质，半衰期20min，体外稳定时间仅1h，且其水平易受所选择的药物影响，如患者接受重组人脑BNP（
14、rh-BNP）进行治疗时，可导致血液中BNP水平升高。而作为无活性的NT-proBNP，半衰期为60-120min，体外稳定时间长达24h，具有更高灵敏度，且不受rh-BNP影响。NT-proBNP300pg/ml，排除心衰 阴性预测值为99 NT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85 特异性88 心衰治疗后，NT-proBNP200pg/ml，预后好心衰的程度判断心衰的程度判断心衰的程度判断心衰的程度判断脑钠肽前体（脑钠肽前体（NTproBNP）：年龄与急性心衰的参考值：小于50岁450ng/L，50-75岁900 ng/L，大于75岁1800ng/L。排除心衰：小于300
15、ng/L，不依赖年龄。NT-pro-BNP 与BNP的检测主要用于心源性和肺源性呼吸困难的鉴别。急急性性心衰的排除标准：心衰的排除标准：BNP BNP 100 pg/ml100 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 300pg/ml300pg/ml慢性慢性心衰的排除标准：心衰的排除标准：BNP BNP 35 pg/ml35 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 125125pg/mlpg/ml 心力衰竭的一般治疗心力衰竭的一般治疗一针对病因的治疗以及去除诱发因素一针对病因的治疗以及去除诱发因素 二监测体重二监测体重三调整生活方式三调整生活方式 四心理和精神治疗四心理
16、和精神治疗 五五.氧气治疗氧气治疗心衰的治疗心衰的治疗药物治疗药物治疗心衰治疗决策的改变过去认为：过去认为：慢性心衰是一不可逆、终未期过程目前观点：目前观点：慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷，需用生物学来改善。治疗治疗概念概念转变：转变：治疗方案：治疗方案：从改善短期的血液动力学（症状）转为长期修复。强心利尿扩血管 ACEI利尿剂阻滞剂 地高辛（经典心衰常规）转变为转变为（新的治疗常规）一、改善预后的三种药物一、改善预后的三种药物“金三角金三角”（类类)1 1、ACEI/ARBACEI/ARB（I I类，类，A A级）级）2 2、-受体阻滞剂（受体阻滞剂（I I类，类，A/BA/B级）级）3 3
17、、醛固酮受体拮抗剂（、醛固酮受体拮抗剂（I I类，类，A/BA/B级）级）ACEIACEI和和-受体阻滞剂联用有协同作用受体阻滞剂联用有协同作用“黄金黄金搭档搭档”二、改善症状的药物二、改善症状的药物1 1、利尿剂（、利尿剂（I I类，类，C C级）级）2 2、地高辛、地高辛(a/b(a/b类，类，B B级级)3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b(IIa/b类，类，B/CB/C级级)4 4、其他药物、其他药物心衰药物治疗新方案心衰药物治疗新方案HF-REF的药物治疗的药物治疗 ACEI/ARBHF-REF的药物治疗的药物治疗 ACEI/ARBHF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗
18、受体阻断剂受体阻断剂-阻滞剂阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量HF-REFHF-REF的治疗新进展的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂症状 体征HF-REF的药物治疗慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）依普利酮 12.心力衰竭的病因无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药，特别是EF40%的患者（类，A级）HF-REF的药物治疗二重点随访 （每3-6个月一次）慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定四患者及家庭成员的教育心力衰竭的病因1、利尿剂（I类，C级）5mg，2次/日，最大7.2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）每日体重的变化是最可靠的监测指标射血分数
19、保留性心衰改善血流动力学 纠正神经内分泌异常无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药，特别是EF40%的患者（类，A级）二、心脏负荷过重HF-REF的药物治疗地高辛窦律且HR70次/分主要包括临床评估和利钠肽检测。HF-REFHF-REF的治疗新进展的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂HF-REF的药物治疗的药物治疗利尿剂利尿剂利尿剂、利尿剂、ACEIACEI抑制剂抑制剂好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物HF-REF的药地高辛地高辛就像放在毛驴前面的就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴跑的卖力萝卜，吸引毛驴跑的卖力选择性特异性心脏起搏电流选择性特异性心脏起搏电流(If
20、)抑制剂抑制剂IK、If、ICaL、ICaT慢性心力衰竭的治疗新进展慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征伊伐布雷定的应用指征HF-REF的药物其他药物治疗其他药物治疗血管扩张剂血管扩张剂中药治疗中药治疗能量代谢药物能量代谢药物肾素抑制剂阿利吉仑肾素抑制剂阿利吉仑他汀类药物他汀类药物钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗凝和抗血小板药物抗凝和抗血小板药物慢性慢性HF-REFHF-REF（NYHA-IVNYHA-IV级）处理流程级）处理流程有充血症状有充血症状/体征体征无充血症状无充血症状/体征体征利尿剂利尿剂+ACEI(或或ARB)+受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI(或
21、或ARB)+受体受体阻滞剂阻滞剂仍仍NYHA-级，级，LVEF35%加醛固酮受体拮抗剂加醛固酮受体拮抗剂仍仍NYHA-级级LVEF35%窦律且窦律且HR70次次/分分加伊伐布雷定加伊伐布雷定仍仍NYHA-级级LVEF45%地高辛地高辛 射血分数保留性心衰射血分数保留性心衰心衰合并心房颤动的处理心衰合并心房颤动的处理-控制心室率控制心室率一、慢性心衰患者合并持续性一、慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动：永久性心房颤动：单药治疗：首选受体阻滞剂（I类，A级）不能耐受者，推荐地高辛（I类，B级）以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（b类，C级）联合种药物治疗：如受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类
22、，B级）受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，在受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（b类，C级）受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何两种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可以行房室结消融和起搏器（b类，C级）心衰治乏力 肝颈静脉回流征阳性3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量2、非心脏选择性 propranolol sotalol一、慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动：不能从事任何体力活动。慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定一针对病因的治疗以及去除诱发因素地高辛就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴跑的卖力从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量HF-REF的药物治
23、疗慢性心衰患者的临床评估（HF-REF）收缩性长期应用ACEI/ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现逃逸现象气短 颈静脉充盈所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用BNP和NT-pro BNP的新运用主要包括临床评估和利钠肽检测。休息亦有症状，活动时加重目前观点：慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷，二、右心衰：体循环淤血是右侧心力衰竭的主要临床表现。从小剂量开始，体重每日减轻0.治疗目标治疗目标 改善症状改善症状:防止和延缓心室重构防止和延缓心室重构 减少住院减少住院 改善生存率改善生存率 *以前关注点都在生存率方面以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率、死亡率对活质量，减少住院率、死亡率对于患者和医疗系统都是非常重要于患者和医疗系统都是非常重要 推荐药物治疗推荐药物治疗 ARB/ACEI ARB/ACEI 受体拮抗剂受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角心衰治疗的金三角针对心肌重构机制针对心肌重构机制（RAASRAAS和交感兴奋）和交感兴奋）
