1、慢阻肺的定义、诊断、临床评估与稳定期管理慢阻肺的定义、诊断、临床评估与稳定期管理极光计划呼吸专家组极光计划呼吸专家组主要内容主要内容临床表现诊断和鉴别诊断慢阻肺的评估慢阻肺的治疗药物介绍稳定期慢阻肺的管理慢阻肺定义慢阻肺定义一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响*本定义以呼吸生理障碍为特征，有别于慢性支气管炎和肺气肿,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）定义定义慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义
2、为病理解剖术语慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语 除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。慢性支气管炎慢性支气管炎 远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤维化。肺肺 气气 肿肿当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为慢阻肺部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难与慢阻肺鉴别慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢阻肺与慢支
3、、肺气肿的关系6主要内容主要内容定义诊断和鉴别诊断慢阻肺的评估慢阻肺的治疗药物介绍稳定期慢阻肺的管理慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷全身性症状：1.体重下降2.食欲减退3.外周肌肉萎缩和功能障碍4.精神抑郁和(或)焦虑等慢阻肺的临床表现慢阻肺的临床表现-症状症状何时出现呼吸困难何时出现呼吸困难?症状通常发生于肺功能明显下降时（症状通常发生于肺功能明显下降时（FEV150%预计值预计值)Sutherland ER and Cherniack RM.New Engl J Med 2004;350:2689-2697无症状期无症状期肺功能肺功能下降下降肺功能肺功能正常正常205010
4、0FEV1占预计值百分比占预计值百分比 疾病发展疾病发展轻度轻度重度重度症状症状注：第一秒用力呼气容积（注：第一秒用力呼气容积（FEV1）上楼梯时上楼梯时气喘加剧气喘加剧有吸烟嗜好者有吸烟嗜好者咳咳嗽嗽、痰、痰较较多多中老年中老年患者患者，若有吸烟嗜好，若有吸烟嗜好、并伴有并伴有咳咳嗽嗽、痰、痰多多、气喘的自觉气喘的自觉症状症状时时、要怀疑是慢阻肺要怀疑是慢阻肺肺生长发育肺生长发育性别性别年龄（老龄化）年龄（老龄化）呼吸道感染呼吸道感染社会经济地位社会经济地位哮喘哮喘/气道高反应气道高反应慢性支气管炎慢性支气管炎慢阻肺的危险因素慢阻肺的危险因素基因基因吸入颗粒物吸入颗粒物烟草烟草职业粉尘职业粉
5、尘室内空气污染室内空气污染（生物燃料）（生物燃料）室外空气污染室外空气污染11主要内容主要内容定义临床表现慢阻肺的评估慢阻肺的治疗药物介绍稳定期慢阻肺的管理 凡有呼吸困难、慢性咳嗽和/或咳痰症状，和/或有危险因素接触者，均应考虑到慢阻肺可能，继而应进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7 慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断FEV1：第一秒用力呼气容积第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量：用力肺活量肺功能检查肺功能检查l 判断气流受限的客观指标l 重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及 治疗反应等均有重要意义l 气流受限程度判断：l FEV1占预计值的百分比:是中,重度气流受限的
6、良好指标.变异性小,易操作,为慢阻肺肺功能检查的基本项目l FEV1/FVC 之比:是一项敏感指标，可检出轻度气流受限l 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限FEV1：第一秒用力呼气容积第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量：用力肺活量慢阻肺通气功能改变的特征慢阻肺通气功能改变的特征阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍1.呼气流量下降、呼气时间延长2.FVC正常或、FEV1、FEV1/FVC 3.呼气流量容积曲线降支向容量轴凹陷流速流速容量容量 正常正常残气量肺总量吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEV1：第一秒用力呼气容积第一秒用力呼气容积；FVC：用力
7、肺活量：用力肺活量慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断-肺功能检查肺功能检查诊断气流受限的肺功能标准：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%这一标准使用简便，有独立的参考值，已被大量的临床试验所采用支气管舒张试验在慢阻肺中的意义：既然采用吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估，那么气流受限的可逆程度也就失去了意义，将不再作为用来诊断慢阻肺的条件。但可能排除支气管哮喘IRV正常人正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容积肺容积(%肺总量预计值肺总量预计值)慢阻肺慢阻肺VtFRC慢阻肺患者肺慢阻肺患者肺功能的其他改变功能的其他改变TLC=肺总量肺总量;Vt=潮气量潮气量;
8、IC=深吸气量深吸气量;EILV=吸气末肺容量吸气末肺容量 EELV=呼气末肺容量呼气末肺容量;IRV=补吸气量补吸气量;FRC=功能残气量功能残气量气流受限气流受限 肺总量，功能残气量，残气量 残气量/肺总量 深吸气量(IC)，肺活量弥散功能受损弥散功能受损 一氧化碳弥散量(DLCO)DLCO/VA比单纯DLCO更敏感其他主要辅助检查其他主要辅助检查l胸部影像学l血气分析慢阻肺影像学检查慢阻肺影像学检查l胸部X线检查l 目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化,肺结核等)鉴别l 早期胸片:无明显变化l 后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变l胸部CT检查：l 高分辨CT对辨别小叶中
9、心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果 肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高 横膈位置低平 心脏悬垂狭长 肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少主要主要 X 线征：肺过度充气线征：肺过度充气肺气肿和肺大泡形成肺气肿和肺大泡形成右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等慢阻肺晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病慢阻肺晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病间隔旁型肺气肿间隔旁型肺气肿全小叶肺气肿全小叶肺气肿血气分析血气分析l FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析l 表现为轻
10、、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重,出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHg慢阻肺慢阻肺哮哮 喘喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史持续气流受限气流受限,大部分可逆慢阻肺和哮喘的鉴别诊断慢阻肺和哮喘的鉴别诊断哮喘哮喘致敏因素致敏因素哮喘型气道炎症哮喘型气道炎症CD4+T淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞慢阻肺慢阻肺有害物质有害物质慢阻肺型气道炎症慢阻肺型气道炎症CD8+T淋巴细胞淋巴细胞巨噬细胞和
11、中性性粒细胞巨噬细胞和中性性粒细胞 可 逆 持续气流受限 哮喘和慢阻肺虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同哮喘和慢阻肺虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同慢阻肺和哮喘的鉴别诊断慢阻肺和哮喘的鉴别诊断充血性心衰充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿；肺功能示：限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张症支气管扩张症大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示：支气管扩张、管壁增厚结核病结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性闭塞性细支气管炎细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触
12、史；CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛弥漫性泛细支气管炎细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 和其他疾病的鉴别诊断和其他疾病的鉴别诊断呼吸肺功能呼吸肺功能:FEV1/FVC 70%（支气管扩张剂后）慢阻肺慢阻肺确诊确诊慢性咳嗽咳痰呼吸困难吸烟职业粉尘室内外空气污染小结：慢阻肺的诊断程序和依据小结：慢阻肺的诊断程序和依据除外其他疾病28主要内容主要内容定义临床表现诊断和鉴别诊断慢阻肺的治疗药物介绍稳定期慢阻肺的管理症状气流受限程度急性加重的风险合并症判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，最
13、终目的是指导治疗目目的的29最新版GOLD推荐使用：仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响 CAT问卷问卷慢阻肺气流受限严重程度慢阻肺气流受限严重程度肺功能分级肺功能分级（支气管扩张剂后（支气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC 0.70GOLD 1FEV1 80%预计值GOLD 250%FEV1 80%预计值GOLD 330%FEV1 50%预计值GOLD 4FEV1 30%预计值GOLD 2015采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率2次，只要住院1次即为高风险。FEV1 50%
14、预计值GOLD 2015常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病 慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险（C）高危高危较少症状较少症状（D）高危高危较多症状较多症状（A）低危低危较少症状较少症状（B）低危低危较多症状较多症状住院1次(急性加重病史)风险风险(气流受限的GOLD分类)4321210CAT 10mMRC 2CAT 10 mMRC 2患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATCCQA低风险、症状较少GOLD1-2 10-1 1001B低风
15、险、症状较多GOLD1-2 12 101C高风险、症状较少GOLD3-420-1 1001D高风险、症状更多GOLD3-422 101慢阻肺综合评估慢阻肺综合评估GOLD 2015 评估风险时，选择GOLD 分级或急性加重病史风险风险症状呼吸困难影像影像血氧或动脉血气分析血氧或动脉血气分析 肺容积和肺容积和弥散功能弥散功能 运动试验运动试验综合评分综合评分 1抗胰蛋白酶缺乏的筛查抗胰蛋白酶缺乏的筛查 主要内容主要内容定义临床表现诊断和鉴别诊断慢阻肺的评估稳定期慢阻肺的管理l 戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟l 与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者
16、劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率教育与管理：戒烟教育与管理：戒烟药物治疗药物治疗 支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗 对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）非药物治疗非药物治疗流感疫苗其他治疗其他治疗氧疗、通气支持、外科手术GOLD 20151药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐
17、量3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降抗胆碱能药抗胆碱能药u短效抗胆碱能药（SAMA）u长效抗胆碱能药（LAMA）2受体激动剂受体激动剂u短效2受体激动（SABA）u长效2受体激动（LABA）糖皮质激素糖皮质激素(吸入用与全身用)u磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4抑制剂抑制剂茶碱茶碱慢阻肺主要治疗用药慢阻肺主要治疗用药长效2受体激动剂+吸入糖皮质激素 （ICS/LABA）39异丙托溴铵异丙托溴铵缓解用药缓解用药24喷，每天喷，每天34次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发
18、作（少见），房颤，青光眼发作（少见），房颤，尿滁留尿滁留气雾剂气雾剂非选择性非选择性M-R拮抗剂拮抗剂名 称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型Eur Respir J,002;19(2):209-16.Chest 2005;127(3):809-17.短效短效 2激动剂激动剂（SABA）沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林缓解用药缓解用药选择性激动选择性激动2受体受体按需使用按需使用肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂短效抗胆碱能药短效抗胆碱能药（SAMA）名 称慢阻肺中的应用作用机制使用方法现有剂型稳定期治疗基础用药稳定期治疗基础用药口干，声嘶，便秘口干，声
19、嘶，便秘粉剂粉剂一天一次一天一次副作用选择性选择性M-R拮抗剂拮抗剂长效长效 2激动剂激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药稳定期治疗基础用药选择性激动选择性激动2受体受体12h较少较少干粉剂干粉剂塞托溴胺、格隆溴胺塞托溴胺、格隆溴胺长效抗胆碱能药长效抗胆碱能药（LAMA）名 称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型布地奈德、氟替卡松布地奈德、氟替卡松与支气管扩张剂联合使用与支气管扩张剂联合使用类固醇药物副作用（少见）类固醇药物副作用（少见）干粉剂干粉剂12hEur Respir J,002;19(2):209-16.Chest 2005;127(3):
20、809-17.吸入型糖皮质激素（吸入型糖皮质激素（ICS）非特异性抗炎作用非特异性抗炎作用长效长效 2激动剂激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药稳定期治疗基础用药选择性激动选择性激动2受体受体12h较少较少干粉剂干粉剂联合联合根据风险评估为高风险的患者，如肺功能FEV15g/ml 副作用明显增加:15g/mlu罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如 能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。u常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛和茶碱不应同时应用。短效短效长效长效长效支气管舒张剂长效支气管舒张剂更方便，效
21、果更好更方便，效果更好单独用药单独用药联合用药联合用药联合不同药理机制支气管舒张剂联合不同药理机制支气管舒张剂更加改善疗效：更加改善疗效：如噻托溴铵和福莫特罗如噻托溴铵和福莫特罗如何选择？如何选择？u祛痰药（粘液溶解剂）u免疫调节剂 u抗氧化剂 u镇咳药 u抗生素u中药 u疫苗GOLD 2015主要内容主要内容定义临床表现诊断和鉴别诊断慢阻肺的评估慢阻肺的治疗药物介绍稳定期慢阻肺的管理目标稳定期慢阻肺的管理目标近期近期目标目标减轻减轻症状症状降低降低风险风险缓解症状缓解症状改善健康改善健康状况状况改善运动改善运动能力能力预防疾病预防疾病进展进展降低降低死亡率死亡率预防和治疗急预防和治疗急性加重
22、性加重远期远期目标目标患者患者推荐首选推荐首选备选备选其他可选其他可选ASAMA或 SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱B LAMA或 LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶碱CLAMA或 ICS+LABALAMA+LABA或 LAMA+PDE4抑制剂或 LABA+PDE4抑制剂PDE4抑制剂SABA+/SAMA茶碱DLAMA和/或 ICS+LABA ICS+LABA+LAMA或 ICS+LABA+PDE4抑制剂或 LAMA+LABA或 LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦SABA+/SAMA茶碱2015 GOLD更新更新2007年9月至2008年12月在全国11家医院进行
23、多中心问卷调查，共收集有效问卷1698份。GOLD肺功能分期FEV1 80%FEV1占预测值百分比：占预测值百分比：50%FEV180%30%FEV150%FEV130%63.8%FEV150%预测值预测值陈亚红等,慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究.中华结核和呼吸杂志 2010;33(10):750-753FEV150%预计值的患者属于预计值的患者属于C/D级范畴，是慢阻肺急性加重高风险人群级范畴，是慢阻肺急性加重高风险人群ICS/LABA是高风险患者的一线治疗选择是高风险患者的一线治疗选择Please write down of contents explanation
24、 for Business Area.u康复治疗 u氧疗u外科治疗 u通气支持 GOLD 2015分级分级基本治疗基本治疗推荐推荐取决于取决于当地指南当地指南A戒烟(可包含药物治疗)体力活动流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒烟(可包含药物治疗)肺康复体力活动流感疫苗肺炎疫苗u呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。u运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。u营养支持和教育 氧疗氧疗通气支持通气支持外科治疗外科治疗u长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。u无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量u肺大疱切除术、肺减容术、肺移植监测疾病进展和合并症的发生最佳的观测肺功能降低方法为，至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者每2-3个月进行一次问卷评估（CAT问卷），动态监测比单次检测更有价值症状吸烟状态对药物的反应和不良反应急性加重合并症谢 谢!
