1、第第9章章 上消化道出血上消化道出血2 病病 例例血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。查体：T：38.2，P 110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及，腹水征阳性。3据？2.鉴别诊断？3.进一步检查？4.治疗原则？4上消化道出血（upper gastrointestinal hemoyyhage）上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠）出血。其主要临床表现为呕血和（或）黑便。上消化道大出血是指全数小时内失血量超过1000
2、 或循环血量的20%以上，常伴有周围循环衰竭，抢救不及时可危及生命，是临床常见的急症之一。5一、病因一、病因6（一）食管疾病（一）食管疾病 管裂孔疝、食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征。7（二）胃、十二指肠疾病（二）胃、十二指肠疾病：烂、应激性溃疡、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、胃肉芽肿病变、十二指肠憩室炎。8（三）门脉高压致食管胃底静脉曲（三）门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂张破裂 肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征9（四）上消化道其他疾病：（四）上消化道其他疾病：石、蛔虫、癌肿或肝动脉瘤破入胆道）、壶腹癌
3、、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎并发脓肿破溃。19:461011（五）全身性疾病：（五）全身性疾病：过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血等）、血管性疾病（胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症）、急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）及尿毒症、结缔组织病等。12二、临床表现二、临床表现现与病变的性质、部位、失血量与速度及病人的年龄、心肾功能等状况有关.13（一）（一）.呕血和黑便呕血和黑便 现黑便。食管病变呕血色常鲜红，食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样（因血液经胃
4、酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外，血液还从肠道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便仅大便隐血试验阳性。当每日出血量50ml以上时即出现黑便。典型者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快，血液在肠道内停留时间短，可呈暗红色或鲜红色便。十二指肠球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出血常只有黑粪，少有呕血者。14（二）（二）失血性周围循环衰竭 无明显全身症状，若为大出血则常伴有失血性周围循环衰竭，病人可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突
5、然起立可产生晕厥。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍。15（三）（三）发热 4小时内出现发热，体温不超过38.5，可持续35天，持续35天。发热机制尚不清楚，可能与循环血量减少、周围循环衰竭及贫血等有关。16（四）氮质血症氮质血症 浓度增高产生的原因为：大量血液进入肠道后，其蛋白质产物被吸收引起氮质血症，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰，34日后恢复正常。17三、实验室及辅助检查三、实验室及辅助检查变化，（由于周围血管及脾脏收缩等血液浓缩和从新分布的代偿）约在412小时后红
6、细胞计数、血红蛋白浓度才出现不同程度下降。大出血后25小时白细胞数增高，血止后23天恢复正常肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴脾功能亢进，白细胞增高不明显，甚至白细胞与血小板计数偏低。上消化道出血后均有急性失血性贫血。出血612小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；上消化道出血后25小时，白细胞数增高，止血后23天降至正常18 2、大便隐血试验呈强阳性。193、肝功能试验 血胆红素增高，多提示胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤等。20（二）内窥镜检查 病因和部位的首选方法。多主张出血后2448小时内进行急诊检查，除明确出血部位和病因诊断外，还可通过内镜进行止血治疗。21（三）X线钡餐
7、检查 系统病变的诊断，特别是对消化性溃疡的诊断帮助较大，但出血期间做此检查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本稳定数天进行，虽然诊断价值不如胃镜，但它无痛苦，易于被病人接受，可用于胃镜检查有禁忌症者。22（四）选择性动脉造影（四）选择性动脉造影 因因时，时，可可行行选选择择性性腹腹腔腔动动脉脉或或肠肠系系膜膜上上动动脉脉造造影，影，一一般般主主张张在在出出血血活活动动期期进进行，行，可可发发现现造造影影剂剂溢溢出出的的部部位、位、血血管管畸畸形形或或肿肿瘤瘤血血管管影影像，像，还还可可同同时时行行介介入入止止血血治治疗，疗，对对急急诊诊手手术术前前定定位位诊诊断断亦亦很很有有意意义。义。23
8、（五）放射性核素显象（五）放射性核素显象 外溢的情况，可发现活动性出血病灶。24（六）含线胶囊试验（六）含线胶囊试验 端空肠病变引起出血的定位有一定价值。25四、四、诊断诊断26（一）（一）上消化道大量出血的确立上消化道大量出血的确立 衰竭的临床表现，血红蛋白含量、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断。27（二）出血量的估计出现阳性。2、每日出血量50100ml时可出现黑粪。3、胃内贮积血量在250300ml时可引起呕血。4、一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400500ml，可出现全身症状；短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭
9、表现。5、平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于1520mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次分），提示血容量不足，是紧急输血的指征。6、如收缩压低于80mmHg，心率大于120次分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。28（三）（三）出血是否停止的判断出血是否停止的判断 复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。2、周围循环衰竭的表现经补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。3、血红蛋白含量、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。4、在补液与尿量足够的情况
10、下，血尿素氮持续或再次增高。29（四）（四）判断出血原因30五、治疗变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量是治疗的关键。31（一）（一）一般急救措施一般急救措施 生生命命体体征，征，保保持持呼呼吸吸道道通通畅，畅，避避免免呕呕血血时时血血液液吸吸入入引引起起窒窒息，息，必必要要时时吸吸氧。氧。活活动动出出血血期期间间禁禁食。食。32（二）（二）积极补充血容量积极补充血容量 容量；同时，积极纠正酸碱平衡失调；输液开始宜快，可用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品。紧急输血指征：患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25）
11、；血红蛋白70g/L或血细胞比容25。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。33（三）止血措施341、药物止血：小血管收缩而降低门静脉血流量和压力，以达到止血目的。血管升压素的推荐疗法是0.2Umin静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者禁忌使用。(2）生长抑素：直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少30%40，对上消化道出血，尤其是控制食管静脉曲张出血的效果优于血管升压素，且不良反应小。用法是0.1mg加10%葡萄糖静脉推注，然后以2550gh静脉持续滴注。(3)H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂消化性溃疡和急性
12、胃黏膜损害所引起的出血应常规给予，止血效果较好。其机制为：抑制胃酸分泌，提高胃内pH值（当pH6时胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用药物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等。（4）其他止血药物可选用卡巴克络（安络血）、6-氨基乙酸、对羧基苄氨等352、气囊压迫止血：气囊压迫止血：破裂出血，有暂时性效果，可赢取时间为手术创造条件。操作时应警惕置管引起血液反流入气管或三腔管向外滑脱，膨胀的气囊可阻塞呼吸道产生窒息。363、内镜治疗：的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血。（2）内内镜镜直直视视下下止止
13、血血是是消消化化性性溃溃疡疡出出血血安安全全有有效效的的方方法，法，包包括括激激光、光、高高频频电电凝凝疗疗法法等等37（图（图3-9-1）384、局部用药：、局部用药：腺素通过使局部血管强烈收缩而止血。去甲肾上腺素8mg加冰生理盐水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重复3-4次无效者停用。2）凝血酶直接作用于凝血过程的第三阶段，促使血液中的纤维蛋白原迅速生成胶体状态的纤维蛋白凝块而达到止血目的，疗效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理盐水溶解，口服或灌注，每隔1-6个小时重复应用。凝血酶在酸性环境中易失去活性，若同时给予H2受体阻滞剂可使药液获得较好疗效。3）其他云
14、南白药、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。394、外科手术手术治疗：、外科手术手术治疗：时，可行紧急手术治疗。手术指征如下：出血量大，短期内即出现休克；有多次出血史，近期内又反复大出血者；持续大量出血，在68小时内输血600800ml，血压、脉搏仍不稳定者；年龄超过50岁或伴有动脉硬化，经治疗24小时仍出血不止者；大出血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹膜炎；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经三腔管压迫止血、硬化剂注射等治疗无效者。40六、预防因的治疗。（二）注意生活习惯、饮食、情志，避免刺激因素。41链接链接病例分析病例分析失血性休克 3、肝硬化失代偿期并食管静脉曲张破裂出血42鉴别
15、诊断：胆道出血43 诊断依据：腹水）2、出血诱因明确，3、有呕血、柏油样便4、失血性周围循环衰竭的症状体征44应进一步检查：2）腹部B 超 3）内镜检查45治疗措施：道补液、输血等 2）止血治疗：静脉应用血血管管升升压压素、素、三腔二囊管压迫、必要时经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血等 3）其他：暂禁食、保暖、心理安慰等。46目标检测题：目标检测题：47单项选择题单项选择题48A1型题型题C.结肠癌D.消化性溃疡2.出现呕血说明出血量在以上。A.5ml B.60ml C.250ml D.8001000ml3.上消化道出血的病人，多在出血后小时出现发热。A.24 B.12 C.48 D.24484
16、.诊断上消化道出血的首选方法为。A.X线检查B.胃镜检查C.选择性动脉照影D.病史5.上消化道出血的特征性表现是。A呕血B.黑便C.呕血黑便D.循环衰竭49A2型题型题一周排柏油便，为确诊，宜首选下列哪项检查方法A.X线胃肠钡餐透视B.X线Ba灌肠透视检查C.便潜血检查D.B型超声检查E.胃镜检查50适，呕出血性胃内容物。该病人最可能的诊断是 A消化道出血 B上消化道出血 C胃溃疡 D下消化道出血 E急性胃炎51输液，突然出现四肢湿冷，面色苍白，胃肠减压瓶内有600毫升鲜红色液体，医生应采取的措施是 A急查血常规 B经胃管注入肾上腺素 C病人平卧，加快输液速度 D静脉滴注止血剂 E配血，作好输
17、血准备52A3题题油样,约600ML,活动后心悸,乏力,头晕.血压96/60mmHg,HB92g/L,无肝掌蜘蛛痔,否认肝病史。9、该病人出血最可能的原因：A.肝硬化，食道胃底静脉曲张破裂出血B.消化性溃疡C.急性胃黏膜病变D.待查10该病人最应做的辅助检查为：A.胃镜B.X线钡餐透视C.CTD.MRI53（11-14题共题干）往HbsAg阳性。体检：脉搏124次/min，血压96/72mmHg；神智清楚；中度贫血貌，前胸见数枚蜘蛛痣、注射部位淤斑；巩膜不黄，腹壁静脉充盈；肝脾未触及，移动性浊音阴性。11.对这种上消化道出血，首先应该采取的抢救措施是：A 立即输血B 建立静脉输液通路、补液C 静脉滴注质子泵抑制剂D 静脉注射生长抑素类似物E 静脉滴注垂体后叶素54L；PT 23.5秒(正常对照13秒)、纤维蛋白原1.5g/L。诊断是：A 肝炎后肝硬化，失代偿期B 肝炎后肝硬化，代偿期C 弥漫性血管内凝血D 消化性溃疡E 低纤维蛋白原血症55肿大，腹水阴性。Hb 126g/L。治疗后脾脏肿大的原因是：A 入院时体检遗漏B 治疗不当C治疗后血容量恢复D 慢性粒细胞性白血病E 病情恶化56(II度)，为预防出血再发，可以考虑哪种治疗措施：A 食管下段静脉结扎术B食管曲张静脉硬化剂注射C 脾脏切除术D TIPSE 肝脏移植57二、名词解释二、名词解释化道 3.肠源性氮质血症
