1、乳腺癌的诊治与规范江阴中医院 普外科 蒋红妹奥黛利 赫本她是优雅的同义语，是天使的化身。主演过她是优雅的同义语，是天使的化身。主演过罗马假日罗马假日、窈窕淑女窈窕淑女、战争与和平战争与和平等多部经典影片。等多部经典影片。1993年永远的天使奥黛利年永远的天使奥黛利 赫本死于乳腺癌。赫本死于乳腺癌。蔡琴蔡琴 蔡琴几年前曾因乳腺癌做过乳房肿瘤切除手术，幸亏发现得早，病情很快得到控制。汪明荃汪明荃 汪明荃乳房发现肿瘤后，随即入院接受了切割手术。之后她还呼吁女性定期接受检查，及汪明荃乳房发现肿瘤后，随即入院接受了切割手术。之后她还呼吁女性定期接受检查，及早诊治。早诊治。全世界全世界 乳腺癌发病率呈上升
2、趋势乳腺癌发病率呈上升趋势每年都有每年都有115万女性患上乳腺癌万女性患上乳腺癌并有并有41万女性的生命万女性的生命 被乳腺癌吞噬被乳腺癌吞噬 中国中国 乳腺癌的发病率同样呈增长趋势乳腺癌的发病率同样呈增长趋势并且更加迅猛并且更加迅猛20002000年上海女性乳腺癌发病率就高达56.2/1056.2/10万较十年前增长了较十年前增长了5050以上以上 而且更加年轻而且更加年轻 乳癌发病年龄一般在4060岁，绝经期妇女发病相对较高。根据临床特点，可分为硬癌、湿疹样癌、胶样癌、炎性癌等四种类型。早期常无意中发现无痛、单发的肿块，质硬，不光滑，境界不清，固定。肿块增大，局部隆起，皮肤“酒窝征”、“桔
3、皮样”改变，乳头扁平、回缩、凹陷。晚期，与胸壁固定，皮肤溃疡形成。腋窝淋巴结肿大质硬、无痛，早期可动；数目增多，融合成团，则固定。炎性癌、湿疹样癌少见，发展快，预后差。乳癌的表皮变化过程：乳癌的表皮变化过程：酒窝酒窝桔皮桔皮铠甲铠甲卫星卫星 一旦癌细胞浸润到乳腺内的悬韧带时，皮肤就会被牵扯而略微凹陷，而形成“酒窝”。假使是皮下淋巴管受到癌细胞侵犯，皮肤则会呈现水肿，而出现“桔皮”。乳癌进一步发展时，皮肤就会逐渐变厚和变硬，而变成“铠甲”的样子。另一方面，当皮下淋巴管内的癌细胞独自发展成多个分散结节时，桔皮就会变成“卫星”般的结节。鉴别诊断v乳腺纤维瘤：年轻女性，肿瘤边缘光滑、界清、活动，B超：
4、界清、包膜完整，v囊性增生病：腺体增厚，界不清，活动差，周期性双乳疼痛，B超：内部结构紊乱，回声增强。v乳腺囊肿：界清、活动、表面光滑，B超：呈均匀一致的无回声反射。v乳腺炎症：界不清，压痛，局部皮肤红肿，B超：腺体增厚，炎症区内回声分布不均匀。形成脓腔时，呈囊实性改变，部分乳腺炎症回声易于癌相混淆左侧乳腺癌（酒窝征）乳晕下方见弥漫性肿块皮肤橘皮样变 左乳癌 左乳外侧可见溃疡肿块 其下方可见斑点状凹陷 左乳癌散在卫星灶 乳腺癌（皮肤菜花样改变）特殊类型特殊类型炎性乳癌：青年妇女、妊娠或哺乳炎性乳癌：青年妇女、妊娠或哺乳期、炎症表现、病变范围广、病程期、炎症表现、病变范围广、病程短、血行转移快、
5、恶性程度高、易短、血行转移快、恶性程度高、易误诊；误诊；湿疹样癌：发病类似慢性湿疹，乳湿疹样癌：发病类似慢性湿疹，乳头乳晕糜烂渗出、结痂、痒痛、可头乳晕糜烂渗出、结痂、痒痛、可伴有乳房内肿块；伴有乳房内肿块；乳头下方肿块 皮肤红 乳头下陷 炎症性乳癌 左乳大面积皮肤溃烂 斑片状磷屑 左乳湿疹样癌 湿疹样癌浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 I/IIA/IIB期或期或T3N1M0乳腺癌乳腺癌临床分期临床分期I期期 T1N0M0IIA期期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0IIB期期 T2N1M0 T3N0M0T3N1M0检查检查 病史和体检 全血细胞计数(包括血小板计数)肝功能检查 胸部影像检查（X
6、线和/或CT）乳腺钼靶X线摄片，乳腺超声检查 病理 确定肿瘤ERPR和HER-2状况 以下情况应考虑骨扫描(2B类)骨痛症状；碱性磷酸酶升高；T3N1M0；腹部B超检查，疑有脏器转移时,进行CT或MRI检查(2B类)17治疗治疗l一、手术：首选治疗方法 保乳手术、根治手术；l二、化学治疗l三、放射治疗l四、内分泌治疗l五、生物治疗18Breast surgery for a breast cancer patient in 16th century19乳腺癌根治术乳腺癌根治术William Halsted18941458 pts.存率 13死于乳腺癌Adair F.Cancer,1974,33
7、:1145.20乳腺癌扩大根治术乳腺癌扩大根治术 Urban J1956DFS与OS在前瞻性随机临床试验中未见差别置疑 Halstedian PrincipleVeronesi U.Cancer,1981,47:170.21乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术Patey Madden与根治术相比，生存率差别无统计学意义,目前最常采用的术式Turner L Ann R Coll Surg Engl,1981,63:239.Maddox W.Ann Surg,1983,198:207.22乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术l手术要点：切除患侧全部乳腺组织，包括胸大肌筋膜，保留胸大肌，清扫腋窝淋巴结。l一
8、般皮瓣分离的范围：上至锁骨，下至腹直肌鞘前层的上段，内至胸骨正中线，外至背阔肌前缘。23保乳手术：肿块切除加腋下淋巴结清扫34化学治疗：化学治疗：化疗是一种必要的全身辅助治疗，化疗可提高生存率。35新辅助化疗新辅助化疗 新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。（1）适应证：1）临床分期为A（不含T3N1M0）、B、C；2）临床分期为A、B、A（仅T3N1M0）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证。常用方案：紫杉类、蒽环类，联合用药如CEF、TEC等36浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌常用的术后辅助化疗方案常用的术后辅助化疗方案低危
9、的腋淋巴结阴性：CMF6(环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC 46(多柔比星/环磷酰胺)或EC 46(表柔比星/环磷酰胺)有高危复发因素的腋淋巴结阴性：CAF6(环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF6(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶)腋淋巴结阳性：AC 4 T4(AC序贯紫杉醇)FEC 3 T 3(FEC序贯多西他赛)TAC 6(多西他赛/多柔比星/环磷酰胺)密集化疗(每两周方案)dd AC4 dd T4，每两周方案 ATC(多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺)，每两周方案HER-2过表达的患者，考虑采用含曲妥珠单抗的辅助化疗方案：ACT曲妥珠单抗(多柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗)37 化
10、疗注意事项：1、化疗前复查肝肾功能和血常规情况。2、化疗前复查心电图。38放射治疗：放射治疗：全乳切除术后明确有淋巴结转移者，或原发肿瘤最大直径大于5cm，有必要在胸骨旁锁骨上放射治疗，一般在末次化疗后2-4周内开始。39浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌I/IIA/IIB期或期或T3N1M0乳腺癌的局部治疗乳腺癌的局部治疗腋窝淋巴结阴性4个阳性腋窝淋巴结全乳放疗伴肿瘤床和锁骨上区域加强照射(1类)可考虑内乳淋巴结放疗(3类)保乳手术 外科腋窝分期（1类）全乳放疗伴肿瘤床加强照射13个阳性腋窝淋巴结全乳放疗伴肿瘤床加强照射(1类)考虑锁骨上区域放疗（2B类）可考虑内乳淋巴结放疗(3类)40内分泌治疗：内
11、分泌治疗：l1、依据：6070%病人的癌细胞的甾体激素受体（激素依赖性癌细胞），激素依赖性细胞的增长与甾体激素受体的存在密切相关，受体阳性应用雌激素拮抗剂，有较好的抑癌作用，有效率60%左右，阴性有效率10%左右。41 措施：检测受体ER、PRl 阳性者服用三苯氧胺（TAM）10mg，2次/日，35年。l绝经后可服用芳香化酶抑制剂来曲唑。l副作用：潮热、五心烦热、阴道流血、子宫肌瘤等；42浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗 43靶向治疗靶向治疗目前，针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。HER-2阳性的定义 HER-2基因扩增：FISH阳性
12、或者色素原位杂交法（CISH）阳性。HER-2阳性曲妥珠单克隆抗体推荐用药周期1年，使用期间每3个月检测心功能。44中医药治疗：中医药治疗：l辅助治疗的一种。l减毒增效作用l抗复发转移作用及存在的问题l阻断与逆转癌前病变作用l具有抗癌作用的药物（白花蛇舌草、半支莲、蜂房、生苡仁、鹿衔草、山慈姑、石见穿、龙葵、莪术、八月札等）45随访随访l（一）临床体检：最初两年每3-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。l（二）乳腺超声：每6个月一次。l（三）乳腺钼靶照相：每年一次。l（四）胸片：每年一次。l（五）腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。l（六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。l（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。l（八）应用三苯氧胺的患者每半年进行一次妇科检查。4647
