1、五官疾病影像诊断学五官系统主要内容眼及眼眶眼及眼眶鼻及鼻旁窦鼻及鼻旁窦咽喉（鼻咽、口咽、喉咽）咽喉（鼻咽、口咽、喉咽）耳部及乳突耳部及乳突口腔颌面口腔颌面第一节第一节 眼和眼眶眼和眼眶眼眶检查眼眶检查1.1.平片平片2.2.CT CT 3.MRI 3.MRI 4.4.超声成像超声成像（一）（一）X线检查线检查1平片检查平片检查（1）眼眶后前位：病人）眼眶后前位：病人俯卧，头矢状面与床面俯卧，头矢状面与床面垂直，中心线向足侧倾垂直，中心线向足侧倾斜斜1520，显示双侧，显示双侧眼眶各部骨结构、额窦、眼眶各部骨结构、额窦、筛窦。筛窦。（2）眼眶侧位：头矢状）眼眶侧位：头矢状面与床面平行，中心线面与
2、床面平行，中心线垂直于眼眶。垂直于眼眶。（一）（一）X线检查线检查3）视神经孔位：）视神经孔位：病人俯卧，头微伸，病人俯卧，头微伸，使头矢状面与床面成使头矢状面与床面成53角，眶耳线与垂角，眶耳线与垂直线成直线成10角，显示角，显示视神经孔。视神经孔。视神经孔正常视神经孔扩大（二）（二）造影检查造影检查 （1）血管造影）血管造影：眼动脉造影：经颈动脉眼动脉造影：经颈动脉穿刺或插管，用于确诊眶穿刺或插管，用于确诊眶内动脉瘤、动静脉畸形、内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等。动静脉瘘等。眼眶静脉造影：采用内眼眶静脉造影：采用内眦静脉或额静脉穿刺，或眦静脉或额静脉穿刺，或面静脉插管进行造影，观面静脉插管
3、进行造影，观察眶内静脉曲张等。察眶内静脉曲张等。（二）（二）造影检查造影检查（2）泪囊泪道造影）泪囊泪道造影 滴注法造影：眼结 合 膜 囊 内 缓 滴0.5ml碘对比剂，观察泪道排空功能。灌注法造影：使用16号注射针头经泪点 注 射 碘 化 油0.52ml，观察泪囊泪道功能和形态。（二）（二）CT检查检查扫描平面采用横断面和冠状面，横断面以人体基线或听眦线为扫描基线，层厚35mm连续扫描，范围包括眼眶上、下壁，分别摄软组织窗和骨窗照片。对可疑血管性病变或需鉴别诊断时可做CT增强扫描。（三）（三）MRI检查检查通常可采用标准颅脑线圈或眼眶表面线圈，或两者结合通常可采用标准颅脑线圈或眼眶表面线圈，
4、或两者结合使用。常规采用矢状面、横断面和冠状面，层厚使用。常规采用矢状面、横断面和冠状面，层厚15mm，同时做同时做T1WI及及T2WI，脂肪抑制序列可降低球后脂肪的脂肪抑制序列可降低球后脂肪的高信号，有利于部分病灶的观察。增强扫描主要用于鉴高信号，有利于部分病灶的观察。增强扫描主要用于鉴别诊断。别诊断。眼部正常影像解剖眼部正常影像解剖（一）（一）眶壁：眶壁：顶壁顶壁为前颅凹底，其前部为为前颅凹底，其前部为额骨水平板，后部由蝶骨小额骨水平板，后部由蝶骨小翼组成，外上方有泪腺窝。翼组成，外上方有泪腺窝。内壁内壁前部由上颌骨额突和泪前部由上颌骨额突和泪骨组成，后部为筛骨纸板和骨组成，后部为筛骨纸板
5、和蝶骨体。蝶骨体。外壁外壁前部由额骨颧突和颧骨前部由额骨颧突和颧骨额突组成，后部为蝶骨大翼。额突组成，后部为蝶骨大翼。下壁下壁为上颌窦顶壁，由颧骨、为上颌窦顶壁，由颧骨、上颌骨和腭骨眶板组成。上颌骨和腭骨眶板组成。后壁后壁大部由蝶骨组成，有眶大部由蝶骨组成，有眶上裂作眶顶壁和眶外侧壁的上裂作眶顶壁和眶外侧壁的分界，眶下裂作眶下壁与眶分界，眶下裂作眶下壁与眶外侧壁的分界。外侧壁的分界。眼部正常影像解剖眼部正常影像解剖在眼眶后前位在眼眶后前位X线片上，眼眶呈稍椭圆的四方线片上，眼眶呈稍椭圆的四方形，两侧对称，眼眶投影致密浓白，边缘清晰。形，两侧对称，眼眶投影致密浓白，边缘清晰。CT平扫骨窗照片显示
6、眶壁结构清晰，高密度骨平扫骨窗照片显示眶壁结构清晰，高密度骨质光滑整齐，颧突和额突部骨髓腔骨小梁细密。质光滑整齐，颧突和额突部骨髓腔骨小梁细密。MRI T1WI和和T2WI上骨皮质呈境界清楚低信号上骨皮质呈境界清楚低信号强度，其骨内髓腔部呈高信号强度。强度，其骨内髓腔部呈高信号强度。USG检查检查眶壁骨皮质表面呈一平滑致密的强回声带。眶壁骨皮质表面呈一平滑致密的强回声带。（二）眼球（二）眼球 眼球近似球形，前后径平均眼球近似球形，前后径平均24mm，垂直径垂直径23mm，水平水平径径23.5mm。分眼球壁和内容分眼球壁和内容物两部分。眼球壁由物两部分。眼球壁由3层膜组层膜组成，外膜前成，外膜前
7、1/6为角膜，后为角膜，后5/6为巩膜；中层为葡萄膜，由为巩膜；中层为葡萄膜，由虹膜、睫状体、脉络膜组成；虹膜、睫状体、脉络膜组成；内层为视网膜。眼内容物包内层为视网膜。眼内容物包括房水、晶体和玻璃体。括房水、晶体和玻璃体。X线线平片显示两眶内眼球密度相平片显示两眶内眼球密度相同，不能分辨眼球的形态和同，不能分辨眼球的形态和结构。结构。眼球眼球CT、MRI检查检查CT平扫显示眼球球壁呈境界清晰中等密平扫显示眼球球壁呈境界清晰中等密度环，前房和玻璃体呈均匀低密度区，度环，前房和玻璃体呈均匀低密度区，晶体呈梭形高密度。晶体呈梭形高密度。MRI T1WI显示前房显示前房 和玻璃体呈均匀低信和玻璃体呈
8、均匀低信 号强号强 度，球壁和晶体度，球壁和晶体 呈中等信号强呈中等信号强 度；度；T2WI 上前房和玻璃体上前房和玻璃体 信号强度均匀增高。信号强度均匀增高。（三）球后组织（三）球后组织 平片及平片及CT诊断诊断球后组织包括肌锥、球后脂肪、视神经、眼动脉球后组织包括肌锥、球后脂肪、视神经、眼动脉和眼上静脉等。和眼上静脉等。X线平片不能分辨球后组织形态结构，仅能显示线平片不能分辨球后组织形态结构，仅能显示视神经管，直径视神经管，直径45mm。CT平扫能良好的显示球后组织，肌锥呈肌肉组平扫能良好的显示球后组织，肌锥呈肌肉组织密度；视神经呈中等密度由球后壁经球后脂肪织密度；视神经呈中等密度由球后壁
9、经球后脂肪通过视神经管入颅；球后脂肪呈均匀低密度。眼通过视神经管入颅；球后脂肪呈均匀低密度。眼动脉和眼上静脉在动脉和眼上静脉在X线血管造影检查或线血管造影检查或DSA上显上显示清晰，示清晰，CT平扫呈条状中等密度，平扫呈条状中等密度，CT增强血管增强血管强化明显。强化明显。MRI：T1WI或或T2WI 肌锥和视神经呈中等信号肌锥和视神经呈中等信号强度，球后脂肪呈均匀高信号强度，血管信号流强度，球后脂肪呈均匀高信号强度，血管信号流空。空。USG检查肌锥呈低回声区，视神经呈无回声检查肌锥呈低回声区，视神经呈无回声带，球后脂肪呈带，球后脂肪呈“W”形或三角形强回声团。形或三角形强回声团。眼及眼眶疾病
10、眼及眼眶疾病影像诊断眶内肿瘤炎性假瘤眼眶外伤和眶内异物眼及眼眶疾病眼及眼眶疾病影像诊断眼及眼眶肿瘤眼及眼眶肿瘤影像表现：眼眶扩大、眼眶密度增眼眶扩大、眼眶密度增高、视神经孔扩大、肿瘤钙化。高、视神经孔扩大、肿瘤钙化。良性肿瘤：边缘光滑、密度良性肿瘤：边缘光滑、密度/信号多数均信号多数均匀，眶壁可受压凹陷；匀，眶壁可受压凹陷；恶性肿瘤：形态不规则、密度恶性肿瘤：形态不规则、密度/信号多不信号多不均匀，眶壁骨质破坏，并可向上侵及颅内、均匀，眶壁骨质破坏，并可向上侵及颅内、向下侵及上颌窦。向下侵及上颌窦。视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤（视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）为儿童最常见的眼内恶
11、为儿童最常见的眼内恶性肿瘤，本病性肿瘤，本病3545%属遗传性，其中属遗传性，其中10%有阳性家族史。有阳性家族史。该肿瘤起源于胚胎发育期视网膜感光层内的幼稚细肥，肿该肿瘤起源于胚胎发育期视网膜感光层内的幼稚细肥，肿瘤一般位于晶体后面或玻璃体腔内，呈白色鱼肉状或豆渣瘤一般位于晶体后面或玻璃体腔内，呈白色鱼肉状或豆渣状，肿瘤可侵犯葡萄膜、视神经、巩膜。瘤体可坏死、出状，肿瘤可侵犯葡萄膜、视神经、巩膜。瘤体可坏死、出血、钙化。血、钙化。病理学分为分化型和未分化型视网膜母细胞瘤两种。病变多见于3岁以下儿童，占75%。多见于单侧，少数为双侧。早期肿瘤较小，临床症状不明显。肿瘤体积较大时表现出明显的白瞳
12、症和斜视。检查可见晶体后实性白色肿物，肿物可从视网膜向玻璃体内生性生长和向视网膜下外生性生长，或混合性生长。患眼可伴虹膜红变、继发性青光眼、假性前房积脓等。晚期眼球增大，眼球前突。视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤影像学表现影像学表现 X线线：眶内可见砂粒状、斑块状钙化，肿瘤晚期侵犯视神经时可见视神经孔扩大。CT：CT平扫见眼球玻璃体内形态不规则、不均匀密度肿块，内见钙化斑块；晚期视神经增粗，视神经管扩大，CT增强显示肿瘤不均匀强化。MRI：MRI平扫 T1WI呈不均匀中等信号强度肿块，T2WI肿瘤呈中等信号强度，低于玻璃体信号强度，其内钙化在T1WI、T2WI均呈低信号强度。MRI增强肿瘤呈不均匀
13、强化。视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤眶内肿瘤密度增高 视视网网膜膜母母细细胞胞瘤瘤 视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤 视神经肿瘤视神经肿瘤扩大之神经孔扩大之神经孔正常神经孔正常神经孔左眼眶视神经脑膜瘤左眼眶视神经脑膜瘤视神经鞘瘤视神经鞘瘤左侧泪腺混合瘤左侧泪腺混合瘤眼部病变：眼部病变：眼眶血管瘤眼眶血管瘤病理：病理：以海绵状血窦型最常见；由充满血液的血窦和纤以海绵状血窦型最常见；由充满血液的血窦和纤维间质构成，缺乏肌层及弹力纤维，血流缓慢，海绵维间质构成，缺乏肌层及弹力纤维，血流缓慢，海绵状血管瘤具有完整的包膜。状血管瘤具有完整的包膜。X X线：肿瘤较小时常无异常发现，较大时
14、眶内密度增线：肿瘤较小时常无异常发现，较大时眶内密度增高高,眼眶扩大。眼眶扩大。CTCT：多发生在肌锥内，表现为多发生在肌锥内，表现为球后肌圆锥内圆形或类圆球后肌圆锥内圆形或类圆形肿块，边界清楚。形肿块，边界清楚。肿块多数为软组织样略高密度，也可为等密度或肿块多数为软组织样略高密度，也可为等密度或混合密度。混合密度。部分肿瘤内可见点状钙化或圆形高密度静脉石。部分肿瘤内可见点状钙化或圆形高密度静脉石。增强时增强时,肿块强化明显肿块强化明显.肿瘤压迫周围组织可见移位。肿瘤压迫周围组织可见移位。眼部病变：眼部病变：眼眶血管瘤眼眶血管瘤MRIMRI：平扫：平扫：T1WIT1WI见肿瘤呈均匀中等信号强度
15、肿块，见肿瘤呈均匀中等信号强度肿块，T2WIT2WI信号强度均匀，增高明显，肿瘤显著强信号强度均匀，增高明显，肿瘤显著强化。化。眼眶肿瘤表现眼眶肿瘤表现（血管瘤）（血管瘤）眼眶血管瘤平扫平扫增强增强炎症性假瘤 为眼眶非特异性炎症，较常见，占突眼病50%，可分为弥漫炎症型，泪腺炎型、血管炎型、肌炎型、脂肪坏死型、肉芽肿型、纤维硬化型。眼部不适、疼痛、红肿、突眼、复视、视力下降、。可触及质硬边界不清肿块。X：早期可无异常，严重可有眼眶内密度增高及眼球突出。CT：眼环增厚，眼球后形态不规则中等密度肿块包绕眼球，眼外肌增粗，其边缘模糊视神经增粗，增强；病变可见不均匀轻度强化。MRI：T1WI病变呈低中
16、等均匀或不均匀信号强度；T2WI病变呈中高信号强度。炎性假瘤炎性假瘤T1WIT2WI增强眼眼 外外 伤伤眼眶骨折眼眶骨折眼眶异物眼眶异物眼眶骨折眼眶骨折眼眶及视神经孔骨折眼眶异物眼眶异物第二节 鼻和鼻窦鼻和鼻窦检查方法鼻和鼻窦正常影像学表现鼻和鼻窦正常影像学表现鼻和鼻窦疾病鼻和鼻窦疾病鼻和鼻窦检查方法1.1.X X线平片：线平片：（1 1）华氏位（）华氏位（WaterWater氏位）：外耳孔氏位）：外耳孔-外眦连线与外眦连线与X X线床面成线床面成3737角位，显示上颌窦、筛窦、额窦和鼻腔。角位，显示上颌窦、筛窦、额窦和鼻腔。（2 2）柯氏位（）柯氏位（CaldwellCaldwell氏位）：
17、氏位）：X X线中心线向足侧面倾斜线中心线向足侧面倾斜2323角位，主要用于显示额窦和前组筛窦。角位，主要用于显示额窦和前组筛窦。（3 3）侧位：与头颅侧位相同，用于显示蝶窦、蝶鞍、前中颅）侧位：与头颅侧位相同，用于显示蝶窦、蝶鞍、前中颅凹、鼻咽、鼻骨。凹、鼻咽、鼻骨。2.2.CTCT：平扫常规采用横断面和冠状面扫描，层厚平扫常规采用横断面和冠状面扫描，层厚5 5mmmm，层距层距5 5mmmm。横断面从上齿槽骨向上，根据需要包括筛窦或额窦；冠状面从横断面从上齿槽骨向上，根据需要包括筛窦或额窦；冠状面从额一上颌前缘向后，根据需要包括后组筛窦或蝶窦。分别拍摄额一上颌前缘向后，根据需要包括后组筛窦
18、或蝶窦。分别拍摄骨窗及软组织窗照片。一般病人平扫即可，对某些血供丰富的骨窗及软组织窗照片。一般病人平扫即可，对某些血供丰富的病变或肿瘤，及疑有眼眶或颅内侵犯的病例，需做增强扫描。病变或肿瘤，及疑有眼眶或颅内侵犯的病例，需做增强扫描。3.3.MRIMRI：平扫常规扫描包括横断面、冠状面、矢状面扫描，平扫常规扫描包括横断面、冠状面、矢状面扫描，T T1 1WIWI显示解剖结构较清楚，显示解剖结构较清楚，T T2 2WIWI显示病变特性较好，层厚显示病变特性较好，层厚5 5mmmm。增强扫描有助于区别肿瘤与炎症，确定肿瘤的侵犯范围，并有增强扫描有助于区别肿瘤与炎症，确定肿瘤的侵犯范围，并有助于鉴别肿
19、瘤复发与纤维疤痕。助于鉴别肿瘤复发与纤维疤痕。鼻和鼻窦正常影像学表现鼻和鼻窦正常影像学表现正常鼻窦正常鼻窦额窦额窦筛窦筛窦上颌窦上颌窦 正常鼻窦正常鼻窦CT表现表现正常鼻窦正常鼻窦MRIMRI表现表现鼻和鼻窦疾病鼻和鼻窦疾病1.1.鼻窦炎鼻窦炎 2.2.鼻窦囊肿鼻窦囊肿3.3.鼻窦肿瘤鼻窦肿瘤:良性常见骨瘤；恶性多为鳞癌。良性常见骨瘤；恶性多为鳞癌。鼻旁窦炎症鼻窦炎按病因分为化脓性和变态反应性两种常累及多个鼻窦。化脓性鼻窦炎（pyogenic sinusitis）主要来源于鼻腔和齿根感染，也继发于鼻窦外伤骨折。病变表现可呈急性或慢性，常多组鼻窦受累。病理表现鼻窦粘膜充血、水肿、渗出，粘膜增厚。
20、慢性期以粘膜肥厚为主，可有肉芽组织增生及息肉形成或伴有窦壁骨质增生硬化。临床表现鼻分泌物增多，鼻塞，头痛，可有局部疼痛和嗅觉障碍。急性期可伴有全身症状如发热、寒战、周身无力、食欲不振。检查鼻粘膜充血水肿，鼻道内脓性分泌物。化脓性鼻窦炎影像学表现X线：病变初期可无阳性发现。病变进展时见窦腔广泛均匀密度增高，有时窦腔内见液平面。慢性期窦腔粘膜增厚呈环状密度增高影，窦壁骨质吸收密度减低，边缘模糊，晚期肉芽组织增生或伴息肉样变时可见半圆状或不规则状肿物突入窦腔，窦壁骨质反应硬化及腔内骨增生隔嵴形成。CT：平扫病变初期见窦腔粘膜增厚，后渗出物充满窦腔时见窦腔密度增高，如窦口通畅可见脓气液平面存在；慢性期
21、窦壁粘膜增厚明显，窦壁骨质吸收密度减低；晚期窦壁骨质硬化增厚，并向腔内突出隔嵴，粘膜增厚，窦腔变小，或伴息肉肿物形成。CT增强见炎症粘膜强化明显。MRI：MRI平扫T1WI病变早期粘膜增厚呈中等偏低信号强度，积脓时脓液呈低中等信号强度；T2WI增厚粘膜和脓液信号强度增高明显。晚期增厚粘膜、息肉肉芽组织T1WI呈偏低信号强度，T2WI呈高信号强度；增生骨质呈低信号强度。MRI增强增厚粘膜强化明显。右侧上颌窦炎症左侧上颌窦炎症（体层摄影）双侧上颌窦慢性炎症右侧上颌窦粘膜增厚化脓性鼻窦炎CT表现 化脓性鼻窦炎化脓性鼻窦炎MRI表现表现四、鼻窦囊肿鼻窦囊肿（cyst of paranasal sinu
22、ses）可分为粘膜下囊肿、粘液腺囊肿和粘液囊肿。这些囊肿非真正的肿瘤，其与炎症有关，为鼻窦炎的合并症。粘膜下囊肿系鼻窦炎时液体潴留于粘膜下疏松结缔组织中形成，又称间质囊肿，囊内液体含有蛋白成份，多见于上颌窦。粘液腺囊肿系窦内粘液腺口堵塞，引起腺管内粘液潴留形成，囊内为含有蛋白成份粘液，多见于上颌窦。粘液囊肿系炎症使鼻窦开口阻塞，致粘液潴留而成，鼻窦粘膜为囊壁，囊内含黄绿色或棕黄色粘稠液，发生感染时可为脓液，多见于额窦和筛窦，少见于上颌窦和蝶窦。粘膜下囊肿和粘液腺囊肿较小时一般无症状，较大时局部有胀感，头痛。粘液囊肿早期多无症状，病变进展可致窦腔膨胀扩大压迫周围组织器官引起局部隆起，眼球突出移位
23、，溢泪、头痛等症状，检查局部可触及肿块。鼻窦囊肿影像学表现X线：粘膜下囊肿和粘液腺囊肿表现窦腔内弧形密度增高影，边缘清楚，密度均匀，无钙化。粘液腺囊肿多见于上颌窦底壁，呈初升太阳征象。粘液囊肿表现窦腔膨胀扩大变形，窦壁骨质吸收变薄，筛窦窦房骨质破坏消失，窦壁骨质增厚硬化，窦腔透光度减低。周围组织受压移位。CT：粘膜下囊肿和粘液腺囊肿CT平扫表现为突向窦腔内半球状水样密度占位，边缘光滑，窦壁骨质光整。粘液囊肿表现窦腔扩大，骨壁变薄，窦内呈均匀或不甚均匀中等密度，膨胀扩大的窦壁压迫周围组织移位。CT增强囊肿壁有强化，囊液无强化。MRI：粘膜下囊肿和粘液囊肿在MRI平扫T1WI上呈低中等信号强度，T
24、2WI呈高信号强度，囊肿壁光整。粘液囊肿MRI的信号强度变化取决囊内蛋白浓度，早期在T1WI、T2WI均呈高信号强度，随着蛋白粘液的变性、机化、纤维化，其在T1WI、T2WI信号强度降低，以致均可呈低信号强度。囊肿膨胀压迫周围组织移位。左侧上颌窦囊肿左侧上颌窦囊肿上颌窦囊肿上颌窦囊肿上上 颌颌 窦窦 囊囊 肿肿额窦囊肿鼻窦肿瘤鼻窦肿瘤良性肿瘤常见骨瘤，好发于额、筛窦；恶性肿瘤多为鳞良性肿瘤常见骨瘤，好发于额、筛窦；恶性肿瘤多为鳞癌，好发于上颌窦。癌，好发于上颌窦。鼻窦可发生一系列恶性肿瘤（鼻窦可发生一系列恶性肿瘤（malignant tumor of paranasal sinuses），），
25、其中以癌多见，其他如恶性淋巴其中以癌多见，其他如恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤等。鼻腔与鼻窦瘤、神经母细胞瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤等。鼻腔与鼻窦癌在早期可分辨，晚期难以分辨原发部位。发病率占全癌在早期可分辨，晚期难以分辨原发部位。发病率占全部恶性肿瘤部恶性肿瘤0.5%，占头颈部，占头颈部11.9%。男性多见，男：女。男性多见，男：女=1.42.0。中老年人多见。鼻窦癌以上颌窦癌多见，约。中老年人多见。鼻窦癌以上颌窦癌多见，约占占80%以上；其次为筛窦癌，约占以上；其次为筛窦癌，约占10%；额窦、蝶窦少；额窦、蝶窦少见。临床表现主要为鼻异常渗出液，常为血性，少数恶见。临床表现主要为鼻异常
26、渗出液，常为血性，少数恶臭，鼻塞，疼痛，面部肿胀，眼球移位，面部皮肤感觉臭，鼻塞，疼痛，面部肿胀，眼球移位，面部皮肤感觉减退，开口困难，上齿松动脱落，偶见听力受损。检查减退，开口困难，上齿松动脱落，偶见听力受损。检查可触及面部肿块，固定，压疼，鼻镜检查可见肿瘤组织；可触及面部肿块，固定，压疼，鼻镜检查可见肿瘤组织；颈淋巴结肿大，质硬，固定。颈淋巴结肿大，质硬，固定。鼻窦恶性肿瘤影像学表现X线：X线平片见受累鼻窦窦腔扩大，窦壁骨质破坏，窦腔密度增高。上颌窦壁骨质破坏常见内侧壁，顶壁和底壁、窦腔内肿瘤早期为窦壁周围高低不平肿块，后期可充满窦腔。窦壁破坏后侵犯周围组织致密度增高。CT：CT平扫窦壁膨
27、胀扩大，窦壁骨质破坏，窦腔内肿瘤呈中等不均匀密度，肿瘤向周围侵犯如侵入颞下窝，破坏翼腭窝，破坏眶壁侵入眶内压迫眼球，侵入鼻腔后鼻孔，破坏颅底侵入前、中颅凹等（图3-9）。CT增强见肿瘤呈中等强化，常不均匀，颈淋巴结肿大转移。MRI：MRI平扫 T1WI见肿瘤呈低-中等均匀或不均匀信号强度，T2WI肿瘤信号强度增高较明显，但低于窦内积液的信号强度。MRI增强见肿瘤呈中等不均匀强化，肿瘤侵犯周围组织。鼻窦恶性肿瘤鼻窦恶性肿瘤CT表现表现 左侧上颌窦癌左侧上颌窦癌增强扫描增强扫描T1WIT2WI 蝶窦癌蝶窦癌T2WIT1WI增强扫描增强扫描左侧上颌窦骨瘤第三节第三节 咽喉部疾病影像诊断咽喉部疾病影像
28、诊断咽喉部应用解剖鼻咽口咽喉咽咽部间隙鼻咽与喉检查方法鼻咽与喉检查方法平片检查：鼻咽与喉平片平片检查：鼻咽与喉平片 CTCT扫描：鼻咽与喉扫描：鼻咽与喉CTCT MRIMRI扫描：鼻咽与喉扫描：鼻咽与喉MRIMRI 造影检查造影检查5.5.体层摄影体层摄影咽喉部正常影像学表现咽喉部正常影像学表现咽喉部正常影像学表现咽喉部正常影像学表现咽部疾病咽部疾病咽部囊肿鼻咽癌喉癌 咽部炎症及脓肿咽部炎症及脓肿在临床上较常见，好发于儿童，以急性化脓性感染为多；慢性者多由结核感染所致，少数由梅毒引起。咽部脓肿（pharyngeal abscess）常发生于咽旁或咽后间隙，前者多为化脓性，后者为化脓性或结核性。
29、咽部炎症及脓肿影像学表现咽部炎症及脓肿影像学表现线表现：咽部弥漫性肿胀增厚，部分病例咽后感染侵及咽侧壁时，可见咽后壁椎前软组织增厚，表面光滑、清晰。如果肿胀的软组织内见有积气或液平面，则可确诊为咽部脓肿。如为产气杆菌感染,则在肿胀的软组织内可见颗粒状气体透光影。CT表现：脓肿形成可见水样低密度区，结核性脓肿者可伴有钙化，骨结核尚可见颈椎骨质破坏。MRI表现：蜂窝织炎和脓肿T1低信号，T2高信号。增强后蜂窝织炎呈弱强化，脓肿壁呈环形强化。咽后脓肿咽后脓肿鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌为鼻咽部粘膜上皮发生的癌肿，鼻咽癌为鼻咽部粘膜上皮发生的癌肿，好发于鼻咽侧壁和顶壁，多与种族、好发于鼻咽侧壁和顶壁，多与种族、
30、EBEB病毒感染有关，是我国南方最常见恶性病毒感染有关，是我国南方最常见恶性肿瘤之一。按组织学可分为鳞癌、腺癌、肿瘤之一。按组织学可分为鳞癌、腺癌、未分化癌、泡状核细胞癌等。未分化癌、泡状核细胞癌等。临床特点：男性多于女性，好发于临床特点：男性多于女性，好发于4060岁之岁之间。早期常无明显症状，中晚期多有鼻塞、流间。早期常无明显症状，中晚期多有鼻塞、流血涕、耳胀及头痛等，部分患者以颈淋巴结转血涕、耳胀及头痛等，部分患者以颈淋巴结转移为首见体征。移为首见体征。鼻咽癌影像学表现X X线检查：侧位平片可见鼻咽顶后壁增厚线检查：侧位平片可见鼻咽顶后壁增厚或肿块，颅底位可见骨质破坏。或肿块，颅底位可见
31、骨质破坏。CTCT检查：鼻咽两侧不对称，僵直，鼻咽检查：鼻咽两侧不对称，僵直，鼻咽部软组织肿块，并可向咽腔内突出；咽部软组织肿块，并可向咽腔内突出；咽隐窝变浅或闭塞，咽旁间隙变窄；颅底隐窝变浅或闭塞，咽旁间隙变窄；颅底骨质破坏，颅内侵犯，颈部淋巴结转移。骨质破坏，颅内侵犯，颈部淋巴结转移。增强扫描病灶有强化。增强扫描病灶有强化。MR检查：肿块呈长检查：肿块呈长T1长长T2信号，咽旁间隙受信号，咽旁间隙受累时，其内脂肪高信号消失，肿块呈中等强化。累时，其内脂肪高信号消失，肿块呈中等强化。右侧鼻咽癌鼻咽癌T2WIT1WI增强扫描增强扫描鼻咽癌颈部淋巴结转移鼻咽癌颈部淋巴结转移增殖体肥大儿童腺样体肥
32、大好发于儿童；临床特点：呼吸不畅、睡眠时打鼾、听力减退和耳鸣，可诱发化脓性中耳炎等。鼻咽侧位片：鼻咽顶后壁软组织广泛肿胀，边缘光滑，骨质未见破坏。正常鼻咽顶后壁软组织厚度为5mm左右，不应超过10mm。A/N比值0.70为病理性肥大,即为手术治疗指征.增殖体肥大程度与鼻咽腔受压程度成正比.增殖体肥大的测量方法喉咽恶性肿瘤口咽和喉咽恶性肿瘤以鳞癌较多见，腺癌或肉瘤亦可发生。由于咽部淋巴组织丰富，故口咽和喉咽恶性肿瘤淋巴转移率很高，预后较差。按部位可分为：声门型 (最常见，分化好，发展慢，转移少，预后好)声门上型 (较常见，分化差，发展快，转移早，预后差)声门下型 (较少见，多为声带癌向下蔓延所致
33、)混合型 (晚期表现)临床特点：好发于中老年患者，男性显著多于女性，城市发病多于农村。声音嘶哑、呼吸困难，咽喉痛，喉部不适等，溃烂者可有痰中带血。喉咽恶性肿瘤影像学表现平片及体层摄影：早期常无异常发现，若肿块较大时，可发现软组织增厚或肿块，气管受压移位。会厌和会厌披裂皱襞增厚、结节或肿块影，喉前庭腔影不规则狭窄，会厌前间隙增大；假声带区域软组织密度增高，假声带增厚。CT：恶性肿瘤大多形态不规则，呈分叶状，边界不清楚，密度不均匀，易坏死液化，呈低密度，常伴周围软组织浸润及转移性淋巴结肿大。MRI：肿瘤T1WI等或略低、T2WI稍高信号，冠状位成像清楚显示其向上、下范围。喉癌CT表现声带息肉声带息
34、肉第四节 耳部疾病影像学诊断耳部疾病影像学诊断&耳（颞骨）的影像学检查方法耳（颞骨）的影像学检查方法&耳颞骨的正常解剖耳颞骨的正常解剖&耳部疾病耳部疾病 耳（颞骨）的影像学检查方法耳（颞骨）的影像学检查方法耳部影像学检查包括耳部影像学检查包括X线、线、CT和和MRI。X线检查：1X线平片（1）乳突双15度侧位（Law氏位）：中心线向面侧及足侧各倾斜15，主要观察乳突气房、乳突窦、鼓室盖、乙状窦。（2）乳突2530侧位（Schller氏位）：X线中心线向足侧倾斜2530，显示与Law氏位大致相同。（3）颞骨岩部轴位（Mayer氏位）：头矢状面倾斜45，用于观察鼓室、乳突窦、岩骨尖、岩锥前后缘等。
35、（4）颞骨岩部后前位（Stenver氏位）：头矢状面倾斜45，向头端倾斜12，用于观察内耳、内听道、鼓窦、乳突尖。2.特殊检查 岩锥乳突正位体层摄影，岩锥乳突侧位体层摄影。体层摄影以25mm间距摄片，显示外耳道、鼓室、内耳、内听道等组织。CT检查：横断扫描、冠状扫描、气池横断扫描、冠状扫描、气池CT扫描。扫描。MRI检查：可以不受骨的影响，且能以任何平面分层显示软组织，可以不受骨的影响，且能以任何平面分层显示软组织，目前已为检查耳蜗后听力损害的神经性耳聋和颅底、颅内有关病变目前已为检查耳蜗后听力损害的神经性耳聋和颅底、颅内有关病变的主要方法。的主要方法。耳部正常影像解剖 耳部分为外耳、中耳和内
36、耳三部，大部分居颞骨内，为听觉和平衡觉器官。（一）外耳 外耳包括耳廓和外耳道。外耳道外1/3为软骨部，X线片不易观察，CT和MRI可以分辨其结构和形态；内2/3为骨性外耳道，X线、CT、MRI均可显示。（二）中耳 中耳包括鼓膜、鼓室、咽鼓管及乳突有关结构。（三）内耳 内耳主要由前庭、耳蜗、半规管组成。X线平片显示骨迷路较清楚。HRCT对内耳的细微解剖形态观察细致。MRI可显示前庭神经和耳蜗神经形态。MRI水成像技术能观察内耳淋巴液。耳部正常影像解剖外耳道外耳道内耳道内耳道鼓室盖鼓室盖鼓窦鼓窦窦硬膜角窦硬膜角乳突尖乳突尖 乳突分型乳突分型气化型气化型板障型板障型致密型致密型混合型混合型 板障型乳
37、突板障型乳突 致密型乳突致密型乳突 混合型乳突混合型乳突正常乳突CT表现正常乳突MRI表现六、耳部疾病六、耳部疾病1.1.中耳乳突炎中耳乳突炎 2.2.中耳癌中耳癌 3.3.耳先天性畸形耳先天性畸形CTCT可显示外可显示外耳道闭锁，中耳听小骨异常。耳道闭锁，中耳听小骨异常。中耳乳突炎中耳乳突炎中耳乳突炎（中耳乳突炎（otitis media and mastoiditis）多为化脓性多为化脓性感染，感染，分为急性和慢性两种。分为急性和慢性两种。急性者为继发于鼻腔或鼻咽炎症经咽鼓管感染的中耳炎，急性者为继发于鼻腔或鼻咽炎症经咽鼓管感染的中耳炎，炎症经鼓窦感染乳突气房。急性化脓性中耳乳突炎病理炎症
38、经鼓窦感染乳突气房。急性化脓性中耳乳突炎病理改变为咽鼓管和鼓室粘膜肿胀，鼓室内渗出；鼓窦和乳改变为咽鼓管和鼓室粘膜肿胀，鼓室内渗出；鼓窦和乳突小房粘膜肿胀、渗出、积脓，小房破坏形成乳突胀肿。突小房粘膜肿胀、渗出、积脓，小房破坏形成乳突胀肿。慢性者多为急性中耳乳突炎治疗不彻底所致，常合并胆慢性者多为急性中耳乳突炎治疗不彻底所致，常合并胆脂瘤。脂瘤。慢性者根据病变的性质和程度不同分为单纯型、慢性者根据病变的性质和程度不同分为单纯型、肉芽肿型和胆脂瘤型。肉芽肿型和胆脂瘤型。急性期临床表现为耳内耳后疼痛，体温升高，耳道流脓，急性期临床表现为耳内耳后疼痛，体温升高，耳道流脓，耳后软组织肿胀。有时出现呕吐
39、、眩晕和眼球震颤。慢耳后软组织肿胀。有时出现呕吐、眩晕和眼球震颤。慢性者表现长期耳流脓和听力减退，伴有耳鸣、眩晕、头性者表现长期耳流脓和听力减退，伴有耳鸣、眩晕、头痛。检查见鼓膜穿孔、脓液、肉芽或胆脂瘤屑。痛。检查见鼓膜穿孔、脓液、肉芽或胆脂瘤屑。急性中耳乳突炎急性中耳乳突炎慢性中耳乳突炎慢性中耳乳突炎右乳突气化良好，但透亮度减低，右乳突气化良好，但透亮度减低，气房间隔增厚模糊，上鼓室吸收扩大。气房间隔增厚模糊，上鼓室吸收扩大。左侧慢性中耳乳突炎胆脂瘤胆脂瘤为鼓室上隐窝扩大破坏，听小骨破坏，鼓窦口扩大，鼓窦破坏，内充满中等密度胆脂瘤上皮，多发生于坚实型或板障型乳突，胆脂瘤增大可压迫和侵蚀邻近骨
40、质，较大的胆脂瘤可破坏大部分乳突，形成大型空腔。进一步可涉及乙状窦前壁、鼓室鼓窦盖、内耳、面神经管和乳突骨外板。破坏外耳道后上壁骨质后，胆脂瘤可液化，自行排出，成为自然根治腔。临床有耳道反复流脓，其味特臭，涉及内耳可有眩晕。涉及颅内可有脑膜炎表现。多伴有灰白色胆固醇结晶和脓液，还可有肉芽组织。【胆脂瘤影像学表现】X线：乳突区类圆形透亮区或鼓窦及外耳道入线：乳突区类圆形透亮区或鼓窦及外耳道入口扩大。口扩大。：中耳胆脂瘤表现为中耳内软组织肿块，中耳胆脂瘤表现为中耳内软组织肿块，边界清晰或不清晰。增强扫描后胆脂瘤无强化，边界清晰或不清晰。增强扫描后胆脂瘤无强化，周围肉芽组织可强化，高分辨率可准确估周
41、围肉芽组织可强化，高分辨率可准确估计破坏范围及程度，且可发现外半规管管壁破计破坏范围及程度，且可发现外半规管管壁破坏所形成的瘘管。坏所形成的瘘管。MRI：胆脂瘤在胆脂瘤在1 1加权像其信号与肌肉相似加权像其信号与肌肉相似而低于脑组织，不均匀者为多。而低于脑组织，不均匀者为多。2 2加权像其加权像其信号高。注射信号高。注射Gd-DTPAGd-DTPA后，胆脂瘤本身不强化，后，胆脂瘤本身不强化，其周围的肉芽组织可增强。还可显示对其周围的肉芽组织可增强。还可显示对相邻结构的侵犯，如鼓室盖缺损，静脉窦侵犯相邻结构的侵犯，如鼓室盖缺损，静脉窦侵犯等。等。双侧乳突鼓窦区胆脂瘤左慢性中耳乳突炎伴胆脂瘤形成胆
42、脂瘤胆脂瘤双侧慢性中耳乳突炎伴胆脂瘤形成胆脂瘤胆脂瘤胆脂瘤胆脂瘤胆脂瘤肉芽肿胆脂瘤肉芽肿左侧乳突硬化，中耳腔透亮度减低，听小骨吸收破坏，左侧乳突硬化，中耳腔透亮度减低，听小骨吸收破坏，鼓窦区骨质破坏，向后破坏乙状窦前壁。鼓窦区骨质破坏，向后破坏乙状窦前壁。乳突胆脂瘤MRI表现中耳癌中耳癌中耳癌（中耳癌（carcinoma of the middle ear）在中耳在中耳恶性肿瘤中常见，肉瘤少见。中耳癌分为原发恶性肿瘤中常见，肉瘤少见。中耳癌分为原发癌和继发癌，其中原发中耳癌发生于中耳粘膜癌和继发癌，其中原发中耳癌发生于中耳粘膜上皮，大多数为鳞癌，少数为基底细胞癌和腺上皮，大多数为鳞癌，少数为基
43、底细胞癌和腺癌。有时原发癌部位较难确定，因外耳道癌向癌。有时原发癌部位较难确定，因外耳道癌向内侵入中耳，而中耳癌亦侵犯外耳道。继发癌内侵入中耳，而中耳癌亦侵犯外耳道。继发癌来自鼻咽癌经咽鼓管侵入或腮腺癌经外耳道侵来自鼻咽癌经咽鼓管侵入或腮腺癌经外耳道侵入。入。临床表现主要为耳漏，分泌物稀如水，有臭味；临床表现主要为耳漏，分泌物稀如水，有臭味；耳痛、出血、耳聋、面瘫、眩晕、开口困难等耳痛、出血、耳聋、面瘫、眩晕、开口困难等症状，检查见外耳道内有肉芽或息肉样组织，症状，检查见外耳道内有肉芽或息肉样组织，质软而脆，易出血，摘除后复发；并可发现质软而脆，易出血，摘除后复发；并可发现5、6、9-12对颅
44、神经瘫痪症状及颈上淋巴结转移。对颅神经瘫痪症状及颈上淋巴结转移。【中耳癌影像学表现】X X线：除慢性中耳炎改变外，鼓室骨壁破坏，线：除慢性中耳炎改变外，鼓室骨壁破坏，破坏可累及咽鼓管骨部、外耳道部、乳突、岩破坏可累及咽鼓管骨部、外耳道部、乳突、岩锥等，听骨破坏；鼓室盖和乙状窦前壁破坏。锥等，听骨破坏；鼓室盖和乙状窦前壁破坏。CTCT：平扫平扫HRCTHRCT显示鼓室、外耳道骨壁、听小骨、显示鼓室、外耳道骨壁、听小骨、乳突气房破坏，破坏区呈中等密度；破坏可侵乳突气房破坏，破坏区呈中等密度；破坏可侵及周围其他组织结构，及周围其他组织结构，CTCT增强扫描见肿瘤强化增强扫描见肿瘤强化较明显。较明显。MRIMRI：MRIMRI平扫平扫 T T1 1WIWI见肿瘤呈偏低见肿瘤呈偏低中等信号中等信号强度，强度，T T2 2WIWI肿瘤信号强度增高明显，肿瘤位于肿瘤信号强度增高明显，肿瘤位于中耳侵犯破坏周围组织。中耳侵犯破坏周围组织。MRIMRI增强见肿瘤强化增强见肿瘤强化较明显。较明显。乳突乳突癌癌X线表现线表现谢谢
