1、课堂练习 概述 定义：经体格检查作出的诊断。利用感观及工具进行体检，发现阳性体征及异常征象，对疾病提出临床判断。建立正确临床诊断的必备条件 病史查体辅助检查医学知识 辅助检查不能代替查体 充分掌握运用好最基本、最可靠、最廉价的检查手段。重要性重要性 祖国医学的“四诊”：望、闻、观、切 现代的方法：视、触、叩、听、嗅 站右侧，举止端庄、态度和蔼、医德良好，消除紧张 动作轻柔、正规、全面、侧重点 光线适当、室内温暖、安静、舒适 依病情轻重 形成固定规范程序，以免遗漏、重复视诊：用视觉来观察全身或局部表现的 一种诊断方法。提供重要临床资料。1 一般状态：年龄、发育、特征面容 2 局部表现：皮肤、胸廓
2、、四肢 3 特殊部位：眼底、胃肠粘膜、触诊：用手的感觉来进行判断，进一步 明确视诊不能肯定的体征。以指腹和掌指关节掌面皮肤最敏感。内容：湿度、压痛、脏器肿大、肿块 浅部触诊：利用掌指关节和腕关节的协同动作柔和进行滑动触摸。用于体表浅在病变、关节、压痛、动脉。深部触诊：一手或两手由浅入深、逐渐加压，观察腹腔病变和脏器情况。深部滑行法：放松腹肌，中间三指末端渐向腹腔深部滑行触摸。腹腔包块及胃肠 双手触诊法：肝、脾、肾、肿物 深压触诊法：腹腔深部病变部位，压痛点及反跳痛 冲击触诊法：四个手指并拢，垂直快速拍击腹壁。检查大量腹水时肝、脾及包块。讲明检查目的 手温暖轻柔，肌肉放松 采取适宜体位 检查下腹
3、时应排尿 手脑并用 叩诊：用手指叩击身体某部表面，使之震动产生音响，依震动和音响特点来判断脏器状态有无异常。心肺定界、浆膜腔积液、肺气肿 直接叩诊：右中间三指直接拍击被检查部位。胸腹腔大量积液。间接叩诊：动作灵活、短促、富于弹性，每次连续叩击23次。清音：肺弹性、含气量、致密度正常。浊音：少量被含气组织覆盖的实质脏器。鼓音：大量含气的空腔脏器。实音：绝对浊音，实质脏器 过清音：肺含气过多，弹性减弱。听诊：用听觉来听取身体各部位发出的声音判断正确与否的方法。直接听诊：语声、咳嗽声、嗳气、肠鸣、骨擦音、呼吸 间接听诊：听诊器 嗅诊：用嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病间的关系。一般检一般检查查1：
4、性别：性别：性征、乳房发育、皮下脂性征、乳房发育、皮下脂肪、音调、肌肉发达、毛发分布肪、音调、肌肉发达、毛发分布 。CAH，某些病发生与性别有关，某些病发生与性别有关2：年龄：年龄：问诊或皮肤粘膜弹性及光问诊或皮肤粘膜弹性及光泽、肌肉状态、皮肤皱纹、牙齿泽、肌肉状态、皮肤皱纹、牙齿3：发育及体型：发育及体型：结合年龄、智力、成：结合年龄、智力、成长状态（身高、体重、第二性征）综合长状态（身高、体重、第二性征）综合判断，应均衡一致。巨人症、呆小症。判断，应均衡一致。巨人症、呆小症。与内分泌、环境、营养、种族等有关。与内分泌、环境、营养、种族等有关。判断成年人发育的正常指标：判断成年人发育的正常指
5、标：胸围等于胸围等于1/2身高身高 身高约等于两手平展之间的距离身高约等于两手平展之间的距离 坐高约等于下肢长度坐高约等于下肢长度4:营养状态：营养状态：依前臂内侧皮下脂肪依前臂内侧皮下脂肪的充实程度来判断。分为良好、的充实程度来判断。分为良好、中等、不良中等、不良 病理状态：肥胖，病理状态：肥胖，BMI 消瘦：吸收不良、消消瘦：吸收不良、消化障碍、消耗多化障碍、消耗多 急性面容 慢性面容 贫血面容 甲亢面容 甲减面容 肢端肥大面容 满月面容 二尖瓣面容 自动体位：活动自如，不受限制 被动体位：不能自动调整位置或变换方向 强迫体位：为缓解痛苦而被迫采取某些体位。强迫蹲位、坐位、侧卧、停立位 姿
6、势：举止状态，靠骨骼结构和各部肌肉紧张度维持。健康和精神状态有关 步态：走动时表现的姿态。蹒跚：佝偻病，大骨节病 醉酒：小脑疾患，巴比妥中毒 慌张：震颤麻痹 剪刀：脑性瘫痪 意识是大脑功能活动的基本状态，即对环 境的知觉。意识障碍：嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄 标志生命活动的存在与质量 体温：呼吸 血压 脉搏1、颜 色：苍白:贫血或毛细血管痉挛 发绀：心肺病 黄染：弹性蛋白 发红：发热、真红、库欣 色素改变：沉着、脱失2、弹性：与年龄、营养、健康、组织含液体量有关 蜘蛛痣：上腔静脉分布区域出现。水肿：骨骼隆起部位，凹陷性与非凹陷性。皮疹：丘疹、斑疹、荨麻疹、玫瑰疹 出血点、紫癜、瘀斑、血肿
7、 温度、湿度：多汗、少汗、盗汗 瘢痕、皮下结节 毛发：颜色、曲直、分布 浅表淋巴结检查浅表淋巴结检查顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。手法：颈群、锁骨上、腋窝、滑车上检查内容：大小、数目、质地、活动度、压痛、粘连意义：局部肿大、全身肿大。炎症、结核、肿瘤头部检查 视诊：头发、大小、形状、畸形、伤痕、肿块、静脉，活动有无异常 触诊：压痛、缺损、囟门、包块 叩诊：脑积水、颅压增高，呈破缸音 听诊：乳突后、额、颞、顶部血管杂音 眉毛：脱落 眼睑：水肿、下垂、闭合障碍、内翻 结膜：苍白、充血、出血、溃疡、胬肉 眼球：突出、内陷、活动度、眼压
8、角膜：透明度、溃疡、云翳、白斑、软化、老年环、反射 巩膜：黄染 瞳孔：大小（缩小、扩大、不等大）、形状、位置、光反射、调节反射及辐辏反射，动眼神经损害时反射减弱。虹膜：形态异常见于粘连外伤。视力、色觉、视野、眼底 眼压 耳廓：畸形、痛风石、瘘管、血肿 外耳道:牵拉痛、溢脓、狭窄、脑脊液耳漏 鼓膜：灰白色，薄而半透明，具光泽。乳突：压痛、瘘管、疤痕 听力：粗测、精测、外形：蛙鼻、鞍鼻(鼻骨破坏、鼻梁塌陷）鼻翼扇动：高热、呼吸困难 鼻中隔：偏曲、穿孔 鼻出血：外伤、肿瘤、偏曲 鼻腔粘膜：充血、肿胀、萎缩 鼻窦：鼻腔周围含气的骨质空腔，窦口与鼻腔相通。口唇：苍白、发绀、肥厚增大、疱疹 口腔粘膜：色素
9、、麻疹斑、雪口病 舌：渴感、舌痛、肿大、运动异常（震颤及偏斜）、镜面舌、草莓舌 牙龈、牙齿：出血、溢脓、义齿、残根、铅线 咽喉：软腭、悬雍垂、扁桃体、咽喉壁 口腔气味 腮腺：肿大时以耳屏垂为中心的隆起，可触及边缘不清的包块，导管开口于第二磨牙对面颊粘膜上。颈部检查 姿势：斜颈、抬头不起(进行性肌萎缩）活动有无障碍：颈肌扭伤、结核 软硬度 皮肤及包块 血管：颈外静脉怒张、颈动脉搏动、血管杂音甲状腺检查：视诊：大小、对称性 触诊：大小、质地、表面、震颤 听诊：静脉嗡鸣音、动脉 肿大分度：度 度 度气管检查：偏健侧(胸水、气胸、纵隔肿瘤）偏患侧胸部检查胸部检查 胸壁：静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙（三
10、凹征、增宽）胸廓：形态（圆柱形）、前后径：横径1:1.5。扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、单侧膨出、凹陷、腹上角增大乳房：视诊：肿大、局部凹陷、色素沉着、乳头、溢 乳、分泌物（导管病变）触诊：柔韧感、颗粒感，勿将小叶当成肿块。硬度、弹性、包块（部位、大小、外形、压痛、活动度、淋巴结）分期：期：乳头突出 期：乳晕直径增加，见乳核 期：乳房、乳晕增大，着色，侧位观乳头位 于中线以上 期：乳房、乳晕隆起，两个峰 期：一个峰，侧位观乳头位于中线以下 视诊：呼吸运动形式(胸式、腹式）、节 律（停止、潮式呼吸、抑制式呼吸、间停呼吸、Kussmaul)频率（静息下1618次/分）深度（浅快、深快、深慢）呼吸运动有
11、无受限及呼吸困难 触诊：呼吸动度：增强、减弱 触觉语颤：增强（胸壁薄、肺实变、大空腔），减弱（肺气肿、肺不张、积气、胸膜粘连）胸膜摩擦感：前胸下部易触及，吸气末明显 叩诊:1 比较叩诊:上下、左右、前后对比，注意扳指位置。2影响叩诊音的因素：胸壁增厚、肺内含气量、弹性。前胸上部较下部浊 右肺上部较左肺浊 背部较前胸浊 3 肺上界：46cm，变窄见于肺结核，变宽见于肺气肿 肺下界：上升见于肺不张、腹水、肝脾肿大、降低见于肺气肿 肺下界活动度：68cm。积液、积气时叩不出 异常叩诊音：浊音、实音、过清音、鼓音听诊：呼吸音：罗音：干罗音、湿罗音 胸膜摩擦音 听觉语音 硬币叩击征 肺泡呼吸音减弱或消失
12、：压迫性肺膨胀不全、支气管阻塞、呼吸肌疾病、胸廓活动受限、腹部疾病 肺泡呼吸音增强：机体需氧量增多、酸中毒、缺氧兴奋呼吸中枢 呼气音延长：下呼吸道部分阻塞、肺弹性减弱 呼吸音粗糙：炎症早期 湿罗音特点：断续而短暂，吸气末明显，部位较恒定，性质不易变，咳嗽后可减少。分布特点：局部 两肺底 两肺野满布 干罗音特点：持续时间长，吸气呼气均听到，强度性质易改变，部位易变换，数量易增减。分类：哨笛音：细支气管痉挛 鼾音：气管或主支气管视诊：1 前区隆起:先心病、风心病、心包积液 2 心尖搏动:位置、强度、范围、节律 位置改变：生理性:体位、胖廋 病理性：心脏病、胸部疾患、腹部疾病 强弱改变：增强：抬举性
13、 减弱：心肌炎、心包积液 负性心尖搏动：粘连性心包炎 3 心尖搏动以外的异常搏动：1、胸骨左缘第2、3、4肋间收缩期搏动：右心室肥大、肺动脉扩张、肺动脉高压 2、剑突下搏动：肺心病 3、胸骨右缘第二肋间收缩期搏动：升主动脉瘤 触诊：心前区搏动：弥补视诊不足 震颤：器质性心脏病标志，与瓣膜狭窄程度、血流速度、心腔压力差大小有关。多见于先心病及瓣膜狭窄时。时期部位疾病收缩期胸骨右第二肋主动脉瓣狭窄胸骨左第二肋肺动脉瓣狭窄胸骨左第3、4肋室缺舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左第二肋动脉导管未闭 心包摩擦感：心前区触到连续的震动感。收缩期及坐位时明显叩诊：目的:确定心脏大小、位置及在胸腔的位置。注意：
14、顺序：右左、下上、外内 心右界：心左界：相对浊音界、绝对浊音界右（CM)肋间左（CM)2323233.5-4.5345-67-9 心浊音界的改变：靴形心：向左下扩大，见于主动脉瓣关闭不全，高心病。梨形心：左房与肺动脉扩大，心腰饱满，见于二尖瓣狭窄 烧瓶心：听诊：顺序:二尖瓣区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区三尖瓣区 内容：心率 节律 心音 杂音 心包摩擦音心音发生机理第一、二心音区别：正确区分才能判断杂音的时间1 第一心音音调低，时间长，心尖部最响。第二心音音调高，时间短，心底部最响。2第一心音与第二心音间隔较短3 第一心音与心尖搏动同时出现，第二心音在后两心音同时增强：劳动、胸
15、壁薄、激动两心音同时减弱：心肌炎、心衰、积液、肥胖第一心音增强：高热、甲亢、二尖瓣狭窄、房室阻滞第一心音减弱：心梗、心肌炎、心衰、二尖瓣关闭不全、第二心音增强：高血压、肺动脉高压第二心音减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全、肺动脉瓣狭窄或关闭不全（压力减低）心音分裂：心收缩舒张时左右心室活动时距加大，瓣膜关闭明显不同步，一个心音分两个部分。第一心音分裂：右束支阻滞,心尖部明显 第二心音分裂:肺动脉高压右室排血延长，二狭、房缺 第二心音逆分裂：主动脉瓣狭窄、左束支阻滞 额外心音：舒张期奔马率：高心病、心肌炎、心衰（室壁顺应性减退）开瓣音：胸骨左第3、4 肋间。心包叩击音：心尖部最响 心脏杂音：1 血流加
16、速 2 瓣口狭窄 3 瓣膜关闭不全 异常通道：室缺、动脉导管未闭、动静脉瘘 心腔内飘浮物：赘生物、腱索断裂 血管腔扩大：动脉瘤 分析杂音时注意要点：1 部位2 时期：收缩期、舒张期、连续性3性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器声4 传导：常沿产生杂音的血流方向传。二尖瓣关闭不全：左腋下及左肩胛下传 主动脉瓣关闭不全：胸骨下端及心尖传 主动脉瓣狭窄：颈部传 肺动脉关闭不全：胸骨左缘第3肋间5 强度：取决于 1 狭窄程度 2 血流速度 3 狭窄口两侧压力差 1级：杂音微弱，时间短，仔细听 2级：较易听到的弱杂音 3级：中等强度的杂音 4级：较响亮杂音，伴震颤 5级:非常响亮杂音，震耳，均伴震颤 6级
17、：极响，离开听诊器能听到，强烈震颤腹部检查腹部检查视诊：外形及轮廓：膨隆(全腹、局部）、凹陷 腹部呼吸运动：炎症时减弱 腹壁静脉：腹壁皮肤：黄染、色素、条纹、体毛 胃形及蠕动波：胃、肠阵发性蠕动加强 上腹部搏动：右室大、血管瘤听诊：肠鸣音；亢进（肠炎、肠梗阻、大出血）减弱（腹膜炎、低钾、肠麻痹）振水音：胃扩张、胃液过多、幽门梗阻 血管杂音：摩擦音：叩诊：1 腹部叩诊音：明显鼓音见于胃肠胀气、人工气腹、穿孔、2 肝上下界叩诊：911CM.相对浊音界、绝对浊音界。扩大及缩小、上移及下降的意义。3 胃泡鼓音区叩诊：左前胸下部。扩大见于胃扩张、幽门梗阻 缩小见于心包积液、肝左叶及脾大、左胸水 4 肾区
18、叩诊：叩击痛 5 膀胱区叩诊：耻骨联合上方 6 脾区叩诊：左腋中线上，911肋间叩浊，宽度47CM。7 移动性浊音触诊：1 腹壁紧张度：板状腹、揉面感、局部肌紧张、减低 2 压痛及反跳痛：胆囊点、阑尾点、上中输尿管点、肋脊点、肋腰点、季肋点 3 腹部包块：位置、大小、形态、硬度、质地、压痛、移动度、搏动、与邻近关系 4 液波震颤 肝脏：1 正常成人触不到或肋下1cm，剑下3cm，长度911cm。2 肝肿大时应查大小、质地、压痛、表面、边缘、震颤、肝颈回流征胆囊：脾脏：轻度：下界于左肋缘下3cm以内 中度：下界于左肋缘下3cm至平脐 重度：超过脐以下膀胱：耻骨上方扪及半球形囊样感，不能移动。胰腺
19、：正常腹部可触到的脏器：右肾下极、腰椎椎体、乙状结肠、腹主动脉、横结肠脊柱及四肢检查脊柱及四肢检查 脊柱弯曲度：1生理性弯曲 2 病理性变形：脊柱后凸（佝偻病、结核、强直）、前凸、侧凸（姿势性、器质性）脊柱活动度：1 正常活动度 2 活动受限见于骨折、结核、骨质增生、韧带损伤、间盘突出 脊柱压痛：棘突、椎旁（结核、间盘突出、骨折、肌肉劳损 叩击痛：直接叩击法 间接叩击法 四肢形态 常见畸形：膝内外翻、肢端肥大、杵状指、梭形变、匙状指 运动功能 静脉曲张 关节 肌力：肌肉运动时的最大收缩力 分级法：0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体在床面能活动，不能离开床面 3级：肢体能离开床面，不能抗阻力 4级：能抗阻力动作，较正常差 5级：正常肌力 水冲脉 交替脉 奇脉 无脉 浅反射：角膜反射 腹壁反射 提睾反射 深反射：二头肌反射 三头肌反射 膝腱反射 踝反射 病理反射：1 椎体束征:Babinski Sign Oppenham Sign Gordon Sign Chaddock Sign Hofmann Sign Clonus 脑膜刺激征：颈强直 Kernig征 Brudzinski征
