1、儿童急性髓系白血病的诊治根据什么诊断儿童AML？出血、感染等非特异临床表现临床表现是诊断AML的最基本方法（包括组织化学染色）形态学骨髓增生低下或干抽时，需骨髓活检骨髓病理骨髓形态学（M）、免疫表型（I）、细胞遗传学（C）对危险分组治疗尤为重要MIC分型关于FAB分型和MIC分型n 1976年FAB协作组首次提出了AML的分型标准，后被广泛采纳。n 1985年进行了FAB分型的修订,补充AML-M7。1990年补充了AML-M0。n 1988年引入了免疫学和细胞遗传学检查，提出了MIC分型标准。2008 WHO的AML分类（1）伴重现性遗传学异常的AML AML伴 t(8;21)(q22;q2
2、2);(RUNX1RUNX1T1)AML 伴 inv(16)(p13.1q22)or t(16;16)(p13.1;q22);(CBFBMYH11)APL 伴 t(15;17)(q22;q12);(PMLRARA)AML 伴 t(9;11)(p22;q23);(MLLT3MLL)AML 伴 t(6;9)(p23;q34);(DEKNUP214)AML 伴 inv(3)(q21q26.2)or t(3;3)(q21;q26.2);(RPN1EVI1)AML(巨核细胞性白血病)伴 t(1;22)(p13;q13);(RBM15MKL1)Provisional entity:AML 伴NPM1 26
3、*突变 Provisional entity:AML 伴 CEBPA 突变 2008 WHO的AML分类（2）AML 伴多系发育异常 发病前有 MDS病史的 MDS相关的细胞遗传学异常伴多系发育不良 治疗相关髓系肿瘤2008 WHO的AML分类（3）不另做分类的AML 急性微分化髓系白血病 急性不成熟髓系白血病 急性成熟髓系白血病 急性粒单核细胞白血病 急性单核细胞白血病 急性红白血病 急性巨核细胞白血病 急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增生症伴骨髓纤维化儿童和成人的AML有差别吗？n 儿童AML的长期生存率好于成人。细胞遗传学以及个体因素等方面儿童有其自身特点。但WHO、FAB分型均未涉及年龄
4、。n WHO分型未列出儿童AML的重要的亚型，如婴儿AML-M7伴t（1;22），以及唐氏综合征伴AML。n WHO将原始细胞比例降至20%，因此先前诊断MDS的患儿，现在诊断AML。伴DownS综合征的儿童AML的治疗Karyotype and Outcom AML with DS儿童AML-M3的治疗Induction CourseGVHD 预防采用 MTX。Forestier E,et al.MDS相关的细胞遗传学异常伴多系发育不良in children with and without DS treatedAMLM3 以外儿童AML的治疗MDS相关的细胞遗传学异常伴多系发育不良trip
5、le intrathecal therapy on day 4.巩固治疗后任何时候PCR阳性，均应在2周内重复拓扑异构酶抑制剂的剂量与远期毒性？M3v至少在一部分细胞表达CD34，CD2急性巨核细胞白血病临床特征与成人患者无明显差别triple intrathecal therapy on day 1.intensive time d0-3；Provisional entity:AML 伴 CEBPA 突变儿童AML的治疗AML-M3以外儿童AML的治疗儿童AML-M3的治疗伴DownS综合征的儿童AML的治疗AMLM3 以外儿童AML的治疗Tsukimoto et alJOURNAL OF
6、CLINICAL ONCOLOGY 2009细胞遗传学以及个体因素等方面儿童有其自身特点。intensive time d0-3；PLZF-RAR分层治疗的结果及相关死亡率？CR after consolidation course 1 or induction C or with abnormalities of monosomy 7,5q,t(16;21),t(9;22)(Ph+);DS-AML的预后明显好于非DS。所有高危儿童病例在第一次缓解期采用 AlloHSCT（包括无关供者BMT）British Journal of Haematology,2005,131,37APL的治疗欧洲A
7、PL的专家共识(2009)Etoposide 150mg/m2 2hour(h)infusion on days 15;STAT5b-RARidaruicin 10mg/m2 IV on d 1;AraC 500mg/m2 20-h 持续输注 d 8-10;伴DownS综合征的儿童AML的治疗小结Course 2:AraC:200mg/m2 24h continuous infusion on days 48;原因？WHO分型未列出儿童AML的重要的亚型，如婴儿AML-M7伴t（1;22），以及唐氏综合征伴AML。出血、感染等非特异临床表现接受2个疗程的诱导治疗。APL 伴 t(15;17)(
8、q22;q12);(PMLRARA)Blood,2009,113:1875低表达或不表达CD34，HLA-DR，CD11a，CD11b，CD18伴DownS综合征的儿童AML的治疗Karyotype and Outcom AML with DS巩固治疗后任何时候PCR阳性，均应在2周内重复急性粒单核细胞白血病蒽环类药物的有效剂量及远期毒性？APL以外AML的治疗小结Tsukimoto et alMDS相关的细胞遗传学异常伴多系发育不良DS-AML的预后明显好于非DS。idaruicin 10mg/m2 IV on d 1;AraC 500mg/m2 20-h 持续输注 d 8-10;在ATO药
9、品能保质、保量，较ATRA+化疗更方便的国家，可作为标准治疗诱导、巩固治疗后应进行维持治疗AraC 200mg/m2.随访期：55（37-73）月两者联用可以加速PML/RARa融合蛋白降解分层治疗的分层标准u lowrisku t(8;21)；WBC 50,000/mL,inv(16),or 10 x109/L)lAPL分化综合征的治疗lATO的应用注意事项一.诊断和支持治疗l诱导治疗应包括ATRA和蒽环类为基础的化疗l在ATO药品能保质、保量，较ATRA+化疗更方便的国家，可作为标准治疗l治疗50天或以上时间内，若没有证明幼稚细胞无分化趋势，不要改动方案 二.诱导治疗APL的治疗欧洲APL
10、的专家共识(2009)l标准巩固治疗为蒽环类为基础的化疗2-3疗程l巩固治疗中ATRA+化疗能提高疗效 l60岁以下的高危患者的巩固治疗至少应包括1疗程的中、大剂量AraCl巩固治疗应用ATO仅限于临床试验或不适合传统化疗者三.巩固治疗l诱导、巩固治疗后应进行维持治疗l巩固治疗后任何时候PCR阳性，均应在2周内重复l只有高白细胞患者考虑CNS预防四.维持治疗APL的治疗欧洲APL的专家共识(2009)lATO为基础的方案为复发APL的首选方案(也可以ATRA化疗)l二次CR者若有可能选择SCT或化疗强化 l无法取得二次分子学缓解者建议异基因移植 l骨髓MRD监测阴性者，自体干细胞移植不失为有效
11、选择l无移植可能的患者，可选择多疗程的ATOATRA化疗lCNS复发者，每周一次三联鞘注至清除白血病细胞，后再鞘注6-10次巩固。同时应予全身治疗五.复发患者的治疗l老年APLl儿童APL-ATRA用量(25mg/m2/d)l治疗相关性APLl妊娠妇女六.特殊情况APL的治疗关于儿童APL的小结 儿童APL的发病率存在地域差异 临床特征与成人患者无明显差别 治疗反应与成人存在差别APS与PC 强调药物剂量和剂型对儿童的重要性治疗50天或以上时间内，若没有证明幼稚细胞无分化趋势，不要改动方案DNR 20mg/m2.triple intrathecal therapy day 1.儿童AML-M3
12、的治疗M3v至少在一部分细胞表达CD34，CD2根据什么诊断儿童AML？60岁以下的高危患者的巩固治疗至少应包括1疗程的中、大剂量AraCActuarial EFS in children with and without DS with megakaryoblastic leukemia on CCG2861 and CCG2891;PML/RAR异构体：bcr1，bcr2，bcr3单用ATO仅能诱导APL细胞部分分化，其最终分化必须有cAMP的参与，而ATRA能迅速增高细胞内cAMP水平，并激活cAMP依赖的蛋白激酶AML(巨核细胞性白血病)伴 t(1;22)(p13;q13);急性全髓增
13、生症伴骨髓纤维化Vp16:150mg/m2 2h infusion on days 13;triple intrathecal therapy on day 4.MDS相关的细胞遗传学异常伴多系发育不良高表达CD33，表达CD117，CD13但WHO、FAB分型均未涉及年龄。WHO分型未列出儿童AML的重要的亚型，如婴儿AML-M7伴t（1;22），以及唐氏综合征伴AML。伴DownS综合征的儿童AML的治疗伴DS的AML发病与年龄Age-related incidence of AML and MDS in children with and without DS treated on CC
14、G-2861 and CCG-2891.Karyotype and Outcom AML with DSForestier E,et al.BLOOD,2008,111:1575-1584伴DownS综合征的儿童AML的治疗DCTER：Dexam 6mg/m2.d,PO；AraC 200mg/m2.d IV连续；6-TG 50mg/m2.po,bid;Etoposide100mg/m2.d IV连续;DNR 20mg/m2.d IV连续;2.AraC,VP16,DNR 混合输注；intensive time d0-3；d3-13l标准治疗 DCTER 在days 0 to 3 和化疗第14天骨
15、髓恢复且幼稚细胞 10 x109/L)APL以外AML的治疗小结中美，南美儿童APL占AML2359%Etoposide 100mg/m2 2-h infusion on days 1-3 and 200mg/m2 2-h infusion on days 11-13;伴DownS综合征的儿童AML的治疗小结骨髓增生低下或干抽时，需骨髓活检ATRA与ATO联用的机制triple intrathecal therapy on day 1.triple intrathecal therapy on day 1.PLZF-RARtriple intrathecal therapy on day 1.
16、对于DS-AML的患儿，强化的诱导化疗往往提高死亡率，故通常采用常规剂量化疗。Karyotype and Outcom AML with DS1976年FAB协作组首次提出了AML的分型标准，后被广泛采纳。triple intrathecal therapy day 1.Karyotype and Outcom AML with DSBLOOD,2008,111:1575-1584AMLM3 以外儿童AML的治疗APL的治疗欧洲APL的专家共识(2009)Results of therapy for AML of DS Recent collaborative studies颅内出血，尤多见于
17、M3vOutcom for DS and nonDSpatients with and without trisomy 21 in the leukemic clone.JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY 2009美国儿童APL占AML48%（成人1015%)AraC 500mg/m2 20-h 持续输注 d 8-10;Blood,2009,113:1875两者联用可以加速PML/RARa融合蛋白降解M3v至少在一部分细胞表达CD34，CD2idaruicin 10mg/m2 IV on d 1;APL以外AML的治疗小结蒽环类药物的有效剂量及远期毒性？Provision
18、al entity:AML 伴NPM1 26*突变儿童AML-M3的治疗(CBFBMYH11)triple intrathecal therapy on day 1.拓扑异构酶抑制剂的剂量与远期毒性？APL的治疗欧洲APL的专家共识(2009)APL 伴 t(15;17)(q22;q12);(PMLRARA)PLZF-RARtriple intrathecal therapy day 1.骨髓增生低下或干抽时，需骨髓活检2)or t(3;3)(q21;q26.关于FAB分型和MIC分型triple intrathecal therapy on day 6.triple intrathecal
19、therapy on day 1.表达CD64，不表达或弱表达CD15，CD65Induction A对于DS-AML的患儿，强化的诱导化疗往往提高死亡率，故通常采用常规剂量化疗。细胞毒药物的剂量有不同吗？triple intrathecal therapy on day 1.只有高白细胞患者考虑CNS预防triple intrathecal therapy on day 1.AMLM3 以外儿童AML的治疗Outcom for DS and nonDSpatients with and without trisomy 21 in the leukemic clone.Karyotype and Outcom AML with DScytarabine 200mg/m2 12h continuous infusion on days 612;AML-M3以外儿童AML的治疗但WHO、FAB分型均未涉及年龄。伴DownS综合征的儿童AML的治疗小结n 发病年龄多在5岁以下；n 对于DS-AML的患儿，强化的诱导化疗往往提高死亡率，故通常采用常规剂量化疗。n DS-AML的预后明显好于非DS。n 骨髓移植未能提高疗效。
