1、精神疾病的梯级诊断诊断及分类诊断标准及分类诊断标准中南大学精研所 谭立文提提 纲纲n精神症状分析与诊断精神症状分析与诊断n精神障碍的梯级诊断原则精神障碍的梯级诊断原则n精神障碍的诊断分歧及消除精神障碍的诊断分歧及消除n精神障碍的分类与诊断标准精神障碍的分类与诊断标准 （1 1）ICD-10 ICD-10 精神与行为障碍分类精神与行为障碍分类 （2 2）DSM-IV DSM-IV 分类与诊断标准分类与诊断标准 （3 3）CCMD-3 CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）症状分析与诊断症状分析与诊断n不同症状反映大脑不同广度与严重程度的病理生不同症
2、状反映大脑不同广度与严重程度的病理生理变化，损害范围广、程度重时所产生的症状等理变化，损害范围广、程度重时所产生的症状等级高。等级越高，其独立性越好，越具特异性；级高。等级越高，其独立性越好，越具特异性；n等级低的症状，具普遍性，其独立性和特异性差。等级低的症状，具普遍性，其独立性和特异性差。症状分析与诊断症状分析与诊断n症状梯级的概念：各种精神疾病的症状症状梯级的概念：各种精神疾病的症状群组成一个由重度到轻度的症状梯级群组成一个由重度到轻度的症状梯级（hierarchy)症状梯级症状梯级脑器质性综合征脑器质性综合征 精神分裂综合征精神分裂综合征 情感障碍综合征情感障碍综合征 神经症综合征神经
3、症综合征 人格障碍、心理应激等人格障碍、心理应激等就高不就低就高不就低 脑器质性综合征脑器质性综合征痴呆综合征（脑全面、广泛损害）痴呆综合征（脑全面、广泛损害）遗忘综合征（记忆）遗忘综合征（记忆）人格改变综合征（内抑制力下降、冲动性增加）人格改变综合征（内抑制力下降、冲动性增加）精神分裂综合征精神分裂综合征思维解体综合征（青春型综合征）思维解体综合征（青春型综合征）系统妄想综合征（妄想型综合征）系统妄想综合征（妄想型综合征）诊断分歧的原因诊断分歧的原因（病种）（病种）Kreitmen(1961)90个病人12个医师n器质性器质性 75%n功能性功能性 61%n神经症神经症 28%诊断分歧的原因
4、诊断分歧的原因各国概念的不一致各国概念的不一致Kendell(1974)27Kendell(1974)27个病人录象带个病人录象带情感性障碍诊断率情感性障碍诊断率伦敦伦敦 23%23%慕尼黑慕尼黑 14%14%巴黎巴黎 5%5%诊断分歧的原因诊断分歧的原因Beck,Ward(1962)病史资料的分歧病史资料的分歧 5%5%检查资料的分歧检查资料的分歧 32.5%32.5%分析资料的分歧分析资料的分歧 62.5%62.5%消除诊断分歧消除诊断分歧定式病史询问方式：定式病史询问方式：Endicott与与Spitzer 情感性情感性精神障碍与精神分裂症问卷（精神障碍与精神分裂症问卷（SADS);Ro
5、bins 综合国际诊断检查问卷（综合国际诊断检查问卷（CIDI)；情感性精神障碍、神经症情感性精神障碍、神经症消除诊断分歧消除诊断分歧定式精神状况检查：定式精神状况检查：Wing标准化精神状况检查程标准化精神状况检查程序（序（PSS):321个症状条目，使症状不遗漏个症状条目，使症状不遗漏当前精神状况量表（当前精神状况量表（PSE):140个项目个项目 适用于分裂症适用于分裂症消除诊断分歧消除诊断分歧减少和消除资料分析的差异：减少和消除资料分析的差异：以症状、病程、社会功能损害作为诊断标以症状、病程、社会功能损害作为诊断标准（不涉及病因）准（不涉及病因）消除诊断分歧消除诊断分歧应用各国较为公认
6、的诊断标准应用各国较为公认的诊断标准:美国诊断统计手册美国诊断统计手册 DSM-III;DSM-III-R;DSM-IV;国际疾病分类国际疾病分类 ICD-10;中国精神疾病分类方案与诊断标准中国精神疾病分类方案与诊断标准CCMD-2;CCMD2-R;CCMD-3诊断标准诊断标准n WHOInternational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ICD-10,1992 ICD发展史发展史n1853年法国医学统计学家年法国医学统计学家J.Bertillon首次提出疾病死亡首次提出疾病死亡原因统
7、计分类法原因统计分类法n1948年年WHO接手并更名为国际疾病、死伤与死因统计接手并更名为国际疾病、死伤与死因统计分类法第六版，首次包括精神疾病分类分类法第六版，首次包括精神疾病分类n1992年的年的ICD-10公布，精神障碍归纳为公布，精神障碍归纳为F0-F9ICD-10现况现况n编号由编号由ICD-9的数字编码（的数字编码（001-009）改为一位字母随后）改为一位字母随后两位数字（两位数字（A00-Z99）；）；n小数点后数字是用于在四位字符水平上进一步提供亚型小数点后数字是用于在四位字符水平上进一步提供亚型n增加一个多轴系统和一个供儿童精神科临床、科研工作用增加一个多轴系统和一个供儿童
8、精神科临床、科研工作用版本版本ICD-10现况现况（内容）（内容）精神障碍归纳为精神障碍归纳为F0-F9nF0：器质性与症状性精神病：器质性与症状性精神病nF1：精神活性物质所致精神与行为障碍：精神活性物质所致精神与行为障碍nF2：精神分裂症，类分裂性精障，急性短暂性精障与分裂情感型精障：精神分裂症，类分裂性精障，急性短暂性精障与分裂情感型精障nF3：情感性精神障碍：情感性精神障碍nF4：类神经症性、应激相关和躯体形式障碍：类神经症性、应激相关和躯体形式障碍nF5：类生理性障碍与躯体形式所致行为综合症：类生理性障碍与躯体形式所致行为综合症nF6：成人人格与行为障碍：成人人格与行为障碍nF7：精
9、神发育迟滞：精神发育迟滞nF8：心理发育障碍：心理发育障碍nF9：儿童与少年期起病的行为与情绪障碍：儿童与少年期起病的行为与情绪障碍ICD-10特点特点nICD-10明显大于明显大于ICD-9n每个疾病诊断均列出了诊断指标与鉴别诊断要点每个疾病诊断均列出了诊断指标与鉴别诊断要点ICD-10特点特点（术语改变）（术语改变）n未采用传统的神经症与精神病的区分；未采用传统的神经症与精神病的区分；n障碍：意味着存在一系列临床上可辨认的症状或行为，且大多数情况障碍：意味着存在一系列临床上可辨认的症状或行为，且大多数情况下伴有痛苦和个人功能受干扰；下伴有痛苦和个人功能受干扰；n心因性和心身性：分类中未提到
10、，正文中指诊断者认为明显的生活事心因性和心身性：分类中未提到，正文中指诊断者认为明显的生活事件或困难在该障碍的病因中起重要的作用；件或困难在该障碍的病因中起重要的作用；n损害、功能缺陷、残疾：根据损害、功能缺陷、残疾：根据WHOWHO所采纳系统的推荐而使用的（注意避所采纳系统的推荐而使用的（注意避免扩充词义）免扩充词义）ICD-10特点特点（多个诊断）（多个诊断）n总原则：概括临床表现时需要多少诊断就记录总原则：概括临床表现时需要多少诊断就记录多少诊断；多少诊断；n当记录一个以上诊断时，最好将一个诊断放在当记录一个以上诊断时，最好将一个诊断放在其他诊断之前，表明其为主要诊断；其他诊断之前，表明
11、其为主要诊断；n辅助和附加诊断与诊断目的关系最密切者优先辅助和附加诊断与诊断目的关系最密切者优先诊断标准诊断标准 USA:Diagnostic and Stetistical Manual of Mental DisordersDSM发展史发展史 1935年美国医学会制定首个标准疾病分类法年美国医学会制定首个标准疾病分类法 1952年年DSM-I公布公布 DSM-III(1980):诊断标准、多轴诊断、现场测试诊断标准、多轴诊断、现场测试 DSM-IV(1994)DSM-IV现况现况n神经症作为分类学的概念被取消；神经症作为分类学的概念被取消；n癔症被肢解：按症状学原则分别列入分离性障碍，躯体
12、形癔症被肢解：按症状学原则分别列入分离性障碍，躯体形式障碍与做作性障碍；式障碍与做作性障碍；n分类系统中打破了精神病与神经症的截然分界；分类系统中打破了精神病与神经症的截然分界；n采取纯症状学分类取向；采取纯症状学分类取向；n一个病例可给多个精神障碍的诊断；一个病例可给多个精神障碍的诊断；n由于病程的延长或主要病程变化，后一个诊断的成立不说由于病程的延长或主要病程变化，后一个诊断的成立不说明被取消的前一个诊断有误明被取消的前一个诊断有误DSM-IV特点特点多轴评估（包括多轴评估（包括5个轴）：个轴）：n轴轴I：临床障碍可能成为临床注意焦点的其他情况；：临床障碍可能成为临床注意焦点的其他情况；n
13、轴轴II：人格障碍：人格障碍MR；n轴轴III：躯体情况；：躯体情况；n轴轴IV：心理社会和环境问题；：心理社会和环境问题；n轴轴V：全面功能评估：全面功能评估诊断标准诊断标准 中国精神障碍分类与诊断标准（中国精神障碍分类与诊断标准（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorder,CCMD）CCMD-3(2001)CCMD发展史发展史 1958年我国首次提出一个精神疾病分类草案（年我国首次提出一个精神疾病分类草案（14类）类）CCMD-1(1984)CCMD-2(1989)CCMD-3(2001)CCMD-3特
14、点特点n在保持在保持CCMD-2R分类和编码基础上，根据分类和编码基础上，根据ICD-10作作必要修改；必要修改；n大类与小类保持内容的主从逻辑关系；大类与小类保持内容的主从逻辑关系；n某些精神障碍或亚型在国内有继续保留或增添的必要某些精神障碍或亚型在国内有继续保留或增添的必要,如神经症、复发性躁狂症、同性恋等；如神经症、复发性躁狂症、同性恋等；n癔症从神经症中解离出来癔症从神经症中解离出来CCMD-3特点特点n第第9类其他精神障碍和心理卫生情况：包括所有前面编类其他精神障碍和心理卫生情况：包括所有前面编号未含的精神障碍与心理卫生情况；号未含的精神障碍与心理卫生情况；n某些精神障碍不适于我国国
15、情：如性欲亢进、边缘性某些精神障碍不适于我国国情：如性欲亢进、边缘性人格障碍、性发育和性取向有关的心理及行为障碍等；人格障碍、性发育和性取向有关的心理及行为障碍等；n编码小数点后不采用编码小数点后不采用0；n临床诊断可疑、有待分类时可在本类精神障碍的小数临床诊断可疑、有待分类时可在本类精神障碍的小数点最后位数用点最后位数用“9表示表示”n短暂性精神障碍短暂性精神障碍n神经衰弱在各诊断标准中的变迁神经衰弱在各诊断标准中的变迁nCCMD-2R与与CCMD-3的异同的异同n焦虑性障碍焦虑性障碍n情感性障碍情感性障碍短暂性精神障碍短暂性精神障碍ICD-10ICD-10DSM-IVCCMD2-R 特特
16、征征1、急性起病；2、存在典型综合症；3、存在相应的急性应激独立疾病单元：起病急、病程短（1个月内）、有精神病性症状、最后能完全充分的恢复到病前功能水平的特点一组短暂的精神病性障碍，起病急骤，缓解彻底，包括急性妄想阵法、反应性精神病及旅途精神病等 特殊说明特殊说明急性起病急性起病：指在2周或更短的时间内没有精神病性特征的状态转变为异常的精神病性状态，48h内起病则称爆发性起病爆发性起病单独保留分裂样为精神分裂症的一个亚型，强调1月病程6月；根据是否存在预示良好结局的表现，区分为伴或不伴预后良好的特征组，避免将分裂样作为精神分裂症的一个过渡性、暂时性诊断条目将分裂样列为独立单元，以利于深入研究
17、神经衰弱在各诊断标准中的变迁神经衰弱在各诊断标准中的变迁n1869年George Beard（美国）提出“神经衰弱”病名nBeard认为神经衰弱是长期脑力劳动的结果，神经衰弱一时成为社会地位的标志n1894年Freud把神经衰弱归入现实神经症n由于以往神经衰弱的概念不严谨、症状缺少特异性，导致一度诊断过宽过滥，诊断的信度、效度极低nDSM-III（1980）和DSM-V均取消神经衰弱的诊断nCCMD-3和ICD-10严格诊断标准后保留神经衰弱诊断术语CCMD-2R与与CCMD-3的异同的异同CCMD-2RCCMD-3相同点相同点保持保持CCMD-2R的分类和编码，仅根据的分类和编码，仅根据IC
18、D-10作必要修改；作必要修改；保留复发性躁狂症的诊断；保留复发性躁狂症的诊断；保留神经衰弱归属于神经症亚类的地位保留神经衰弱归属于神经症亚类的地位不同点不同点确定分裂症病程标准为确定分裂症病程标准为“符合症状标准和严重标准至少符合症状标准和严重标准至少1个月，单纯型个月，单纯型另另 有规定有规定”；将抑郁性神经症归类于心境障碍；将抑郁性神经症归类于心境障碍；将癔症分为癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍；将癔症分为癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍；规定强迫症要求持续病程至少为规定强迫症要求持续病程至少为3个月；个月；将自我不合谐性同性恋归属性指向障碍；将自我不合谐性同性恋归属性指向障碍；加入多轴（七
19、轴）诊断标准加入多轴（七轴）诊断标准焦虑性障碍焦虑性障碍ICD-10ICD-10DSM-IVCCMD-3具具体体条条目目F40恐怖性焦虑障碍恐怖性焦虑障碍F40.0广场恐怖 .00不伴惊恐发作 .00伴惊恐发作F40.1社交恐怖F40.2特定恐怖F40.8其他恐怖性焦虑障碍F40.9恐怖性焦虑障碍，未特定F41其他焦虑障碍其他焦虑障碍F41.0惊恐障碍F41.1广泛性焦虑障碍F41.2混合性焦虑和抑郁障碍F41.3其他混合性焦虑障碍F41.8其他特定的焦虑障碍F41.9焦虑障碍，未特定300.01 惊恐障碍不伴广场恐怖300.21 惊恐障碍伴广场恐怖300.22 广场恐怖不伴惊恐障碍史300.
20、29 特定恐怖症（单纯）300.3强迫障碍309.81创伤后应激障碍308.3急性应激障碍300.02广泛焦虑障碍（包括儿童过度焦虑障碍）293.89由于.（指出躯体情况）引起焦虑障碍300.00未加标明的焦虑障碍注：凡是引起焦虑的注：凡是引起焦虑的43.2焦虑症焦虑症（F41其他焦虑症）43.21惊恐障碍（F41.0）43.22广泛性焦虑（F41.1）注：其他精神病理状态如幻注：其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发焦虑抑郁症、恐惧症等伴发焦虑不诊断焦虑症不诊断焦虑症情感性障碍情感性障碍nICD-10、CCMD-3主要为病因学诊断主要为病因学诊断nDSM-IV为症状学诊断，凡可引起情绪障碍的均归入情为症状学诊断，凡可引起情绪障碍的均归入情感障碍感障碍nICD-10抑郁分轻、重，躁狂不分轻度和重度躁狂，认抑郁分轻、重，躁狂不分轻度和重度躁狂，认为其为一个连续的病程为其为一个连续的病程谢谢！
