1、1创伤和急诊外科的输血创伤和急诊外科的输血2一初期评估与复苏一初期评估与复苏 （在最短时间内完成）（在最短时间内完成）（一）（一）目的：评估及治疗危及生命的情况及复苏目的：评估及治疗危及生命的情况及复苏 病人。病人。（二）（二）处理顺序处理顺序(见表见表1)表表1 初期评估与复苏初期评估与复苏A.保证气道通畅和稳定颈椎保证气道通畅和稳定颈椎 D.意识水平评估意识水平评估 B.注意呼吸系统变化注意呼吸系统变化 E.暴露全身暴露全身 C.控制出血并注意循环系统情况控制出血并注意循环系统情况 3（三）（三）确保气道通畅确保气道通畅1清除口腔中呕吐物、血液及异物；清除口腔中呕吐物、血液及异物；2昏迷病
2、人避免舌头堵塞气道；昏迷病人避免舌头堵塞气道；3必要时气管插管和气管切开；必要时气管插管和气管切开；4.对疑有颈椎损伤的病人用硬项圈固定颈对疑有颈椎损伤的病人用硬项圈固定颈部。部。4（四）四）呼吸呼吸1.高浓度吸氧；高浓度吸氧；2.注意呼吸频率、节律；注意呼吸频率、节律；3.有气胸或血胸立即用密封瓶引流；有气胸或血胸立即用密封瓶引流；4.开放性胸腔伤口必须用敷料进行初期开放性胸腔伤口必须用敷料进行初期封闭。封闭。5（五）（五）控制出血控制出血1大量外出血要对出血部位用直接压力控制（不用止大量外出血要对出血部位用直接压力控制（不用止 血带）；血带）；2穿刺性物体在进行正规外科探查前应留在原位。穿
3、刺性物体在进行正规外科探查前应留在原位。（六）（六）意识水平（清醒、对疼痛刺激反应，意识水平（清醒、对疼痛刺激反应，无反应）无反应）（七）（七）暴露全部身体（移去创伤伤员衣物，暴露全部身体（移去创伤伤员衣物，全面检查全面检查（八）（八）判断低血容量的程度（见表判断低血容量的程度（见表2）6表表2 成人低血容量分类成人低血容量分类 级级 级级 级级 级级 轻度轻度 进行性进行性 严重严重 终末期终末期 失血量失血量（血容量（血容量%）40%70kg体重成体重成 人失血量（人失血量（ml）2000 脉率脉率(次次/min)正常正常 100 120 140但在休克但在休克 终末期变异终末期变异7表表
4、2 成人低血容量分类（续）成人低血容量分类（续）级级 级级 级级 级级 轻度轻度 进行性进行性 严重严重 终末期终末期脉压脉压 正常正常 减小减小 显著减小显著减小 显著减小显著减小/缺如缺如收缩期血压收缩期血压 正常正常 正常正常 下降下降 显著下降显著下降毛细血管再充盈毛细血管再充盈 正常正常 延长延长 显著延长显著延长 缺如缺如呼吸速率呼吸速率 正常正常 2030 3040 45或缓慢叹气样或缓慢叹气样 呼吸呼吸 神志状态神志状态 清醒清醒 焦虑焦虑 错乱错乱 昏迷昏迷/丧失意识丧失意识尿量尿量 30ml/h 2030ml/h 520ml/h 0.5ml/(kgh)，婴儿为婴儿为 1ml
5、/(kgh)。18（四）中心静脉压（四）中心静脉压（CVP）1 CVP停留在低水平或继续下降提示血容量不足需停留在低水平或继续下降提示血容量不足需 要继续输液；要继续输液；2 CVP缓慢上升提示血容量恢复。缓慢上升提示血容量恢复。19（五）酸碱状态（五）酸碱状态1 代谢性酸中毒提示组织灌注不足（组织缺氧）；代谢性酸中毒提示组织灌注不足（组织缺氧）；2 血容量恢复改善了组织灌注，动脉血血容量恢复改善了组织灌注，动脉血pH恢复正常恢复正常 （7.367.44）；）；3 系列动脉血系列动脉血pH测定可提供液体复苏信息；测定可提供液体复苏信息；4 血容量恢复正常的征象。（见表血容量恢复正常的征象。（见
6、表4）20 表表4血容量恢复正常的征象血容量恢复正常的征象 心率下降心率下降 血压恢复正常血压恢复正常毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 意识水平改善意识水平改善 减短，脉搏恢复正常减短，脉搏恢复正常尿量增加尿量增加 CVP缓慢上升缓慢上升动脉血动脉血pH值正常值正常 21 三、进一步治疗措施三、进一步治疗措施（见图（见图1）（一）快速改善（一）快速改善1 失血量失血量20%自身血容量；自身血容量；2 缓慢输液，维持量；缓慢输液，维持量；3 不需要输血，配血备用；不需要输血，配血备用；4 定期再评估。定期再评估。22（二）暂时改善（二）暂时改善1 失血量达血容量的失血量达血容量的20%40%
7、或仍有活动性或仍有活动性 出血；出血；2 快速输液；快速输液；3 开始输血，红细胞为主；开始输血，红细胞为主；4 详细检查并早期手术。详细检查并早期手术。23（三）无改善（三）无改善1 继续快速输液；继续快速输液；2 紧急输血，红细胞或全血；紧急输血，红细胞或全血；3 立即手术干预以控制出血；立即手术干预以控制出血；4 复苏无反应可能是心脏挫伤或心包填塞所复苏无反应可能是心脏挫伤或心包填塞所 致心力衰竭引起（罕见）。致心力衰竭引起（罕见）。24已出现已出现级级或严重低血容量或严重低血容量（70kg成人失血大于750ml）输晶体液输晶体液2030ml/kg或胶体液或胶体液1020ml/kg 快速
8、改善快速改善 暂时改善暂时改善 无改善无改善 缓慢输液到维持量缓慢输液到维持量 快速输液快速输液 大量输液大量输液不立即输血，作交叉配血不立即输血，作交叉配血 开始输血开始输血 紧急输血紧急输血 评估病人情况评估病人情况 评估病人情况评估病人情况 立即手术立即手术 详细检查详细检查 详细检查详细检查 最终治疗最终治疗 早期手术早期手术图图1 初期液体复苏后的处理措施初期液体复苏后的处理措施25四、进行详细检查四、进行详细检查（一）（一）病情稳定或大出血通过手术已控制出病情稳定或大出血通过手术已控制出 血才可进行详细检查（从头到脚）；血才可进行详细检查（从头到脚）；（二）（二）如需要，安排如需要
9、，安排线检查和其他检查；线检查和其他检查；（三）（三）破伤风免疫注射；破伤风免疫注射；（四）（四）判定是否需用抗生素；判定是否需用抗生素；（五）（五）作出详细判断。作出详细判断。26五、最终处理五、最终处理出血的最终处理是手术，应在病出血的最终处理是手术，应在病人到达后人到达后1小时内开始。小时内开始。27儿科病人的处理儿科病人的处理（一）处理原则与成人一样，但应注（一）处理原则与成人一样，但应注意下列几点：意下列几点：1儿童正常血容量比例较大儿童正常血容量比例较大 儿 童 为儿 童 为 8 0 m l/k g，新 生 儿 为新 生 儿 为8590ml/kg，最好用身高最好用身高/体重表估计。
10、体重表估计。2儿童静脉通路难找，插管部位有大儿童静脉通路难找，插管部位有大隐静脉、颈外静脉和股静脉。隐静脉、颈外静脉和股静脉。28儿科病人的处理儿科病人的处理3有休克者不宜静脉插管，有休克者不宜静脉插管，6岁以下岁以下儿童可采用骨内通路（专门设计的骨儿童可采用骨内通路（专门设计的骨内针头或骨髓活检针）。内针头或骨髓活检针）。4识别儿童低血容量比成人难，心动识别儿童低血容量比成人难，心动过速为早期反应（但恐惧或疼痛也能过速为早期反应（但恐惧或疼痛也能引起心动过速）。儿童低血容量引起心动过速）。儿童低血容量(见表见表5)29表5儿童低血容量分类 级级级级级级级级失血量失血量40%脉率脉率增加增加1
11、50150增 加 或 心 动增 加 或 心 动减慢减慢脉压脉压正常正常下降下降明显下降明显下降缺如缺如收缩期血压收缩期血压正常正常下降下降明显下降明显下降测不到测不到毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间正常正常延长延长明显延长明显延长缺如缺如呼吸速率呼吸速率正常正常增加增加增加增加慢、叹 气 样慢、叹 气 样呼吸呼吸神志状态神志状态正常正常激惹激惹嗜睡嗜睡昏迷昏迷尿量尿量 1 m l/（kgh）1 m l/（kgh）1 m l/（kgh）1 ml/（kgh）30儿科病人的处理儿科病人的处理5儿童出现儿童出现级以上低血容量征象者，级以上低血容量征象者，初次补晶体液初次补晶体液2020ml/kgm
12、l/kg，必要时重复必要时重复3 3次，达次，达6060ml/kgml/kg。6 6初期输液仅有暂时反应或无反应的初期输液仅有暂时反应或无反应的儿 童 需 要 输 血，首 次 给 予 红 细 胞儿 童 需 要 输 血，首 次 给 予 红 细 胞1010ml/kgml/kg，或全血或全血2020ml/kgml/kg。31儿科病人的处理儿科病人的处理7 7儿童体表面积儿童体表面积/体重比值大，热丢失快，体重比值大，热丢失快，低体温治疗效果差，应注意保暖。低体温治疗效果差，应注意保暖。（二）重症儿童易并发急性胃扩张，应及（二）重症儿童易并发急性胃扩张，应及时采用胃肠减压。时采用胃肠减压。（三）无颅脑
13、损伤的儿童要用止痛药，推（三）无颅脑损伤的儿童要用止痛药，推荐用吗啡止痛。荐用吗啡止痛。32附附:病例介绍病例介绍病例病例1：一、病例简介一、病例简介一位既往体健、体重一位既往体健、体重60kg的男子从他正在修的男子从他正在修理的屋顶跌下而送入急诊室，在初期评估和理的屋顶跌下而送入急诊室，在初期评估和复苏后，暂时改善，详细的检查发现下列损复苏后，暂时改善，详细的检查发现下列损伤：伤：33病例病例1：一、病例简介一、病例简介1 左跟骨骨折；左跟骨骨折；2 左胫腓骨开放性骨折；左胫腓骨开放性骨折；3 第第1、2腰椎压缩性骨折；腰椎压缩性骨折；4 左左7、8、9肋骨骨折；肋骨骨折；5.头皮头皮6cm
14、深裂口。深裂口。34病例病例1：二、问题：二、问题：1 你认为他的正常血容量是多少？你认为他的正常血容量是多少？2 你估计他失血量是多少？你估计他失血量是多少？3 初期复苏需用多少晶体液？初期复苏需用多少晶体液？4 是否需要输血？用何种血液制品？是否需要输血？用何种血液制品？5 你考虑此人会有何腹部损伤同时发生？你考虑此人会有何腹部损伤同时发生？6 是否需要手术探查？是否需要手术探查？35病例病例2：一、病例简介一、病例简介 一位一位36岁男子在一次斗殴中被刀割伤岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴最严重
15、的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地诊所对正在出血的伤口进行压露，当地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。他迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近的医院，行程被运货卡车送往最近的医院，行程4h。36病例病例2：一、病例简介一、病例简介抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸吸40次次/min，肺部呼吸音清晰，虽然胸肺部呼吸音清晰，虽然胸部伤口明显，但未穿透胸壁。部伤口明显，但未穿透胸壁。病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双眼。开双眼。37病例病例2：二、问题二、问题1病人属于低血容量分类中哪一类
16、？病人属于低血容量分类中哪一类？估计失血量有多少？估计失血量有多少？2对该病人的治疗是先输液还是先输对该病人的治疗是先输液还是先输血？血？3输液选择何种液体？输血选择何种输液选择何种液体？输血选择何种血制品？血制品？38病例病例2：三、治疗经过三、治疗经过 即刻面罩给氧即刻面罩给氧6L/min，采用采用2个大个大静脉针头（医院导管已用完），在静脉针头（医院导管已用完），在10分钟之内输入温生理盐水分钟之内输入温生理盐水2500ml，插导尿管，无残余尿，急采血标本插导尿管，无残余尿，急采血标本作交叉配血试验。作交叉配血试验。39病例病例2：三、治疗经过三、治疗经过病人对初期复苏（输入晶体液）反病
17、人对初期复苏（输入晶体液）反应良好。应良好。30分钟后，其血压是分钟后，其血压是90mmHg，并排出并排出50ml尿液，意识尿液，意识恢复并能连贯说话。恢复并能连贯说话。40病例病例2：三、治疗经过三、治疗经过全面检查显示无胃肠穿透伤，但出血在全面检查显示无胃肠穿透伤，但出血在继续，再评估显示病情又有恶化。于是继续，再评估显示病情又有恶化。于是又快速输入又快速输入1500ml生理盐水和生理盐水和4单位交单位交叉配合的红细胞。随后病情趋于稳定被叉配合的红细胞。随后病情趋于稳定被送入手术室。麻醉和手术都很成功，病送入手术室。麻醉和手术都很成功，病人逐渐康复。人逐渐康复。41病例病例3：一、病例简介
18、一、病例简介一位一位9岁女孩在一次严重车祸后入院，岁女孩在一次严重车祸后入院，车祸中有车祸中有2人死亡。初期评估见病人呼人死亡。初期评估见病人呼吸加快，虽然气道清洁，但其左肺无气吸加快，虽然气道清洁，但其左肺无气体进入，叩诊呈浊音，气管无偏移。体进入，叩诊呈浊音，气管无偏移。42病例病例3：一、病例简介一、病例简介病人呈低血容量，脉率病人呈低血容量，脉率150次次/min，血血压测不到，毛细血管充盈时间延迟。意压测不到，毛细血管充盈时间延迟。意识模糊，仅以呻吟声对疼痛刺激产生反识模糊，仅以呻吟声对疼痛刺激产生反应。双侧瞳孔对光反应正常，腹部膨胀，应。双侧瞳孔对光反应正常，腹部膨胀，体重估计体重
19、估计30kg。43病例病例3：二、问题二、问题1患儿属低血容量分类中哪一级？患儿属低血容量分类中哪一级？2如何进行治疗？如何进行治疗？44病例病例3：三、治疗经过三、治疗经过即刻面罩给氧，即刻面罩给氧，8L/min。插入插入2个个静脉导管，同时取血作交叉配血试静脉导管，同时取血作交叉配血试验。初期输入验。初期输入20ml/kg（600ml）的的生理盐水。因无改善，此剂量重复。生理盐水。因无改善，此剂量重复。血压短时改善，以后又测不到。血压短时改善，以后又测不到。45病例病例3：三、治疗经过三、治疗经过除继续输液外，先后输入除继续输液外，先后输入4单位同单位同型相合的红细胞，立即剖腹探查，型相合的红细胞，立即剖腹探查，此前已作左侧血胸引流，探查时将此前已作左侧血胸引流，探查时将破裂脾脏切除。手术时又接受破裂脾脏切除。手术时又接受2个个剂量的剂量的20ml/kg生理盐水和生理盐水和2单位红单位红细胞，最终康复出院。细胞，最终康复出院。
