1、深圳市中医院肛肠科深圳市中医院肛肠科 复杂性肛瘘的诊治策略复杂性肛瘘的诊治策略1 肛瘘是由原发性内口、瘘管和继发性外口组成的肉芽肿性管道。是常见的肛门直肠常见疾病之一，发病率约占肛肠病发病人数的1.67%2.6%。肛瘘的病理基础2肛门解剖图 肛门部局部解剖的认识是治疗肛瘘的基础，只有对肛门部局部解剖充分认识、理解，才能对肛瘘的走形、定位做到心中有数，才能更合理的设计具体的手术方式。3肛瘘临床四大症状瘙痒瘙痒肛瘘患者脓性分泌液从肛门处流出，刺激肛门周围皮肤会导致皮肤、瘙痒等肿痛肿痛肛瘘患者，由于瘘管引流不畅，肿块肿块大部分患者可在肛缘触及索条状硬块流脓流脓肛旁反复流脓性分泌液，周期性发作，时有时
2、无，时多时少。010203044肛瘘的分类外口有无内盲瘘外盲瘘瘘管位置高低高位肛瘘低位肛瘘瘘管的多少单纯性肛瘘复杂性肛瘘瘘管与括约肌的关系括约肌间型经括约肌型括约肌上型括约肌外型5肛瘘的分类6目 录一、复杂性肛瘘的定义二、复杂性肛瘘的诊断三、复杂性肛瘘的治疗四、经验总结7一、复杂性肛瘘的定义 复杂性肛瘘是指有2个或以上内口或外口，有2条以上瘘管或支管、盲管的肛瘘。8二、复杂性肛瘘的诊断 复杂性肛瘘因其内口、外口数量较多，窦道走向复杂，术前诊断较为困难，对手术的设计及预后带来了很大的不利影响。因此，术前对复杂性肛瘘内口、外口、窦道的走向的诊断与定位，显得尤为重要。9二、复杂性肛瘘的诊断经验诊断视
3、诊法索罗门定律（Salmon low）哥德索规则（Goodsall rule）触诊法肛门镜检查探针法注射法 取截石位，在肛门中央画一水平横线，如肛瘘外口位于此线前方，且距肛门不超过5cm，则瘘管较直，内口居同位齿线上；如外口相对，如外口位于此线后方，则瘘管多弯曲不直，内口多居肛门后下中位上齿线上，不与外口对应。取肛门截石位，在肛门中央画一横线，如肛瘘外口位于此线前方，且距肛缘2.53.8 cm以内，则瘘管较直，内口居同位齿线区；如外口位于此线后方，则瘘管弯曲，内口居后中位齿线区。如外口距肛缘超过2.53.8 cm。无论外口位居此线前后，则主管均弯向后中位。10二、复杂性肛瘘的诊断11二、复杂性
4、肛瘘的诊断经验诊断视诊法触诊法肛外触诊肛内触诊复合触诊肛门镜检查探针法注射法 肛外触诊对于表浅肛瘘可触及硬韧的条索状物，由肛瘘的外口通向肛门直至齿线处内口。(初发、短小的结核性肛瘘及高位肛瘘常不能触及条索状物)肛内触诊主要是确定内口的位置和了解肛管直肠环硬化的程度。齿线区触及突起或凹陷小结即内口，部分内口闭锁且无明显结节时不易触诊清楚。复合触诊指肛门内外的手指配合确定瘘管的走向和内口的位置。12二、复杂性肛瘘的诊断经验诊断视诊法触诊法肛门镜检查探针法注射法 肛门镜检查主要是确定内口位置，可直视观察到已感染的肛窦有充血、水肿、隆起或凹陷等炎症反应，感染期压之有脓性分泌物渗出。13二、复杂性肛瘘的
5、诊断经验诊断视诊法触诊法肛门镜检查探针法注射法 肛门镜检查主要是确定内口位置，可直视观察到已感染的肛窦有充血、水肿、隆起或凹陷等炎症反应，感染期压之有脓性分泌物渗出。14二、复杂性肛瘘的诊断经验诊断视诊法触诊法肛门镜检查探针法注射法 采用银质的球头探针，从外口沿着瘘管的行径方向缓慢探入，左手食指在肠腔内引导，感觉探针最明显处为内口所在。也可将探针弯曲成钩状，在肛门镜下从可疑肛窦处探入，若轻易进入者常为内口。15二、复杂性肛瘘的诊断经验诊断视诊法触诊法肛门镜检查探针法注射法注液法注气法 1、甲亚蓝注液法 将一块纱布置入直肠内，从瘘管外口缓慢注入亚甲蓝溶液，取出肛内纱布，如见纱布染色，可证实瘘管的
6、存在及确定内口的位置。2、甲亚蓝+双氧水注液法（方法同上）利用双氧水分解产生的气体的压力可使部分堵塞的瘘管再通，便于亚甲蓝染色。左手食指置入肛内，右手用注射器紧压于外口，加压注气，如左手食指感觉到手流冲击并有“吱吱”漏气声处，即为肛瘘内口。16二、复杂性肛瘘的诊断影像学检查造影剂造影腔内超声肛门内镜超声CT三维重建磁共振成像（MRI）造影剂可选用碘剂（泛影葡胺、碘普罗胺等），造影剂在外口注入，在X线下观察肛瘘的走向及内口的位置。优点：费用较低，对分支较少、瘘管通畅性肛瘘效果较好。缺点：对多支管、瘘管不畅者，效果欠佳。部分患者容易碘过敏。17二、复杂性肛瘘的诊断影像学检查造影剂造影腔内超声肛门内
7、镜超声CT三维重建磁共振成像（MRI）能清晰分辨肛瘘主管走向、支管的分布、数量及内口位置，对术中保留括约肌功能，避免肛门失禁具有重要意义。18二、复杂性肛瘘的诊断影像学检查造影剂造影腔内超声肛门内镜超声CT三维重建磁共振成像（MRI）内镜超声是一种将内镜与超声相结合的综合技术，肛门内镜超声可观察已闭合瘘管，其假阳性率很低。19二、复杂性肛瘘的诊断影像学检查造影剂造影腔内超声肛门内镜超声CT三维重建磁共振成像（MRI）通过直接扫描获得的断层CT图像进行三维重建，能清晰观察肛门括约肌、肛提肌、肛旁、盆腔、盆壁的情况和病变范围，可以立体地多角度观察复杂性肛瘘的位置、形态、边缘、长度及其分支，有无与直
8、肠相通，以及死腔、窦道的大小、形态等。20二、复杂性肛瘘的诊断影像学检查造影剂造影腔内超声肛门内镜超声CT三维重建磁共振成像（MRI）MRI软组织分辨率高，能直接三维成像，显示肛瘘瘘管的走向及与括约肌的关系，能准确描绘肛门内外括约肌、肛提肌及耻骨直肠肌的解剖结构并显示肛门周围肌肉的关系，并对术后疗效作了正确的评估。21三、复杂性肛瘘的手术方式手术方式瘘管切开、切除术肛瘘切开挂线术直肠粘膜移前术隧道式拖线术脱管瘘切除术 此术式适用于低位复杂性肛瘘、高位复杂性肛瘘部分低位的瘘管或支管的处理。22三、复杂性肛瘘的手术方式手术方式瘘管切开、切除术肛瘘切开挂线术直肠粘膜移前术隧道式拖线术脱管瘘切除术 瘘
9、管累及大部分外括约肌，为避免失禁采用挂线。因为挂线能引起周围组织炎性反应和纤维化并起到引流作用。其手术要点在于：充分处理内瘘口、挂线缓慢切开瘘道、瘘管充分引流，达到既避免肛门失禁的问题，又使瘘道充分愈合的目的。23三、复杂性肛瘘的手术方式24三、复杂性肛瘘的手术方式手术方式瘘管切开、切除术肛瘘切开挂线术直肠粘膜移前术隧道式拖线术脱管瘘切除术 在感染内口上方0.5cm处沿内口周围向下到肛管上皮做椭圆形切口，清除所有感染坏死组织，闭合内口，游离内口粘膜拉下覆盖内口作无张力缝合，外口及瘘管引流。25三、复杂性肛瘘的手术方式手术方式瘘管切开、切除术肛瘘切开挂线术直肠粘膜移前术隧道式对口拖线术脱管瘘切除
10、术 切开管道两端，搔刮空腔，用丝线环状放置在管道内，换药时将祛腐生肌药物在丝线拖入管道内，尽可能保留肛周组织，一般放置7-10天后撤线，撤线后封闭内口，促使管腔愈合。26三、复杂性肛瘘的手术方式手术方式瘘管切开、切除术肛瘘切开挂线术直肠粘膜移前术隧道式拖线术脱管瘘切除术 土耳其伊斯坦布尔大学ihsan Tasci研制一种机电一体小型可操纵的的导管，其头部有一类似牙科钻插入瘘管（类似地质地的原理）每分钟旋转150圈，将瘘管内2mm厚的周围肉芽组织、异物等研磨打碎，通过输出管道排出体外，缝闭内口，使肛瘘形成一个圆柱状空腔，促进肉芽组织生知，填充管腔，放置引流促进瘘管愈合。27三、复杂性肛瘘的手术方
11、式微创手术生物蛋白胶封堵术生物补片内口修补术HCPT微创治疗术 确定内口及外口，搔刮瘘管内肉芽组织，以双氧水及生理盐水反复冲洗后，注入生物蛋白胶，以肠线缝合关闭两端瘘口。（医用生物蛋白胶与瘘管创面接触时，能迅速形成凝块，有效地填堵、封闭缺损瘘管，且在2周左右可被组织吸收，不需从瘘管排出）28三、复杂性肛瘘的手术方式微创手术纤维蛋白封堵术生物补片内口修补术HCPT微创治疗术 有部分学者利用生物补片修补肛瘘内口缺损，生物补片的特性：可以对抗肠内高压，切断细菌和感染物从内口进入瘘管的源头，起到封闭、加固薄弱、底物填充等作用。但因价格昂贵，目前临床应用并不广泛。29三、复杂性肛瘘的手术方式微创手术纤维
12、蛋白封堵术生物补片内口修补术HCPT微创治疗术 这种微创无痛治疗技术是利用直肠纤维镜进入到肛门里面，通过监视器，直接对内口进行微创电凝，使肛瘘的内口干结闭合，然后洗干净瘘管里面的脓液，这样在大便后，粪便里面的细菌和粪水无法进入周围的组织，由此阻断感染源头，使之痊愈。原理：通过每秒48万次频率震荡的高频电容磁场，作用于病灶基底部组织并产生磁热效应，瞬间使之脱水、干结、萎缩、蛋白固化、血管闭缩、30 无论是以何种手术方式治疗复杂性肛瘘，必须要注意这四点：经验总结1.内口要找准：可以探针探查结合肛门镜检查及指检，判断内口位置，必要时结合索罗门定律，确定瘘道走向及内口位置。引流要通畅：无论是原发病灶切口还是开窗的切口，应保证引流通畅，换药时应将油纱充分填塞（内口宜紧、外口宜松）。保护肛周肌肉：复杂性肛瘘由于内外口、瘘管较多，不可避免的波及肛周肌肉，故手术中宜最大限度保护肛周肌肉（尤其是肛管直肠环）。换药是关键：早期应以双氧水、生理盐水冲洗，中后期辅以膏剂，置入油纱以防止创面桥形愈合。1 2 3 431 感 谢 大 家！32
