1、大面积脑梗死的早期诊治大面积脑梗死的早期诊治1李XX，男性，74岁。突发右上下肢无力4小时现病史：4小时前家属发现患者突发右侧上下肢无力，言语不能，急诊拟“脑梗死”收住体检：神清，完全运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球左向凝视；双侧鼻唇沟对称，右侧上下肢肌力4级，肌张力稍低，右侧腱反射活跃，双侧巴氏征（-）234567891011左颈内动脉及右大脑前动脉全程闭塞；左大脑前动脉A1段及左大脑中、后动脉段多发狭窄12急性大面积脑梗死（左侧额、颞、顶、枕、岛叶及左侧基底节）13徐XX男43岁，突发意识不清伴右上下肢无力7天患者于7天前因母亲过世突发意识不清，右侧上下肢无
2、力，唤之能睁眼，急诊头颅CT检查诊为“急性脑梗死”收住无高血压、糖尿病史，曾有一过性心律失常史查体：昏睡，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射减弱，右侧鼻唇沟浅，右侧上下肢刺激无肢动，右Babinski征阳性1415161718192021222324252627282930左颈内动脉闭塞左大脑中动脉M1段狭窄31急性大面积脑梗死（左侧额、颞、顶、岛叶及左侧基底节、左小脑半球）32尚不统一大面积脑梗死通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，大脑前动脉梗死，椎基底动脉主干梗死脑梗死面积直径5.0cm或梗死波及2个脑叶以上者，或脑梗死波及范围大于同侧1/2或2/3的面
3、积大面积脑梗死的概念33颈内动脉系统34椎基底动脉系统35发病率占所有缺血性中风的10-15死亡率可高达80；与梗死范围有很密切关系，若是整个大脑中动脉范围的梗死，死亡率在20-25;病情恶化可达42-80一、发病率和死亡率36高血压(66.13%),颈动脉粥样硬化斑块(53.22%),冠心病(51.61%),高脂血症(46.77%),糖尿病(37.10%),房颤(27.42%),风心病(6.45%),既往有脑卒中病史者病前有短暂性脑缺血(TIA)反复发作者颅内动脉狭窄37细胞毒性水肿：脑缺血缺氧后钠、钾、氯离子泵的能量ATP很快耗损，泵功能衰竭，细胞内钙、钠、氯化物与水潴留，而导致细胞水肿，
4、细胞内液的渗透压高于细胞外液血管源性脑水肿：由于细胞膜离子泵失灵、缺血缺氧持续存在，则血脑屏障被破坏，形成血管源性脑水肿三、病理生理变化脑水肿38脑水肿在脑组织遭到损伤后立即发生 24小时后最为明显 72小时达高峰，并由病灶区向脑实质区和临近区扩展 持续34周39早期脑水肿：半球向对侧推移MRI：中线推移以10mm为界 5mm以下，有90%的生还机会 5-10mm的脑水肿患者挽救生命的机会达到75%以上 10mm的患者生还机会很小，大约10%40好发于60岁以上,男女无差异起病急，病程进展迅速,脑水肿出现的早而且范围广，脑组织水肿达到高峰，很快发生脑疝颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性
5、卒中：病灶对侧完全偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，语言障碍，向病灶侧凝视麻痹椎基底动脉主干：意识障碍，四肢瘫和多数脑神经麻痹四、临床特点41(1)意识障碍：临床多见。由于脑梗死是在主干闭塞基础上突然发生，侧支循环难以及时充分地建立，导致脑组织广泛坏死或软化，致脑功能障碍，加上缺血区水肿、中线结构移位，影响脑干网状结构上行激活系统年龄轻、住院当天即出现昏迷等都是发生脑疝的早期临床表现(2)头痛、呕吐(颅内高压)：大面积脑梗死，病灶周围脑组织水肿导致颅内压升高，使硬脑膜和大血管受牵拉、挤压，局部脑组织缺血缺氧，血管代偿性扩张而引起头痛；同时颅内压增高，刺激第四室底部的呕吐中枢导致呕吐，MCA完全闭塞的患
6、者发生高颅压、中线移位的风险比其他患者要高。中线结构移位发生在起病后的前3天，在第3一5天达到高峰，一般在第14天左右恢复42(3)偏瘫：症状较重是本病的又一个特点。由于本病多为颈内动脉系统主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性闭塞，梗死面积大，导致偏瘫严重(4)抽搐：因脑组织缺血、缺氧导致钠泵衰竭，钠离子内流，使神经膜的稳定性改变，出现去极化，引起痫样放电(5)眼球同向凝视：由额眼运动中枢及其发出的纤维受累所致43临床上当患者出现下列情况时要高度考虑大面积脑梗死 神经功能缺损症状的迅速加重 突发一侧肢体的完全性瘫痪 偏瘫伴有双侧眼球的同向凝视、意识障碍 偏瘫伴有意识障碍的逐渐加深 偏瘫伴有头痛
7、、呕吐、血压较平日的非常明显升高44(1)颅脑CT：排除脑出血及其它脑部病变，确定梗死范围大小，指导预后之判断。五、影像学45临床上许多患者发病后症状及体征已十分明显，但145 是最有意义的预测因子，敏感度为100%，特异度为94%74任XX，突发左侧肢体无力，意识模糊48小时体检：神志模糊，双侧瞳孔不规则，左侧直径约3mm，右侧直径约4mm，光反射消失。四肢肌张力明显增高，左侧病理征阳性急查头颅MRI提示大面积脑梗死，中线移位明显 立即在全麻下行右侧额颞顶去骨瓣减压术去骨瓣减压术，术中可见硬脑膜张力高，手术过程顺利，术后生命体征平稳复查头颅CT中线已恢复正常，意识由昏迷转清醒75手术前手术前
8、手术后手术后10天天76发病后立发病后立即：左侧即：左侧偏瘫，神偏瘫，神清清术前术前GCS：9减压后减压后6月后月后颅骨成形颅骨成形术后术后GCS：1477女，22岁，DWI 梗死体积 173 cm3.术前术前术后术后随访：随访：脑萎缩脑萎缩78卒中后肺炎的发生率为7%22%合并卒中后肺炎的卒中患者30d死亡率为26.90%，远高于不合并肺炎的卒中患者（30d死亡率约为4.40%）对于急性卒中患者来说，出现肺炎，其他常见并发症包括消化道出血、褥疮溃疡、深静脉血栓形成、癫痫发作、尿路感染、房颤或房扑及卒中复发等发生风险增加病原学特点：以G+菌、G-菌和厌氧菌79治疗：首先选择经验性抗生素初始用药
9、推荐：内酰胺类或内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸等），次选头孢曲松+甲硝唑或莫西沙星对有基础疾病者，如COPD患者或长期使用抗菌药物者，可使用万古霉素或利奈唑胺重症感染或耐药菌感染者，可选用碳青霉烯类抗生素真菌感染病情复杂，需根据确切的病原学检查结果选择药物，不建议常规经验性应用抗真菌药物应根据降阶梯策略，合理选用80给药途径：首选静脉给药，对于轻症或胃肠功能正常者可选择口服给药，要足剂量，疗程平均710d。而金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌和不动杆菌感染的治疗可延长到21d在72h后无效者，应根据病原学结果调整抗生素如果分离的病原体对某种抗生素敏感，而这种抗生素
10、比经验治疗时所用的药物抗菌谱窄，应该按照降阶梯治疗原则换用宽谱抗生素81，大于16.63mmol/L时应纠正，可以重复注射低剂量的胰岛素（C级）82注意水电解质平衡：不宜注射低张性5葡萄糖水，以避免血糖增加及加重脑水肿，监测电解质预防下肢深静脉血栓形成 弹力袜（C C级级）制动与体位，抬高患肢 肝素类制剂：低分子肝素皮下注射预防（A A级）级）控制应激性溃疡：PPI、H2受体拮抗剂放置胃管，加强营养预防癫痫发作：目前无证据显示无痫性发作患者预防性使用抗癫痫药物对患者有益83急性大面积脑梗死死亡率高，致残较重依据临床表现并借助影像学手段进行早期诊断十分重要，其中DWI在早期或超早期诊断中价值重大脑水肿是本病重要的病理生理机制，也是本病治疗的关键所在，早期去骨瓣减压手术可明显提高患者生存率，降低残障。同时应重视患者肺炎的早期合理有效治疗，降低死亡率84 Thank you!85
