1、尘肺病的X线诊断l尘肺病的定义。尘肺病的定义。尘肺病的尘肺病的X射线表现。射线表现。正确判定尘肺正确判定尘肺X射线胸片小阴影的形态射线胸片小阴影的形态 、大大小、密集度和分部范围。小、密集度和分部范围。尘肺病尘肺病X射线分期。射线分期。尘肺胸片质量的评定。尘肺胸片质量的评定。尘肺病尘肺病X射线诊断标准片。射线诊断标准片。l尘肺病的诊断包括尘肺病的诊断包括:X射线诊断射线诊断,病理诊断病理诊断,肺功能肺功能诊断。目前我省开展的主要是尘肺病的线诊诊断。目前我省开展的主要是尘肺病的线诊断和肺功能鉴定。断和肺功能鉴定。l尘肺病的种类：我国法定尘肺病有尘肺病的种类：我国法定尘肺病有13种，即矽种，即矽肺
2、、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺和根据铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺和根据尘肺尘肺病诊断标准病诊断标准和和尘肺病理诊断标准尘肺病理诊断标准可以诊可以诊断的其他尘肺。断的其他尘肺。l掌握各种尘肺小阴影的形态掌握各种尘肺小阴影的形态,对尘肺病的诊断有对尘肺病的诊断有很大帮助。很大帮助。广义的尘肺病是肌体吸入粉尘后引起的以肺部纤维化病变为主的全身性疾病。我们常说的尘肺病(狭义)是根据国家尘肺病诊断标准（GBZ702021)规定的尘肺病的定义，即由
3、于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。ILO的定义是尘肺是粉尘在肺内的蓄积和组织对粉尘存在的反应，概括了吸入粉尘后病理反应的全过程。l尘肺病的尘肺病的是两肺弥漫性间质纤维化、尘肺结节、是两肺弥漫性间质纤维化、尘肺结节、融合团块、胸膜病变等。这些融合团块、胸膜病变等。这些反映在反映在胸片上的胸片上的。尘肺病的尘肺病的这些影像又与肺内这些影像又与肺内粉尘的聚集、纤维化程度有着量的相关关系。粉尘的聚集、纤维化程度有着量的相关关系。因此，可以用小阴影、大阴影和胸膜斑这些形因此，可以用小阴影、大阴影和胸膜斑这些形态学名词描述尘肺病态学名词描述尘肺病X射
4、线改变射线改变。尘肺病尘肺病射线影像学改变是尘肺病诊断的主要依据，目前有不可替代的作用有不可替代的作用 尘肺病还有一些其它的尘肺病还有一些其它的X射线改变，如射线改变，如 肺门、肺纹理、肺气肿等，它们对尘肺肺门、肺纹理、肺气肿等，它们对尘肺 的综合诊断亦有重要的参考价值。的综合诊断亦有重要的参考价值。由于粉尘的理化性质和接尘时间长短的由于粉尘的理化性质和接尘时间长短的不同，它们都会影响尘肺病胸部的不同，它们都会影响尘肺病胸部的X射线射线表现，表现，如如 矽肺以圆形小阴影为主，矽肺以圆形小阴影为主，煤工煤工尘肺以混合性小阴影为主，尘肺以混合性小阴影为主，石棉肺则以石棉肺则以不规则形小阴影为主。不
5、规则形小阴影为主。小阴影是指肺野内直径和宽径不超过小阴影是指肺野内直径和宽径不超过10mm的阴影，可分为圆形小阴影和不规的阴影，可分为圆形小阴影和不规则形小阴影两种则形小阴影两种,按其直径和宽径大小分按其直径和宽径大小分别以别以“p”、“q”、“r”和和“s”、“t”、“u”表示。表示。圆形小阴影相应的病理改变主要是圆形小阴影相应的病理改变主要是当然还有非结节性的当然还有非结节性的。典型的矽结节在病理标本上大致呈圆形、椭圆形，大者典型的矽结节在病理标本上大致呈圆形、椭圆形，大者直径约直径约 4-5 mm，小者只有，小者只有1mm,境界清楚，质地致密。境界清楚，质地致密。圆形小阴影早期太小，即使
6、在质量良好的胸片上也不能圆形小阴影早期太小，即使在质量良好的胸片上也不能发现，因为早期矽结节的直径约在发现，因为早期矽结节的直径约在0.21.7mm之间之间,大于大于2mm者很少者很少,这样大小的单个矽结节不易在这样大小的单个矽结节不易在X射线胸片上射线胸片上显示。国外学者研究单个、边缘锐利的矽结节至少在显示。国外学者研究单个、边缘锐利的矽结节至少在，才能在满意的含气背景的胸片上显示出来。，才能在满意的含气背景的胸片上显示出来。实际上，这种大结节多半是几个甚至几十个小结节实际上，这种大结节多半是几个甚至几十个小结节（“p”）相互融合重叠的结果，据日本学者研究，一个）相互融合重叠的结果，据日本学
7、者研究，一个“q”影，相当于影，相当于50个个“p”影相互重叠的结果。影相互重叠的结果。我们在胸片上看到的直径我们在胸片上看到的直径 1.5 mm或以上或以上小阴影，（多半指小阴影，（多半指“q”“r”）可能不是）可能不是一个矽结节而是一个矽结节而是。小的圆形阴影（多半指小的圆形阴影（多半指“p”）可能是由）可能是由矽结节或非结节的矽结节或非结节的。石棉肺的细小圆形阴影并不意味着肺内有结节性病变，石棉肺的细小圆形阴影并不意味着肺内有结节性病变，而是而是的结果。的结果。圆形小阴影能在胸片上显现，不仅与肺内病灶相互重圆形小阴影能在胸片上显现，不仅与肺内病灶相互重叠有关，与矽结节的致密程度和周围肺组
8、织之间的叠有关，与矽结节的致密程度和周围肺组织之间的亦有很大关系亦有很大关系。如果矽结节周围有一定程度的肺如果矽结节周围有一定程度的肺气肿，胸片上原型小阴影将容易显现，轮廓清楚，如气肿，胸片上原型小阴影将容易显现，轮廓清楚，如果肺气肿严重，将会失去适当的对比度，小阴影将变果肺气肿严重，将会失去适当的对比度，小阴影将变模糊，甚至看不清楚。因此肺气肿严重，可能导致诊模糊，甚至看不清楚。因此肺气肿严重，可能导致诊断期别降低。（这种胸片在射片和诊断时要求有较多断期别降低。（这种胸片在射片和诊断时要求有较多的经验）的经验）l胸片上小阴影的形态、大小与密度，与粉尘中游离二氧化硅的含量有关，吸入游离二氧化硅
9、含量较低的粉尘引起的尘肺，圆形小阴影密度较低、直径较小、形态不整齐、边缘也较模糊，多为“p”影。吸入游离二氧化硅含量高的粉尘引起的尘肺，圆形小阴影密度较高、直径也大、边界也较清楚，有时边缘相当锐利，一般以“q”、“r”为主，小阴影周围常有肺气肿，对比更加清楚。l胸片上小阴影的形态、大小也可能与接触粉尘的浓度有关，接触极高浓度的粉尘，即使游离二氧化硅含量不高，也可能形成形态较大、密度较高的圆形小阴影。圆形小阴影在胸片上多半表现为圆形、椭圆形、边缘整圆形小阴影在胸片上多半表现为圆形、椭圆形、边缘整齐或不整齐的致密影，在矽肺中最常见，按其直径大齐或不整齐的致密影，在矽肺中最常见，按其直径大小可约略地
10、分为小可约略地分为p（1.5mm)、q(1.5mmD3mm)、r(3mm D10mm)三类三类。要强调的是要强调的是判定圆形小阴影大小时不要用尺测量判定圆形小阴影大小时不要用尺测量，要要。15国内文献报告，圆形小阴影多出现在国内文献报告，圆形小阴影多出现在，尤以右侧为甚，但也有，尤以右侧为甚，但也有10-15%的小阴影的小阴影可首先在两上肺区出现。国外文献报告，小阴可首先在两上肺区出现。国外文献报告，小阴影多出现在影多出现在，有的作者认为，多数尸，有的作者认为，多数尸检材料证实，尘肺病变最先是在两肺上叶发生，检材料证实，尘肺病变最先是在两肺上叶发生，这里也是尘肺病变最重的部分。这里也是尘肺病变
11、最重的部分。(平时读片时平时读片时多数多数、期尘肺亦可以证实这一点）。期尘肺亦可以证实这一点）。l我们平时所见胸片小阴影多数我们平时所见胸片小阴影多数(80%以上以上)在两肺中下肺区先出现，之所在两肺中下肺区先出现，之所以出现与病理改变相反的顺序，可以出现与病理改变相反的顺序，可能是因为中下肺叶体积较大，各肺能是因为中下肺叶体积较大，各肺叶病变相互重叠更多，致使病变相叶病变相互重叠更多，致使病变相对较多，因此在胸片上更容易看到。对较多，因此在胸片上更容易看到。l随着尘肺病变的进展，肺组织纤维化程度随着尘肺病变的进展，肺组织纤维化程度加重，小阴影的数量逐渐增多，直径也逐加重，小阴影的数量逐渐增多
12、，直径也逐渐增大，分布范围越来越广，并弥漫分布渐增大，分布范围越来越广，并弥漫分布到全肺，这时小阴影逐渐在两上肺区中外到全肺，这时小阴影逐渐在两上肺区中外带聚集、融合，由于肺气肿的加重，两下带聚集、融合，由于肺气肿的加重，两下肺区小阴影反而逐渐减少，例如我们平时肺区小阴影反而逐渐减少，例如我们平时所见的所见的期尘肺，两下肺区小阴影的分布期尘肺，两下肺区小阴影的分布范围和数量明显减少。范围和数量明显减少。吸入游离二氧化矽含量低或不含游离二氧化矽吸入游离二氧化矽含量低或不含游离二氧化矽粉尘引起的尘肺，圆形小阴影密度较低、直径粉尘引起的尘肺，圆形小阴影密度较低、直径较小，多为较小，多为“p”影，形态
13、不整齐，边界较模糊。影，形态不整齐，边界较模糊。吸入游离二氧化矽含量高的粉尘引起的尘肺，吸入游离二氧化矽含量高的粉尘引起的尘肺，小阴影的密度一般较高，边界比较清楚，有时小阴影的密度一般较高，边界比较清楚，有时相当锐利，有的小阴影中心密度较高，似有核相当锐利，有的小阴影中心密度较高，似有核心感。心感。少数病例圆形小阴影可以发生钙化，可少数病例圆形小阴影可以发生钙化，可能是由于矽结节玻璃样变，中心软化，能是由于矽结节玻璃样变，中心软化，形成无定型和结晶状的嗜碱物质，钙盐形成无定型和结晶状的嗜碱物质，钙盐即在此基础上沉着。即在此基础上沉着。也可能是有的矽结节中心血管闭塞，进也可能是有的矽结节中心血管
14、闭塞，进而机化、钙化所致。而机化、钙化所致。钙化的小阴影一般密度较高，边缘锐利，不一定规则，钙化的小阴影一般密度较高，边缘锐利，不一定规则，可表现为小阴影中心钙化，也可成簇出现在小阴影之可表现为小阴影中心钙化，也可成簇出现在小阴影之中。中。随着病变的发展，钙化小阴影数目可以由少到多，密度随着病变的发展，钙化小阴影数目可以由少到多，密度由低到高。有人认为小阴影钙化为矽肺稳定期，但也由低到高。有人认为小阴影钙化为矽肺稳定期，但也有人认为并不一定代表病情稳定，有部分病例小阴影有人认为并不一定代表病情稳定，有部分病例小阴影钙化后融合病变和泡性肺气肿仍可继续发展。钙化后融合病变和泡性肺气肿仍可继续发展。
15、很早以前就曾发现尘肺病人的胸片上除圆形小阴影外，很早以前就曾发现尘肺病人的胸片上除圆形小阴影外，还可见到另外一些不同的影像，曾称为还可见到另外一些不同的影像，曾称为，很不统一，很不统一，ILO 1958年分类中曾提出线状影一词，但他不能包括上述年分类中曾提出线状影一词，但他不能包括上述各种影像，各种影像，1967年在讨论石棉肺会议上把石棉肺的肺年在讨论石棉肺会议上把石棉肺的肺内表现统称为内表现统称为Alpha,以后又改为不规则形小阴影。并以后又改为不规则形小阴影。并被被ILO列为和圆形小阴影有同等重要性的两种尘肺列为和圆形小阴影有同等重要性的两种尘肺X射射线胸片的影像。线胸片的影像。我国尘肺诊
16、断标准我国尘肺诊断标准。不规则形小阴影的主要不规则形小阴影的主要，它一般沿着细小的肺血管、支气管、，它一般沿着细小的肺血管、支气管、淋巴管、细叶以及肺泡间隔周围发展，状如索淋巴管、细叶以及肺泡间隔周围发展，状如索条，这些索条状纤维相互交织连接而形成不规条，这些索条状纤维相互交织连接而形成不规则形小阴影。煤工尘肺的则形小阴影。煤工尘肺的也都参与不规则也都参与不规则形小阴影的形成。（有人称为袖套状改变，这形小阴影的形成。（有人称为袖套状改变，这些人的肺功能一般都较差）些人的肺功能一般都较差）不规则形小阴影在1980 ILO分类中并无文字描述，但有标准片及图解。1986年我国标准曾有文字描述，即指一
17、群粗细、长短、形态不一的致密阴影，它们可以互不相连，也可以杂乱无章的交织在一起，表现为网状，有时呈蜂窝状。2002和2021年修订的标准取消了上述文字描述，意味着不规则形小阴影形态以标准片显示的为准。不在用文字描述，按其宽度大小可约略的分为 s、t、u。s（宽径1.5mm)t（宽径大于1.5mm不超过3mm）u（宽径大于3mm不超过10mm）三类。不规则形小阴影开始多出现在两肺中下区，有细的线条不规则形小阴影开始多出现在两肺中下区，有细的线条状阴影交织在肺纹理之间，较致密。病变早期小阴影较状阴影交织在肺纹理之间，较致密。病变早期小阴影较细（多为细（多为s），随着病变的发展，不规则小阴影向两上）
18、，随着病变的发展，不规则小阴影向两上肺区发展，小阴影的密度和宽度也逐渐增加和增宽，此肺区发展，小阴影的密度和宽度也逐渐增加和增宽，此时肺野显得稍模糊，失去清澈透明的背景，在动态观察时肺野显得稍模糊，失去清澈透明的背景，在动态观察中，随着尘肺病变的进展，部分不规则形小阴影有可能中，随着尘肺病变的进展，部分不规则形小阴影有可能逐渐变成圆形小阴影。（主要见于吸入游离逐渐变成圆形小阴影。（主要见于吸入游离 sio2含量较含量较低的粉尘）。低的粉尘）。不规则形小阴影是石棉肺的主要不规则形小阴影是石棉肺的主要X射线表现，射线表现，但它也是但它也是吸入游离吸入游离 sio2含量较低的粉尘所致不典型矽肺以及其
19、他含量较低的粉尘所致不典型矽肺以及其他尘肺的主要尘肺的主要X射线表现。胸片上不规则小阴影很难与慢射线表现。胸片上不规则小阴影很难与慢支等临床疾病引起的条索、蜂窝状阴影相区别，但从小支等临床疾病引起的条索、蜂窝状阴影相区别，但从小阴影发生的部位、发展过程、数量及小阴影的整体形态阴影发生的部位、发展过程、数量及小阴影的整体形态来看仍有其特点，特别应注意在诊断时必须要有可靠的来看仍有其特点，特别应注意在诊断时必须要有可靠的。大阴影是指肺野内直径和宽度大于大阴影是指肺野内直径和宽度大于的阴影，的阴影，它一般是在小它一般是在小阴影较密集的部位缓慢发展起来阴影较密集的部位缓慢发展起来。尘肺病肺间质内有大量
20、的纤维性变，尘肺病肺间质内有大量的纤维性变，在一起。常见在一起。常见于粉尘中二氧化矽含量高的工业生产，如石英于粉尘中二氧化矽含量高的工业生产，如石英磨粉、隧道凿岩等。磨粉、隧道凿岩等。大阴影亦可大阴影亦可编编织构成，它不是矽结节的融合，在纤维束之间织构成，它不是矽结节的融合，在纤维束之间可夹杂少数不典型结节，多见于煤矿掘进工种。可夹杂少数不典型结节，多见于煤矿掘进工种。大阴影一旦形成，一般发展较快，但也大阴影一旦形成，一般发展较快，但也有发展缓慢，或长时间未见明显改变。有发展缓慢，或长时间未见明显改变。大阴影的大小差异很大，可以从大阴影的大小差异很大，可以从10 mm到侵占肺的大半，不受叶间裂
21、限制，长到侵占肺的大半，不受叶间裂限制，长轴常同后肋垂直。轴常同后肋垂直。：在二期矽肺的基础上小阴影逐渐增大、增多、：在二期矽肺的基础上小阴影逐渐增大、增多、聚集。开始小阴影界限仍隐约可辨，阴影的密度不高，聚集。开始小阴影界限仍隐约可辨，阴影的密度不高，边界也不清楚，周边气肿不太明显，通常称为边界也不清楚，周边气肿不太明显，通常称为“小阴影小阴影聚集聚集”。随着纤维病变的进展，小阴影的轮廓逐渐消失，。随着纤维病变的进展，小阴影的轮廓逐渐消失，阴影密度逐渐增高，周边气肿更加明显，成为均匀一致、阴影密度逐渐增高，周边气肿更加明显，成为均匀一致、边界清楚的大阴影。这种大阴影多对称地出现在两肺上边界清
22、楚的大阴影。这种大阴影多对称地出现在两肺上中野外带，呈中野外带，呈“八八”字排列。也可在单侧肺野出现，往字排列。也可在单侧肺野出现，往往右侧居多。往右侧居多。，阴影密度一般较浓，阴影密度一般较浓，边界清楚，周边有不同程度的肺气肿，需与肺内肿瘤相边界清楚，周边有不同程度的肺气肿，需与肺内肿瘤相鉴别。鉴别。有时两肺上区中外带、锁骨下出现少量有时两肺上区中外带、锁骨下出现少量，这些斑片索条状阴影常位于一条这些斑片索条状阴影常位于一条直线上，直线上，与后肋骨垂直。两肺中下区小阴影与后肋骨垂直。两肺中下区小阴影较少，较少，这些阴影的外侧缘常有气肿带，这些阴影的外侧缘常有气肿带，随着随着病变的发展，阴影逐
23、渐相连并融合成条带状，病变的发展，阴影逐渐相连并融合成条带状，周边气肿也比较明显，特别是靠近侧胸壁一侧周边气肿也比较明显，特别是靠近侧胸壁一侧的气肿更加明显，病变逐渐形成边缘清楚、的气肿更加明显，病变逐渐形成边缘清楚、密密度较浓、度较浓、均匀一致的大阴影。均匀一致的大阴影。大大 阴阴 影中心可发生影中心可发生，空洞的出现常空洞的出现常表明系感染后液化坏死所致，大部分为表明系感染后液化坏死所致，大部分为结核感染。结核感染。空洞壁多半较厚，内壁不整空洞壁多半较厚，内壁不整齐。有的学者认为，齐。有的学者认为，尘肺大阴影形成的尘肺大阴影形成的空洞，约有空洞，约有 23%为尘肺融合病变缺血坏为尘肺融合病
24、变缺血坏死所形成。这种空洞较结核空洞小，鉴死所形成。这种空洞较结核空洞小，鉴别较困难。别较困难。大阴影可发生于各肺区，大阴影可发生于各肺区，但但，在后前，在后前位胸片上较易显示。但亦有少量大阴影常常位位胸片上较易显示。但亦有少量大阴影常常位于心影后、膈下、或脊柱、纵隔旁，于心影后、膈下、或脊柱、纵隔旁，后前位胸后前位胸片往往较难显示，片往往较难显示，高千伏胸片、最好做高千伏胸片、最好做CT 检检查帮助诊断。查帮助诊断。各种形态的大阴影均可由病变进展逐渐增大，各种形态的大阴影均可由病变进展逐渐增大，也可由纤维组织收缩反而缩小，但密度增浓。也可由纤维组织收缩反而缩小，但密度增浓。大阴影由于受到周围
25、纤维组织牵拉可以移大阴影由于受到周围纤维组织牵拉可以移动，移动方向一般是向头侧和肺门移动。动，移动方向一般是向头侧和肺门移动。向肺门移动的大阴影可紧缩至纵隔和肺门，向肺门移动的大阴影可紧缩至纵隔和肺门，阴影外侧缘呈弧形，很像纵隔肿瘤，但边阴影外侧缘呈弧形，很像纵隔肿瘤，但边缘有十分显著的肺气肿。缘有十分显著的肺气肿。向头部移动的大阴影可紧缩至上肺野甚至向头部移动的大阴影可紧缩至上肺野甚至肺尖，需与结核球鉴别。肺尖，需与结核球鉴别。有很少病例，大阴影由于受到胸膜肥厚粘有很少病例，大阴影由于受到胸膜肥厚粘 连的连的影响，向侧胸壁移动，甚至紧贴侧胸壁。在鉴别影响，向侧胸壁移动，甚至紧贴侧胸壁。在鉴别
26、诊断时应特别注意。必要时可作诊断时应特别注意。必要时可作CT检查。检查。石棉肺很少出现大阴影，石棉肺很少出现大阴影，1969年曾有人报告年曾有人报告43 例石棉肺经例石棉肺经X线与病理证实，其中线与病理证实，其中 6 例出现大块例出现大块纤维化，我国也有纤维化，我国也有 1 例报告。其形成原因多半不例报告。其形成原因多半不是石棉本身作用所致，可能是长期病程中继发支是石棉本身作用所致，可能是长期病程中继发支气管和肺部感染的结果。气管和肺部感染的结果。长期接触石棉粉尘可以引起胸膜病变。长期接触石棉粉尘可以引起胸膜病变。石棉粉尘一般呈长条形，极易穿破肺泡石棉粉尘一般呈长条形，极易穿破肺泡壁通过脏层胸
27、膜而达到壁层，刺激壁层壁通过脏层胸膜而达到壁层，刺激壁层胸膜导致纤维性变。胸膜导致纤维性变。病理上为象牙白色、光滑和有结节性的病理上为象牙白色、光滑和有结节性的改变，多位于两侧侧胸壁、心包膜和横改变，多位于两侧侧胸壁、心包膜和横膈面，一般以增厚开始，继而发生粘连，膈面，一般以增厚开始，继而发生粘连，常常可以见到局限性胸膜斑块，其中很常常可以见到局限性胸膜斑块，其中很易见到石棉小体。易见到石棉小体。胸片上可见到局限性胸膜斑胸片上可见到局限性胸膜斑，弥漫性胸弥漫性胸膜增厚及胸膜腔积液膜增厚及胸膜腔积液。局限性胸膜斑系指局限性胸膜斑系指它常发生在它常发生在两侧壁层胸膜、膈肌腱部胸膜和心包膜。两侧壁层
28、胸膜、膈肌腱部胸膜和心包膜。当当X射线投照恰好在胸膜斑的切线位时，可看射线投照恰好在胸膜斑的切线位时，可看到一条密度较高的光滑的线状影。多见于肋膈到一条密度较高的光滑的线状影。多见于肋膈角上方两侧侧胸壁，读片时需与软组织影鉴别。角上方两侧侧胸壁，读片时需与软组织影鉴别。当当X射线投照不在胸膜斑的切线位时，在肺野射线投照不在胸膜斑的切线位时，在肺野内可看到不规则的斑片状阴影。内可看到不规则的斑片状阴影。胸膜斑亦可见于部分心缘和膈面，表现为心缘胸膜斑亦可见于部分心缘和膈面，表现为心缘不规则、膈肌的局限性僵直或小的圆形凸起。不规则、膈肌的局限性僵直或小的圆形凸起。如病变累及广泛，心包膜与壁层胸膜严重
29、增厚如病变累及广泛，心包膜与壁层胸膜严重增厚粘连，使心缘相当部分显示篷乱，称为粘连，使心缘相当部分显示篷乱，称为。胸膜斑及弥漫性胸膜增厚可发生胸膜斑及弥漫性胸膜增厚可发生，往往往往呈斑点状、线状和环状影像，呈斑点状、线状和环状影像，分布可以较局限分布可以较局限也可以很广泛，并包裹全肺。也可以很广泛，并包裹全肺。在一些较严重的石棉肺胸片在一些较严重的石棉肺胸片上能见到，上能见到，但也常常见于非尘肺性胸膜病变，但也常常见于非尘肺性胸膜病变，如结核性胸膜炎、浓胸等。它不是接触石棉和如结核性胸膜炎、浓胸等。它不是接触石棉和其他纤维性矿物粉尘后的特异性改变。其他纤维性矿物粉尘后的特异性改变。是指胸膜斑阴
30、影内侧是指胸膜斑阴影内侧缘到侧胸壁之间的距离。缘到侧胸壁之间的距离。是计算单侧或两侧多是计算单侧或两侧多个胸膜斑长度之和。个胸膜斑长度之和。随着病变的加重，肺纹理增多增粗，并延伸至肺野外带。1986年我国标准曾有文字描述，即指一群粗细、长短、形态不一的致密阴影，它们可以互不相连，也可以杂乱无章的交织在一起，表现为网状，有时呈蜂窝状。石英粉碎工，小阴影形态为p/p,总体密集度1级，分布范围达到3个肺区，诊断矽肺壹期，右肋膈角闭锁。圆形小阴影与不规则小阴影需要有一定的数量，太少就不可靠，若小阴影密集度达到 1 级时，则大概可以考虑为尘肺小阴影。组合片，右上图示小阴影密集度0/0，令三张分别示q/q
31、小阴影的1/1、2/2、3/3标准密集度。6)右侧膈顶一般位于第十后肋水平。如果总体密集度为1级，肺区内小阴影密集度 1/0级未达到两个肺区，亦可诊断为观察对象。6)右侧膈顶一般位于第十后肋水平。四大级分级即在原标准三级的基础上增加了0级，即0、1、2、3共四级。由于粉尘的理化性质和接尘时间长短的不同，它们都会影响尘肺病胸部的X射线表现，如 矽肺以圆形小阴影为主，煤工尘肺以混合性小阴影为主，石棉肺则以不规则形小阴影为主。开始小阴影界限仍隐约可辨，阴影的密度不高，边界也不清楚，周边气肿不太明显，通常称为“小阴影聚集”。（这种胸片在射片和诊断时要求有较多的经验）五、圆形小阴影如何在胸片上表现文字部
32、分只起说明作用。文字部分只起说明作用。大阴影是指肺野内直径和宽度大于10mm以上 的阴影，它一般是在小阴影较密集的部位缓慢发展起来。如何对照标准组合片阅读胸片胸廓前后径、横径增加，肋骨趋横位，肋间隙增宽，横膈运动受限，低位。，如出现胸膜斑，如出现胸膜斑，可诊断可诊断 石棉肺壹石棉肺壹 期；期；，可诊断，可诊断 石棉肺贰期。石棉肺贰期。，如出现胸膜斑或累及心缘，如出现胸膜斑或累及心缘使其部分显示蓬乱，可诊断使其部分显示蓬乱，可诊断 石棉肺石棉肺III 期。期。肺门在解剖上主要由肺动脉、肺静脉、大支气管、淋肺门在解剖上主要由肺动脉、肺静脉、大支气管、淋巴结等组成。巴结等组成。胸片上肺门主要是肺血管
33、投影。胸片上肺门主要是肺血管投影。胸片上肺门阴影增大、增密，有时可见淋巴结，肺门胸片上肺门阴影增大、增密，有时可见淋巴结，肺门角消失。角消失。肺门淋巴结蛋壳状钙化。肺门淋巴结蛋壳状钙化。肺门结构紊乱，向上、向外侧移动。肺门结构紊乱，向上、向外侧移动。肺门残根现象。肺门残根现象。肺纹理主要是肺血管的投影，从肺门向肺野外肺纹理主要是肺血管的投影，从肺门向肺野外延伸，由粗变细。延伸，由粗变细。随着病变的加重，肺纹理增多增粗，并延伸至随着病变的加重，肺纹理增多增粗，并延伸至肺野外带。肺纹理扭曲、变形、移位、中断呈肺野外带。肺纹理扭曲、变形、移位、中断呈棒状。棒状。小阴影增多可使肺纹理模糊、减少、消失。
34、小阴影增多可使肺纹理模糊、减少、消失。弥漫性肺气肿弥漫性肺气肿肺野透明度增高，纹理稀疏、纤肺野透明度增高，纹理稀疏、纤细；胸廓前后径、横径增加，肋骨趋横位，肋间细；胸廓前后径、横径增加，肋骨趋横位，肋间隙增宽，横膈运动受限，低位。心膈角增大。隙增宽，横膈运动受限，低位。心膈角增大。疤痕旁性肺气肿疤痕旁性肺气肿多出现在大块纤维化周围，多出现在大块纤维化周围，X线表现为大阴影周围环形透亮带。线表现为大阴影周围环形透亮带。泡性肺气肿泡性肺气肿多为小叶中心性肺气肿，它主要侵多为小叶中心性肺气肿，它主要侵犯各级呼吸细支气管。胸片上多见于不规则小阴犯各级呼吸细支气管。胸片上多见于不规则小阴影为主的各种尘肺
35、，表现为峰窝状改变。影为主的各种尘肺，表现为峰窝状改变。多发于尘肺晚期，好发于脏层胸模下。可单发也多发于尘肺晚期，好发于脏层胸模下。可单发也可多发，大小不一。可多发，大小不一。胸片表现为簿壁的圆形或椭圆形透光区，亦可呈胸片表现为簿壁的圆形或椭圆形透光区，亦可呈多房区，壁可完整或不完整。多房区，壁可完整或不完整。重叠的肺大泡里可见索条状间隔影，肺大泡可突重叠的肺大泡里可见索条状间隔影，肺大泡可突入纵膈形成膈疝，也可使横膈下降，形成半圆形入纵膈形成膈疝，也可使横膈下降，形成半圆形透光区。透光区。较大的肺大泡可压迫肺组织，肺纹理相互靠拢小较大的肺大泡可压迫肺组织，肺纹理相互靠拢小阴影更加密集。阴影更
36、加密集。尘肺病尘肺病X射线的形态学改变是非特异性的，射线的形态学改变是非特异性的，但作为形态学名词但作为形态学名词“小阴影小阴影”可以认为已可以认为已为描述尘肺病为描述尘肺病X射线改变所专用。如何正射线改变所专用。如何正确辩认和判定尘肺小阴影的确辩认和判定尘肺小阴影的是尘肺病诊断和是尘肺病诊断和X射线分期中射线分期中的一个重要技术问题，也是掌握应用尘肺的一个重要技术问题，也是掌握应用尘肺病诊断标准的病诊断标准的关键关键。小阴影形态的判定包括两个概念，一是这小阴影形态的判定包括两个概念，一是这种小阴影是否是尘肺小阴影，（例如园影、种小阴影是否是尘肺小阴影，（例如园影、不规则影），二是其形态属于那
37、一种。不规则影），二是其形态属于那一种。要要强调的是强调的是，对肺区内每个小阴影的形态都，对肺区内每个小阴影的形态都作出判定是很困难的，也是没有必要的，作出判定是很困难的，也是没有必要的，重要的是对整个肺区内小阴影的形态作重要的是对整个肺区内小阴影的形态作。煤工尘肺的尘斑和煤尘灶，呼吸细支气管扩张，小叶中心性肺气肿、泡性肺气肿及其周围受挤压的肺组织等也都参与不规则形小阴影的形成。请根据下面小阴影密集度及病变分布范围做出尘肺病的X射线诊断胸片观察对象 小阴影 0 0/1至少二个肺区大阴影一旦形成，一般发展较快，但也有发展缓慢，或长时间未见明显改变。而“t”是不规则型小阴影，主要是指宽度大于1.如
38、果总体密集度为0级，肺区内小阴影密集度 0/1 级至少达到两个肺区，可诊断为 观察对象。尘肺病罹患肺区数的判断（二）钙化的小阴影一般密度较高，边缘锐利，不一定规则，可表现为小阴影中心钙化，也可成簇出现在小阴影之中。胸膜斑可作为石棉肺X射线诊断的佐证尘肺病X射线诊断标准片。读片时应取坐位，观片灯位置很重要。在一张胸片上，虽然可能只有一种形态、大小的尘肺小阴影，但多数情况下常常是两种形态、大小的小阴影同时存在，阅读胸片作记录时，应该将看到的不同形态、大小的小阴影用两种不同的英文字母如实记录。l判断小阴影的形态是圆形还是不规则形，判断小阴影的形态是圆形还是不规则形，首先必须认识到小阴影的影像是尘肺各
39、种首先必须认识到小阴影的影像是尘肺各种各样病理改变相互交错重叠的结果，因此各样病理改变相互交错重叠的结果，因此在形态上不可能非常典型，如圆形小阴影在形态上不可能非常典型，如圆形小阴影可能是圆形的，也可能是椭圆形的，周边可能是圆形的，也可能是椭圆形的，周边可以是整齐的，也可以是不整齐的，有时可以是整齐的，也可以是不整齐的，有时一些圆形小阴影与线条状阴影相互重叠，一些圆形小阴影与线条状阴影相互重叠，特别是煤工尘肺可以呈星芒状改变。不规特别是煤工尘肺可以呈星芒状改变。不规则小阴影也可以相互交错重叠，其交点可则小阴影也可以相互交错重叠，其交点可能是圆形的，如标准片能是圆形的，如标准片s/s1级密集度组
40、合级密集度组合片中，亦可看到一些似乎是圆形的阴影。片中，亦可看到一些似乎是圆形的阴影。总之，在判定小阴影形态时要从整体的角总之，在判定小阴影形态时要从整体的角度去考虑，并和相应的标准组合片对照方度去考虑，并和相应的标准组合片对照方能确定。能确定。圆形小阴影和不规则小阴影虽然是尘肺的圆形小阴影和不规则小阴影虽然是尘肺的X射线表现，射线表现，但它不是尘肺的特异的但它不是尘肺的特异的X射线表现，在很多肺部疾病中射线表现，在很多肺部疾病中均可出现类似的影像，如何判断为尘肺小阴影，提供以均可出现类似的影像，如何判断为尘肺小阴影，提供以下几点参考：下几点参考：圆形小阴影与不规则小阴影需要有一定的数量，太少
41、就圆形小阴影与不规则小阴影需要有一定的数量，太少就不可靠，不可靠，则大概可以考虑，则大概可以考虑为尘肺小阴影。如不能肯定，宁可观察，不要轻易下诊为尘肺小阴影。如不能肯定，宁可观察，不要轻易下诊断。一旦诊断，很难去掉。断。一旦诊断，很难去掉。圆形小阴影与肺纹理交叉或血管断面所造成的影像不易圆形小阴影与肺纹理交叉或血管断面所造成的影像不易区别，但圆形小阴影的大小、数目和分布与其附近肺纹区别，但圆形小阴影的大小、数目和分布与其附近肺纹理的粗细、数目和位置不相符，如果相符，就很可能不理的粗细、数目和位置不相符，如果相符，就很可能不是圆形小阴影。是圆形小阴影。，肺纹理边界，肺纹理边界清楚，有分叉，由粗到
42、细，而不规则小阴影可清楚，有分叉，由粗到细，而不规则小阴影可以相互交织呈网状、蜂窝状改变。以相互交织呈网状、蜂窝状改变。动态观察资料显示，尘肺小阴影的数量可由少动态观察资料显示，尘肺小阴影的数量可由少到多，形态由小到大，甚至可融合成大阴影到多，形态由小到大，甚至可融合成大阴影 小阴影形态判定不正确是导致密集度判定不准小阴影形态判定不正确是导致密集度判定不准确的重要原因之一，较大的小阴影判断为较小确的重要原因之一，较大的小阴影判断为较小一级的或圆形小阴影判断为不规则小阴影，可一级的或圆形小阴影判断为不规则小阴影，可导致密集度判断过低，反之则过高。因此小阴导致密集度判断过低，反之则过高。因此小阴影
43、形态判定必须对照标准片方能确定。影形态判定必须对照标准片方能确定。判定中容易出现的错误是形态为判定中容易出现的错误是形态为 p、s 的和的和q、t的判定。的判定。“p”是小园形阴影，其直径不超过是小园形阴影，其直径不超过1.5mm，往，往往成堆出现在各肺区之间。而往成堆出现在各肺区之间。而“s”为不规则为不规则形小阴影，它的宽径不超过形小阴影，它的宽径不超过1.5mm，为细的线，为细的线条状影，出现在肺纹理之间，有些不规则小阴条状影，出现在肺纹理之间，有些不规则小阴影影“s”也可以互相交织成网，当胸片质量不佳，也可以互相交织成网，当胸片质量不佳，有人就误认为针尖大小的小园形影，造成密集有人就误
44、认为针尖大小的小园形影，造成密集度判断错误度判断错误。“q”是圆形小阴影，由于是肺内病灶相互重叠是圆形小阴影，由于是肺内病灶相互重叠形成，因此形态不是很典型。而形成，因此形态不是很典型。而“t”是不规则是不规则型小阴影，主要是指宽度大于型小阴影，主要是指宽度大于1.5mm但不超过但不超过3mm的一群粗细、长短、形态不一的致密影，的一群粗细、长短、形态不一的致密影，交织在肺纹理之间，需与肺纹理相区别。交织在肺纹理之间，需与肺纹理相区别。如果胸片小阴影形态确实难以判断，国外有学如果胸片小阴影形态确实难以判断，国外有学者认为大约不是者认为大约不是 q/t 就是就是 t/q。在一张胸片上，虽然可能只有
45、一种形态、在一张胸片上，虽然可能只有一种形态、大小的尘肺小阴影，但多数情况下常常大小的尘肺小阴影，但多数情况下常常是两种形态、大小的小阴影同时存在，是两种形态、大小的小阴影同时存在，应该将看到的不同，应该将看到的不同形态、大小的小阴影用形态、大小的小阴影用如实记录。如实记录。胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时，胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时，则应将小阴影字母符号分别写在斜线的上面和则应将小阴影字母符号分别写在斜线的上面和下面，例如下面，例如 等。等。胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时，胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时，其中一种形态数量较多，将其字母符号写在斜其中一种形
46、态数量较多，将其字母符号写在斜线上面，另一种较少，线上面，另一种较少，但有一定数量但有一定数量，写在斜，写在斜线下面，例如线下面，例如 等。等。胸片上两种形态、大小的小阴影在数量上基本胸片上两种形态、大小的小阴影在数量上基本相等时，则应将圆形小阴影作为主要形态的字相等时，则应将圆形小阴影作为主要形态的字母符号写在斜线上面，将不规则小阴影的字母母符号写在斜线上面，将不规则小阴影的字母符号写在斜线下面，例如符号写在斜线下面，例如 等。等。胸片上有两种圆形小阴影或不规则小阴影，它胸片上有两种圆形小阴影或不规则小阴影，它们的数量相近时，可将较大小阴影字母符号，们的数量相近时，可将较大小阴影字母符号，作
47、为主要的形态写在斜线上面，较小的小阴影作为主要的形态写在斜线上面，较小的小阴影字母符号写在斜线下面，例如字母符号写在斜线下面，例如 等。等。小阴影密集度是指胸片上一定范围内小阴影小阴影密集度是指胸片上一定范围内小阴影的数量。的数量。四大级分级即在原标准三级的基础上增加了四大级分级即在原标准三级的基础上增加了0级，级，即即四级。四级。“0”级指无小阴影或很少，级指无小阴影或很少，不足不足“1”级的下限，级的下限，“1”级指有一定量的小阴影，级指有一定量的小阴影，“2”级指多量的小阴影，级指多量的小阴影，“3”级指有很多量的小级指有很多量的小阴影。小阴影阴影。小阴影 小阴影密集度的改变是一个连续的
48、、渐进的、小阴影密集度的改变是一个连续的、渐进的、从无到有、从少到多的渐变过程，四大级分级较从无到有、从少到多的渐变过程，四大级分级较为简单，可以满足临床的使用。为更方便于科研为简单，可以满足临床的使用。为更方便于科研和动态观察在四大级的基础上再把每级分为三小和动态观察在四大级的基础上再把每级分为三小级。级。十二小级的分级是在四大级分级的基础十二小级的分级是在四大级分级的基础上再把每级划分为三小级，如下图：上再把每级划分为三小级，如下图：0 1 2 3 0/-0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+12小级分级可以更好的反映胸片上小阴小级分级可以更
49、好的反映胸片上小阴影的细微变化，能更细致的反映病变发影的细微变化，能更细致的反映病变发展情况，可以进行流行病学的研究和医展情况，可以进行流行病学的研究和医学监护，便于资料总结和进行国际交流。学监护，便于资料总结和进行国际交流。如何用四大级、如何用四大级、12小级分级来判定肺内小阴影小级分级来判定肺内小阴影密集度，它包括两个方面：密集度，它包括两个方面：一是判定一是判定。二是判定二是判定。实践证明全肺小阴影的分布常是不均匀的，因实践证明全肺小阴影的分布常是不均匀的，因此对全肺小阴影的密集度需要采取总体判定的此对全肺小阴影的密集度需要采取总体判定的方法，方能反映肺内病变的真实情况。判定时方法，方能
50、反映肺内病变的真实情况。判定时应注意以下几点。应注意以下几点。1/1 1/02/3 1/22/2 2/1 每个肺区小阴影密集度的判定，必须对照相应的尘肺每个肺区小阴影密集度的判定，必须对照相应的尘肺诊断标准组合片。将胸片与同类形态小阴影的标准组诊断标准组合片。将胸片与同类形态小阴影的标准组合片进行比较，首先判定每个肺区小阴影的密集度，合片进行比较，首先判定每个肺区小阴影的密集度，如与标准片基本相似，记录为如与标准片基本相似，记录为1/1，2/2，3/3，再进，再进一步与标准片比较，如果认为小阴影密集度较标准片一步与标准片比较，如果认为小阴影密集度较标准片所示低或高一级，则应同时记录下来，如所示
