1、.1心内科常见急诊的诊断与处置.2.3涉及心脏急救的学科 一门新兴学科，不仅独立，且跨多专科；涉及医院急诊，且延伸院前现场急救；不仅要急诊抢救，还需危重病症的监护。构成一个院前急救、院内急诊和危重病监护的完整急诊医疗体系。.4中中-美国五种最常见死亡原因美国五种最常见死亡原因 (1998 年WHO统计)中中 国国 美美 国国心脑血管疾病 31.7%31.7%心脑血管疾病 44.3%44.3%癌症(各类肿瘤)19.8%19.8%癌症(各类肿瘤)25.2%25.2%COPD 14.9%14.9%意外伤害 4.4%4.4%意外伤害 7.1%7.1%肺炎 3.8%3.8%自杀 4.4%4.4%COPD
2、 3.5%3.5%.5其它心血管疾病其它心血管疾病590,000590,000总共死亡人数总共死亡人数 =940,000=940,000.6心脏性猝死的严重状况心脏性猝死的严重状况每天1000人发生猝死，任何时间、任何地点、任何人.7急性冠脉综合征概述急性冠脉综合征概述 定义：指急性心肌缺血引起的一组临床症状。定义：指急性心肌缺血引起的一组临床症状。包括：包括：AMIAMI（STST段抬高与压低，段抬高与压低，Q Q波与非波与非Q Q波）波）U AU A（不稳定型心绞痛）（不稳定型心绞痛）现代冠心病由于临床治疗的需要，分为：现代冠心病由于临床治疗的需要，分为：I I、急性冠脉综合征、急性冠脉综
3、合征 IIII、稳定型心绞痛、稳定型心绞痛.8急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）AMIAMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死急性坏死 病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞性闭塞 及时诊断是正确治疗的基础；及时诊断是正确治疗的基础；诊断：典型的临床表现诊断：典型的临床表现 ECGECG动态演变动态演变 有任何有任何2 2个均可个均可 心肌酶异常心肌酶异常 确诊确诊.9急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）因此，持续胸痛因此，持续胸痛30 30 ,伴出汗、恶心、呕吐、伴出汗、恶心、呕吐、面
4、色苍白，含面色苍白，含NTG 1-2NTG 1-2不缓解，不缓解，ECGECG前壁前壁（V1-6V1-6）、下壁（）、下壁（IIII、IIIIII、AVFAVF、V7-9V7-9）导联导联STST 或或CLBBBCLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。即可确诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECGECG改变难以判断时，改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。方依赖酶学的支持来确诊。.10AMIAMI的特殊表现的特殊表现 以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿急性肺水肿 以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVBAVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR30
5、HR3040bpm40bpm 以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVBAVB伴伴BP BP 、HRHR 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓.11AMIAMI的鉴别诊断的鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无胸痛剧烈，无ECGECG变化变化 心绞痛心绞痛胸痛胸痛30 30 30 ,含含NTGNTG未恢复者；未恢复者；年龄年龄7070岁；岁；发病发病1212小时；小时；无溶栓禁忌证者。无溶栓禁忌证者。.22禁忌证禁忌证-出血并发症出血并发症 出血倾向和凝血功能障碍者；出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出
6、血者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（不能控制的高血压（160/110mmHg160/110mmHg）；）；半年内半年内TIATIA或脑血管病发作史；或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。.23溶栓剂溶栓剂 r-tPA(r-tPA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K (U.K (尿激酶）尿激酶）S.K S.K （链激酶）（链激酶）r.S.Kr.S.K（重组链激酶，上海）（重组链激酶，上海）其它如其它如APSA
7、CAPSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）剂复合物）.24溶栓治疗方案溶栓治疗方案U.KU.K国家国家8.58.5攻关溶栓方案攻关溶栓方案 溶前口服溶前口服ASP300mgASP300mg，记录基础，记录基础ECGECG，化验血八项，化验血八项，ACTACT，电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；U.K150-200U.K150-200万万IUIU0.9%NS100ml0.9%NS100ml静点静点30 30 完毕；完毕；溶栓开始后溶栓开始后2-32-3小时内每小时内每30 30 做做ECGECG一份；密切观察患
8、者一份；密切观察患者HRHR、BPBP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。化和出血倾向。2424小时内定时测小时内定时测CPKCPK和和MB-CKMB-CK，看酶峰提前与否；，看酶峰提前与否；溶栓溶栓8 8小时起用肝素小时起用肝素75007500U IH Q12hU IH Q12h 7 7天，同时服天，同时服ASA ASA 300mgQd 300mgQd 7 7天，然后改天，然后改5050mg Qdmg Qd，终身服药。，终身服药。溶栓后监测溶栓后监测ACTACT和出、凝血指标；和出、凝血指标；再通率约再通率约60-7060-70。
9、.25r-tPAr-tPA（50mg50mg）TUCCTUCC方案方案（高润霖等，中华心血（高润霖等，中华心血管病杂志管病杂志19991999；2727（3 3）174-179174-179）溶前一般准备同上，溶前一般准备同上，ASP300mg P.o+ASP300mg P.o+肝素肝素50005000IU IVIU IV；r-tPA 8mg IV bolusr-tPA 8mg IV bolus，42mg ivgtt42mg ivgtt 90 90；r-tPAr-tPA输毕立即给肝素输毕立即给肝素10001000IU/min IU/min 4848小时（维持小时（维持aPTT60Sec aPT
10、T60Sec 左右）；左右）；改皮下肝素改皮下肝素75007500IU Q12hr IU Q12hr 5 5天；天；术中注意事项和观察指标同上；术中注意事项和观察指标同上；溶后溶后45 45 -1-1HrHr多能再通，再通率达多能再通，再通率达80-8580-85；用量小、效果好，必要时还可用用量小、效果好，必要时还可用100100mgmg；对再闭者可再溶。对再闭者可再溶。.26r.S.Kr.S.K溶栓方案溶栓方案（朱文玲等，中华心血管病杂志（朱文玲等，中华心血管病杂志 19991999；2727（3 3）：）：180-183180-183）r.S.K150r.S.K150万万IUIU5 5G
11、S100ml ivgtt(60 GS100ml ivgtt(60）；）；ASP 0.3 QdASP 0.3 Qd；溶后溶后1212hrhr测测ACTACT，ACT1.5ACT12hrAMI12hr，只要有胸痛，只要有胸痛，STST 即应溶即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；同部位再梗塞：只要胸痛同部位再梗塞：只要胸痛ST ST ，也要溶栓，也要溶栓，因有大量存活心肌因有大量存活心肌 老年人溶栓（老年人溶栓（7070岁）：对高危患者（如广泛岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有但有
12、1-21-2颅内出血的并发症，应让家属了解颅内出血的并发症，应让家属了解并签字并签字 溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选应首选r-tPAr-tPA.30溶栓治疗的存在问题溶栓治疗的存在问题 再通率低，再通率低，TIMI II/IIITIMI II/III级血流率级血流率60608080 TIMI IIITIMI III级血流率级血流率40405050 禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅5050左右左右 出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-21-2，颅
13、内出血，颅内出血0.5-1%0.5-1%.31新型溶栓剂新型溶栓剂 tPAtPA的缺失、变异体的缺失、变异体 TNK-t-TNK-t-PA(Tenecteplase)PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶葡激酶(Staphylokinase)(Staphylokinase)r-PA(Reteplase)r-PA(Reteplase)尿激酶原（尿激酶原（Pro-UKPro-UK）或称：）或称：重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)Saruplase).32新型溶栓剂的特点新型溶栓剂的
14、特点 溶栓再通迅速，溶栓再通迅速，60 60 再通率高（再通率高（80%80%对对60%60%）60 TIMI 60 TIMI IIIIII级血流率高级血流率高 （50-50-55%55%对对40404545）90 90 再通率与再通率与rt-PArt-PA相当（相当（80-85%80-85%）出血并发症与出血并发症与rt-PArt-PA相当相当 目前，国内仅有葡激酶（国产），高院长正在目前，国内仅有葡激酶（国产），高院长正在组织做大规模临床试验组织做大规模临床试验 n-PAn-PA（国产）也正在准备做大规模临床试验（国产）也正在准备做大规模临床试验.33血小板血小板GPIIb/IIIaGPI
15、Ib/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂+小剂量溶栓剂的溶栓疗法小剂量溶栓剂的溶栓疗法 AMIAMI的病理基础：斑块破裂的病理基础：斑块破裂血小板激活、聚血小板激活、聚集集血栓形成血栓形成CACA闭塞闭塞 血小板血小板IIb/IIIaIIb/IIIa受体是血小板激活最终通路受体是血小板激活最终通路 IIb/IIIaIIb/IIIa阻滞剂阻滞剂Abciximab(Reopro)Abciximab(Reopro)本身可使本身可使IRCAIRCA再通提高一级，再通率约再通提高一级，再通率约3030 IIb/IIIaIIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂ReoproReopro全剂量溶栓剂全剂量溶栓剂出血并发
16、症出血并发症，放弃，放弃 IIb/IIIaIIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂ReoproReopro小剂量溶栓剂小剂量溶栓剂提高提高60 TIMI III60 TIMI III级血流率级血流率，出血并发症不，出血并发症不增加（增加（TIMI III 14,SPEEDTIMI III 14,SPEED）.34SPEEDSPEED：评价：评价ReoproReopro+r-PA+r-PA的溶栓疗效的溶栓疗效 Reopro:0.25mg/kg IV+0.125mg/kg/minReopro:0.25mg/kg IV+0.125mg/kg/min 12hr12hr，最大量最大量1010mg/minmg
17、/min r-PA:r-PA:在在ReoproReopro用后用后5 5 内开始，单次或分两次（间内开始，单次或分两次（间隔隔3030）注射）注射 结果：结果：Repro+r-PA5+5u+Repro+r-PA5+5u+肝素肝素6060u/kgu/kg和和4040u/kgu/kg组组 6060、90 90 TIMI IIITIMI III级血流分别为级血流分别为6161和和5151，均显著高于均显著高于r-PA10+10ur-PA10+10u组的组的4747（P P均均0.05)90%,90%,TIMI TIMI IIIIII级血流率级血流率8080 PACTPACT研究研究 tPA50mg
18、tPA50mg 开通率开通率 60 60 Placebo (Placebo (造影）造影）34 34 挽救性挽救性PTCA TIMI IIIPTCA TIMI III级级 77 77 直接直接PTCA PTCA 血流率血流率 79 79 SpeedSpeed研究：研究：6262(n(n 323)323)患者溶栓者行介入治疗，成功率患者溶栓者行介入治疗，成功率88%88%.36急诊急诊PTCAPTCA支架支架优点：优点：冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约9090；TIMI IIITIMI III级血流率高达级血流率高达8585；再闭率很低；再闭率很低；无出血并发症；无出血并发症；禁忌证很少。禁忌证
19、很少。缺点：缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。.37药物治疗药物治疗 硝酸酯硝酸酯 -受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用 ACEIACEI、ARBSARBS 抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 G-I-KG-I-K：可用可不用，最好不用：可用可不用，最好不用 降脂药降脂药.38硝酸酯硝酸酯 NTGNTG、ISDNISDN、5-5-单硝等；单硝等；NTG ivgtt 10-20NTG ivgtt 10-20 g/min g/min 4848小
20、时，同时用口小时，同时用口服制剂；服制剂；抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能；抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能；LVEDPLVEDP 40 40、室壁张力、室壁张力 ，抑制左室扩大和，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生；重构，预防心衰发生；是是AMIAMI的必用药物之一；的必用药物之一；副作用：头胀、头痛和低血压，副作用：头胀、头痛和低血压，RV MI RV MI 时易发时易发生。生。.39 -受体阻滞剂受体阻滞剂 -乐克、氨酰心胺、博苏等乐克、氨酰心胺、博苏等；使使HRHR、SBPSBP和心肌耗氧量和心肌耗氧量；能缩小梗塞面积；能缩小梗塞面积；阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常；阻滞儿茶
21、酚胺的作用，抗室性心律失常；改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构,改改善预后；善预后；无禁忌症，必须使用，可口服或无禁忌症，必须使用，可口服或IVIV 副作用；窦缓、副作用；窦缓、AVBAVB、使心衰加重。、使心衰加重。.40ACEIACEI 包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等“普利普利”类；类；抑制循环和组织中的抑制循环和组织中的RAARAA系统活性；系统活性；扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；有效预防有效预防AMIAMI后的左室扩张和重构，预防
22、心衰发生；后的左室扩张和重构，预防心衰发生；大规模的临床试验均证明，能改善大规模的临床试验均证明，能改善AMIAMI患者的预后；患者的预后；AMIAMI无禁忌症者，必须使用，且易早期用；无禁忌症者，必须使用，且易早期用；用量宜从小到大，渐增加到目的剂量，小剂量有效，用量宜从小到大，渐增加到目的剂量，小剂量有效，大剂量更好；大剂量更好；副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害，停药即好；副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害，停药即好；.41血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBSARBS）ARBSARBS即即“沙坦沙坦”类，包括氯沙坦（类，包括氯沙坦（LosartanLosartan）、缬沙）、
23、缬沙坦（坦（ValsartanValsartan）等一系列）等一系列“沙坦沙坦”类药物。类药物。血管紧张素受体血管紧张素受体1 1（AT1AT1）阻滞剂）阻滞剂 在受体水平阻断在受体水平阻断Ang IIAng II的作用的作用 能完全阻断能完全阻断RAARAA系统（包括经典和非经典途径）系统（包括经典和非经典途径）无咳嗽副作用无咳嗽副作用 临床上可作为临床上可作为ACEIACEI的替代品，用于不能耐受的替代品，用于不能耐受ACEIACEI患者患者的治疗的治疗.42钙拮抗剂钙拮抗剂 硝苯地平在硝苯地平在AMIAMI时禁用，可反射时禁用，可反射HRHR，增加死亡率；，增加死亡率；特殊情况下，如冠脉
24、反复痉挛，可用合心爽；特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用合心爽；镁制剂镁制剂 在老年在老年AMIAMI不能溶栓或溶栓治疗未通者应用，能不能溶栓或溶栓治疗未通者应用，能 死亡率；死亡率；对并发室性心律失常者可用。对并发室性心律失常者可用。.43GIKGIK 理论上对稳定心电有益；理论上对稳定心电有益；对未溶栓或溶栓未通的患者，可能有害，因为对未溶栓或溶栓未通的患者，可能有害，因为大量液体可导致容量负荷增加，促进左室重构大量液体可导致容量负荷增加，促进左室重构和扩大，产生心衰；和扩大，产生心衰；对已再灌注的患者有益与否，待临床试验验证；对已再灌注的患者有益与否，待临床试验验证；目前，不应常规应用，研
25、究应用时，也应严格目前，不应常规应用，研究应用时，也应严格控制液体入量，否则可能有害。控制液体入量，否则可能有害。.44心衰的治疗措施心衰的治疗措施 强心：用于上述仍不能控制的心衰，强心：用于上述仍不能控制的心衰，-受体激动剂受体激动剂 多巴胺多巴胺2 2-5 5 g/kg/min g/kg/min ivgttivgtt；多巴酚丁多巴酚丁胺胺5-10 5-10 g/kg/min g/kg/min ivgttivgtt；磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。.45心衰的治疗措施心衰的治疗措施 其它：严格控制入量（其它：严格控制入量（1000ml/24hr
26、50mmHg50mmHg，PoPo2 250mmHg50mmHg，或，或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或ARDSARDS，胸片可显示一侧或双侧胸片可显示一侧或双侧“大白肺大白肺”，应给予气管插管，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。和呼吸机辅助呼吸。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。.46心源性休克心源性休克 多见于不同部位的第二次大面积多见于不同部位的第二次大面积AMIAMI早期，或见于早期，或见于首次大面积首次大面积MIMI发生心衰后发展而来，以及大面积缺发生心衰后发展而来，以及大面积缺血反复发作的结果；血反复发
27、作的结果；死亡率高达死亡率高达9090；原因是大面积心肌缺血或坏死，原因是大面积心肌缺血或坏死，SVSV、CO CO ；血液动力学属血液动力学属Forrest IIIIForrest IIII型，即型，即CI2.2L/min/mCI18mmHgPCWP18mmHg；治则是升压、治则是升压、COCO和组织灌注和降低和组织灌注和降低PCWPPCWP。.47心源性休克心源性休克 用药用药 升压药：多巴胺升压药：多巴胺5-105-10 g/kg/ming/kg/min维持血压，是维持生命维持血压，是维持生命的前提，必要时可静推的前提，必要时可静推5-105-10mgmg，可重复，偶而需要使用，可重复，
28、偶而需要使用超大剂量如超大剂量如2000 2000 g/ming/min（30 30 g/kg/ming/kg/min），方能维持），方能维持血压；血压；扩血管：首选硝普钠，也可用扩血管：首选硝普钠，也可用NTGNTG，应从小剂量开始，应从小剂量开始，10-40 10-40 g/ming/min，可，可 SVSV和和COCO，降低，降低PCWPPCWP，增加组织灌注。，增加组织灌注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正；纠正；.48心源
29、性休克心源性休克 IABPIABP 可可 SVSV和和CO 10-20CO 10-20，增加冠脉灌注，从而可，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动力学。改善或稳定血液动力学。一般用于一般用于CAACAA、PTCAPTCA或或CABGCABG手术前的辅助。本手术前的辅助。本身不能改善心源性休克的预后。身不能改善心源性休克的预后。急诊急诊PTCAPTCA或溶栓治疗或溶栓治疗 若能使若能使IRCAIRCA有效再通，可使病死率降低至有效再通，可使病死率降低至40-40-50%50%。.49机械并发症机械并发症 包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；裂；表现
30、为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴现为突然死亡，伴ECGECG电机械分离；电机械分离；可闻及新出现的心脏杂音；可闻及新出现的心脏杂音；应在多巴胺应在多巴胺IABPIABP下行下行CABGCABG修补术；修补术；.50MIMI后心绞痛后心绞痛 系不稳定性心绞痛系不稳定性心绞痛 应按前述方案治疗和急救应按前述方案治疗和急救；再梗塞（或梗塞延展）再梗塞（或梗塞延展）不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴STST段段，都应首先给
31、予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊都应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊PTCAPTCA。.51梗塞恢复期（出院前）治疗梗塞恢复期（出院前）治疗 冠脉左室造影（应当做，或必须做）冠脉左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗血运重建治疗 PTCAPTCA支架植入支架植入 CABGCABG或行室壁瘤切或行室壁瘤切除心室减容术除心室减容术 降脂治疗降脂治疗.52左室冠脉造影左室冠脉造影 必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗提供科学依据步治疗提供科学依据 冠脉狭窄冠脉狭窄 60%60%，服药，降脂治疗，服药，降脂治疗 冠脉狭窄冠脉狭窄7070，PTCAP
32、TCA支架植入支架植入 左主干病变、多支病变（至少一支为左主干病变、多支病变（至少一支为100100，估计估计PTCAPTCA难以成功）难以成功）CABGCABG 室壁瘤室壁瘤 手术切除心室减容手术切除心室减容.53冠脉血运重建冠脉血运重建(Revascularization)(Revascularization)术术 患者得益患者得益 IRCAIRCA：APAP、ReMIReMI风险风险 MIMI区功能恢复，预防心室区功能恢复，预防心室重构和心衰重构和心衰 闭塞病变成功率高达闭塞病变成功率高达8080 非非IRCAIRCA：消除隐患，降低：消除隐患，降低ReMIReMI产生心源性产生心源性
33、休克的风险休克的风险 大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重 构和心衰构和心衰.54 否则，患者有如下风险否则，患者有如下风险 IRCAIRCA严重狭窄：有心绞痛发作，严重狭窄：有心绞痛发作，Re MIRe MI IRCAIRCA闭塞：梗塞区功能降低闭塞：梗塞区功能降低左室重构左室重构心脏扩心脏扩大和心衰产生大和心衰产生 非非IRCAIRCA狭窄或闭塞狭窄或闭塞Re MIRe MI、心源性休克、左室、心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成重构、扩大、心衰形成 LMLM：有猝死可能：有猝死可能 大室壁瘤：心室重构大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生心脏扩大、心
34、衰产生 因此，为了患者的彻底康复和减少心肌缺血和因此，为了患者的彻底康复和减少心肌缺血和Re-Re-MIMI甚至心源性休克或猝死的风险，甚至心源性休克或猝死的风险，AMIAMI患者在恢复患者在恢复期，必须做期，必须做CAACAALVGLVG，并行血运重建治疗（，并行血运重建治疗（PTCAPTCACABGCABG）.55急性心力衰竭.56急性心力衰竭的概述定义：急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。.57急性心力衰竭的概述急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acute pulmonary edema），严重者可
35、出现心源性休克（cardiogenic shock）或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。.58急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗.59病因急性原发性心肌损害急性左心室负荷过重诱因.60病因急性原发性心肌损害：见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。.61病因急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣
36、膜穿孔等。.62病因诱因肺部感染、缓慢性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等。.63发病机制发病机制急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高.64左房压力升高肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高 30mmHg 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽.65临床表现急性肺水肿典型症状：典型症状：极度呼吸困难极度呼吸困难频频咳嗽频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等极度烦躁不安等.66临床表现急性肺水肿 体征：体征：呈呈端坐位端坐位、两肺满布湿罗音两肺满布湿罗音或或哮鸣音，心音被
37、罗音所遮盖，哮鸣音，心音被罗音所遮盖，心尖部心尖部S S3 3奔马律奔马律、P P2 2亢进或分裂亢进或分裂。.67临床表现心源性休克：SBp80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少，99%99%），多大于），多大于500g/l500g/l，因此，因此D D二聚体二聚体500g/l500g/l500g/l对对PEPE的阳性预测价值较低，因此不能诊断的阳性预测价值较低，因此不能诊断PEPE或或DVTDVT。对于那些高龄者，对于那些高龄者，D D二聚体的特异性也较低。因此，二聚体的特异性也较低。因此，D D二二聚体检测不能用于这些人群。聚体检测不
38、能用于这些人群。.149放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描 肺扫描在可疑的肺扫描在可疑的PEPE诊断中起着关键的作用。理由诊断中起着关键的作用。理由为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的临床试验评价。已证明应用中极为安全，极少发临床试验评价。已证明应用中极为安全，极少发生过敏反应。生过敏反应。放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像气显像.150放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描 其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义 若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对PEP
39、E诊断的特异性为诊断的特异性为96%96%，除非临床，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值可能性极低，基本具有确定诊断价值 结果正常或接近正常时可基本除外结果正常或接近正常时可基本除外PEPE 如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影选做肺动脉造影.151计算机螺旋断层摄片术（螺旋计算机螺旋断层摄片术（螺旋CTCT）螺旋螺旋CTCT血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓，血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈
40、缺损，围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。远端血管不显影。螺旋螺旋CTCT可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内的血内的血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓，栓，SCTSCT的敏感性是有限的。的敏感性是有限的。.152计算机螺旋断层摄片术（螺旋计算机螺旋断层摄片术（螺旋CTCT）SCTSCT是一种经济实用的方法，最近一项成本是一种经济实用的方法，最近一项成本-效益比值调效益比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）的检查手段都查结果提出五种最低费用（最低死亡率）的检查手段都包括包括SCTSCT。螺
41、旋螺旋CTCT诊断诊断PEPE的准确性一直存在争议，最初的研究报道的准确性一直存在争议，最初的研究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋CTCT诊断诊断PEPE的敏感性的敏感性及特异性均接近及特异性均接近100%100%。对于对于SCTSCT正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需要进一正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需要进一步的研究。步的研究。.153超声心动图超声心动图 超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑环衰竭及需考虑PEPE诊断的其他临床情况有用。包诊断的其他临床情况有用。包括：心肌梗死、感染性心
42、内膜炎、主动脉夹层、括：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。心包填塞及其他。如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时弱，同时DopplerDoppler显示存在肺动脉高压的征象，显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑将提示或高度怀疑PEPE。.154肺血管造影肺血管造影 通常认为在所有非侵入性检查无明确结果或无法通常认为在所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，可以选择肺血管造影。得到结果的患者，可以选择肺血管造影。肺血管造影的敏感性在肺血管造影的敏感性在98%98%以内，特异性介于以内，特异性介于95%-98%
43、95%-98%。由于有其它种类似。由于有其它种类似PEPE的疾病，例如肿的疾病，例如肿瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。.155肺血管造影肺血管造影 肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一些相对肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包括禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包括:对对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、左束支阻滞、严重的造影剂内的碘过敏、肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症。严重的肺动脉充血性心力衰竭和严重的血小板减少症。严重的肺动脉高压高压(平均
44、肺动脉压平均肺动脉压40mmHg)40mmHg)增加出现并发证的危险，增加出现并发证的危险，但通过减少造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。但通过减少造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。.156肺血管造影肺血管造影 直接的直接的PEPE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺损。充盈缺损。PEPE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。肺静脉血流减慢或延迟。缺乏血管造影直接征象时不应该诊断缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PEPE。.157深静脉血栓的检测深静脉血栓的检测 下肢下肢 B B型加压
45、超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。及探头对静脉的压迫情况。DopplerDoppler对确诊静脉血栓有对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。帮助，但并非必需。B B型型USUS显示的栓子为管腔内高回声的显示的栓子为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为信号。静脉不能被压迫为DVTDVT的特定征象，而且作为唯一的特定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症状的病人，加压的诊断指标。对于有症状的病人，加压USUS诊断近端诊断近端DVTDVT敏敏感性及特异性均较高，分别为感性及特异性均较高，分别为95%95%和和98%98%。但对于腓静脉。
46、但对于腓静脉及无症状的及无症状的DVTDVT的诊断结果并不可喜。的诊断结果并不可喜。.158深静脉血栓的检测深静脉血栓的检测 下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。进一步的（侵入性）的诊断性检查。由于对于怀疑由于对于怀疑PEPE的病人的病人USUS敏感性较低（敏感性较低（303050%50%），），因此正常因此正常USUS结果不能除外结果不能除外PEPE。.159诊诊 断断 怀疑大块怀疑大块PEPE的病人，例如休克、低血压，鉴别诊的病人，例如休克、低血压，鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。断包括心原性
47、休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方法为超声心动图。这种情况最有效的首选方法为超声心动图。在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋灌注显像、螺旋CTCT、床旁、床旁TEETEE常可明确诊断。常可明确诊断。.160.161一般治疗一般治疗 急性大块急性大块PEPE的病人急性循环衰竭
48、是导致死亡的原的病人急性循环衰竭是导致死亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积减少及已存在因，主要由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性的心肺疾病所致。急性PEPE的病人急性循环衰竭是的病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张功能障碍，最终导致左室由右室缺血及左室舒张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。衰竭所致。.162一般治疗一般治疗 许多大块许多大块PEPE的病人在出现症状后数小时即死亡。的病人在出现症状后数小时即死亡。因此在因此在PEPE及循环衰竭的病人中最初的支持治疗非及循环衰竭的病人中最初的支持治疗非常重要。常重要。多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正多巴酚丁胺及多巴胺
49、可用于低心脏指数及血压正常的常的PEPE病人病人 血管加压药物可用于低血压的血管加压药物可用于低血压的PEPE病人病人 监控的氧气治疗对缺氧的监控的氧气治疗对缺氧的PEPE病人有益病人有益 液体支持治疗的作用仍有争议液体支持治疗的作用仍有争议,应不超过应不超过500ml500ml。.163溶栓治疗溶栓治疗 绝对禁忌证绝对禁忌证 活动性内出血活动性内出血 近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血.164溶栓治疗溶栓治疗 相对禁忌证相对禁忌证 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史 2 2月内缺血性中风月内缺血性中风 1010天内胃肠道出血天内胃肠
50、道出血 1515天内严重外伤天内严重外伤 1 1月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术 控制不好的重度高血压控制不好的重度高血压 近期心肺复苏近期心肺复苏 血小板血小板100,000/mm3100,000/mm3，PT50%PT50%怀孕怀孕 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变 .165溶栓治疗溶栓治疗 如果没有绝对禁忌证，所有大块如果没有绝对禁忌证，所有大块PEPE的病人都应接的病人都应接受溶栓治疗。受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据的病人，如果没有禁忌证动图右室功
