1、心电图诊断心肌梗死心电图诊断心肌梗死1一、心肌梗死的概念一、心肌梗死的概念l心肌梗死是在原有冠状动脉病变的基础上发生心肌梗死是在原有冠状动脉病变的基础上发生了冠状动脉供血急剧减少、中断，导致相应部了冠状动脉供血急剧减少、中断，导致相应部位心肌严重而且持久的缺血，坏死。位心肌严重而且持久的缺血，坏死。2二、心肌梗死基本图形二、心肌梗死基本图形l典型急性心肌梗死心电图有如下特征：典型急性心肌梗死心电图有如下特征：1.缺血型缺血型T波改变；波改变；2.损伤型损伤型ST段抬高；段抬高；3.坏死型坏死型Q波改变。波改变。3缺血型缺血型T波改变波改变心电图特征：心电图特征：1.升肢与降肢对称；升肢与降肢对
2、称；2.顶端变为尖耸的箭头状；顶端变为尖耸的箭头状；3.T波由直立变为倒置。波由直立变为倒置。4 心肌梗死诊断依据心肌梗死诊断依据l诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变l通常根据心电图表现分为：有Q波心肌梗塞无Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞l疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联5 心肌梗死基本心电图表现心肌梗死基本心电图表现l坏死性改变的病理性Q波l 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，l 原来主波向下的导联呈QS或Qr型l损伤性改变 ST段弓背向上抬高l缺血性改变 T波倒置或高直，“冠状T”6 坏死性坏死性Q波波l
3、病理性Q波：Q波时间0.04s大小 同导联R波l出现部位：面向坏死区的部位7 坏死性坏死性Q波形成条件波形成条件1.梗死的直径：梗死的直径：20-25mm2.梗死的厚度：梗死的厚度：5-7mm，累及左室壁厚度的，累及左室壁厚度的50以以上上3.梗死的部位：梗死区必须是在心室除极的起始梗死的部位：梗死区必须是在心室除极的起始 40ms处，才会出现典型的处，才会出现典型的Q波波8 心肌梗死不同时期演变心肌梗死不同时期演变早期急性期近期陈旧期T波改变对称高尖倒置倒置，变浅恢复，多直立ST段斜型抬高 斜型抬高（弓背）恢复基线恢复基线病理Q波+9 演变规律和分期演变规律和分期l超急性期：心梗后超急性期：
4、心梗后n分钟分钟n小时，小时，T波高尖波高尖对称，对称，ST段斜型抬高，凹面消失，与直立段斜型抬高，凹面消失，与直立T波相连，无波相连，无Q波波10 演变和分期演变和分期2.急性期（充分发展期）：心梗后急性期（充分发展期）：心梗后n小时小时n天，天，ST段段进一步抬高（墓碑状），进一步抬高（墓碑状），T波开始倒置，出现病理波开始倒置，出现病理性性Q波波11 演变和分期演变和分期3.亚急性期：心梗后亚急性期：心梗后n周，抬高的周，抬高的ST段开始逐段开始逐渐下降，渐下降，T波倒置逐渐加深再缓慢恢复，波倒置逐渐加深再缓慢恢复，Q波依然存在波依然存在12 演变和分期演变和分期4.陈旧期：陈旧期：ST
5、段恢复至基线水平，段恢复至基线水平，T波恢复直波恢复直立，立，Q波持续存在波持续存在13 心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）14 心肌梗死定位心肌梗死定位IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁+广泛前壁 +前间壁 +前壁 +侧壁+15 下壁急性心肌梗塞下壁急性心肌梗塞16 急性下壁心梗、陈旧下壁心梗急性下壁心梗、陈旧下壁心梗17 陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗18 急性前间壁心梗急性前间壁心梗19 陈旧性下壁心梗、一度陈旧性下壁心梗、一度AVB20 急性前壁心梗急性前壁心梗21
6、 急性广泛前壁心梗伴左前分支传导阻滞急性广泛前壁心梗伴左前分支传导阻滞22 非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死l非波心肌梗塞约占急性心肌梗塞的50%l诊断主要依据临床表现和心肌酶学l但部分病例心电图很有助于诊断23 可能的广泛前壁非可能的广泛前壁非Q波心肌梗死波心肌梗死24 心肌梗塞合并室壁瘤ST段斜型升高持续达半年以上25 急性下壁心梗伴完全性右束支传导阻滞急性下壁心梗伴完全性右束支传导阻滞26 演变规律和分期演变规律和分期1.超急性期：心梗后超急性期：心梗后n分钟分钟n小时，小时，T波高尖对称，波高尖对称，ST段斜型段斜型抬高，凹面消失，与直立抬高，凹面消失，与直立T波相连，无波相连，无Q波
7、波27 演变和分期演变和分期2.急性期（充分发展期）：心梗后急性期（充分发展期）：心梗后n小时小时n天，天，ST段进一步抬段进一步抬高（墓碑状），高（墓碑状），T波开始倒置，出现病理性波开始倒置，出现病理性Q波波28 演变和分期演变和分期3.亚急性期：心梗后亚急性期：心梗后n周，抬高的周，抬高的ST段开始逐渐下降，段开始逐渐下降，T波倒置波倒置逐渐加深再缓慢恢复，逐渐加深再缓慢恢复，Q波依然存在波依然存在29 演变和分期演变和分期4.陈旧期：陈旧期：ST段恢复至基线水平，段恢复至基线水平，T波恢复直立，波恢复直立，Q波持续存在波持续存在30313233343536373839404142五、心肌梗死的不典型图形改变五、心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断与鉴别诊断1.1.非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死 非波心肌梗死约占急性心肌梗死的50%诊断主要依据临床表现和心肌酶学 但部分病例心电图很有助于诊断434445鉴别诊断鉴别诊断l早期复极综合征l急性心包炎l左心室肥大l预激综合征(W-P-W)l肥厚型心肌病l重症急性心肌炎l左侧气胸和慢性肺气肿4647
