1、急性肾损伤诊治进展 2005年年9月，由国际肾脏病学会月，由国际肾脏病学会(ISN)、美国、美国肾脏病学会肾脏病学会(ASN)、美国肾脏病基金会、美国肾脏病基金会(NKF)及急及急诊医学专业来自全球多个国家的专家们共同组成诊医学专业来自全球多个国家的专家们共同组成了急性肾损伤的专家组了急性肾损伤的专家组(AKIN），拟将以往所称的），拟将以往所称的急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARF)更名为急性肾损伤更名为急性肾损伤(AKI)，并讨，并讨论了有关论了有关AKI的定义和分级。的定义和分级。导致患者死亡率增高的因素各家报导致患者死亡率增高的因素各家报告结果不完全一致。告结果不完全一致。可能与急性肾衰的可
2、能与急性肾衰的概念混乱、以及认识不足有关。概念混乱、以及认识不足有关。可以肯定，减少急性肾衰竭患者病可以肯定，减少急性肾衰竭患者病死率的关键是早期诊断、早期防治。死率的关键是早期诊断、早期防治。【病因与分类病因与分类】肾前性-血容量减少 广义 肾后性-急性尿路梗阻 肾 性-肾缺血或肾中毒 狭义：急性肾小管坏死（ATN)AKI肾肾前前性性血容量不足细胞外液丢失（烧伤、腹泻、呕吐、消化道大出血）细胞外液重新分布（烧伤、挤压伤、胰腺炎、肾病征）心搏出量下降心肌功能下降（心肌梗死、心律不齐、缺血性心脏病、心肌病、瓣膜病、高血压性心脏病、肺心病）周围血管扩张药物引起（抗高血压药物、麻醉药、药物中毒）脓毒
3、血症其他：肝衰竭、过敏、肾上腺皮质功能不全、低氧血症肾血管收缩扩张失衡 脓毒血症药物 NSAIDs、ACE抑制剂、肾上腺受体拮抗剂 肝肾综合征肾动脉机械性阻塞、夹层形成、外伤（血肿压迫、血管创伤）、药物引起血胶体渗透压高张状态肾肾性性肾小球疾病各型急进性肾炎、急性感染后肾小球肾炎肾小管坏死缺血性（肾前性急肾衰迁延而致）肾毒性（药物、造影剂、高渗性肾病、重金属或有机溶剂等）色素尿（肌红蛋白尿、血红蛋白尿）肾间质疾病药物、自身免疫疾病、感染、肿瘤细胞浸润（淋巴瘤、肉瘤、白血病、结节病）肾血管疾病小血管炎（常表现为急进性肾炎型）血栓性微血管病（恶性高血压、溶血性尿毒症综合征、硬皮病肾脏危象、弥散性血
4、管内凝血等）肾梗死（肾动脉栓塞、动脉粥样硬化性肾动脉闭塞、肾小动脉胆固醇栓塞综合征）肾肾后后性性肾内梗阻骨髓瘤、轻链病、尿酸和（或）草酸钙，磺胺、阿昔洛韦等药物结晶双侧肾盂、输尿管梗阻 管腔内梗阻肿瘤、结石、血块、组织块或脓块、脱落肾乳头、真菌团块管腔外压迫肿瘤、肿大淋巴结、后腹膜纤维化、误结扎膀胱及以下部位梗阻结石、肿瘤、血块神经性膀胱前列腺肿大（恶性或良性）尿道狭窄（外伤、肿瘤、严重的包茎)【发病机理发病机理】（一）肾前性（一）肾前性AKI（二）肾性（二）肾性AKI（三）肾后性（三）肾后性AKI（一）肾前性AKI肾血流动力血异常肾血流动力血异常：皮质血流量减少皮质血流量减少,髓质充血。髓质
5、充血。交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋 肾内肾素肾内肾素-血管紧张素系统兴奋血管紧张素系统兴奋 肾内舒张血管性前列腺素肾内舒张血管性前列腺素(主要为主要为PGIPGI2 2,PGE,PGE2 2)合成减少合成减少,缩血管缩血管性前列腺素性前列腺素 (血栓素血栓素A A2 2)产生过多产生过多 血管缺血导致血管内皮损伤血管缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子血管收缩因子(内皮素内皮素)产生过多产生过多,舒张因子舒张因子(一氧化氮一氧化氮)产生过少产生过少可能为最主要机制可能为最主要机制 管管-球反馈过强球反馈过强:ATN:ATN时时,肾小管受损后对钠、氯重吸收功能降低，肾小管受损后对钠、氯重吸收功
6、能降低，使到达致密斑处的小管内液的钠、氯浓度升高，进而通过肾素血使到达致密斑处的小管内液的钠、氯浓度升高，进而通过肾素血管紧张素的作用使入球小动脉收缩，阻力升高，肾血流减少，肾小管紧张素的作用使入球小动脉收缩，阻力升高，肾血流减少，肾小球滤过率降低球滤过率降低 GFRGFR肾血流减少肾血流减少肾灌流压肾灌流压肾血管收缩肾血管收缩血压血压RAASRAAS、BK BK、PGPG肾缺血肾缺血血液流变血液流变性质改变性质改变（二）肾性AKI按损伤部位可分为小管性、间质性、血管性和小球性按损伤部位可分为小管性、间质性、血管性和小球性 小管上皮脱落小管上皮脱落,管腔中管型形成导致肾小管管腔堵管腔中管型形成
7、导致肾小管管腔堵塞塞,小管腔内压力增高小管腔内压力增高,一方面妨碍肾小球滤过一方面妨碍肾小球滤过,一方面管腔内容物进入间质一方面管腔内容物进入间质(反漏反漏),加剧了已有加剧了已有的组织水肿的组织水肿,进一步降低了肾小球滤过进一步降低了肾小球滤过,加重了肾加重了肾小管间质缺血性障碍小管间质缺血性障碍 少尿的发生机制少尿的发生机制肾缺血肾缺血肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管原尿返流肾小管原尿返流GFRGFR少尿少尿尿液弥散至间质尿液弥散至间质肾小管阻塞肾小管阻塞毛细血管受压毛细血管受压原尿返流原尿返流间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管和毛细血管和毛细血管GFRGFR少尿无尿少尿无尿ATN病理v大体观
8、大体观肾肿大肾肿大,苍白苍白,重量增加重量增加;切面皮质苍白切面皮质苍白,髓质呈暗髓质呈暗红色红色v光镜光镜肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死组肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死组织、管型和渗出物织、管型和渗出物v肾毒性物质引起者肾毒性物质引起者肾小管病变主要分布在近曲小管，肾小管病变主要分布在近曲小管，病变分布均匀，肾小管基膜完整。一般至病期一周左右，病变分布均匀，肾小管基膜完整。一般至病期一周左右，坏死的肾小管上皮细胞始再生，并很快重新覆盖于基底膜坏死的肾小管上皮细胞始再生，并很快重新覆盖于基底膜上，肾小管形态逐渐恢复正常上，肾小管形态逐渐恢复正常v肾缺血所致者肾缺血所致者小管
9、髓袢升段和远端小管病变明显，病小管髓袢升段和远端小管病变明显，病变分布不甚均匀，肾小管基膜可断裂、溃破。肾小管上皮变分布不甚均匀，肾小管基膜可断裂、溃破。肾小管上皮细胞基底膜损害严重者，细胞往往不能再生，该部位为结细胞基底膜损害严重者，细胞往往不能再生，该部位为结缔组织增生所代替，故缺血性损害恢复时间较长缔组织增生所代替，故缺血性损害恢复时间较长 肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色ATN ATN 病理改变肉眼观：病理改变肉眼观：病 理98kpa(610cmH2O)血管缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子(内皮素)产生过多,舒张因子(一氧化氮)产生过少可能为最主要机制表现
10、：恶心、呕吐、手麻、心率减慢，后期出现室颤、室内、房 室传导阻滞1、尿量明显减少；神经系统：性格改变,神志模糊,定向障碍,昏迷抽搐等每日体重减少0.每日血肌酐升高(mol/L)44.尿渗透压（mmol/L）500 176.8每日血钾升高每日血钾升高(mmol/L)1.0每日每日HCO3下降下降(mmol/L)2.0实验室检查实验室检查一、血液检查：一、血液检查：BUN BUN、Cr Cr 进行性上升，血进行性上升，血Cr Cr 每每日平均增加大于日平均增加大于44.2 44.2 umol/L，血钾大于血钾大于5.5mmol/L。二、尿液检查：尿蛋白二、尿液检查：尿蛋白+1+1+2+2，尿沉渣可
11、见肾小，尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型，尿比管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型，尿比重低于重低于1.0151.015。尿渗透压低于。尿渗透压低于350mmol/L，尿尿钠钠20-60mmol/L。双肾大小 增大或正常大小 缩小，结构紊乱4、心衰的处理 最主要的死因是水钠潴留，利尿效果差，应以扩血管为主，并争取早透析。肾毒性药物的长期使用 腹部大手术后肾毒性药物的长期使用 腹部大手术后ARF CRF常见病因大面积外伤、烧伤或挤压伤；4、高分解代谢状态，血cr每日升高上升88.导致患者死亡率增高的因素各家报告结果不完全一致。每日入液量前一天尿量丢失量500ml。水过多：表现为稀释
12、性低钠血症,软组织水肿,体重增加,高血压、肺水肿、脑水肿等二、维持期（少尿期）一般持续714天。增至200300 0.色素尿（肌红蛋白尿、血红蛋白尿）急性间质性肾炎所致ARF结石、肿瘤、血块神经性膀胱前列腺肿大（恶性或良性）尿道狭窄（外伤、肿瘤、严重的包茎)患者血中有高浓度的儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状旁腺激素及胰岛素都使代谢旺盛，每日尿素氮生成率增高，大于g/d,(正常小于5g/d)甚至高达2030g/d 增至300或4.每日血钾升高(mmol/L)300或或4.0mg/dl 0.5m1(kg h）24h或无尿或无尿12小时小时ATN鉴别诊断v与慢性肾衰的鉴别与慢性肾衰的鉴别v与肾前性少尿的鉴
13、别与肾前性少尿的鉴别v与肾后性氮质血症的鉴别与肾后性氮质血症的鉴别v与肾性急性肾衰的鉴别与肾性急性肾衰的鉴别急、慢性肾衰鉴别要点 ARF CRF慢性肾脏病史慢性肾脏病史 无无 有有,平时有多尿或夜尿增多现象平时有多尿或夜尿增多现象贫血贫血 多无严重贫血多无严重贫血,慢性病容慢性病容,贫血严重贫血严重 Hb多多 80g/L Hb多多1.020 500 1.3 1.1尿钠浓度 20血BUN/血Cr 20 20肾衰指数 1滤过钠分数 1尿沉渣 正常 管型、小管上皮细胞肾性急性肾衰与急性肾小管坏死的鉴别肾性急性肾衰与急性肾小管坏死的鉴别肾小球疾患所致肾小球疾患所致ARFv原发性：急进性肾炎、重症急性肾
14、小球肾炎、IgA肾病等v继发性：LN,过敏性紫癜性肾炎，Wegener肉芽肿v特发性：NS大量蛋白尿期v尿蛋白多达+，超过2g/d；多伴血尿、红细胞管 型尿及其他管型；多有高血压、水肿肾性急性肾衰与急性肾小管坏死的鉴别肾性急性肾衰与急性肾小管坏死的鉴别急性间质性肾炎所致急性间质性肾炎所致ARFv用药过敏史；用药过敏史；v发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大；发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大；v血血EOS、血、血IgE、尿、尿WBC、尿培养阴性、尿培养阴性v肾脏小血管炎肾脏小血管炎 原发性：原发性：ANCA（+）继发性：同时有多脏器受累之证据继发性：同时有多脏器受累之证据双侧肾动脉或肾静脉血栓栓塞所致双
15、侧肾动脉或肾静脉血栓栓塞所致ARFv肾动脉造影肾动脉造影v肾静脉造影肾静脉造影v核素肾扫描核素肾扫描v肾动态肾动态 照像照像 增至200300 0.此期患者常遭受一些已知ATN的病因，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段ARF是可以预防的。非高分解型 高分解型5ml/kg/h达6h。高钾心电图：波高尖，-R间期延长,QRS波增宽管腔内梗阻肿瘤、结石、血块、组织块或脓块、脱落肾乳头、真菌团块血清肌酐 尿量连续性肾脏替代治疗（）肾毒性（药物、造影剂、高渗性肾病、重金属或有机溶剂等）对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助5、透析疗法 透析疗法是抢救ATN急性肾衰的最有效措施这对于早期诊断、早期治疗和降低病死率具有更积极的意义。4、B超示双肾增大或正常大小，血BUN/血Cr 20 500 1.增至300或4.5、无尿或少尿2天以上；维持期（少尿或无尿期）每日血钾升高(mmol/L)300或4.3、高钾血症的处理 高钾血症是少尿期的主要死因。预后1、ARF死亡率有下降趋势。2、ATN的结局与合并症的严重程度有关。3、部分ARF患者的肾功能不能完全恢复，特别是原有CKD的患者。
