1、急诊危重症识别讲课 其实，在许多情况下，医生不知道病人会其实，在许多情况下，医生不知道病人会死，以致措施不力。要判断死，以致措施不力。要判断 会不会死？即死？1-2小时？只有医生心中具有这种理念，才能作出只有医生心中具有这种理念，才能作出 正确决策、果断的急救措施 正确的告知。使家属对死亡有心理准备使家属对死亡有心理准备 患者XXX，女，16岁。主因头晕乏力、咽痛关节酸痛2天伴恶心。附近地段医院给予上呼吸道感染药物治疗。家属不放心三级医院复诊，BP 80/40mmHg,口服药回家。患者转归？患者XXX，男，52岁。主因头晕乏力关节酸痛2天。曾于另一所医院就诊查头CT未见异常，口服感冒药物，仍坚
2、持上班，头晕憋气加重伴呕吐2次，再次就诊，BP 80/50mmHg,心电图窦速。转归？以消化道症状及上感症状为主诉的中青年患者，要想到急性重症心肌炎的可能。重视生命体征 主要是生命体征的评估 快速判断有否生命危险 及时采取急救措施 神志 气道：气道是否通畅 呼吸：呼吸频率、深度、节律 循环：脉搏、心率、心律、血压、末梢循环 指端血氧饱和度 血糖、心电图 早期早期晚期晚期脉搏脉搏40-49;121-140140收缩压收缩压80-10080呼吸呼吸5-9;31-4040体温体温41.5；36 意识意识意识障碍意识障碍昏迷昏迷尿量尿量200/8h200/24hSaO290%-95%90%呼吸困难 4
3、0或8 濒死端坐呼吸紫绀大汗淋漓抬头耸肩语不成句不能说话辅助肌参与颈静脉怒张奇脉三凹征喉梗阻插管、环夹膜穿刺、气管切开张力性气胸临床诊断；SpO2;急诊穿刺；满罐胸水SpO2;急诊穿刺致死性哮喘说话不正常；语不成句；只能吐字；不能说话；（衰竭）严重肺水肿四肢瘫痪或下肢瘫痪：应注意呼吸肌麻痹。常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是的是心肺疾病，约占90%；先排除肺压缩疾病如气胸、胸腔积液等。气胸是突然发生呼吸困难，主要体征是病侧呼吸音减低。气胸误诊呼衰、心衰 肺炎合并呼吸困难=病情急危重，提示病变广泛或ARDS 老年人+肺部感染，糖尿病肺部感染低氧血症；ARDS：腹痛呼吸急促 急性重症胰腺炎
4、严重腹腔感染 肠坏死 肺栓塞 心包疾病 神经肌肉疾病主因下肢浮肿1周，谵语1天来诊。下午4点头晕、四肢无力来急诊，伴呕吐胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层休克晕 厥主要是心血管疾病，神经系统疾病（次）因“突发腹痛2小时”来诊大环内酯类。四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈胸痛晕 厥血气分析：PH 7.主要是心血管疾病，神经系统疾病（次）患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿肠坏死常以腹痛、呕吐非特异症状起病2011-12-8 15:00急诊常见病因：格林巴利综合症、20-25急性胰腺炎？心包疾病很隐蔽。心电图：低电压、普遍ST段抬高。超声心动图是最敏感的确诊检查。肌无力，呼吸表浅，
5、呼吸困难不明显，仅感到憋气或SaO2下降 常见病因：格林巴利综合症、周期性麻痹，重症肌无力等。有机磷中毒抢救过程，药物 女 27 上午因咽痛，发热当地卫生院输液，并用氟美松10mg 下午4点头晕、四肢无力来急诊，伴呕吐 开单作CT，返回后取血，濒死状，心脏骤停 心肺复苏时；回报血钾1.85mmol/L.应吸取教训：1.病史决定检查；病史有甲亢;2.偏瘫CT；四肢瘫神经肌肉 3.先看呼吸、心电图。肝硬化呼吸困难肝肺综合症。尿毒症呼吸困难肺水肿、尿毒症肺、酸中毒。严重贫血呼吸困难贫血晚期。意识障碍意意识识障障碍碍觉醒障碍觉醒障碍意识内容的障碍意识内容的障碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷深昏迷
6、深昏迷意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷 病理性睡眠过多过深病理性睡眠过多过深 各种刺激能被唤醒各种刺激能被唤醒 能正确回答和做出各种反应能正确回答和做出各种反应 刺激停止后即入睡刺激停止后即入睡 处于熟睡状态，不易唤醒处于熟睡状态，不易唤醒 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 可作简短而模糊的回答可作简短而模糊的回答 很快又再入睡很快又再入睡觉觉醒醒障障碍碍浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 意识大部分丧失，无自主运动；意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢对疼痛刺激尚可
7、出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在吞咽反射等存在 全身肌肉松弛全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失深、浅反射均消失昏昏迷迷 昏迷病人可能的十种原因脑间解毒尿，糖滴心肝肺脑脑病间癫痫解电解质紊乱毒中毒尿尿毒症糖低血糖、高血糖滴低血压心心脏病肝肝昏迷肺肺性脑病5,P 156,R 22,Bp 133/687，精神差，回答问题反应迟钝。缺少什么应做但没做的检查？糖尿病酮症酸中毒碱中毒、低血糖、高渗性呼吸：呼吸频率、深度、节律胸痛、背痛只要还有腰痛的，一定要想到夹层灭鼠药
8、（毒鼠强、有机氟类）。先排除肺压缩疾病如气胸、胸腔积液等。严重贫血呼吸困难贫血晚期。休克的无创监测致命性心律失常（阿-斯）糖尿病史，呕吐1天来急诊。正确决策、果断的急救措施患者XXX，男，54岁。心电图：低电压、普遍ST段抬高。呼吸困难对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；影响疼痛因素及伴随症状 任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。据报告老年人出现谵妄其预后较差。昏迷病人应迅速清理呼吸道，保持气道通畅永远优先放在的一位。患者XXX，女，52岁。主因下肢浮肿1周，谵语1天来诊。头CT,心电图，血糖，正常，轻度贫血，血压偏高。患者XXX,女，45岁。主因低
9、热、头痛乏力3天。T 37.7，精神差，回答问题反应迟钝。生命体征正常。尿潴留 缺氧 休克 心衰 颅内压增高 濒死前征兆 全面检查 生命体征、血气等 患者XXX，男，54岁。糖尿病史，呕吐1天来急诊。考虑糖尿病酮症酸中毒急诊输液后住院。急性上腹痛透过表象看本质！透过表象看本质！患者，男性，患者，男性，6565岁。腹痛岁。腹痛5 5天入院天入院 患者患者5 5天前进食后上腹部绞痛，伴有腹胀天前进食后上腹部绞痛，伴有腹胀 查血、尿查血、尿AMSAMS均升高均升高 CTCT提示提示:胰腺炎可能胰腺炎可能 予禁食、抗感染、生长抑素、腹腔置管引予禁食、抗感染、生长抑素、腹腔置管引流等治疗流等治疗 按急性
10、胰腺炎处理三天后按急性胰腺炎处理三天后 病情变化：浅昏迷，发热，气促病情变化：浅昏迷，发热，气促 血气分析血气分析:PO:PO2 2 PCO PCO2 2 立即气管插管，呼吸机辅助通气立即气管插管，呼吸机辅助通气 重新评估病情重新评估病情 腹穿腹穿:血性腹水血性腹水 剖腹探查术：剖腹探查术：术中发现距回盲部开始有术中发现距回盲部开始有1.51.5米小肠米小肠 坏死，腹腔大量积液、积血，手术治疗坏死，腹腔大量积液、积血，手术治疗 修正诊断：小肠扭转并坏死修正诊断：小肠扭转并坏死重症意识障碍予禁食、抗感染、生长抑素、腹腔置管引流等治疗（1）心血管：心绞痛、ACS、心肌炎、急性心 包炎、主动脉夹层、
11、肺栓塞、肥厚梗阻性心肌病、心血管神经症等常以腹痛、呕吐非特异症状起病灭鼠药（毒鼠强、有机氟类）。主要是生命体征的评估影响疼痛因素及伴随症状（1）心血管：心绞痛、ACS、心肌炎、急性心 包炎、主动脉夹层、肺栓塞、肥厚梗阻性心肌病、心血管神经症等主因下肢浮肿1周，谵语1天来诊。轻症膀胱压 36cmH2O，胃内容物潜血(+)主要是生命体征的评估7，精神差，回答问题反应迟钝。胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层据报告老年人出现谵妄其预后较差。例外：如低钙血症、癔病等。因“上腹痛伴恶心3小时”就诊收缩压4040岁的上腹痛岁的上腹痛患者，尽可能做患者，尽可能做ECGECG女高中生，女高中生，1717岁，既往体
12、健岁，既往体健2011-12-8 15:002011-12-8 15:00急诊急诊PE:T 37.5,P 156,R 22,Bp 133/68PE:T 37.5,P 156,R 22,Bp 133/68辅检：血常规、血生化、心功酶辅检：血常规、血生化、心功酶 EKGEKG：室上速：室上速 P 128bpm P 128bpm 可达龙可达龙 腹痛腹痛三、三个“全”：症状考虑；（严重肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄）5,P 156,R 22,Bp 133/68处于熟睡状态，不易唤醒急性胰腺炎？血气分析:PO2 PCO2如：肠坏死，腹型癫痫、轻症急性胰腺炎？5米小肠 坏死，腹腔大量积液、积血，手术治疗4,P
13、:150;R:25;Bp:136/96只有医生心中具有这种理念，才能作出20-25先排除肺压缩疾病如气胸、胸腔积液等。晕 厥非腹腔急危重症，以腹痛为首发症状8 PCO2 9 mmHg患者XXX,女，45岁。呼吸：呼吸频率、深度、节律主因下肢浮肿1周，谵语1天来诊。GLU 17.82 mmol/L GLU 17.82 mmol/L(输注输注GS)GS)Na Na+132.8 mmol/L 132.8 mmol/L K K+3.59 mmol/L 3.59 mmol/L 心功酶正常心功酶正常 WBC 10.06WBC 10.0610109 9/L/L拟诊：急性胃炎；室上速拟诊：急性胃炎；室上速 2
14、1:00 21:00 收住心内科收住心内科缺少什么应做但没做的检查？缺少什么应做但没做的检查？GLU:24.19mmol/L GLU:24.19mmol/L Na Na+:125.9mmol/L :125.9mmol/L K K+:4.19mmol/L:4.19mmol/L 心功酶正常心功酶正常血气：血气：pH6.8 PCOpH40或45；60岁更甚 2.有心脏病 3.无先兆 4.坐/卧位 5.劳力中 6.家属猝死史 7.反复晕厥（2次以上）8.其他症状不缓解 1.年龄100次/分或不能触及 四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈 时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿 量30ml
15、/h或无尿 收缩压80mmHg 脉压20mmHg 原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上 几符合以上，以及中的两项，和中的 一项者可诊断为休克。低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克 四肢视触诊：毛细血管再充盈2S，皮肤冰凉、苍白、潮湿，判断休克？休克颈静脉充盈心源性休克 颈静脉萎陷低血容量休克、分布性休克 意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张 皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀 常伴恶心呕吐，心率加快 呼吸频率增加，脉细速 血压尚正常，甚至稍高或稍低 脉压缩小，尿量减少 注意：一旦血压降低往往已非早期n精神状况精神状况n皮肤色泽、温度皮肤色泽、温度n血压：收缩压血压：收缩压90mmHg,9
16、0mmHg,脉压脉压20mmHg2.0,2.0严重休克严重休克n尿量：尿量：25ml/h30ml/h,30ml/h,休克纠正休克纠正74n血常规检查血常规检查n血细胞比容血细胞比容n尿液及肾功能尿液及肾功能n肝脏功能监测肝脏功能监测n出血凝血监测出血凝血监测n乳酸监测乳酸监测n胃肠黏膜胃肠黏膜PHPH监测监测75全面检查 生命体征、血气等灭鼠药（毒鼠强、有机氟类）。颈静脉萎陷低血容量休克、分布性休克胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层因“上腹痛伴恶心3小时”就诊主因低热、头痛乏力3天。患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿82 mmol/L(输注GS)12-8 23:00血气分析:PO2 PCO2糖尿病史，呕吐1天来急诊。年轻女性宫外孕不能忽视。意识大部分丧失，无自主运动；消化性溃疡？常见病因：格林巴利综合症、量30ml/h或无尿5,P 156,R 22,Bp 133/68予禁食、抗感染、生长抑素、腹腔置管引流等治疗30-40曾于另一所医院就诊查头CT未见异常，口服感冒药物，仍坚持上班，头晕憋气加重伴呕吐2次，再次就诊，BP 80/50mmHg,心电图窦速。患者XXX，女，82岁。主因咳嗽有痰3天，喘息加重1天。来院血压90/60mmHg，双肺较多湿罗音,HR 140次/分，心电图窦性心动过速，ST-T异常。
