1、护理文书书写规范()目目 录录一、规范护理病历的目的一、规范护理病历的目的二、怎样书写护理病历二、怎样书写护理病历三、常见问题与法律责任三、常见问题与法律责任一、规范书写护理病历的目的一、规范书写护理病历的目的节约护士节约护士书写时间书写时间提提 高高书写质量书写质量 患者躁动不安，偶有对答，排尿患者躁动不安，偶有对答，排尿1 1次次 记录时应尽量避免使用模棱两可的语言记录时应尽量避免使用模棱两可的语言 腹痛腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血脑出血患者患者,有嗜睡现象，未观察和记录意识；有嗜睡现象，未观察和记录意识；鼻出血鼻出血患者没有记录患
2、者鼻腔出血情况。患者没有记录患者鼻腔出血情况。入院病危入院病危“热情接待、入院宣教、卫生处置？热情接待、入院宣教、卫生处置？”v 无重点、无意义，缺乏个性化无重点、无意义，缺乏个性化，勿，勿千篇一律千篇一律 v 记录语言不准确或不清楚记录语言不准确或不清楚一、规范书写护理病历的目的一、规范书写护理病历的目的节约护士节约护士书写时间书写时间提提 高高书写质量书写质量提高基础提高基础护理质量护理质量 规规 避避法律风险法律风险（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生 （）指导（协助）患者）指导（协助）患者2 2小时翻身小时翻身1 1次次（）嘱患者家属）嘱患者家属2424小时留陪护
3、小时留陪护 （）告知家属需留陪护人员）告知家属需留陪护人员v告知患者或家属做的操作如何记告知患者或家属做的操作如何记 “患者要求外出，嘱多穿衣患者要求外出，嘱多穿衣”“患者额部有患者额部有6 60.5cm0.5cm刮痕，未作特殊处置刮痕，未作特殊处置”“测快速血糖测快速血糖19.319.3，告知医生，未做处理，告知医生，未做处理”“腰背腰背部部疼疼痛痛”“左胸部疼痛左胸部疼痛”书写书写-第第5 5腰椎疼痛？腰椎疼痛？肋骨疼痛？肋骨疼痛？v易纠纷的语言易纠纷的语言 ：v护理记录要求真实客观、排除主观护理记录要求真实客观、排除主观二、怎样书写护理文书二、怎样书写护理文书 （一）体温单一）体温单 （
4、二）医嘱单（二）医嘱单 （三）（三）出入量记录单出入量记录单v（四）护理记录（四）护理记录客观、真实、客观、真实、准确、及时、准确、及时、完整、规范完整、规范出入量记录单出入量记录单 入量的项目：入量的项目：注明：注明：经静脉输注的药物经静脉输注的药物 口服的各种食物和饮料口服的各种食物和饮料 经鼻胃管、肠管输入的经鼻胃管、肠管输入的营养液等营养液等出入量记录单出入量记录单出量的项目：出量的项目：排泄量（小便、大便）、排泄量（小便、大便）、呕吐量、咯血量、痰量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、渗出液、胃肠减压液量、渗出液、各种穿刺及引流液量等各种穿刺及引流液量等.液体以液体以mlml为单位
5、记录为单位记录注明药名注明药名护理记录单护理记录单适用范围：适用范围：告病重、病危患者告病重、病危患者 一般手术患者病情观察一般手术患者病情观察 病情发生变化、需要监护的患者病情发生变化、需要监护的患者 需要观察某症状、体征或其他特殊情况的患需要观察某症状、体征或其他特殊情况的患者者v内科版块抢救记录抢救记录 急诊入院急诊入院 转转ICUICU 抢抢 救救 异常出院异常出院 ICU ICU 抢抢 救救 死亡死亡护记1.doc护记2.doc护记3.doc护记4.docv外科版块脑外伤脑外伤 急诊入院急诊入院 手手 术术 转转病病 重重特殊病人描述特殊病人描述 导尿管、胃管导尿管、胃管 问题皮肤处
6、理问题皮肤处理 转科转科特殊治疗特殊治疗转科转科 手术手术 PICCPICC置管置管/拔管拔管 输血输血护记5.doc护记6.doc护记7.doc护记8.doc护记9.doc护记10.docv患者检查结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗；患者检查结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗；用骨肽后的不良反应。用骨肽后的不良反应。v要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，致手术取消。致手术取消。v患者入院时带入压疮，长期卧床出现皮肤破患者入院时带入压疮，长期卧床出现皮肤破损。损。v跌倒：患者行石膏外固定术后，擅自下床入跌倒：患者行石膏外固定术后，擅自下床入厕时不慎摔倒。厕时不慎摔倒
7、。v特殊 版块护记11.doc护记12.doc护记13.doc护记14.doc三、护理记录中的常见问题三、护理记录中的常见问题 监测项目未按要求填写、空缺不填写。监测项目未按要求填写、空缺不填写。内容不完整，缺乏连贯性内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观的判断混淆、条主观、客观的判断混淆、条理不清。理不清。内容不一致内容不一致:护理、病程记录、体温单等。护理、病程记录、体温单等。复制、粘贴：按模板记录出现编造、篡改。复制、粘贴：按模板记录出现编造、篡改。术语使用不当：表述不准确、不通顺，错字、漏字。术语使用不当：表述不准确、不通顺，错字、漏字。未落实病情观察：专科病情不突出、缺乏针对性。未落实病
8、情观察：专科病情不突出、缺乏针对性。无记录：特殊检查、重要护理措施未记录。无记录：特殊检查、重要护理措施未记录。病情发生变化、需要监护的患者主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录不能有!无重点、无意义，缺乏个性化，勿千篇一律口服的各种食物和饮料 内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观的判断混淆、条理不清。对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。转科 手术 PICC置管/拔管 输血告知患者或家属做的操作如何记要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，致手术取消。每句话都是证据！客观事实、护理行为、护理做过的事重点记!护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为
9、直接证据、原始证据。对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。三、常见问题与法律责任记录语言不准确或不清楚液体以ml为单位记录中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行呕吐量、咯血量、痰量、三、护理文件中的法律责任问题每句话都是证据！三、护理文件中的法律责任问题三、护理文件中的法律责任问题 护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。接证据、原始证据。为了应付检查或弥补差错、缺点，重写或篡改医疗护为了应付检查或弥补差错、缺点，重写或篡改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性
10、。理文件，破坏了其原始性及真实性。护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间不相符。不相符。非抢救时间执行医生的口头医嘱。非抢救时间执行医生的口头医嘱。医疗事故处理条例医疗事故处理条例中华人民共和国国务院令第中华人民共和国国务院令第351351号号 自自20022002年年9 9月月1 1日起施行日起施行第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。l 护理病历成为医疗文件中具有法
11、律效应的重要文件护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件 。l 患者有权复印相关的各项护理记录。患者有权复印相关的各项护理记录。侵权责任法侵权责任法中华人民共和国主席令第中华人民共和国主席令第2121号号 自自20102010年年7 7月月1 1日起施行日起施行第第5858条：出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历条：出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。司法人员关注的是：司法人员关注的是：病历被病历被 修改？修改？还是被还是被 篡改！篡改！改正？改正？作伪的手段作伪的手段改动、曲解？改动、曲解？中华人民共和国
12、主席令第中华人民共和国主席令第2121号号 自自20102010年年7 7月月1 1日起施行日起施行l对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施正后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施正确医疗行为的证据。确医疗行为的证据。侵权责任法侵权责任法 ICU 抢 救 死亡无重点、无意义，缺乏个性化，勿千篇一律书写-第5腰椎疼痛
13、？肋骨疼痛？每句话都是证据！腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；“患者要求外出，嘱多穿衣”记录语言不准确或不清楚 病情发生变化、需要监护的患者 监测项目未按要求填写、空缺不填写。三、护理文件中的法律责任问题患者检查结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗；记录语言不准确或不清楚（）告知家属需留陪护人员第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。一、规范书写护理病历的目的急诊入院 转ICU对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，
14、就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。脑出血患者,有嗜睡现象，未观察和记录意识；内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观的判断混淆、条理不清。内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观的判断混淆、条理不清。监测项目未按要求填写、空缺不填写。跌倒：患者行石膏外固定术后，擅自下床入厕时不慎摔倒。三、护理文件中的法律责任问题中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行三、护理记录中的常见问题要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，致手术取消。一、规范书写护理病历的目的客观事实、护理行为、护理做过的事重点记!对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行
15、修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。为了应付检查或弥补差错、缺点，重写或篡改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观的判断混淆、条理不清。三、护理记录中的常见问题第58条：出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。呕吐量、咯血量、痰量、呕吐量、咯血量、痰量、注明：经静脉输注的药物三、护理记录中的常见问题主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录不能有!患者入院时带入压疮，长期卧床出现皮肤破损。需要观察某症状、体征或其他特殊情况的患者“患者额部有60.（）告知家属需留陪护人员三、护理文件中的法律责任问题 护理记录、医嘱、用药情
16、况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，致手术取消。未落实病情观察：专科病情不突出、缺乏针对性。ICU 抢 救 死亡经鼻胃管、肠管输入的营养液等主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录不能有!一、规范书写护理病历的目的ICU 抢 救 死亡中华人民共和国国务院令第351号 自2002年9月1日起施行 内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观的判断混淆、条理不清。记录语言不准确或不清楚 监测项目未按要求填写、空缺不填写。对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。无记录：特殊检查、重要护理措施未记录。护理记录中执行医嘱的时间与
17、病历医嘱单上签字时间不相符。中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行告知患者或家属做的操作如何记司法人员关注的是：还是被 篡改！告知患者或家属做的操作如何记有问题、病情变化、特检特治及术前后随时记!患者入院时带入压疮，长期卧床出现皮肤破损。问题皮肤处理 转科告知患者或家属做的操作如何记腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。一、规范书写护理病历的目的ICU 抢 救 死
18、亡各种穿刺及引流液量等.三、护理记录中的常见问题要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，致手术取消。为了应付检查或弥补差错、缺点，重写或篡改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。客观事实、护理行为、护理做过的事重点记!要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，致手术取消。每句话都是证据！中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。需要观察
19、某症状、体征或其他特殊情况的患者中华人民共和国国务院令第351号 自2002年9月1日起施行一、规范书写护理病历的目的“患者额部有60.复制、粘贴：按模板记录出现编造、篡改。为了应付检查或弥补差错、缺点，重写或篡改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。为了应付检查或弥补差错、缺点，重写或篡改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。各种穿刺及引流液量等.主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录不能有!鼻出血患者没有记录患者鼻腔出血情况。对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。胃肠减压液量、渗出液、中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行经鼻胃管、肠管输入的营养液等一、规范书写护理病历的目的三、常见问题与法律责任告知患者或家属做的操作如何记
