1、晕厥的诊断治疗晕厥的概述晕厥的概述定义：定义：是指多种原因导致的是指多种原因导致的 突然、短暂的突然、短暂的意识意识丧失和身体失控，既而又丧失和身体失控，既而又 自行恢复自行恢复的一组临床的一组临床表现。表现。?是一种症状，是一种症状，与猝死的不同与猝死的不同-能能 醒过来醒过来不等于意识丧失，可以有预兆，常引起摔倒不等于意识丧失，可以有预兆，常引起摔倒晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的非晕厥非晕厥!?急性中毒急性中毒(酒精酒精)?癫痫发作癫痫发作?睡眠障碍睡眠障碍?机能紊乱机能紊乱(
2、精神性假性晕厥精神性假性晕厥)?外伤外伤/脑震荡脑震荡?低血糖低血糖?过度换气过度换气?短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.晕厥是一种晕厥是一种“流行病流行病”?1/3的美国人在一生中经历的美国人在一生中经历 1次晕厥次晕厥?每年美国每年美国1 百万患者百万患者?在急诊室就诊病人中比例为在急诊室就诊病人中比例为3%?在住院病人中比例为在住院病人中比例为1-6%?每年花费每年花费30亿美元亿美元晕厥为常见的临床症状之一晕厥为常见的临床症状之一?70岁岁10年间晕厥发生率年间晕厥发生率男：男：16%女：女：19%晕厥的原
3、因晕厥的原因神经介导神经介导体位性体位性心律失常心律失常心肺器质病变心肺器质病变脑血管病变脑血管病变1?血管迷走神经血管迷走神经性性?颈动脉窦颈动脉窦?反射异常反射异常?咳嗽咳嗽?排尿后排尿后2?药物诱发药物诱发?肾衰肾衰3?缓慢性缓慢性?病窦病窦?房室传导房室传导?快速性快速性*?室速室速?室上速室上速4?主动脉狭窄主动脉狭窄?肥厚梗阻性心肥厚梗阻性心肌病肌病?肺动脉高压肺动脉高压5?脑血管窃脑血管窃流综合征流综合征?一过性脑一过性脑缺血脑缺血缺血脑缺血?癫痫癫痫?长长QT间期综间期综合征合征56%2%20%不明原因不明原因=18%3%50mmHg,或或RR间期间期3s?禁忌：颈动脉杂音，已
4、知颈动脉疾病，既禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史个月以内心肌梗死史晕厥的评估晕厥的评估:实验室检查实验室检查“常规检查常规检查”?血常规血常规,电解质电解质,血糖血糖?心电图心电图“可选择的检查可选择的检查”?倾斜试验倾斜试验?电生理检查电生理检查?神经系统检查神经系统检查 自主神经功能检查自主神经功能检查,?超声心动图超声心动图?动态心电图动态心电图?动态血压监测动态血压监测?动态事件记录器动态事件记录器?植入式事件记录器植入式事件记录器脑电图脑电图,眼动脉血流描记眼动脉血流描记,颈动脉超声颈动脉超声,经颅多普勒经颅多普勒,CT,MRI?内分泌
5、检查内分泌检查 血清儿茶酚胺血清儿茶酚胺,尿甲氧尿甲氧基肾上腺素基肾上腺素?其他心脏检查其他心脏检查 运动试验运动试验,冠脉造影冠脉造影晕厥的检查晕厥的检查-直立倾斜试验直立倾斜试验?直立倾斜试验直立倾斜试验:是通过调整倾斜的角度使是通过调整倾斜的角度使受试者被动倾斜，从而用以激发和诊断血受试者被动倾斜，从而用以激发和诊断血管迷走性晕厥（管迷走性晕厥（VVSVVS）的一种方法。）的一种方法。?体位改变导致体位改变导致1-1.51-1.5升的血液因重力的作用滞留升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管
6、系统的调节功能性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降不伴心率骤降.晕厥的检查-直立倾斜试验阳性标准阳性标准?1血压下降 收缩压80mmHg和（或）舒张压50mmHg，或平均动脉压下降25%。2心率减慢 窦性心动过缓（50/min），窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性二度或二度以上房室传导阻滞或长达3s以上的心脏停搏。罕有长时间的心脏停搏，一旦遇到必须静脉注射阿托品或进行短暂的心肺复苏，但结果必能完全而快速的恢复。3接近晕厥 指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑蒙、听力减退、反应迟钝
7、，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失，如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。4晕厥 突发的、短暂的意识丧失伴不能维持自主体位，晕厥前可伴有或不伴有接近晕厥的先兆症状，恢复平卧位，意识可在几秒后自行恢复，5min内应完全恢复正常。具备1和2任意一项加上患者出现接近晕厥或晕厥即可判断为阳性。?晕厥的常规检查晕厥的常规检查心电图心电图?标准12导心电图?动态心电图检测常规 Holter 常规 事件 记录仪电话远程监测术(MCOT)?植入式回路记录仪(ILRs)?未来结合 ECG/血流动力学监测器晕厥时心电图表现晕厥时心电图表现?心肌缺血心肌缺血?肺栓塞表现肺栓塞表现?不应用负性变频作用药物：窦率
8、不应用负性变频作用药物：窦率3s?高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞?交替性左、右束支阻滞交替性左、右束支阻滞?快速性室上性心动过速，室速快速性室上性心动过速，室速?起搏器工作异常起搏器工作异常?离子通道病（离子通道病（LQTS，Brugada)晕厥的检查晕厥的检查:神经科检查神经科检查?并非诊断晕厥推荐的检查并非诊断晕厥推荐的检查?脑电图有助于诊断癫痫脑电图有助于诊断癫痫?特殊的神经病学检查应仅限用于那些其特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。的患者。一些仍在使用的不当检查一些仍在使用的不当检查总共总共680名患者名患者E
9、CG血生化血生化胸部胸部X线线Holter/Ecg 检测检测CT/MRI 扫描扫描超声心动图超声心动图颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒颈动脉超声多普勒Tilt 检查检查腹部检查腹部检查EP 研究研究冠造冠造运动试验运动试验95%77%27%22%20%18%13%13%11%7%6%2%1%1%ESC 指南认为有用指南认为有用ESC指南认为无用指南认为无用晕厥的风险评估晕厥的风险评估“经常发生严重晕厥的人常常会猝死经常发生严重晕厥的人常常会猝死”-Hippocrates,1000 BC晕厥的危险性评估晕厥的危险性评估?危险性由四项因素决定-年龄45-心力衰竭病史-室性心律失常病史
10、-心电图异常?一年內心律失常或死亡的几率-无任何危险因素:4-7%-=3个危险因素:58-80%晕厥的危险性评估晕厥的危险性评估晕晕25厥厥的的死死20亡亡率率 151050总体总体心源性心源性确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗心脏病皆可有效治疗与心源性晕厥相关的高危因素与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查病史和体格检查?冠心病冠心病,既往心肌梗死病史既往心肌梗死病史?充血性心衰充血性心衰?老年老年?突然发生突然发生;劳累时发生劳累时发生;平卧时发生平卧时发生?严重外伤严重外伤?心血管检查异
11、常心血管检查异常实验室检查实验室检查?心电图异常心电图异常?Q波波,束支阻滞束支阻滞/缺血性心血管病缺血性心血管病,窦缓窦缓,QT间期异常间期异常器质性心脏病器质性心脏病左室功能障碍左室功能障碍评估晕厥有无生命危险评估晕厥有无生命危险?晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高?应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿、儿茶酚胺敏感多形室速茶酚胺敏感多形室
12、速不明原因晕厥的危险分层不明原因晕厥的危险分层高危高危中危中危低危低危?与急性冠脉综合征一致与急性冠脉综合征一致?的胸痛的胸痛充血性心衰的表现充血性心衰的表现中中/重度瓣膜病重度瓣膜病室性心律失常病史室性心律失常病史心电图或心脏监测提示心电图或心脏监测提示缺血缺血QTc延长延长(500 msec)三分支阻滞或停搏三分支阻滞或停搏2-3 秒秒持续性窦缓：心率持续性窦缓：心率 40-60次次/分分房颤和无症状非持续室房颤和无症状非持续室速速心脏植入装置功能异常心脏植入装置功能异常(起搏器或起搏器或ICD)年龄年龄 50岁，有以下既往岁，有以下既往年龄年龄 50岁，无以下病岁，无以下病史史史史?冠心
13、病冠心病?心血管疾病心血管疾病?心肌梗死心肌梗死?症状符合神经反射介症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥导或血管迷走性晕厥?充血性心衰充血性心衰?心肌病经药物治疗无活动心肌病经药物治疗无活动?心血管检查正常心血管检查正常性症状性症状?正常心电图正常心电图?束支阻滞或束支阻滞或Q波无心电图波无心电图急性演变急性演变?早发家族史早发家族史(50岁岁),不不明原因猝死明原因猝死?症状不符合神经反射介导症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥或血管迷走性晕厥?心脏植入装置无功能异常心脏植入装置无功能异常的证据的证据?医生判断怀疑心源性可能医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ 2004谁来进行晕厥的治
14、疗谁来进行晕厥的治疗?没有治疗晕厥的单一学科没有治疗晕厥的单一学科家庭及全科医生家庭及全科医生急诊急诊Entry Points神内神内多学科治疗多学科治疗 单元单元(SMU)可能有用可能有用ESC 指南提倡指南提倡大内科大内科心内心内晕厥的治疗原则晕厥的治疗原则主要目标：主要目标：减少复发减少复发降低死亡率降低死亡率次要目标：次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤防止晕厥复发所导致的意外和创伤提高生活质量提高生活质量晕厥的治疗晕厥的治疗?心动过缓心动过缓:起搏治疗起搏治疗?室上速室上速:消融消融,药物药物,器械器械?室速室速:ICD,药物药物,消融消融?血管迷走性血管迷走性(神经介导神经介导
15、)晕厥晕厥?神经介导性晕厥的治疗神经介导性晕厥的治疗?一般治疗：宣传教育，尽可能避免诱发因素。含盐电一般治疗：宣传教育，尽可能避免诱发因素。含盐电解质液体摄入，直立倾斜运动锻炼。解质液体摄入，直立倾斜运动锻炼。?对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗，对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗，?对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择（受体阻滞剂，受体阻滞剂，a a受体激动剂，盐皮质激素，茶碱受体激动剂，盐皮质激素，茶碱类）类）,但没有一种药物的长期疗效得到明确证实。但没有一种药物的长期疗效得到明确证实。心律失常性晕厥的治疗心律失常
16、性晕厥的治疗?基础心脏病的治疗：包括基础心脏病的治疗：包括受体阻滞剂，血管紧张素转换受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，螺内酯等药物治疗，以及冠心病患者进行冠状酶抑制剂，螺内酯等药物治疗，以及冠心病患者进行冠状动脉血运重建。动脉血运重建。?植入永久性心脏起搏器：对于缓慢性心律失常是最有效的植入永久性心脏起搏器：对于缓慢性心律失常是最有效的治疗方法。治疗方法。?导管射频消融治疗导管射频消融治疗;适于快速室上性心动过速引起的晕厥。适于快速室上性心动过速引起的晕厥。?植入型心律转复除颤器。植入型心律转复除颤器。晕厥的预后晕厥的预后?预后不佳预后不佳器质性心脏病器质性心脏病?预后良好预后良好45岁，健康，岁，健康，ECG正常正常神经介导的晕厥神经介导的晕厥体位性低血压体位性低血压不明原因晕厥不明原因晕厥谢谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
