1、溧阳市中医院溧阳市中医院 外科一 王琪雁蛇咬伤的诊治LOGO一般资料一般资料v我国最常见的毒蛇有十余种我国最常见的毒蛇有十余种 一、一、神经毒类神经毒类：金环蛇、银环蛇、海蛇；：金环蛇、银环蛇、海蛇；银环蛇青环海蛇LOGO二、二、血循毒类血循毒类：竹叶青蛇、蝰蛇、五步蛇；：竹叶青蛇、蝰蛇、五步蛇；尖吻蝮竹叶青圆斑蝰蛇LOGO三、三、混合毒类混合毒类：眼镜蛇、眼镜王蛇等。：眼镜蛇、眼镜王蛇等。眼镜王蛇眼镜蛇LOGO蛇毒在体内的动行蛇毒在体内的动行v 蛇毒很少从血液循环扩散，而是由蛇毒很少从血液循环扩散，而是由淋巴淋巴循环扩散，循环扩散，引起引起淋巴管淋巴管和和淋巴结炎淋巴结炎后再进入血液，引起全
2、身中后再进入血液，引起全身中毒症状，这个过大约需要毒症状，这个过大约需要3030分钟。如蛇毒直接注入分钟。如蛇毒直接注入血管内，出现全身症状极快。血管内，出现全身症状极快。在体内主要由网状在体内主要由网状内皮系统吞噬细胞及机内皮系统吞噬细胞及机体免疫功能参与破坏毒体免疫功能参与破坏毒素，素，肝肝是解毒的主要脏是解毒的主要脏器，而由器，而由肾肾排出体外。排出体外。LOGO发病机制发病机制n 血循毒素血循毒素 主要有主要有心脏毒素心脏毒素，凝血毒素凝血毒素，出血毒素出血毒素等，其中等，其中以心脏毒素对机体毒性作用最广泛，危害最大，以心脏毒素对机体毒性作用最广泛，危害最大，其次为凝血毒素，出血毒素，
3、它的毒性作用可导其次为凝血毒素，出血毒素，它的毒性作用可导致凝血功能障碍，导致蛇伤致凝血功能障碍，导致蛇伤DICDIC的形成。的形成。LOGO发病机制发病机制n 神经毒素神经毒素 致病作用与生化结构不同有所差异，使机致病作用与生化结构不同有所差异，使机体产生神经肌肉阻滞作用而表现出骨骼肌丧失体产生神经肌肉阻滞作用而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，引起瘫痪、呼吸肌麻运动功能的各种麻痹症，引起瘫痪、呼吸肌麻痹。痹。两种阻滞模式两种阻滞模式：v 突触后神经肌肉阻滞：抑制运动终板乙酰胆碱受体，是主突触后神经肌肉阻滞：抑制运动终板乙酰胆碱受体，是主要方式。要方式。v 突触前神经肌肉阻滞：使运动末梢
4、释放介质的功能发生障突触前神经肌肉阻滞：使运动末梢释放介质的功能发生障碍。碍。LOGO血循毒症状血循毒症状v 局部表现：蛇伤后伤口局部表现：蛇伤后伤口红肿热痛红肿热痛，并延伤肢向近心端蔓延，伴有皮并延伤肢向近心端蔓延，伴有皮下出血，水肿或局部肌肉组织溃下出血，水肿或局部肌肉组织溃烂，坏死及局部淋巴结肿痛。烂，坏死及局部淋巴结肿痛。LOGOv 全身表现：发热，恶寒，心悸，烦躁，可出现鼻全身表现：发热，恶寒，心悸，烦躁，可出现鼻衄，尿血，便血，呕血，皮下出血和瘀斑，重者衄，尿血，便血，呕血，皮下出血和瘀斑，重者颅内出血，少尿或无尿，由于出血和溶血反应致颅内出血，少尿或无尿，由于出血和溶血反应致贫血
5、，黄疸，更严重者发生循环衰竭和急性肾功贫血，黄疸，更严重者发生循环衰竭和急性肾功能衰竭。能衰竭。LOGO神经毒症状神经毒症状v 神经毒类蛇咬伤后神经毒类蛇咬伤后0.5-60.5-6小时内出现，局部伤口无小时内出现，局部伤口无明显红肿疼痛，只是有麻木感，故患者容易忽视，明显红肿疼痛，只是有麻木感，故患者容易忽视，容易危及生命。初期表现头晕眼花、汗出、心悸、容易危及生命。初期表现头晕眼花、汗出、心悸、咽喉痛或有异物感，睁眼、张口、伸舌困难，视咽喉痛或有异物感，睁眼、张口、伸舌困难，视物模糊、眼睑下垂、四肢乏力，严重时出现惊厥、物模糊、眼睑下垂、四肢乏力，严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死
6、亡。四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。不红、不肿、不痛不红、不肿、不痛LOGO混合毒症状混合毒症状v 神经毒及血循毒症状兼而有之，又根据不同蛇种神经毒及血循毒症状兼而有之，又根据不同蛇种而有偏重，如眼镜蛇偏重于血循毒，而眼镜王蛇而有偏重，如眼镜蛇偏重于血循毒，而眼镜王蛇则偏重于神经毒。则偏重于神经毒。眼镜蛇与眼睛王蛇的区别眼镜蛇与眼睛王蛇的区别LOGO诊断诊断v 毒蛇咬伤主要发生在野外，常咬伤足、踝和手等毒蛇咬伤主要发生在野外，常咬伤足、踝和手等裸露部位，如伤口留下断牙或牙痕、病人确认为裸露部位，如伤口留下断牙或牙痕、病人确认为毒蛇咬伤或将毒蛇捕获，则毒蛇咬伤的诊断可以毒蛇咬伤或将毒蛇捕获，则毒
7、蛇咬伤的诊断可以确立，若不清楚是否为毒蛇咬伤时，应从下面几确立，若不清楚是否为毒蛇咬伤时，应从下面几点考虑：点考虑：1 1、排除非蛇咬伤、排除非蛇咬伤 2 2、排除无毒蛇咬伤、排除无毒蛇咬伤3 3、毒蛇种类的鉴别、毒蛇种类的鉴别LOGO排除非蛇咬伤排除非蛇咬伤1.1.蜈蚣、蝎子、黄蜂螯、蜘蜈蚣、蝎子、黄蜂螯、蜘蛛咬伤常有剧烈的局部疼痛蛛咬伤常有剧烈的局部疼痛反应，伤口呈红色单点状，反应，伤口呈红色单点状，轻度的局部红肿。轻度的局部红肿。2.2.牙痕是蛇咬伤的一个较可牙痕是蛇咬伤的一个较可靠的诊断依据，牙痕不清时靠的诊断依据，牙痕不清时则要从局部伤口和全身症状则要从局部伤口和全身症状来判断。来判
8、断。LOGO排除无毒蛇咬伤排除无毒蛇咬伤毒蛇毒蛇无毒蛇无毒蛇形态形态特点特点体色较鲜艳，头部较大，多呈三体色较鲜艳，头部较大，多呈三角形。尾部突然变细，短而钝。角形。尾部突然变细，短而钝。性情凶猛，游走较慢，有毒牙和性情凶猛，游走较慢，有毒牙和毒腺。毒腺。体色多灰暗，头部小，多呈椭体色多灰暗，头部小，多呈椭圆形。尾部逐渐变细，长而尖。圆形。尾部逐渐变细，长而尖。不主动攻击人，游走迅速。无不主动攻击人，游走迅速。无毒牙和毒腺。毒牙和毒腺。牙痕牙痕牙痕深大，一般牙痕深大，一般2 2个，有一定间个，有一定间距，呈八字或倒八字，或距，呈八字或倒八字，或呈呈“”对称。对称。牙痕浅小，牙痕浅小，呈锯齿状，
9、浅小，呈锯齿状，浅小，密集成排密集成排。伤口伤口疼痛疼痛情况情况剧痛、灼痛，渐加重，麻木感剧痛、灼痛，渐加重，麻木感，银环蛇可见出血不止或银环蛇可见出血不止或瘀斑瘀斑，血，血泡，变黑坏死，进行性肿胀，波泡，变黑坏死，进行性肿胀，波及整个伤肢（银环蛇除外）及整个伤肢（银环蛇除外）。淋。淋巴结肿大。巴结肿大。疼痛不明显，不加剧。疼痛不明显，不加剧。伤口周伤口周围不肿或轻度肿胀，出血不多，围不肿或轻度肿胀，出血不多，无水疱、瘀斑。淋巴结不大。无水疱、瘀斑。淋巴结不大。全身全身症状症状出现早，进行性加重。出现早，进行性加重。除情绪紧张外无全身中毒表现。除情绪紧张外无全身中毒表现。LOGO毒蛇种类的鉴别
10、毒蛇种类的鉴别毒蛇名称毒蛇名称毒蛇牙痕间距（毒蛇牙痕间距（cmcm）牙痕形态及局部特点牙痕形态及局部特点竹叶青竹叶青0.51.20.51.2呈呈“八八”字型字型蝮蛇蝮蛇0.61.20.61.2牙距小牙距小金环蛇金环蛇0.81.60.81.6“品品”字型，伤口周围皮肤常字型，伤口周围皮肤常呈荔枝皮样外观呈荔枝皮样外观银环蛇银环蛇0.81.40.81.4“品品”字型，伤口皮肤常有撕字型，伤口皮肤常有撕裂裂蝰斑蛇蝰斑蛇1.01.51.01.5局部组织呈深红色局部组织呈深红色眼镜蛇眼镜蛇1.11.91.11.9伤口周围瘀斑和肿胀明显伤口周围瘀斑和肿胀明显眼镜王蛇眼镜王蛇1.53.01.53.0伤口周围
11、明显肿胀伤口周围明显肿胀五步蛇五步蛇1.53.51.53.5牙距大、出血多，局部常有水牙距大、出血多，局部常有水泡和血泡泡和血泡LOGO实验室检查实验室检查u血循毒血循毒蛇伤在血尿常规会出现明显异常，在出现蛇伤在血尿常规会出现明显异常，在出现蛇伤蛇伤DICDIC时凝血指标明显异常，而时凝血指标明显异常，而神经毒神经毒无明显变无明显变化。化。u蛇伤常规做下列检查：蛇伤常规做下列检查：血常规，尿常规，大便常规，血常规，尿常规，大便常规，肝功能，血生化，凝血功能，肝功能，血生化，凝血功能，心电图。心电图。LOGO治疗治疗一一.现场自救措施现场自救措施v 包括镇静、近心端的缚扎、伤口冲洗、烧灼包括镇静
12、、近心端的缚扎、伤口冲洗、烧灼 。1.1.镇静镇静：切勿惊慌呼号、奔跑。制动，创口置于低位。：切勿惊慌呼号、奔跑。制动，创口置于低位。2.2.缚扎缚扎：缚扎处应超过伤口近心端至少一个关节，松紧度以既阻断缚扎处应超过伤口近心端至少一个关节，松紧度以既阻断静脉血流又保留少量动脉血流为度。也可采取绷带缠压整个患肢，静脉血流又保留少量动脉血流为度。也可采取绷带缠压整个患肢，并以夹板固定，优并以夹板固定，优点点是压迫均匀，造成缺血的可能性更小是压迫均匀，造成缺血的可能性更小。3.3.伤口伤口：吸吮毒液吸吮毒液（漱口、口腔无破损）；清水冲洗；火焰烧灼。（漱口、口腔无破损）；清水冲洗；火焰烧灼。LOGO二二
13、.院内治疗院内治疗1.1.伤口切开排毒：伤口切开排毒：消毒后应以牙痕为中心，将伤口作消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“+”或或“+”形切开，深至皮下，但不伤及血管形切开，深至皮下，但不伤及血管。2.2.局部封闭：局部封闭：解除缚扎解除缚扎前前在在伤口局部伤口局部及及缚扎处上沿缚扎处上沿环形封闭环形封闭（同种抗蛇毒血清（同种抗蛇毒血清1/21/21/41/4支或糜蛋白酶支或糜蛋白酶4000u+4000u+地塞米松地塞米松10mg+2%10mg+2%利多卡因利多卡因5ml+0.9%5ml+0.9%生理盐水生理盐水101020ml20ml）。LOGO治疗治疗3 3.抗蛇毒血清的使用：抗蛇毒血清的使用：
14、u 抗蛇毒血清疗效确切，其作用是通过抗蛇毒抗体追踪体内抗蛇毒血清疗效确切，其作用是通过抗蛇毒抗体追踪体内的蛇毒，起到的蛇毒，起到中和中和与与破坏破坏蛇毒的作用。及早应用可使患者蛇毒的作用。及早应用可使患者不出现中毒症状，对已中毒者可控制其发展。有多价、单不出现中毒症状，对已中毒者可控制其发展。有多价、单价之分，价之分，但多价血清疗效仅为但多价血清疗效仅为50%50%，单价血清疗效可达到单价血清疗效可达到90%90%。LOGO治疗治疗u抗蛇毒血清使用的时机及用量：抗蛇毒血清使用的时机及用量：v 应用血清应在蛇伤后应用血清应在蛇伤后2 2小时内使用，伤后小时内使用，伤后2424小时内小时内应常规使
15、用。常规用量为应常规使用。常规用量为1 1支，但如病情发展迅速支，但如病情发展迅速可加至可加至2 24 4支，一般支，一般2424小时内不超过小时内不超过5 5支。支。v 具体使用方法：具体使用方法：开开两路两路静脉通道。静脉通道。A A通道：甲基强的松龙通道：甲基强的松龙250mg250mg或地塞米松或地塞米松20mg20mg静注后静注后，再将同等剂量加入生理盐水，再将同等剂量加入生理盐水250ml250ml中静滴；中静滴；B B通道：抗蛇毒血清通道：抗蛇毒血清1 12 2支加入支加入250ml250ml生理盐水中于生理盐水中于伤肢缚扎上方静滴，伤肢缚扎上方静滴，30ml/h30ml/h，观
16、察，观察15153030分钟，分钟，无不适则将全量血清加入后无不适则将全量血清加入后2h2h内滴完，先慢后快内滴完，先慢后快。LOGOv 无特异性抗蛇毒血清时的用药：根据无特异性抗蛇毒血清时的用药：根据对蛇种的大对蛇种的大致判断致判断，采用同科毒蛇抗毒血清多种联用，采用同科毒蛇抗毒血清多种联用。1.1.眼镜王蛇（眼镜蛇科）眼镜王蛇（眼镜蛇科）：银环蛇及眼镜蛇抗毒血银环蛇及眼镜蛇抗毒血清联用；清联用；2.2.竹叶青、烙铁头（蝰科的蝮亚科）竹叶青、烙铁头（蝰科的蝮亚科）：用同科属的用同科属的蝮蛇或五步蛇抗毒血清蝮蛇或五步蛇抗毒血清；3.3.海蛇海蛇：银环蛇、眼镜蛇及蝰蛇三种联用银环蛇、眼镜蛇及蝰蛇
17、三种联用。剂量根据临床表现剂量根据临床表现增减增减（一般轻型（一般轻型1 1支、重型支、重型2 2支、危重型支、危重型3 3支）。支）。LOGO治疗治疗v 其他治疗其他治疗1.1.利尿排毒：速尿。利尿排毒：速尿。2.2.早期足量使用激素：一般第一天用地塞米松早期足量使用激素：一般第一天用地塞米松20mg20mg以上。以上。3.3.中药治疗：传统医学在治疗蛇伤方面有悠久的历中药治疗：传统医学在治疗蛇伤方面有悠久的历史，各种蛇药成药内服外敷对毒蛇咬伤引起的伤史，各种蛇药成药内服外敷对毒蛇咬伤引起的伤口肿痛和中毒症状有很好的疗效。口肿痛和中毒症状有很好的疗效。4.4.抗炎治疗：选用合理有效的抗生素。
18、抗炎治疗：选用合理有效的抗生素。5.5.预防破伤风：对蛇伤患者，尤其是血循毒蛇咬伤，预防破伤风：对蛇伤患者，尤其是血循毒蛇咬伤，必须常规肌注必须常规肌注TATTATLOGOv关于蛇毒血清过敏的问题关于蛇毒血清过敏的问题1.1.使用抗蛇毒血清之前应先做皮肤过敏试验。使用抗蛇毒血清之前应先做皮肤过敏试验。2.2.皮试阳性者皮试阳性者脱敏注射法：取氯化钠注射液将抗毒血清稀释脱敏注射法：取氯化钠注射液将抗毒血清稀释2020倍倍。分数次做皮下注射，每次观察分数次做皮下注射，每次观察10102020分钟，第一次注分钟，第一次注射射0.4ml0.4ml，如无反应，可酌情增量注射。注射观察，如无反应，可酌情增
19、量注射。注射观察3 3次以上次以上，无异常反应者，即可做静脉、肌内或皮下注射。注射前，无异常反应者，即可做静脉、肌内或皮下注射。注射前将制品在将制品在3737水浴加温数分钟。注射时速度应慢，开始每水浴加温数分钟。注射时速度应慢，开始每分钟不超过分钟不超过1ml1ml，以后亦不宜超过，以后亦不宜超过4ml4ml。注射时，如有异常。注射时，如有异常反应，应立即停止注射。反应，应立即停止注射。3.3.对于紧急危重病例，有单位尝试改进不做皮试的滴注方法，对于紧急危重病例，有单位尝试改进不做皮试的滴注方法，取得较好效果，为患者争取了时间，提高了生存率，但一取得较好效果，为患者争取了时间，提高了生存率，但
20、一系列医患沟通问题需谨慎解决。系列医患沟通问题需谨慎解决。LOGO蛇伤蛇伤DICDIC（血循毒）（血循毒）v 诊断：诊断：19941994年全国第五届血栓与止血会议修订的年全国第五届血栓与止血会议修订的诊断标准诊断标准v 蛇伤蛇伤DICDIC与其它与其它DICDIC的区别的区别1.1.发病：蛇伤发病：蛇伤DICDIC的发病与一般的发病与一般DICDIC有明显不同，由于蛇毒中凝有明显不同，由于蛇毒中凝血组分、抗凝血组分与纤溶组分的毒性作用，早期即出现血组分、抗凝血组分与纤溶组分的毒性作用，早期即出现异常的凝血纤溶症。局部伤口和全身皮肤出现出血不止等异常的凝血纤溶症。局部伤口和全身皮肤出现出血不止
21、等症状，在时间上比明显的休克症出现要早很多。因此，不症状，在时间上比明显的休克症出现要早很多。因此，不能一概认为蛇伤能一概认为蛇伤DICDIC都是休克后期的续发症状。都是休克后期的续发症状。2.2.对治疗的反应：蛇伤对治疗的反应：蛇伤DICDIC的表现可以因抗蛇毒疗法、中草药的表现可以因抗蛇毒疗法、中草药疗法随着蛇伤毒素与严重的症状得到控制的同时而迅速好疗法随着蛇伤毒素与严重的症状得到控制的同时而迅速好转和治愈。这与一般转和治愈。这与一般DICDIC症状一经产生多不易逆转，预后不症状一经产生多不易逆转，预后不良的情况有明显的差异。良的情况有明显的差异。LOGO蛇伤蛇伤DICDIC与其它与其它D
22、ICDIC的区别的区别3.3.关于抗凝：治疗关于抗凝：治疗DICDIC常用抗凝药常用抗凝药肝素肝素，但蛇毒的，但蛇毒的促凝作用一般不能被肝素所拮抗促凝作用一般不能被肝素所拮抗 ,而且因为多种而且因为多种蛇毒还具有抗凝血活酶的作用。蛇毒中的类凝血蛇毒还具有抗凝血活酶的作用。蛇毒中的类凝血酶，可使纤维蛋白原溶解形成不能聚合的纤维蛋酶，可使纤维蛋白原溶解形成不能聚合的纤维蛋白单体而迅速被机体清除，呈现去纤维蛋白原作白单体而迅速被机体清除，呈现去纤维蛋白原作用，导致血粘度降低及消耗性低凝状态。由此可用，导致血粘度降低及消耗性低凝状态。由此可见，蛇伤致见，蛇伤致DICDIC只经历短暂的初发性高凝期，即很
23、只经历短暂的初发性高凝期，即很快进入消耗性低凝血期，因此，治疗一般快进入消耗性低凝血期，因此，治疗一般DICDIC的常的常规方法治疗蛇伤规方法治疗蛇伤DICDIC的效果往往欠满意。的效果往往欠满意。LOGO关于神经蛇毒的几个问题关于神经蛇毒的几个问题对神经毒蛇伤的重点观察：对神经毒蛇伤的重点观察：1.1.密切观察呼吸频率、深浅密切观察呼吸频率、深浅 。2.2.密切观察肌力下降速度和级别。密切观察肌力下降速度和级别。3.3.动态观察血氧饱和度、血气分析。动态观察血氧饱和度、血气分析。4.4.时刻保持呼吸道通畅，随时吸痰。时刻保持呼吸道通畅，随时吸痰。LOGO气管插管的时机选择气管插管的时机选择1
24、.1.呼吸困难、胸式呼吸微弱、头身出汗。呼吸困难、胸式呼吸微弱、头身出汗。2.2.肌力下降到三级以下可以随时窒息。肌力下降到三级以下可以随时窒息。3.3.呼吸逐渐变慢变浅、唇甲发绀。呼吸逐渐变慢变浅、唇甲发绀。4.4.血氧饱和度低于血氧饱和度低于9090。出现上述任一情况都有必要插管，且插管宜早不宜迟，不要出现上述任一情况都有必要插管，且插管宜早不宜迟，不要在出现发绀、窒息、呼吸停止后才插管在出现发绀、窒息、呼吸停止后才插管。LOGO抢救流程简图抢救流程简图毒蛇咬伤嘴吸吮或吸乳器械、拔火罐阻止毒液吸收绑扎法冰敷法伤肢制动伤口作“+”或“+”形切口促进蛇毒的排出及破坏胰蛋白酶局部注射抑制蛇毒作用全身支持治疗纠正水、电解质紊乱及休克保护主要脏器的功能各种蛇药片中草药单方抗蛇毒血清抗感染及注射TAT肾上腺皮质激素及抗组胺类药物的应用LOGO
