1、 浅谈医改及医疗服务价格改革工作浅谈医改及医疗服务价格改革工作 收费科：王勇收费科：王勇讲解内容：一、医改改什么一、医改改什么二、医疗服务的特点二、医疗服务的特点三、目前医改处于哪个阶段三、目前医改处于哪个阶段四、医疗服务价格改革的具体要求四、医疗服务价格改革的具体要求五、当前我们面临的收费形势五、当前我们面临的收费形势六、下一步医疗服务价格工作六、下一步医疗服务价格工作我国医疗服务取得巨大成就我国医疗服务取得巨大成就 2017年5月，柳叶刀杂志发表排名：1990-2015年25年间，中国是全世界医疗质量进步幅度最大的国家之一，医疗质量和可及性（HAQ）指数由49.5提升至74.2（全球评价5
2、3.7，美国为81.3，排名30多位），排名从110位提升至60位，进步幅度位居全球第三。同时，国内区域间医疗服务质量差距由6.7缩小到1.2（全球评价为20.1）。习近平总书记在19大报告中指出：“覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立，人民健康和医疗卫生水平大幅度提高”这充分说明了我国近年来医疗卫生事业得到了长足发展。3 3医疗服务取得巨大成就为什么还要进行医改？纵向看，我国医疗服务取得巨大成就，但横向看，还有一定差距，只有通过改革，才能理顺医患关系，实现医院的可持续发展。医改是世界性的难题，仅次于政治体制改革，因为既改权利又改利益。美国也在搞医改，特朗普上任后反复折腾奥巴马的医改方案，至今还
3、处于争议之中。大家都知道，医改办开始是设在发改部门，但后来可见医改的难度。4 4 一、医改改什么 医改的真正目的应该是解决医改的真正目的应该是解决“看病难、看病贵看病难、看病贵”问题问题 换个角度表述换个角度表述“看病难、看病贵看病难、看病贵”5 5（一）医改的真正目的应该是解决“看病难、看病贵”问题“看病难、看病贵”这一个现实，医疗服务界有不同的看法，有的认为发达国家一个住院要排1个月的队，一个急诊可能要上万人民币。医疗服务界有的人片面的认为医改就是改医疗服务价格，就是要调价。其实医改绝对不仅仅是医疗服务价格改革，绝对不只是调价，医疗服务价格改革只是其中的一部分。习近平在全国卫生与健康发展大
4、会上的讲话中提出：以基层为重点，加快补齐短板，让人民群众享有健康公平可及、系统连续的健康服务。由此可见，医改就是要建立五项基本医疗制度：分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管。一句话：就是要解决“看病难、看病贵”的问题。6 6（二）换个角度表述“看病难、看病贵”支撑医改的学科有公共卫生学、卫生经济学、药物经济学等等。其中卫生经济学是主流，国家卫计委建立有卫生经济学会。卫生经济学70年代起源于美国，教材已经写到第六版。有两大目标：一是提高医疗服务的可及性（看病难），二是控制医疗费用的不合理增长（看病贵）。7 7二、医疗服务的特点是什么1.医患信息不对称2.医疗服务领域总体而言，
5、市场机制失灵。3.医疗服务专业性特别强，加大医改的难度。8 8（一）医患信息不对称（一）医患信息不对称 医患信息不对称，这是和医疗服务价格有关的核心关系，虽然表面上看就医可以有多种选择，但是患者到医院后，做什么检查、吃什么药、使用什么材料等患者就只能听医生的，没有选择权。医生往往把患者的病说得比较严重如感冒9 9（二）医疗服务领域总体而言，市场机制失灵失灵一是价格信号失灵。患者一般情况下不是根据价格决定就医选择，多是根据病情和距离；二是市场博弈失效。因为患者就医多是一次性，不可能通过反复博弈来获取最佳就医方案（不像买衣服等行为）；三是政府看得见的手作用巨大。如取消药品加成、编制由审批制改为备案
6、制等等。为什么对此有不同认识，实质是解决方案和立场决定。政府经济学家和在野经济学家认识上的不同。如郭树清在山东当省长时就曾经要求医院建成自负盈亏的事业单位。由于这种信息不对称，整个医疗产业链的平均利润率远远超过其他行业。不限于医院，包括上游药品、耗材，中游设施设备，以及外围中介组织（法律、专利、咨询）等等。我们在调研时经常听到医院院长说：我们医院去年住院病人增加好多、门诊病人增加好多、医院收入增加好多等，就是没有听到我们医院去年治疗好好多病人、攻克了几种疑难重症，为患者减轻了好多负担。1010（三）医疗服务专业性特别强，加大医改的难度（三）医疗服务专业性特别强，加大医改的难度 国家培养一个有处
7、方权的医生至少要9年，可见医疗服务专业性特别强，医生对患者的技术高度垄断，加大了医改的难度。如福建三明的改革模式得到国务院的高度评价，要求推行，但至今仍未全面推开（如药品二次招投标等）1111三、医改处于哪个阶段1212（一）第一次医改 以2000年中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定 为第一次医改的标志，同年国务院转发国家发改委等8部委关于城镇医药卫生体制改革的指导意见。之后陆续出台了13个配套政策。2005年年初，国务院发展研究中心课题组评价“基本不成功”。9月联合国开发计划署发布2005年人类发展报告，结论也是并不成功。唯一的亮点：2003年启动新农合建设试点，2007年启动城镇居民基
8、本医疗保险试点。建立起全世界最大的医疗保障网，这是目前公认的第一次医改最大成效。1313 2009年中共中央国务院关于医药卫生体制改革的决定（中发20096号），开始了第二次医改，建立了医改体系。无论是第一次、还是第二次，核心都是围绕破除以药养医、创新体制机制、调动医务人员积极性，着力建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。破除以药养医，取消医院药品加成，实行药品0差率销售，同时调整医疗服务价格是第二次医改的标志。调整医疗服务价格基本原则是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”。（简要介绍我市医疗服务价格调整情况）（二）第二次医改1414 目前存在的问题 如何看待我们的
9、医疗服务价格工作四、医疗服务价格改革的具体要求1515 1 1、增加新的医疗服务项目滞后，没有及时反映临床新技、增加新的医疗服务项目滞后，没有及时反映临床新技术，医院套收、靠收非常普遍。术，医院套收、靠收非常普遍。2 2、单纯就价格水平而言，有的收费标准确实不能反映医、单纯就价格水平而言，有的收费标准确实不能反映医务人员的劳务价值。务人员的劳务价值。3 3、外行很难管理内行。、外行很难管理内行。（一）目前存在的问题1616（二）如何看待我们的医疗服务价格工作 解读中共中央国务院关于价格机制改革的若干意见（中发（2015）28号）1、侧重点在市场化，与回归公益性略有偏差，这就是医疗服务价格工作的
10、复杂性。2、最新也是最核心的要求是医疗服务价格实行分类管理。分为营利性医院和非营利性医院；基本医疗服务价格和非基本医疗服务价格。但什么是基本、非基本，国家发改委至今也没有出台相关规定，目前只有广东在进行分类管理。3、从贵州省委省政府推进价格机制改革的实施意见以及医疗服务价格改革实施方案可以看出，主要目的是做好新增医疗服务项目、单病种、放开项目几个规定动作，其余维持原状。1717 国家发改委对医疗服务价格的看法是：胡祖才副主任说：1、医疗服务价格存在的问题实质是生产流通领域的乱象衍生过来；2、医保国家就是医保支付价；3、医保在替我们站岗。全国医疗服务价格改革的情况：1、福建模式：（天津、海南、甘
11、肃某个州）；2、放开项目，天津为最，医保自费项目全放开；北京放开500多个，含高精尖检验项目；3、单病种，福建、天津出了，贵州年底前出台；4、新增项目全国正在处理。1818五、当前我们面临的收费形势 破解几个常见的认识误区 医疗机构的实际运行情况1919（一）破解几个常见的认识误区1、财政投入不足。医保基金实质就是财政投入，今年从420 元/人涨到450元/人。在全省医改监测会上获悉，毕节市财政2016年投入医院建设35个亿。2、调整医疗服务价格补偿不到位。毕节县级公立医院调整价格后一年半增加2776.66万元，城市公立医院调整价格后三个月增加134.13万元。分析原因：一是药占比下降；二是医
12、院规模扩大；三是医院全面检查的现象时有发生。结论：不是医疗服务价格补偿不到位。如某县医院向省督察组提出我市医疗服务价格补偿不到位后，市政府要求我委提出整改意见，我委只作说明，未提出整改意见，因为不存在补偿不到位的事实。（如现在医院控制费用）3、医疗服务价格不能体现医务人员劳务价值。明确一个概 念，价格不等于收入。2016年制定远程医疗服务价格 时，8家医院上报副主任医师及以上月收入，最少的医院 1.8万，最多的接近3万。4、医疗服务价格高，很多人认为发改部门是罪魁祸首，其 实医疗服务价格实质是医院、医疗专家、卫计委定价，发改部门只是牵头及履行定价程序而已。（二）医疗机构的实际运行情况1、201
13、6年8月，全省城市公立医院改革现场会在遵义召开，会上宣布，全省9个市州，1-7月份检验项目收费最低的市州涨幅为200%，最高的黔东南为400%。2、2017年1-8月，贵州医疗费用增幅18.5%，全国第一。国家要求的控制性指标为10%。六、下一步的医疗服务价格工作 把握几个政策导向 开展医疗服务价格动态调整 制定县级公立医疗机构远程医疗服务价格 配合分级诊疗制度制定相关收费标准（一）把握几个政策导向1、关于定价权限。继续由市州承担价格调整工作，实质是 省管收费项目、市州管收费标准。2、根据权限判断改革任务是否属于本级。3、坚持基本医疗卫生事业的公益性。4、医药、医保、医疗三医联动，价格工作排在
14、最后。（二）开展医疗服务价格动态调整1、统一口径。客观说，全市一个调价方案调整6县11家县级公立医院，以及综合医院、专科医院是不科学的。根据实际情况，依据政策文件、能力建设需要（传染病、精神病、儿科等）适当零星开展部分项目调整，调动积极性，更加关注医疗服务价格趋势。省将出台医疗服务价格区域协作制度。2、做好药品招标完成以后的医疗服务价格调整工作准备。这是国务院医改文件要求，也是省主要领导对医改工作的要求。调整中坚决贯彻落实一是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”及“腾空间、调结构、保衔接”的原则不动摇。二是严格按照70%、80%两个省政府确定的比例进行测算，财政到位情况不考虑。（三）开展
15、医疗服务价格动态调整3、动态调整的前提是“以成本和收入结构变化为基础”，目前全国只有上海市做了一个，国家发改委刚刚启动课题研究，国家卫计委的成本和价格监测机制搞了4年，也拿不出一个监测报告。对此我个人有几点想法：一是依据不充分、数据不准确的不作动态调整；二是敏感病种绝对不能碰，无论医院如何强调亏损。三是动态调整不只是调高收费标准，还包括降低收费标准。4、加强学习，变外行为内行。平时多和专家交流，避免临时抓夫，掌握不了真实情况。我们最大的难点是穿不透临床医技关，所以平时一定要加强学习，在学习中工作，在工作中学习。如浙江省发改委收费管理处的傅波处长，利用3年多时间自学医学本科全部课程。（四）制定县级公立医疗机构远程医疗服务价格 我们制定的是医疗机构收费标准而不是医生收费标准，严格按医疗机构行政级别制定收费标准，而且只认编办文件，远程医疗及分级诊疗会带来医生流动。一定把好关，在政策执行中，最好少出具书面文件，最近处理的省医保被行政复议。（五）配合分级诊疗制度制定相关收费标准（五）配合分级诊疗制度制定相关收费标准 1、制定家庭医生签约服务包价格。2、有可能制定全科医生和日间手术服务价格。总之，我们要按照政策规定明确、数据真实可靠、调价理由充分、程序全部走到，扎实做好下一步的医疗服务价格工作。谢谢大家！谢谢大家！2929
