1、1 Hemolytic anemia2 l溶血性贫血是由于红细胞破坏加速，溶血性贫血是由于红细胞破坏加速，超过了骨髓造红细胞的代偿能力而超过了骨髓造红细胞的代偿能力而出现贫血，是一大类疾病的总称。出现贫血，是一大类疾病的总称。血循环中正常红细胞的寿命约血循环中正常红细胞的寿命约120120天，天，衰老的红细胞被不断地破坏与清除，衰老的红细胞被不断地破坏与清除，新生的红细胞不断由骨髓生成与释新生的红细胞不断由骨髓生成与释放，维持着动态平衡。溶血性贫血放，维持着动态平衡。溶血性贫血时，红细胞的生存时间有不同程度时，红细胞的生存时间有不同程度的缩短，最短只有几天。的缩短，最短只有几天。3 l当各种原
2、因引起红细胞寿命缩短、当各种原因引起红细胞寿命缩短、破坏过多、溶血增多时，如果原来破坏过多、溶血增多时，如果原来骨髓的造血功能正常，那么骨髓的骨髓的造血功能正常，那么骨髓的代偿性造血功能可比平时增加代偿性造血功能可比平时增加6 68 8倍，可以不出现贫血。倍，可以不出现贫血。这种情况叫这种情况叫“代偿性溶血病代偿性溶血病”。如果骨髓的代如果骨髓的代偿造血速度比不上溶血的速度，那偿造血速度比不上溶血的速度，那么就会出现贫血的表现么就会出现贫血的表现。4 5 一、按发病机制l第一类第一类红细胞内在缺陷所致溶血性贫血：红细胞内在缺陷所致溶血性贫血：意思是说红细胞被破坏的机制是正常的，但意思是说红细胞
3、被破坏的机制是正常的，但由于红细胞本身存在着缺陷，以致容易遭破由于红细胞本身存在着缺陷，以致容易遭破坏。可以分为先天性和获得性两种。其中以坏。可以分为先天性和获得性两种。其中以先天性或遗传性为多见。先天性或遗传性为多见。先天性红细胞内在缺陷主要与红细胞膜先天性红细胞内在缺陷主要与红细胞膜缺陷、与红细胞能量代谢有关酶缺乏和血红缺陷、与红细胞能量代谢有关酶缺乏和血红蛋白分子异常、卟啉代谢异常四种因素相关。蛋白分子异常、卟啉代谢异常四种因素相关。这些溶血性贫血都是遗传性的，临床上较少这些溶血性贫血都是遗传性的，临床上较少见。见。6(1)由于红细胞膜先天性异常引起的由于红细胞膜先天性异常引起的溶血性贫
4、血溶血性贫血，包括：包括：遗传性球形红遗传性球形红细胞增多症细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性棘形细胞增多症、增多症、遗传性棘形细胞增多症、遗传性口形细胞增多症遗传性口形细胞增多症；(2)由于红细胞酶缺乏引起的溶血性由于红细胞酶缺乏引起的溶血性贫血，贫血，包括：红细胞葡萄糖包括：红细胞葡萄糖6磷酸磷酸脱氢酶脱氢酶(G-6-PD)缺乏所致溶血性缺乏所致溶血性贫血、丙酮酸激酶贫血、丙酮酸激酶(PK)缺乏所致、缺乏所致、其他酶其他酶(如己糖激酶如己糖激酶)缺乏所致；缺乏所致；7l(3)由于血红蛋白异常所致的溶血性贫血，由于血红蛋白异常所致的溶血性贫血，包括血红蛋白病包括
5、血红蛋白病，如，如镰形细胞贫血镰形细胞贫血、其、其他纯合子异常血红蛋白病（血红蛋白他纯合子异常血红蛋白病（血红蛋白S病、血红蛋白病、血红蛋白C、D、E）、不稳定血红）、不稳定血红蛋白病；蛋白病；海洋性贫血海洋性贫血，包括纯合子，包括纯合子海海洋性贫血、血红蛋白洋性贫血、血红蛋白H病。病。(4)卟啉代谢异常卟啉代谢异常，包括先天性红细胞生，包括先天性红细胞生成性卟啉病、红细胞生成性卟啉病。成性卟啉病、红细胞生成性卟啉病。获得性红细胞内在缺陷主要有阵发获得性红细胞内在缺陷主要有阵发性睡眠性血红蛋白尿，不是先天遗传所性睡眠性血红蛋白尿，不是先天遗传所致。临床较为多见。致。临床较为多见。8l第二类第二
6、类细胞外因素引发溶血机制细胞外因素引发溶血机制异常所致的溶血性贫血：就是说红异常所致的溶血性贫血：就是说红细胞本来是正常的，但因异常溶血细胞本来是正常的，但因异常溶血机制的作用，使红细胞发生某种改机制的作用，使红细胞发生某种改变而被破坏。这种红细胞以外的免变而被破坏。这种红细胞以外的免疫、机械和其他化学、物理、生物疫、机械和其他化学、物理、生物以及脾功能亢进等因素是后天获得以及脾功能亢进等因素是后天获得的。的。9l免疫溶血性贫血免疫溶血性贫血，如温抗体自体免疫溶，如温抗体自体免疫溶血性贫血、冷凝集素病、阵发性冷性血血性贫血、冷凝集素病、阵发性冷性血红蛋白尿、药物诱发的免疫溶血性贫血、红蛋白尿、
7、药物诱发的免疫溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病；新生儿同种免疫溶血病；机械损伤的溶机械损伤的溶血性贫血，血性贫血，如行军性血红蛋白尿、微血如行军性血红蛋白尿、微血管病性溶血性贫血、管病性溶血性贫血、创伤性心源性溶血创伤性心源性溶血性贫血性贫血；其他化学物质、物理和机械因其他化学物质、物理和机械因素、微生物感染引起的贫血，素、微生物感染引起的贫血，如化学物如化学物品及药品所致溶血性贫血、感染所致溶品及药品所致溶血性贫血、感染所致溶血性贫血、生物毒素所致溶血性贫血、血性贫血、生物毒素所致溶血性贫血、烧伤所致溶血性贫血；脾功能亢进等烧伤所致溶血性贫血；脾功能亢进等。10l少数病例可见红细胞内在缺陷与
8、外少数病例可见红细胞内在缺陷与外来溶血因素两类原因同时存在，这来溶血因素两类原因同时存在，这时贫血将特别严重，如红细胞内葡时贫血将特别严重，如红细胞内葡糖糖6磷酸脱氢酶（磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏或）缺乏或有不稳定血红蛋白的患者，平时可有不稳定血红蛋白的患者，平时可以无贫血现象，但在服用对正常人以无贫血现象，但在服用对正常人无影响的氧化剂药物后突然发生急无影响的氧化剂药物后突然发生急性溶血。性溶血。12 l发生溶血是由于内外各种因素致使红细胞异发生溶血是由于内外各种因素致使红细胞异常。而红细胞异常往往是胞膜上发生某些化常。而红细胞异常往往是胞膜上发生某些化学改变或其变形的物理性能降低。当异常红
9、学改变或其变形的物理性能降低。当异常红细胞流经脾脏时，细胞流经脾脏时，脾脏内的巨噬细胞对红细脾脏内的巨噬细胞对红细胞表面化学性质发生改变有特异的感受器，胞表面化学性质发生改变有特异的感受器，具有识别能力；具有识别能力；或或红细胞变形性能降低，细红细胞变形性能降低，细胞变得僵硬，不易或不能通过脾窦微循环而胞变得僵硬，不易或不能通过脾窦微循环而被阻留下来被阻留下来，最终由吞噬细胞吞噬、破坏、，最终由吞噬细胞吞噬、破坏、消灭。肝脏的识别能力不如脾脏，但流经肝消灭。肝脏的识别能力不如脾脏，但流经肝脏的血液比脾脏多好几倍，因而肝脏破坏、脏的血液比脾脏多好几倍，因而肝脏破坏、清除明显异常红细胞的数量却较多
10、。清除明显异常红细胞的数量却较多。13l红细胞被破坏后，红细胞被破坏后，血红蛋白就在巨噬细胞内血红蛋白就在巨噬细胞内分解成珠蛋白和血红素。分解成珠蛋白和血红素。珠蛋白被进一步水珠蛋白被进一步水解为氨基酸后进入全身的蛋白质代谢池。解为氨基酸后进入全身的蛋白质代谢池。血血红素在巨噬细胞内血红素加氧酶的作用下，红素在巨噬细胞内血红素加氧酶的作用下，降解为一氧化碳、铁和胆绿素。降解为一氧化碳、铁和胆绿素。一氧化碳以一氧化碳以碳氧血红蛋白的形式被输送至肺排出。铁游碳氧血红蛋白的形式被输送至肺排出。铁游离出来，大部分被转输到骨髓，重新被利用，离出来，大部分被转输到骨髓，重新被利用，合成新的血红素分子；小部
11、分以铁蛋白或含合成新的血红素分子；小部分以铁蛋白或含铁血黄素的形式贮存在巨噬细胞内。铁血黄素的形式贮存在巨噬细胞内。胆绿素胆绿素在胆绿素还原酶作用下很快变成胆红素在胆绿素还原酶作用下很快变成胆红素后，后，由血浆转输到肝脏。由血浆转输到肝脏。14 l发生血管内溶血时，血红蛋白分解为发生血管内溶血时，血红蛋白分解为 二分体。二分体。2个个 二分体可与二分体可与1个结合珠蛋白个结合珠蛋白结合，结合后大部结合，结合后大部分迅速被转输至肝脏，小部分至脾脏及骨髓，转变为分迅速被转输至肝脏，小部分至脾脏及骨髓，转变为胆红素。血浆结合珠蛋白由肝脏产生，溶血发生时，胆红素。血浆结合珠蛋白由肝脏产生，溶血发生时，
12、其浓度降低。血浆结合珠蛋白浓度降低或消失常常被其浓度降低。血浆结合珠蛋白浓度降低或消失常常被看作溶血（特别是血管内溶血）加重的反映，但还不看作溶血（特别是血管内溶血）加重的反映，但还不能用来准确判断溶血的程度。这是由于低浓度的血浆能用来准确判断溶血的程度。这是由于低浓度的血浆结合蛋白也可出现于肝细胞疾病，而高浓度者则可以结合蛋白也可出现于肝细胞疾病，而高浓度者则可以出现于炎症、感染、恶性肿瘤等疾病，以致发生轻中出现于炎症、感染、恶性肿瘤等疾病，以致发生轻中度溶血时，血浆结合珠蛋白浓度可以正常，甚或高于度溶血时，血浆结合珠蛋白浓度可以正常，甚或高于正常。血浆结合珠蛋白浓度不降低并不能排除溶血的正
13、常。血浆结合珠蛋白浓度不降低并不能排除溶血的存在。所以，血浆结合珠蛋白浓度变化对于诊断溶血存在。所以，血浆结合珠蛋白浓度变化对于诊断溶血没有特异性，只可作为参考。没有特异性，只可作为参考。15l游离血红蛋白大量出现在血浆中是血管内溶血的直游离血红蛋白大量出现在血浆中是血管内溶血的直接依据接依据，正常值，正常值0.6mg/dl，大量血管内溶血时，大量血管内溶血时高达高达100200mg/dl。游离血红蛋白由于数量多，。游离血红蛋白由于数量多，不能全部被结合珠蛋白结合，所剩部分被氧化成高不能全部被结合珠蛋白结合，所剩部分被氧化成高铁血红蛋白，然后再分解为高铁血红素和珠蛋白。铁血红蛋白，然后再分解为
14、高铁血红素和珠蛋白。溶血时，分解后的血红素与血结素及白蛋白结溶血时，分解后的血红素与血结素及白蛋白结合。血结素不能直接与血红蛋白结合，而能与高铁合。血结素不能直接与血红蛋白结合，而能与高铁血红素血红素1:1结合，从而防止了血红素经肾脏排出。结合，从而防止了血红素经肾脏排出。高铁血红素高铁血红素-血结素复合物被肝细胞摄取而清除。血结素复合物被肝细胞摄取而清除。高铁血红素与血浆白蛋白结合而成的复合物高铁血红素与血浆白蛋白结合而成的复合物高铁血红素白蛋白，一般在溶血后高铁血红素白蛋白，一般在溶血后1248小时小时出现，而且还能在血循环中存在较长时间，如一次出现，而且还能在血循环中存在较长时间，如一次
15、急性血管内溶血发生后多天还能检出，临床上可用急性血管内溶血发生后多天还能检出，临床上可用作为急性溶血的诊断。作为急性溶血的诊断。16 l溶血性贫血的临床表现与溶血的溶血性贫血的临床表现与溶血的缓急、程度和部位有关，因此急缓急、程度和部位有关，因此急性溶血和慢性溶血的症状与体征性溶血和慢性溶血的症状与体征是不尽相同的。是不尽相同的。17l起病急骤，突然出现寒战、高热，腰背起病急骤，突然出现寒战、高热，腰背酸痛，气促，乏力，烦躁，亦可见恶心、酸痛，气促，乏力，烦躁，亦可见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。如是大量血呕吐、腹痛等胃肠道症状。如是大量血管内溶血，可见血红蛋白尿，尿色如浓管内溶血，可见血红蛋
16、白尿，尿色如浓红茶或酱油样，亦可有轻度黄疸。如由红茶或酱油样，亦可有轻度黄疸。如由输血不当引起溶血性反应，则可见少尿、输血不当引起溶血性反应，则可见少尿、无尿和无尿和急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭。由于。由于急性贫血急性贫血引起严重缺氧，可见神志淡漠或昏迷、引起严重缺氧，可见神志淡漠或昏迷、休克和心功能不全休克和心功能不全。18：l起病缓慢，临床上可见乏力、苍白、气起病缓慢，临床上可见乏力、苍白、气促、头晕等慢性贫血症状和体征，同时促、头晕等慢性贫血症状和体征，同时还可见有不同程度的黄疸。多见有肝脾还可见有不同程度的黄疸。多见有肝脾肿大。肿大。较常见的并发症是含胆色素的胆较常见的并发症是含胆色素
17、的胆结石结石，并可继发总胆管阻塞和阻塞性黄，并可继发总胆管阻塞和阻塞性黄疸。如为镰形细胞贫血，常见下肢踝部疸。如为镰形细胞贫血，常见下肢踝部皮肤溃疡，而且不易愈合。遗传性贫血皮肤溃疡，而且不易愈合。遗传性贫血的症状可因病情的变化而时重时轻。的症状可因病情的变化而时重时轻。19l1.增生性贫血表现增生性贫血表现l血象：血象：1.一般的贫血实验室表现一般的贫血实验室表现l2.正常细胞性贫血的表现，即正常细胞性贫血的表现，即MCV、MCHC正常正常l3.网织红一般来说是升高的网织红一般来说是升高的l4.血片中有特殊形态的血片中有特殊形态的RBC。l5.一般血小板和白细胞计数正常或增多，但一般血小板和
18、白细胞计数正常或增多，但某些溶血性贫血或脾机能亢进时亦可减少。某些溶血性贫血或脾机能亢进时亦可减少。急性大量溶血时，可出现类白血病反应。急性大量溶血时，可出现类白血病反应。20l骨髓象骨髓象：l骨髓穿刺物涂片显示有核红细胞显骨髓穿刺物涂片显示有核红细胞显著增多，脂肪减少，粒、红细胞比著增多，脂肪减少，粒、红细胞比例缩小或倒置。幼红细胞有丝分裂例缩小或倒置。幼红细胞有丝分裂象增多。如果同时有叶酸缺乏，则象增多。如果同时有叶酸缺乏，则无巨幼红细胞。注意长期大量溶血无巨幼红细胞。注意长期大量溶血和骨髓代偿性增生非常旺盛时，可和骨髓代偿性增生非常旺盛时，可出现叶酸缺乏。如发生再生障碍，出现叶酸缺乏。如
19、发生再生障碍，可见红细胞显著减少。可见红细胞显著减少。21l2Hb的释放的释放 血管内溶血可引起以下变化：血管内溶血可引起以下变化：l（1）血红蛋白血症；）血红蛋白血症；l（2）血浆结合珠蛋白（）血浆结合珠蛋白（Hp）降低由于）降低由于Hp-Hb易被清除；易被清除；l（3）血红蛋白尿超过肾阈）血红蛋白尿超过肾阈l(4)含铁血黄素尿在肾小管上皮形成含铁血含铁血黄素尿在肾小管上皮形成含铁血黄素黄素l（5）高铁血红素白蛋白血症）高铁血红素白蛋白血症Hp结合外结合外Hb可变成高铁可变成高铁Hb,分解成珠蛋白和高铁血红素，分解成珠蛋白和高铁血红素，高铁血红素与白蛋白结合转变成高铁血红素高铁血红素与白蛋白
20、结合转变成高铁血红素白蛋白白蛋白l(6)血红素和血红素结合蛋白（血红素和血红素结合蛋白（Hx）结合）结合,故可故可导致血浆导致血浆Hx降低。降低。223 l血清血清间接胆红素间接胆红素增多，一般很少超增多，一般很少超过过80mg/L。但在初生儿中，由于。但在初生儿中，由于肝功能尚不健全，可以很高，与贫肝功能尚不健全，可以很高，与贫血的程度不相称。血的程度不相称。尿内尿胆原和尿尿内尿胆原和尿胆素增多，但胆红素试验阴性胆素增多，但胆红素试验阴性；如；如同时有阻塞性黄疸或肝病时，则可同时有阻塞性黄疸或肝病时，则可见胆红素试验阳性。见胆红素试验阳性。23l4红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短：l是溶血最可靠
21、的指标。是溶血最可靠的指标。测定方法测定方法一般以一般以51Cr为标记的红细胞注入为标记的红细胞注入静脉，观察血循环中这些经标记过静脉，观察血循环中这些经标记过的红细胞数量减至一半所用的时间，的红细胞数量减至一半所用的时间，即即T1/2（51Cr），这一指标可），这一指标可以反映红细胞生命的长短。正常人以反映红细胞生命的长短。正常人红细胞的红细胞的T1/2（51Cr）为）为2532天，溶血性贫血时，红细胞生天，溶血性贫血时，红细胞生存时间明显缩短，有的只有几天。存时间明显缩短，有的只有几天。25l一、一、确定是否溶血性贫血确定是否溶血性贫血l1.红细胞生存时间缩短红细胞生存时间缩短这一发现是溶
22、血这一发现是溶血性贫血最直接、最确实的证据，但由于放性贫血最直接、最确实的证据，但由于放射性核素试验的技术操作不够简便，观察射性核素试验的技术操作不够简便，观察时间又长，故临床工作中很少应用。时间又长，故临床工作中很少应用。l2.红细胞破坏过多的表现红细胞破坏过多的表现包括以下几点：包括以下几点：l(1)血清间接胆红素增多，临床出现黄疸血清间接胆红素增多，临床出现黄疸l(2)尿内尿胆原的排泄量增多。因肝功能尿内尿胆原的排泄量增多。因肝功能不全时有同样发现，诊断价值稍低。不全时有同样发现，诊断价值稍低。l 如为血管内溶血尚有以下发现如为血管内溶血尚有以下发现l 26 l(3)血浆结合珠蛋白显著减
23、少或消失。血血浆结合珠蛋白显著减少或消失。血管外大量溶血时也可减少。有感染、炎管外大量溶血时也可减少。有感染、炎症、恶性肿瘤或糖皮质激素治疗时可以症、恶性肿瘤或糖皮质激素治疗时可以增多，因此在解释结果时须考虑其他因增多，因此在解释结果时须考虑其他因素的影响。素的影响。l (4)血浆内出现游离血浆内出现游离Hb或高铁血红素白或高铁血红素白蛋白。蛋白。l (5)尿内出现尿内出现Hb或高铁血红蛋白（急性或高铁血红蛋白（急性溶血）或含铁血黄素（慢性溶血）。溶血）或含铁血黄素（慢性溶血）。27l3.红细胞代偿性增生加速的表现红细胞代偿性增生加速的表现l(1)网织红细胞增多。这是溶血性贫血临床诊网织红细胞
24、增多。这是溶血性贫血临床诊断最重要证据之一，但须排除其他原因引起断最重要证据之一，但须排除其他原因引起者，例如急性出血等者，例如急性出血等l(2)骨髓内幼红细胞增生显著增多，有丝分裂骨髓内幼红细胞增生显著增多，有丝分裂像多见。这一点对诊断亦有重要意义。像多见。这一点对诊断亦有重要意义。l(3)其他血象改变，如红细胞多染性、嗜碱性其他血象改变，如红细胞多染性、嗜碱性点彩细胞增多，大小不匀、异形，出现有核点彩细胞增多，大小不匀、异形，出现有核红细胞（也可出现于白血病、红细胞（也可出现于白血病、MDS、骨髓转、骨髓转移癌等非溶血性疾病）移癌等非溶血性疾病）l4.红细胞损坏的表现红细胞损坏的表现，如出
25、现小型球形细胞、，如出现小型球形细胞、盔形细胞或碎裂细胞，或将活细胞作甲紫染盔形细胞或碎裂细胞，或将活细胞作甲紫染色后能见到色后能见到Heinz小体。小体。28l1.有明显感染、化学毒物接触、有明显感染、化学毒物接触、服用某些药物、大面积烧伤等病服用某些药物、大面积烧伤等病史和发现者，诊断基本上已经很史和发现者，诊断基本上已经很明显。明显。29l2.抗人球蛋白试验阳性：抗人球蛋白试验阳性：表示自体免疫溶血性贫血，表示自体免疫溶血性贫血，可进一步作：可进一步作：a.血清免疫学试验以明确抗体的性质；血清免疫学试验以明确抗体的性质；b.查明原发病的性质。查明原发病的性质。l (1)Coombs试验阴
26、性而血片中出现球形细胞：考试验阴性而血片中出现球形细胞：考虑遗传性球形细胞增多症；虑遗传性球形细胞增多症；l (2)红细胞形态有特殊改变者：靶形细胞提示海红细胞形态有特殊改变者：靶形细胞提示海洋性贫血、血红蛋白病等，椭圆形细胞增多症，洋性贫血、血红蛋白病等，椭圆形细胞增多症，机械性贫血可出盔形或碎裂细胞，镰形细胞贫血机械性贫血可出盔形或碎裂细胞，镰形细胞贫血可出现镰刀形。可出现镰刀形。l (3)红细胞形态无异常，抗人球蛋白试验阴性：红细胞形态无异常，抗人球蛋白试验阴性：这一类还有多种溶血性贫血，常需作进一步特异这一类还有多种溶血性贫血，常需作进一步特异性或筛选试验。如性或筛选试验。如PNH可蔗
27、糖溶血试验阳性；异可蔗糖溶血试验阳性；异丙醇试验或表示不稳定丙醇试验或表示不稳定Hb；高铁血红蛋白还原试；高铁血红蛋白还原试验阳性表示验阳性表示G6PD缺乏。缺乏。30 l溶血性贫血可由多种不同的原因引溶血性贫血可由多种不同的原因引起，治疗方法也不尽一致。对溶血起，治疗方法也不尽一致。对溶血性贫血的治疗，性贫血的治疗，原则上有去除病因原则上有去除病因及对症治疗。及对症治疗。去除病因是最有效最去除病因是最有效最根本的治疗方法。对于可以预防的根本的治疗方法。对于可以预防的致病原因，预防比治疗更为重要。致病原因，预防比治疗更为重要。如果是由红细胞内在缺陷引起的，如果是由红细胞内在缺陷引起的，多属先天
28、遗传性的，目前的医疗水多属先天遗传性的，目前的医疗水平要纠正或去除病因则很困难。这平要纠正或去除病因则很困难。这时一般只能作对症治疗。时一般只能作对症治疗。31l(2)对症治疗对症治疗 输血输血 首先要严格掌握输血的适应症，首先要严格掌握输血的适应症，其次要选用合适的血液成分。如严重的其次要选用合适的血液成分。如严重的急性溶贫和缺氧危及生命时，输血是抢急性溶贫和缺氧危及生命时，输血是抢救生命的重要手段。为了减少输血反应，救生命的重要手段。为了减少输血反应，减轻心脏负担，最好输入浓集的红细胞减轻心脏负担，最好输入浓集的红细胞或冷冻红细胞，这样可以输入较多的红或冷冻红细胞，这样可以输入较多的红细胞
29、。细胞。32 l输血时，应特别注意以下几种情况特殊的溶输血时，应特别注意以下几种情况特殊的溶贫。贫。a.自体免疫溶贫：自体免疫溶贫：输血可出现输入的输血可出现输入的RBC被破坏，反而加重溶血和黄疸。必须需被破坏，反而加重溶血和黄疸。必须需要输血时，应选用配血时凝集反应最小的血要输血时，应选用配血时凝集反应最小的血液，而且输血速度一定要慢，并随时密切观液，而且输血速度一定要慢，并随时密切观察，一有反应，立即停输。察，一有反应，立即停输。b.阵发性睡眠性阵发性睡眠性血红蛋白尿：血红蛋白尿：输血可能发生溶血危象和形成输血可能发生溶血危象和形成血栓，如果病情危重，必须输血，应采用多血栓，如果病情危重，
30、必须输血，应采用多次洗涤过的红细胞或冷冻红细胞。次洗涤过的红细胞或冷冻红细胞。c.Rh同种同种免疫引起的新生儿溶血病：免疫引起的新生儿溶血病：须作换血输血，须作换血输血，这样一方面可纠正贫血，另一方面则更为重这样一方面可纠正贫血，另一方面则更为重要，它可以换出血浆中的要，它可以换出血浆中的Rh抗体和高浓度抗体和高浓度胆红素，防止继续溶血和核黄疸。胆红素，防止继续溶血和核黄疸。33l对无尿和肾衰的处理对无尿和肾衰的处理 血型不合的输血后引起急性溶血，出现血型不合的输血后引起急性溶血，出现严重的血红蛋白尿，极有可能导致无尿严重的血红蛋白尿，极有可能导致无尿和肾功能衰竭。研究认为，引起肾衰的和肾功能
31、衰竭。研究认为，引起肾衰的主要原因是血型不合引起的免疫性溶血主要原因是血型不合引起的免疫性溶血反应时发生休克，血压下降使肾脏血管反应时发生休克，血压下降使肾脏血管收缩，供血不足，造成肾组织坏死。处收缩，供血不足，造成肾组织坏死。处理的办法是采取补液、升压等措施，维理的办法是采取补液、升压等措施，维持血压在一定的水平，防止发生休克。持血压在一定的水平，防止发生休克。如果出现无尿，则须采取包括透析等治如果出现无尿，则须采取包括透析等治疗急性肾功能衰竭的措施。疗急性肾功能衰竭的措施。34l其他治疗其他治疗 注意电解质平衡：注意电解质平衡：急性大量溶血，特别是血管急性大量溶血，特别是血管内溶血时，大量
32、红细胞内钾离子被释放入血浆，所内溶血时，大量红细胞内钾离子被释放入血浆，所以要注意患者的电解质平衡。以要注意患者的电解质平衡。补充叶酸：补充叶酸：慢性溶血时，由于骨髓内红系细胞慢性溶血时，由于骨髓内红系细胞长期大量增生，消耗了大量叶酸，骨髓内可出现类长期大量增生，消耗了大量叶酸，骨髓内可出现类巨幼细胞。对长期慢性溶血患者，宜补充叶酸。巨幼细胞。对长期慢性溶血患者，宜补充叶酸。皮质类固醇：皮质类固醇：对减轻自体免疫溶血性贫血有较对减轻自体免疫溶血性贫血有较好的疗效。好的疗效。脾切除：脾切除：对遗传性球形细胞增多症消除贫血非对遗传性球形细胞增多症消除贫血非常有效，不过脾切除并不能改变红细胞内在的缺
33、陷。常有效，不过脾切除并不能改变红细胞内在的缺陷。脾切除对部分自免溶贫病例亦有效。脾切除对部分自免溶贫病例亦有效。光疗：光疗：能使新生儿溶血病患儿血浆中过高的胆能使新生儿溶血病患儿血浆中过高的胆红素发生转变，使之更快排出体外。红素发生转变，使之更快排出体外。36红细胞膜缺陷的检测红细胞膜缺陷的检测38l1.血红蛋白电泳血红蛋白电泳l2.HbF酸洗脱试验酸洗脱试验l3.HbF测定或测定或HbF碱变性试验碱变性试验l4.HbA2定量测定定量测定l5.限制性内切酶谱分析限制性内切酶谱分析40阵发性睡眠性血红蛋白尿症检测41l遗传性球形红细胞增多症（遗传性球形红细胞增多症（HS）多数病例为）多数病例为
34、常染色体显性遗传的慢性溶血性疾病，常染色体显性遗传的慢性溶血性疾病，可能与可能与锚蛋白和锚蛋白和收缩蛋白缺陷有关，收缩蛋白缺陷有关，而而收缩蛋白缺收缩蛋白缺陷则为隐性遗传。患者红细胞膜蛋白磷酸化及陷则为隐性遗传。患者红细胞膜蛋白磷酸化及钙代谢缺陷，钠泵功能亢进，钠、水流入细胞钙代谢缺陷，钠泵功能亢进，钠、水流入细胞增多，使红细胞表面积减少，逐渐变小而厚，增多，使红细胞表面积减少，逐渐变小而厚，接近球形，变形性下降。这类细胞需更多的接近球形，变形性下降。这类细胞需更多的ATP以加速钠的排出和钾的摄入，以加速钠的排出和钾的摄入，ATP的相对的相对缺乏使膜上缺乏使膜上Ca2+-Mg2+-ATP酶受抑
35、制，钙易沉酶受抑制，钙易沉积在膜上，变形性进一步下降，易在脾索受阻积在膜上，变形性进一步下降，易在脾索受阻留而破坏。贫血轻重不等，感染等因素加重贫留而破坏。贫血轻重不等，感染等因素加重贫血后可出现黄疸、再障危象、肝脾肿大。血后可出现黄疸、再障危象、肝脾肿大。42l主要的临床表现为主要的临床表现为贫血、黄疸和脾肿大贫血、黄疸和脾肿大。这些症状。这些症状于幼年，甚至新生儿时期即可出现，但不少病人由于幼年，甚至新生儿时期即可出现，但不少病人由于骨髓造血功能的代偿，贫血可以不明显或极轻微，于骨髓造血功能的代偿，贫血可以不明显或极轻微，直到成年后或中年时才因贫血加重而引起注意。在直到成年后或中年时才因贫
36、血加重而引起注意。在整个慢性溶血过程中，贫血和黄疸可以有多次发作。整个慢性溶血过程中，贫血和黄疸可以有多次发作。几乎所有病人均有轻至中度脾肿大，有时显著肿大。几乎所有病人均有轻至中度脾肿大，有时显著肿大。各病人症状轻重很不一致。各病人症状轻重很不一致。l较多见的并发症有色素胆结石，但不一定出现症较多见的并发症有色素胆结石，但不一定出现症状。少数病人在溶血和贫血很严重时，忽然骨髓中状。少数病人在溶血和贫血很严重时，忽然骨髓中红系细胞发生再生障碍危象，此时贫血加重，网织红系细胞发生再生障碍危象，此时贫血加重，网织红细胞几乎消失，偶尔中性粒细胞和血小板亦减少，红细胞几乎消失，偶尔中性粒细胞和血小板亦
37、减少，一般于一般于710天后能自动好转。过去认为这种危象的天后能自动好转。过去认为这种危象的发生可能与溶血过度引起叶酸缺乏有关，现知此危发生可能与溶血过度引起叶酸缺乏有关，现知此危象是因短小病毒感染所引起。象是因短小病毒感染所引起。43lHb可降至可降至70g/L左右，发生危象时更低。左右，发生危象时更低。MCV大多大多仍属正常或稍低，仍属正常或稍低，MCHC常轻度增高。血片中可见常轻度增高。血片中可见到球形细胞，多少不一。这种细胞直径较小，圆形，到球形细胞，多少不一。这种细胞直径较小，圆形，深染，中心淡染区消失。贫血严重时球形细胞多见，深染，中心淡染区消失。贫血严重时球形细胞多见，贫血轻时可
38、以很少。网织红细胞计数增至贫血轻时可以很少。网织红细胞计数增至520%。可出现有核红细胞。红细胞的渗透脆性明显增高，可出现有核红细胞。红细胞的渗透脆性明显增高，但在发作较轻时或平时无贫血时，往往只有将红细但在发作较轻时或平时无贫血时，往往只有将红细胞经胞经37温育温育24小时后才能显示其渗透脆性增高。小时后才能显示其渗透脆性增高。将病人的红细胞在其自己的血清中在将病人的红细胞在其自己的血清中在37温育后约温育后约1050%红细胞发生溶血（正常红细胞红细胞发生溶血（正常红细胞4%),过多过多的溶血可被预先加入葡萄糖纠正（自溶血试验）。的溶血可被预先加入葡萄糖纠正（自溶血试验）。Coombs试验阴
39、性。骨髓中红系细胞增生显著增多。试验阴性。骨髓中红系细胞增生显著增多。44 l遗传性椭圆形细胞增多症是一种以外周血液遗传性椭圆形细胞增多症是一种以外周血液中椭圆形细胞增多至中椭圆形细胞增多至25以上为特点的遗传以上为特点的遗传性疾病。正常人的外周血液中亦可有少数椭性疾病。正常人的外周血液中亦可有少数椭圆形红细胞，但至多不超过圆形红细胞，但至多不超过15，而遗传性，而遗传性椭圆形细胞增多症患者中这种细胞至少有椭圆形细胞增多症患者中这种细胞至少有25，更多见的是超过，更多见的是超过75，甚至多达，甚至多达90。椭圆形红细胞的横径和纵径的比率不超过椭圆形红细胞的横径和纵径的比率不超过0.78。遗传性
40、椭圆形细胞增多症患者不全都。遗传性椭圆形细胞增多症患者不全都有溶血现象，临床上发生溶血性贫血者仅占有溶血现象，临床上发生溶血性贫血者仅占10%15左右。左右。45l遗传性椭圆形细胞增多症在世界各民族中均有发现。遗传性椭圆形细胞增多症在世界各民族中均有发现。我国亦有少数病例报道。本病为遗传性疾病，由常我国亦有少数病例报道。本病为遗传性疾病，由常染色体显性传递。男女均可得病。各家族间溶血的染色体显性传递。男女均可得病。各家族间溶血的程度很不一致。在部分患者中，本病的基因与程度很不一致。在部分患者中，本病的基因与Rh血型的基因位于同一染色体上。两种基因不联接时，血型的基因位于同一染色体上。两种基因不
41、联接时，则溶血较严重。则溶血较严重。对本病的病因和发病机理目前尚不清楚。初步对本病的病因和发病机理目前尚不清楚。初步认为认为本病的缺陷也在红细胞膜的支架蛋白本病的缺陷也在红细胞膜的支架蛋白。各病例。各病例的分子异常已发现有多种类型，所涉及的支架蛋白的分子异常已发现有多种类型，所涉及的支架蛋白组成可以不同，所涉及的收缩蛋白的分子区域可以组成可以不同，所涉及的收缩蛋白的分子区域可以不同，膜蛋白缺失的量可以不等。这种异常细胞的不同，膜蛋白缺失的量可以不等。这种异常细胞的破坏主要也是在脾脏内。破坏主要也是在脾脏内。本病与遗传性球形细胞增多症有相似之处，如本病与遗传性球形细胞增多症有相似之处，如细胞形态
42、异常者在脾脏内破坏增多，胞膜中存在着细胞形态异常者在脾脏内破坏增多，胞膜中存在着某种通透性方面的缺陷促使三磷酸腺苷（某种通透性方面的缺陷促使三磷酸腺苷（ATP）的）的利用加速。但致使红细胞变成椭圆形的原因究竟是利用加速。但致使红细胞变成椭圆形的原因究竟是什么，还有待科学家的进一步探讨。什么，还有待科学家的进一步探讨。46 l根据其所表现的溶血和贫血程度可分成三种类根据其所表现的溶血和贫血程度可分成三种类型：型：溶血不增多，亦无溶血不增多，亦无贫血贫血；有轻度溶血，有轻度溶血，但由于造血功能的代偿作用，可不出现贫血。但由于造血功能的代偿作用，可不出现贫血。网织红细胞不超过网织红细胞不超过4，红细
43、胞红细胞生存时间比正生存时间比正常稍短。结合珠蛋白低于正常。红细胞渗透脆常稍短。结合珠蛋白低于正常。红细胞渗透脆性大多正常。绝大多数患者属于这一类型。性大多正常。绝大多数患者属于这一类型。溶血明显加速，有轻度贫血，仅占所有病例的溶血明显加速，有轻度贫血，仅占所有病例的10%15左右。红细胞生存时间缩短，左右。红细胞生存时间缩短，T1/2（51Cr）可以短至）可以短至5天，网织红细胞可天，网织红细胞可高达高达20。脾脏脾脏常有肿大，黄疸可间歇发作，常有肿大，黄疸可间歇发作，部分病人可有部分病人可有胆结石胆结石，偶见下肢慢性溃疡。急，偶见下肢慢性溃疡。急性感染可引起脾暂时肿大，同时使贫血加重、性感
44、染可引起脾暂时肿大，同时使贫血加重、溶血明显。溶血明显。47 l贫血者血红蛋白大多在贫血者血红蛋白大多在910g/dl左右。最突出左右。最突出的发现是血片中的发现是血片中25%90的红细胞呈椭圆形或的红细胞呈椭圆形或卵圆形，有的甚至细长如雪茄。红细胞平均卵圆形，有的甚至细长如雪茄。红细胞平均8.1m长，长，5.3m宽；最长者可达宽；最长者可达12.2m，最，最狭者仅狭者仅1.6m。有一些红细胞很小，形状畸形，。有一些红细胞很小，形状畸形，或呈碎片状，在脾切除后尤为显著。这些细胞虽然或呈碎片状，在脾切除后尤为显著。这些细胞虽然形状特别，但红细胞平均体积（形状特别，但红细胞平均体积（MCV）仍属正
45、常）仍属正常或轻度减低，平均血红蛋白浓度（或轻度减低，平均血红蛋白浓度（MCHC）正常。）正常。新鲜红细胞和温育后的渗透脆性和自溶试验的结果新鲜红细胞和温育后的渗透脆性和自溶试验的结果大多正常，但在溶血明显病例中，这些试验的溶血大多正常，但在溶血明显病例中，这些试验的溶血增加。骨髓中有核红细胞仍为圆形，网织红细胞开增加。骨髓中有核红细胞仍为圆形，网织红细胞开始出现椭圆形，但其程度不如成熟红细胞明显。始出现椭圆形，但其程度不如成熟红细胞明显。48 l诊断的最主要依据是血片中找到较多的椭圆诊断的最主要依据是血片中找到较多的椭圆形红细胞，至少超过形红细胞，至少超过25。如在家族中，特。如在家族中，特
46、别是父母，能发现同样的红细胞形态改变，别是父母，能发现同样的红细胞形态改变，则诊断更加明确。海洋性贫血、镰形细胞贫则诊断更加明确。海洋性贫血、镰形细胞贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、骨髓纤维血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化症、骨髓转移癌引起的骨髓病性贫血等病，化症、骨髓转移癌引起的骨髓病性贫血等病，在血液中也都可见到一定数量的椭圆形细胞，在血液中也都可见到一定数量的椭圆形细胞，但数量绝不超过但数量绝不超过25，同时还存在着其他许，同时还存在着其他许多特点，因此鉴别诊断并不困难。多特点，因此鉴别诊断并不困难。如果没有贫血或仅有极轻度贫血，则不如果没有贫血或仅有极轻度贫血，则不需治疗。贫血
47、严重者，脾切除能纠正溶血及需治疗。贫血严重者，脾切除能纠正溶血及贫血，并防止可能发生的并发症。脾切除后贫血，并防止可能发生的并发症。脾切除后红细胞形态异常会变得更加明显。红细胞形态异常会变得更加明显。49葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症l红细胞内磷酸戊糖旁路的遗传性缺陷可导致多种红细胞内磷酸戊糖旁路的遗传性缺陷可导致多种酶的缺陷，其中最多见和临床上最重要的是葡萄酶的缺陷，其中最多见和临床上最重要的是葡萄糖糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶(G6PD）缺陷。患）缺陷。患G6PD缺陷症缺陷症者绝大多数平时没有贫血和临床症状，但在一定者绝大多数平时没有贫血和临床症状，但在一定条件下，如应用氧化
48、剂药物、蚕豆口服或感染时，条件下，如应用氧化剂药物、蚕豆口服或感染时，可以发生明显的溶血性贫血。极少数病人因酶活可以发生明显的溶血性贫血。极少数病人因酶活性严重缺陷，可以经常有慢性溶血性贫血，以往性严重缺陷，可以经常有慢性溶血性贫血，以往称为先天性非球形细胞溶血性贫血（称为先天性非球形细胞溶血性贫血（型）。型）。50发病机制发病机制l正常的红细胞在受到氧化剂的损害作用下有正常的红细胞在受到氧化剂的损害作用下有保护自己的作用，通过磷酸已糖旁路代谢过保护自己的作用，通过磷酸已糖旁路代谢过程的加速，可产生新生的程的加速，可产生新生的NADPH以保持以保持GSH于较高水平，从而防止红细胞膜及血红于较高
49、水平，从而防止红细胞膜及血红蛋白中硫氢基被氧化。有蛋白中硫氢基被氧化。有G6PD缺乏或其他缺乏或其他磷酸已糖旁路遗传性缺陷者在红细胞内不能磷酸已糖旁路遗传性缺陷者在红细胞内不能产生足够的产生足够的GSH，结果巯基被氧化，结果巯基被氧化，Hb变变性，以变性珠蛋白包涵体形式沉淀于红细胞性，以变性珠蛋白包涵体形式沉淀于红细胞内。损坏细胞膜的功能，使红细胞过早被破内。损坏细胞膜的功能，使红细胞过早被破坏。坏。51G6PD缺乏症临床表现缺乏症临床表现l一、蚕豆病（一、蚕豆病（favism）是由进食蚕豆后所引是由进食蚕豆后所引起急性溶血性贫血。我国四川、桂林、上海、起急性溶血性贫血。我国四川、桂林、上海、
50、贵阳、云南、安徽、广东、北京、江西等地贵阳、云南、安徽、广东、北京、江西等地均有报道。在广东、四川、广西、湖南、江均有报道。在广东、四川、广西、湖南、江西等地已列入农村常见血液病。本病系蚕豆西等地已列入农村常见血液病。本病系蚕豆中何种物质引起，尚无定论。从蚕豆中提取中何种物质引起，尚无定论。从蚕豆中提取的蚕豆嘧啶、卡巴胺、多巴异脲脒都未能在的蚕豆嘧啶、卡巴胺、多巴异脲脒都未能在体内证实与溶血有关。同一地区体内证实与溶血有关。同一地区G6PD缺乏者缺乏者仅部分人发病。患者并不每年食蚕豆都有发仅部分人发病。患者并不每年食蚕豆都有发病，且发病程度与食蚕豆量并不一定成比例。病，且发病程度与食蚕豆量并不
