1、新生儿黄疸和溶血病新生儿黄疸和溶血病（Neonatal Jaundice and Hemolysis)1新生儿黄疸新生儿黄疸（Neonatal Jaundice)2目的要求目的要求1、掌握新生儿胆红素代谢的特点、掌握新生儿胆红素代谢的特点2、掌握生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点、掌握生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点3、熟悉病理性黄疸常见的几种病因及其特点、熟悉病理性黄疸常见的几种病因及其特点4、熟悉新生儿黄疸的主要治疗方法、熟悉新生儿黄疸的主要治疗方法5、了解发生胆红素脑病的有关因素和预防方法、了解发生胆红素脑病的有关因素和预防方法3胆红素（胆红素（bilirubin）：正常成人）：正常成人3
2、4umol/L(2mg/dl)，新生儿新生儿85umol/L(5mg/dl)，毛细血管丰富，毛细血管丰富危害：脑损伤，听力等危害：脑损伤，听力等4胆红素代谢粪胆元粪胆元8080排出排出Y蛋白、Z蛋白白红细胞破坏非结合胆红素+白蛋白肠肝循环非结合胆红素结合胆红素非结合胆红素结合胆红素粪小肠UDPGT 肝细胞5未结合胆红素：未结合胆红素：脂溶性，进入脑细胞脂溶性，进入脑细胞 游离胆红素：有毒性，可致脑损伤游离胆红素：有毒性，可致脑损伤 结合胆红素结合胆红素:与葡萄糖醛酸结合，水溶性与葡萄糖醛酸结合，水溶性 又称：直接胆红素，又称：直接胆红素，一分钟胆红素一分钟胆红素6 一、新生儿胆红素代谢特点一、
3、新生儿胆红素代谢特点 1、胆红素产生、胆红素产生 新生儿新生儿8.5 mg/kg.d，成人，成人3.8 mg/kg.d 红细胞数量多：宫内低氧红细胞数量多：宫内低氧 Epo 寿命短：新生儿寿命短：新生儿70-90天，成人天，成人120天天 7 一、新生儿胆红素代谢特点一、新生儿胆红素代谢特点 2、肝细胞从血浆中摄取胆红素能力、肝细胞从血浆中摄取胆红素能力 Y、Z蛋白含量蛋白含量 3、肝细胞结合胆红素能力、肝细胞结合胆红素能力 肝酶系统发育不成熟肝酶系统发育不成熟葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶含量含量，活性活性 8 一、新生儿胆红素代谢特点一、新生儿胆红素代谢特点 4、肝细胞排泄胆红素能力、肝
4、细胞排泄胆红素能力 -早产儿尤为突出：暂时性肝内胆汁淤积早产儿尤为突出：暂时性肝内胆汁淤积5、肠肝循环的特殊性、肠肝循环的特殊性 肠肝循环：结合胆红素肠肝循环：结合胆红素未结合胆红素未结合胆红素肝肝血血胎粪排出延迟：胎粪排出延迟：1g胎粪胎粪1mg胆红素胆红素肠道内无细菌：结合胆红素肠道内无细菌：结合胆红素 尿胆元尿胆元 9 一、新生儿胆红素代谢特点一、新生儿胆红素代谢特点 总结总结 1、胆红素生成、胆红素生成 2、胆红素清除、胆红素清除 10114d足月新生儿，明显皮肤黄疸，一般情况良好足月新生儿，明显皮肤黄疸，一般情况良好12表表1 35周以上新生儿光疗标准周以上新生儿光疗标准1314 4
5、.4.消退延迟消退延迟15产生增加产生增加 中中 枢枢 神神 经经排泄缺陷排泄缺陷溶血溶血红细胞增多红细胞增多血肿血肿 红细胞破坏红细胞破坏 释出释出HbHb 胆红素胆红素白蛋白白蛋白结合结合排泄排泄酶缺乏酶缺乏未成熟未成熟受抑制受抑制 缺氧缺氧肝脏损害肝脏损害胆道梗阻胆道梗阻淤积淤积 上消化道梗阻上消化道梗阻肠肝循环肠肝循环附着附着16 病病 因因 1.1.胆红素产生过多：溶血病、感染、出血、胆红素产生过多：溶血病、感染、出血、头颅血肿、红细胞增多症头颅血肿、红细胞增多症 2.2.葡萄糖醛酸转移酶活性不足：葡萄糖醛酸转移酶活性不足：早产、甲减、先天性酶基因缺陷（早产、甲减、先天性酶基因缺陷（
6、UGT1A1UGT1A1）3.3.肠肝循环肠肝循环：母乳性黄疸、胎粪延迟排出：母乳性黄疸、胎粪延迟排出 4.4.排泄障碍：排泄障碍：肝炎、代谢病、胆道畸形肝炎、代谢病、胆道畸形17 病病 因因 1.1.高未结合胆红素血症：高未结合胆红素血症：新生儿溶血病新生儿溶血病 感染感染 母乳性黄疸母乳性黄疸 胎粪延迟排出胎粪延迟排出 其它：甲减、窒息、出血、红细胞增多症其它：甲减、窒息、出血、红细胞增多症18 病病 因因 2.2.高结合胆红素血症（高结合胆红素血症（15%15%）：）：肝炎肝炎 胆道阻塞：胆道闭锁、胆总管囊肿、受压胆道阻塞：胆道闭锁、胆总管囊肿、受压 内分泌和遗传代谢性疾病内分泌和遗传代
7、谢性疾病 胆汁淤积：先天性：肝内胆管缺如胆汁淤积：先天性：肝内胆管缺如 获得性：获得性：TORCH、静脉营养、静脉营养19 母乳性黄疸母乳性黄疸 1.1.病因和发病机制不明病因和发病机制不明？肠肝循环？肠肝循环 ：早发型：喂奶早发型：喂奶 肠蠕动肠蠕动 胆红素回吸收胆红素回吸收 迟发型：母乳中特殊物质促进胆红素重吸收迟发型：母乳中特殊物质促进胆红素重吸收 -葡萄糖醛酸苷酶含量和活性葡萄糖醛酸苷酶含量和活性 肠道菌群少：人工喂养儿菌群组成接近成人肠道菌群少：人工喂养儿菌群组成接近成人20 母乳性黄疸母乳性黄疸 2.2.临床表现：临床表现：母乳喂养，足月儿多见母乳喂养，足月儿多见 黄疸程度：轻中度
8、：黄疸程度：轻中度：TB 1220mg/dl 重度少见：重度少见：TB 20mg/dl 未结合胆红素升高为主未结合胆红素升高为主 一般情况好，生长发育好，肝脏不大，肝功正常一般情况好，生长发育好，肝脏不大，肝功正常21 母乳性黄疸母乳性黄疸 3.3.分型分型 早发型早发型迟发型迟发型喂哺乳类喂哺乳类 母乳母乳母乳母乳黄疸出现时间黄疸出现时间 生后生后34d生后生后68d黄疸高峰时间黄疸高峰时间 生后生后57d生后生后23w黄疸消退时间黄疸消退时间 412w22 母乳性黄疸母乳性黄疸 4.4.诊断诊断 目前缺乏实验室方法确诊目前缺乏实验室方法确诊 排除诊断排除诊断 试验性诊断：停母乳改配方乳试验
9、性诊断：停母乳改配方乳4872h 黄疸明显减轻，黄疸明显减轻，TB下降下降50以上以上 23 母乳性黄疸母乳性黄疸 5.5.治疗治疗 无需治疗，密切观察无需治疗，密切观察 继续母乳喂养：少量多次继续母乳喂养：少量多次 补充配方乳、光疗补充配方乳、光疗6.预后良好：预后良好：BAER示示CNS损害轻微、可逆损害轻微、可逆 恢复母乳喂哺后恢复母乳喂哺后TB可轻度升高，可轻度升高，12m自然消退自然消退24感感 染染1 1、未结合胆红素、未结合胆红素 细菌毒素使红细胞破坏细菌毒素使红细胞破坏 葡萄糖醛酸转移酶活性葡萄糖醛酸转移酶活性 食欲食欲、低血糖、低血糖2、结合胆红素、结合胆红素 损害肝细胞和胆
10、道损害肝细胞和胆道 排泄受阻排泄受阻 25胆红素脑病：胆红素脑病：bilirubin encephalopathy核核 黄黄 疸：疸：kernicterus26发病机理发病机理1.血脑屏障（血脑屏障（BBB）未成熟：生后）未成熟：生后2周内，周内，VLBW2.未结合胆红素浓度未结合胆红素浓度20mg/dl，早产儿更低，早产儿更低3.胆红素胆红素/白蛋白白蛋白(B/A)比值比值 1 游离胆红素游离胆红素 易与神经细胞联结易与神经细胞联结4.BBB暂时开放：缺氧、感染、酸中毒、渗透压暂时开放：缺氧、感染、酸中毒、渗透压 27发病机理发病机理5.未结合胆红素的损伤作用未结合胆红素的损伤作用:线粒体氧
11、化偶联脱节，能量代谢障碍，线粒体氧化偶联脱节，能量代谢障碍，使脑细胞变性坏死使脑细胞变性坏死 肿胀、苍白肿胀、苍白28 临床表现临床表现 1.警告期：警告期：1224h2.痉挛期：痉挛期：1224h3.恢复期：恢复期：12w4.后遗症期：后遗症期：2m以后以后29五、五、诊诊 断断 测胆红素测胆红素 目测法：根据黄疸范围估测胆红素目测法：根据黄疸范围估测胆红素 经皮法：无创、简便、多次测经皮法：无创、简便、多次测 微量血：一滴血微量血：一滴血 静脉血：总胆红素、结合胆红素静脉血：总胆红素、结合胆红素30 31六、新生儿黄疸的处理六、新生儿黄疸的处理 1、光疗、光疗（phototherapy）指
12、征：不同胎龄和日龄各不相同指征：不同胎龄和日龄各不相同 光源：光源：450460nm光线作用最强光线作用最强 蓝光蓝光，波长，波长425475nm 绿光，波长绿光，波长510530nm 机理：机理：Z型（脂溶性）型（脂溶性）E型（水溶性）型（水溶性）方法：方法：间歇法，单光或双光间歇法，单光或双光3233保护眼睛和外生殖器保护眼睛和外生殖器荧光灯荧光灯LED灯灯3435Pediatrics 2004;114:297-31636六、新生儿黄疸的处理六、新生儿黄疸的处理 2、换血：、换血：换出胆红素，补充红细胞换出胆红素，补充红细胞3、减少胆红素生成、减少胆红素生成 提早开奶提早开奶 保持大便通畅
13、保持大便通畅 锡原卟啉：抑制血红素加氧酶锡原卟啉：抑制血红素加氧酶4、静脉丙球：、静脉丙球：0.41g/kg 阻断脾脏阻断脾脏Fc段受体段受体 抑制溶血抑制溶血37思考题思考题 一足月新生儿，顺产，一足月新生儿，顺产，BW3150克，克，无窒息抢救，无窒息抢救，生后生后3天发现皮肤有黄染，第天发现皮肤有黄染，第6天时经皮测胆红天时经皮测胆红素素13mg/dl 问题：问题：病史询问的要点有哪些？病史询问的要点有哪些？黄疸最可能的原因？黄疸最可能的原因？针对目前的黄疸要如何处理？针对目前的黄疸要如何处理？38六、新生儿黄疸的处理六、新生儿黄疸的处理 4、诱导肝酶：鲁米那、诱导肝酶：鲁米那 5、增加
14、胆红素的联结、增加胆红素的联结 白蛋白：白蛋白：1g/kg,联结联结 16 mg 胆红素胆红素 七、总七、总 结结 1、新生儿胆红素代谢的特点、新生儿胆红素代谢的特点 2、生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点、生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点 3、病理性黄疸常见的几种病因及其特点、病理性黄疸常见的几种病因及其特点 4、新生儿黄疸的主要治疗方法、新生儿黄疸的主要治疗方法 5、发生胆红素脑病的有关因素和预防方法、发生胆红素脑病的有关因素和预防方法 39新生儿溶血病新生儿溶血病（Neonatal Hemolysis)40新生儿溶血病新生儿溶血病溶溶 血血 病病：hemolytic disease 41R
15、h血型不合溶血病血型不合溶血病42 发病机理发病机理 母亲母亲Rh D(-)胎儿胎儿Rh D(+)胎儿胎儿RBC 母体循环母体循环初发初发IgM次发次发下一胎下一胎RBC胎盘胎盘IgG母亲：母亲：Rh D ()胎儿：胎儿：Rh D ()Rh E ()Rh E ()Rh C ()Rh C ()43 临床表现临床表现1.1.胎儿、胎盘水肿胎儿、胎盘水肿2.2.黄疸：出现早，上升快黄疸：出现早，上升快3.3.贫血：程度不一贫血：程度不一 晚期贫血：生后晚期贫血：生后2 26w6w4.4.髓外造血：肝脾肿大髓外造血：肝脾肿大5.5.胆红素脑病胆红素脑病6.6.出血倾向：见于重症出血倾向：见于重症44
16、诊诊 断断1 1、产前诊断：、产前诊断：父母血型、抗体滴度、父母血型、抗体滴度、B B超超2 2、产后诊断、产后诊断 抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验 Coombs test 改良改良直接直接抗人球蛋白试验：确诊试抗人球蛋白试验：确诊试验验 抗体抗体释放释放试验：确诊试验试验：确诊试验 游离抗体试验：不是确诊试验游离抗体试验：不是确诊试验 定血型定血型 测胆红素测胆红素 血常规、网织红细胞血常规、网织红细胞45治治 疗疗 1 1、产前治疗：、产前治疗：纠正贫血、减轻病情纠正贫血、减轻病情 血浆置换术：降低抗体效价血浆置换术：降低抗体效价 宫内输血：纠正胎儿严重贫血宫内输血：纠正胎儿严重贫血(33w
17、)(33w)(33w)46治治 疗疗 2 2、生后治疗：、生后治疗：重症水肿：保持有效通气、抽腹水重症水肿：保持有效通气、抽腹水 高高 胆：胆：IVIG、光疗、光疗、交换输血交换输血、维持内环境、维持内环境 纠正贫血：早期贫血纠正贫血：早期贫血 换血换血 晚期贫血晚期贫血 输血输血47治治 疗疗 3 3、预防：、预防：Rh阴性孕妇阴性孕妇 抗抗Rh免疫球蛋白免疫球蛋白IgG 300g 肌注肌注 目的：中和进入母血的目的：中和进入母血的Rh抗原抗原 指征：指征：孕孕28周周 分娩出分娩出Rh阳性婴儿阳性婴儿72h内内 流产后，羊膜穿刺后流产后，羊膜穿刺后 产前出血、宫外孕、输入产前出血、宫外孕、
18、输入Rh阳性血阳性血48换血疗法换血疗法 目的目的:换出抗体、致敏换出抗体、致敏RBC 减轻溶血减轻溶血 换出胆红素换出胆红素 防止核黄疸防止核黄疸 纠正贫血纠正贫血 防止心衰防止心衰指指 征征:主要用于主要用于Rh 溶血病溶血病 TB 20 mg/dl，以未结合为主，以未结合为主49Pediatrics 2004;114:297-316表表2 35周以上新生儿换血指征周以上新生儿换血指征50换血疗法换血疗法 血源选择血源选择Rh 血型与母亲相同血型与母亲相同ABO 血型与新生儿相同血型与新生儿相同 换血量换血量:新生儿血容量的新生儿血容量的2倍，倍，160-180 ml/kg 并发症并发症:栓塞、心衰、栓塞、心衰、酸中毒、低钙、感染酸中毒、低钙、感染51ABO血型不合溶血病血型不合溶血病 母亲：母亲：O型型 胎儿：胎儿：A或或B型型52 发病机理发病机理 胎儿胎儿RBC 母体循环母体循环初发初发IgM次发次发下一胎下一胎RBC胎盘胎盘IgG第一胎发病率第一胎发病率405053临床表现临床表现 黄疸、贫血、肝脾肿大、水肿、核黄疸黄疸、贫血、肝脾肿大、水肿、核黄疸诊断诊断 血型、血型、Coombs Test治疗治疗 光疗光疗 换血：换血：O型红细胞型红细胞+AB型血浆的混合血型血浆的混合血5455
