1、 肿瘤血液科护理查房专科知识介绍专科知识介绍1病例介绍病例介绍2护理问题、措施护理问题、措施3总结总结4定义定义增殖失控增殖失控分化障碍分化障碍凋亡受阻凋亡受阻细胞停滞在发育不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生集聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑病因病因生物因素病毒感染：成人病毒感染：成人T T细胞细胞白血病白血病/淋巴瘤可由人淋巴瘤可由人类类T T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒I I型（型（HTLV-IHTLV-I）所致）所致化学品接触：化学品接触：化学品：苯化学品：苯 化学药物：环磷酰化学药物：环磷酰胺、氯霉素、乙双吗啉胺、氯霉素、乙双吗啉等。等。化学因素遗传因素物理因素电离
2、辐射：电离辐射：X X射线、射线、y y射线、原子弹辐射射线、原子弹辐射白血病患者第一代家属白血病患者第一代家属中白血病患者比一般人中白血病患者比一般人群高群高2.8-3.02.8-3.0倍，比远倍，比远亲高亲高2.32.3倍倍病因病因病因病因发病率（我国）：2.76/10万恶性肿瘤死亡率：男为第六位，女为第八位。我国：急性慢性约（5.5:1），其中ANLL最多发病率：男性女性约（1.81:1），成人以ANLL多见，儿童以ALL多见流行病学特征流行病学特征按病程及肿瘤细胞分化程度分类按病程及肿瘤细胞分化程度分类 病程短 病程长 进展快 进展慢 起病缓以较成熟幼稚细胞和成熟细胞为主 起病急以原始
3、和早期幼稚细胞为主急性白血病 慢性白 血病造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。急性白血病（急性白血病（AL）国际国际FABFAB分类法分类法急性淋巴细胞白血病（ALL）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）急性白血病分类急性白血病分类急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病(AL)急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(ANLL)M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3分类分类Mo：急性髓细胞白血病微分化型M1：急性粒细胞白血病未分化型M2：急性粒细
4、胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒细胞白血病MM4 4：急性粒：急性粒单核细胞白血病单核细胞白血病M5：急性单核细胞白血病M6：急性红白血病M7：急性巨核细胞白血病M M1 1血象血象M M3 3血象血象M M4 4血象血象急性白血病分类急性白血病分类起病急缓不一，急者多为高热或严重出血，缓起病急缓不一，急者多为高热或严重出血，缓 者者常为面色苍白疲乏或轻度出血常为面色苍白疲乏或轻度出血。组织组织浸润浸润出血出血发热发热贫血贫血临床表现临床表现贫血贫血常为首发症状，呈进行性加重。与正常红细胞生成减少，无效性红细胞生成，溶血、出血等因素有关。临床表现常为首发症状，呈进行性加重发热持续发热是急性白
5、血病最常见的症状和就诊的主要原因之一。50%以上的病人以发热起病。大多数发热为继发感染所致，但白血病本人也会引起发热，即肿瘤性发热继发感染：是导致急性白血病病人死亡的最常见的原因之一。临床表现出血几乎所有病人在整个病程中都有不同程度的出血。明显的出血倾向也是导致病人就医的主要原因之一。40%病人的早期表现出血部位：皮肤瘀斑、瘀点、口鼻出血、牙龈出血、月经过多、子宫出血、眼底出血、颅内出血M3易并发DIC出血死亡率为62.24%主要原因：血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞的浸润对血管的损伤临床表现器官和组织浸润（1）肝脾、淋巴结肿大：急淋多见（2）骨骼和关节疼痛：胸骨下端压痛对
6、白血病有诊断意义（3）皮肤和粘膜浸润：灰蓝色斑丘疹、牙龈肿胀等，急非淋（M4和M5)多见（4）中枢神经系统白血病：急淋常见，头痛、头晕、呕吐、视物模糊、颈项强直、抽搐、昏迷（5）其他部位：眼眶、心、肺、胃肠道、睾丸主要根据病人有持续性发热有持续性发热或反复感染反复感染、进行性贫血进行性贫血、出出血血、骨骨关节疼痛关节疼痛、肝肝、脾脾、淋巴结肿大淋巴结肿大等临床特征;外周血中白细胞数增加白细胞数增加并出现原始或幼稚细胞；骨髓增生活跃，原始细胞占有核细胞的原始细胞占有核细胞的30%以上，一般可作出 诊断。但需进一步做形态学、细胞化学、免疫学、染色体及基因查但需进一步做形态学、细胞化学、免疫学、染色
7、体及基因查 等，以确定急性白血病的类型。等，以确定急性白血病的类型。1 1、对症支持治疗、对症支持治疗1 1）高白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症）高白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症）2 2）防治感染：查明感染部位及病原菌）防治感染：查明感染部位及病原菌3 3）改善贫血：维持）改善贫血：维持HBHB80g/L80g/L4 4）防治出血：保持血小板）防治出血：保持血小板2020109/L109/L5 5）防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液）防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液6 6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调）纠正水、电解质及酸碱平衡失调2 2、化学药物治疗、化学药物治疗 1 1）诱导缓解（起始阶
8、段）：联合化疗，迅速、大量地杀灭）诱导缓解（起始阶段）：联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间内获得白血病细胞，恢复正常造血，短时间内获得CRCR 2 2）缓解后治疗：巩固与强化治疗，防止病情复发）缓解后治疗：巩固与强化治疗，防止病情复发 、中枢神经系统白血病的防治、中枢神经系统白血病的防治 、造血干细胞移植、造血干细胞移植 基本资料既往史既往史个人史个人史患者生于原籍，患者生于原籍，否认疫水疫区接否认疫水疫区接触史，无性传染触史，无性传染病史，婚史正常，病史，婚史正常，家人体健。家人体健。家族史家族史过敏过敏史史否认家族遗传性否认家族遗传性疾病史疾病史 无药物过敏史无药物
9、过敏史 既往史既往史病史演变04-01 行骨髓穿刺术，手术顺利。04-02 遵医嘱性PICC置管（血小板35*109/L），送管困难。04-03 化验室报危急值：血小板28*109/L，查CT：两肺感染，无咳嗽、咳痰，未予特殊 处理 查骨髓象：ANLL-M4，原粒占11.5%，原幼 单占48.5%，遵医嘱予DA（柔红霉素60mgd1-3阿糖 胞苷50mg ih d1-7），方案化疗。病史演变骨髓象骨髓象Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义04-03 患者出胃肠道反应，遵医嘱胃复安肌注对症处理，后好转。04-04 患者PICC穿刺点上方，沿静脉走向出现红肿，量上臂围 正常，查B超无血栓形成
10、，予喜辽妥局部涂抹。04-05 查血常规示：血小板22*109/L04-07 血常规示：1.9*109/L，血小板18*109/L，予申请血小板 一个治疗量输注，无输血不良反应。04-10 血常规示：白细胞1.8*109/L，HB77g/L，血小 板10*109/L，今日化疗结束，遵医嘱予输血小板一个治疗量。发生输血反应，处理如下病史演变 104-10 13:50患者输注血小板一个治疗量，14:39时患者（血小板还剩余约50ml）全身出现散在红色皮疹，压之褪色，伴瘙痒感。2立即汇报医生并停止输注血小板，改为生理盐水，更换输血器，遵医嘱予地塞米松、西咪替丁、葡萄糖酸钙静脉应用，氧气吸入，保留余血
11、及输血器，电话联系血库填写不良事件上报单，做好护理记录及交班。3于15:00患者诉瘙痒好转，皮疹逐渐消退。病史演变04-11 予重组人粒细胞刺激因子300ug皮下注射qd,04-17停止。04-12 查血常规示：白细胞2.0*109/L血小板4*109/L04-14 血常规示：白细胞3.0*109/L血小板2*109/L，予申请 血小板一个治疗量。04-15 予血小板一个治疗量输注，无输血不良反应。04-16 血常规示：白细胞7.2*109/L，血小板,41*109/L，予申请 血小板一个治疗量。04-17 08：05测体温38.0遵医嘱予塞来昔布1粒口服，协助饮 水，复测T：37.4。糖胞苷
12、糖胞苷 有较强的骨髓抑制作用，注意预防感染。可引起阿糖胞苷综合征，表现为：发热、肌肉痛、骨痛、结膜炎和不适，常于用药后612小时开始出现，皮质醇类 激素可预防和治疗此症。柔红霉素柔红霉素 骨髓抑制及心脏毒性是最重要的副作用。还有脱发、消化道症状如恶心、呕吐、腹泻、口腔炎：特点是溃烂区域的疼痛，在舌两侧及舌下粘膜区 域，外渗可引起局部组织坏死，需用深静脉导管输注。问？PICC置管的常见并发症有哪些？生活注意事置管的常见并发症有哪些？生活注意事项有哪些？项有哪些？护理问题护理问题护理问题护理问题护理问题护理问题护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价2016-04-01焦虑焦虑 与环境的改
13、变及担心疾病对自身健康的威 胁有关（1）向患者介绍床位医生、同室病友，及病房环境，消除其陌生感。（2）各项操作及检查前向患者解释其目的及配合方法，取得患者的配合。（3）告知患者此疾病，如积极配合治疗仍有缓解及治愈的可能，树立掌声疾病的信心。2016-04-03评价：患者情绪状态稳定，积极配合治疗及护理。护理问题护理问题护理问题护理问题护理问题护理问题护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价2016-04-03潜在并发症潜在并发症 化疗药物的不良反应 骨髓抑制骨髓抑制 化疗前后均应查血常规 加强营养，应用补血药、升白细胞的药物 必要时输注红细胞和（或）血小板 严重骨髓抑制者，采取保护性隔
14、离措施，适当应用抗生素预防感染腹痛、腹泻、消化道溃疡腹痛、腹泻、消化道溃疡：对症治疗，严重者需补液给半流食以预防溃疡穿孔腹泻者予思密达或易蒙停止泻并遵医嘱使用抗生素。护理问题护理问题护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价2016-04-03潜在并发症潜在并发症 化疗药物的不良反应 泌尿系统损害泌尿系统损害 在化疗前后均应抽血查肾功能，异常者停止化疗 化疗期间应嘱患者多饮水，尿量保持在3 000 ml/日 碳酸氢钠静脉滴注碱化体液，口服别嘌醇降尿酸，指导患者多饮水，保证在规定时间完成对症水化，碱化治疗，促进代谢产物的排泄。2016-04-10评价：患者按计划完成化疗治疗护理问题护理问题
15、护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价2016-04-04营养失调营养失调 低于机体需要量与化疗的副作用(食欲减退，恶心 呕吐)致摄入量减少有关1.鼓励患者少量多餐，进清淡、可口易消化食物，注意食物的搭配2.呕吐时，遵医嘱予止吐药物，如胃复安等。3.观察患者呕吐的程度，呕吐物的量、颜色。4.必要时汇报医生，予营养、补液治疗，查电解质。2016-04-10评价：患者体重无明显下降护理问题护理问题护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价2016-04-04PICC相关并发症相关并发症 静脉炎 与患者血管条件差，及免疫力低下有关1.予喜辽妥局部涂抹。2.动态观察患者穿刺点局部情况，
16、每日测量上臂围3.指导患者做握拳、五指展开等小幅度活动。2016-04-07红肿明显好转2016-04-18红肿已全部消退未出现其他相关并发症护理问题护理问题-化疗化疗护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价2016-04-07 便秘便秘 与止吐药物应用及绝对卧床有关1.汇报医生，予自备乳果糖10mlBid口 服 2.指导患者可适当进食香蕉，多食蔬菜 多饮水。2016-04-08 评价：患者黄色软便1次，后未在出现便秘护理问题护理问题-化疗化疗护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价2016-04-07 便秘便秘 与止吐药物应用及绝对卧床有关1.汇报医生，予自备乳果糖10mlB
17、id口 服 2.指导患者可适当进食香蕉，多食蔬菜 多饮水。2016-04-08 评价：患者黄色软便1次，后未在出现便秘护理问题护理问题护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价潜在并发症潜在并发症口腔黏膜完整性受损口腔黏膜完整性受损 与化疗药物毒副作用有关l 遵医嘱予复方硼砂溶液漱口l 督促患者正确按时漱口，护士每日观察口腔情况。l 增强患者的自我防护意识充分调动患者的积极性，强调护患双方协调一致，讲解口腔溃疡的发病机理，以及预防口腔溃疡的重要性。l 加强全身营养，鼓励患者进食温凉，易消化，高蛋白，高维生素的饮食，避免油炸，过硬的食物。l 通过查阅文献及临床实践发现：口腔护理最实用有效地
18、方法是含漱，l 时间为3-5分钟，这样能有效地控制口腔感染2016-04-评价：患者口腔无溃疡发生溃疡修复护理问题护理问题潜在并发症：PICC相关并发症 皮肤完整性受损 潜在并发症：PICC相关并发症 皮肤完整性受损 总结 随着环境恶化、食品不安全及人们所从事的职业（塑胶、油漆、印染、辐射等）防护不到位，白血病发病率呈逐年上升趋势，急性白血病发病后不治疗，一般中位生存期在3个月左右，短者数天可死亡，死亡原因大部分：出血、感染，很少死于白血病本身。随着治疗进展，急性白血病缓解率和生存率大大提高。急淋1-9岁WBC100109/L急性白血病病人，预后不良。急非淋亚型M3若能避免早期死亡，预后良好，
19、多可治愈。护理查房的分类和形式护理查房的分类和形式 按照查房的性质分按照查房的性质分：临床业务性查房、教学指 导性查房、常规评价性查房。按查房的形式和内容分按查房的形式和内容分：个案护理查房、教学查房、危重抢救查房、质量查房、健康教育查房、护理科研查房、整体护理查房、管理查房 按查房级别分：按查房级别分：护士长查房、总护士长查房、护理部主任查房。一般护士长查房1次/周，总护士长查房1次/月，护理部主任查房1次/季。一、查房时的礼仪位置一、查房时的礼仪位置在病人身边查房护理人员站位在病人身边查房护理人员站位：按病人卧位左侧依次为按病人卧位左侧依次为责任护士、高职护士、主管护士护士、实习护士。右侧
20、依次为右侧依次为 主查人、（护士长、总护士长、护理部主任）主查人：主查人：护士长 总护士长 护士长 护理部主任 总护士长 护士长 床尾为床尾为配合护士、查房车及用物。病人床头左侧右侧床尾二、在办公室护理查房讨论时的礼仪位置二、在办公室护理查房讨论时的礼仪位置会议桌会议桌三、查房礼仪三、查房礼仪 1、守时是查房必须的礼貌。2、护理查房是护士的工作，配合查房并 非病人的义务。3、护理查房要认真倾听、即时记录和适 时提问。护理查房是检查护理质量、落实规护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括业务水平的重要措施，其内容包括
21、基础护理的落实情况、专科疾病护基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。理制度的落实。护理查房的目的 解决临床护理工作中的问题，不断提升解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。能力，保持护理工作的连续性。通过护理查房建立临床护士教育训练的通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。知识和技术。护理查房也是一个建立临床护士分层级护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传
22、帮带的管理过程。管理机制，形成传帮带的管理过程。护理查房主要对象 新收危重病人新收危重病人 住院期间病人发生病情变化或口头住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重书面通知病重/病危时病危时 诊断未明确或护理效果不佳的病人诊断未明确或护理效果不佳的病人 潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人走失、自杀等）高危病人护理查房的流程（一）主查人说明查房目的主查人说明查房目的 主查人安排位置先后顺序入病房：主查人主查人安排位置先后顺序入病房：主查人责任责任护士护士上级领导上级领导 科内其他护士按职称高低科内其他护士按职称高低 其他观摩人员，先进先出病房
23、。其他观摩人员，先进先出病房。责任护士双手递病历给主查人，责任护士向大家责任护士双手递病历给主查人，责任护士向大家汇报患者基本情况汇报患者基本情况 ,重点说明病人现存护理诊断重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护达到的护理效果及尚需解决的护理诊断理效果及尚需解决的护理诊断 /问题；其他护士问题；其他护士可以做补充。可以做补充。护理查房的流程（二）护理体检：主查人向病人及家属解释查房的目的，护理体检：主查人向病人及家属解释查房的目的，取得配合。主查人根据责任护士的报告和护理病取得配合。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况对病人进
24、行详细询问，通过与患者交历记录情况对病人进行详细询问，通过与患者交流，运用视、触、叩、听、问诊对病人做针对性流，运用视、触、叩、听、问诊对病人做针对性的体格检查，并做示范性的体格检查动作，以了的体格检查，并做示范性的体格检查动作，以了解患者生命体征，为分析判断护理问题打下基础，解患者生命体征，为分析判断护理问题打下基础，分析护理问题准确性，护理措施正确性、及时性、分析护理问题准确性，护理措施正确性、及时性、有效性、护理记录完整性、健康教育工作开展情有效性、护理记录完整性、健康教育工作开展情况，患者对护理工作意见和建议。检查完毕回办况，患者对护理工作意见和建议。检查完毕回办公室讨论公室讨论 。护
25、理体查方法（一）护理体查方法（一）查体顺序：查体顺序：从头到脚再到神经系统。视诊：视诊：一般情况：年龄，发育，营养，意识状态（计算力、定向力、思维、反应判断：嗜睡意识模糊 昏睡 浅昏迷深昏迷），面容，体位，步态，姿势等。局部情况：皮肤弹性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。护理体查方法（二）护理体查方法（二）触诊：触诊：浅部触诊法：浅部触诊法：评估局部压痛、皮下结节、肌肉中评估局部压痛、皮下结节、肌肉中包块、关节腔积液、淋巴结（劲后、锁骨上、腹包块、关节腔积液、淋巴结（劲后、锁骨上、腹股沟）。股沟）。深部触诊法：深部触诊法：1、深部滑行触诊法：用于胃肠道病变及腹部包、深部滑行触诊
26、法：用于胃肠道病变及腹部包块块 2、双手触诊法：用于肝脾肾、子宫、腹、双手触诊法：用于肝脾肾、子宫、腹 部包部包块块。3、深压触诊法：了解有无局部压痛、反跳痛。、深压触诊法：了解有无局部压痛、反跳痛。4、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾评估。、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾评估。注意事项：注意事项：仰卧屈膝，两腿略分开，站右侧，手温暖，动作轻仰卧屈膝，两腿略分开，站右侧，手温暖，动作轻 柔，柔，由浅而深，由轻到重，由健侧到患侧。由浅而深，由轻到重，由健侧到患侧。护理体查方法（三）护理体查方法（三）叩诊：直接叩诊法：用于胸腹面积较大的病变，大量 胸积液积气。间接叩诊法：叩诊方向垂直，以掌指关节及腕
27、 关节活动为主每次扣2-3下，力量 适中，叩击要灵活而有弹性，叩 诊后右手中指立即抬起，以免影响 振动。护理体查方法（四）护理体查方法（四）听诊：1、直接听诊法 2、间接听诊法护理体查方法（五）护理体查方法（五）嗅诊：呼 吸：烂苹果味糖尿病酮症酸中毒；大蒜味有机磷农药中毒 酸馊味 消化不良、胃积食 腥臭味肺脓肿、支扩并感染呕吐物：强烈酸味 胃潴留 粪臭味肠梗阻大小便：肾功能不全 氨味、尿腥味护理查房的流程（三）评价与指导：主查人依据获取的资料评价与指导：主查人依据获取的资料 ,如如病人护理诊断病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论等相关问题组织护
28、士进行讨论 ，每个护士，每个护士发言。主查人做出评价；如护理病历书写、发言。主查人做出评价；如护理病历书写、主诉、现病史是否正确，进行病史评估，主诉、现病史是否正确，进行病史评估，作出此病人的主要特点在哪？护理措施的作出此病人的主要特点在哪？护理措施的执行与改进方法，本疾病的治疗护理新进执行与改进方法，本疾病的治疗护理新进展及国内外对本疾病的最新报道等。展及国内外对本疾病的最新报道等。护理查房要求护理查房要求 根据病人的情况和护理问题提出护理根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明记录在护理记录中，并注明“护士长护
29、士长查房查房”、高级护士、高级护士XXXXXX查房等。并根查房等。并根据上级护士查房时的要求实施据上级护士查房时的要求实施 对于查房工作中出现的疑难护理问题对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。专题的学习讨论。查房过程中，根据病情和专科护理工查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其它专科作需要，由高级责任护士向其它专科或医院专科护理小组提出护理会诊的或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。申请。查房后上级护士的要求可以写在查房后上级护士的要求可以写在“护护嘱执行单上嘱执行单上”，班班落实。，班班落实。护理
30、教学查房 由由病区的高级责任护士以上人病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学员或带教老师组织的护理教学活动。活动。选择典型病例，提出查房的目的和达选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，搜集整理进一步了思维方法，搜集整理进一步了解新的专业知识的理论，能发解新的专业知识的理论，能发现临床护理
31、工作中值得注意的现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论，中规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。掌握新进展的目的。护理查房记录的主要内容 在进行查房记录前，应对记录护士在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之把握查房记录进行指导培训，使之把握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用从而起到查房记录应有的资料作用 护理查房记录应重点突出，记录精护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以
32、下重点成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可内容记录下来即可 护理查房资料重点内容护理查房资料重点内容 护理查房资料应包括的重点内容：护理查房资料应包括的重点内容：时间、地点时间、地点 查房的种类查房的种类 参加查房的人员参加查房的人员 记录人、主持人记录人、主持人 责任护士的报告责任护士的报告 病人的基本情况：姓名、性别、年病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间名称及术后时间 病人的阳性检查化验情况、病人的病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、治疗护理措施主要用药、治疗护理措施 病人现存的护理问题、重要的护理病人现存
33、的护理问题、重要的护理措施措施 需要查房解决的问题需要查房解决的问题 护理查体总结的阳性症状及体征、护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题健康问题 病人提出的问题病人提出的问题 查房者提出的讨论题及讨论的重要查房者提出的讨论题及讨论的重要信息信息 查房者分析、提出的问题及措施、查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍指导性建议、前瞻信息介绍 护理查房的文字记载应科学完整，应护理查房的文字记载应科学完整，应如实地记录查房的指导意见、下一步如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施应实施的护理措施 将查房者的学识水平、指导能力、查将查房者的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表现在记录房的真实情况及效果充分表现在记录中，使之达到高度再现护理查房真实中，使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的情况及结果的目的
