1、2022-10-312糖尿病是一组常见的代谢内分泌病，糖尿病是一组常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类。其特征为高分原发性和继发性两类。其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放异常。临床早期无症状，至症素释放异常。临床早期无症状，至症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群，善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经病变。经病变。2022-10-31319971997年年ADA/WHOADA/WHO糖尿病诊断标准：糖尿病诊断标准：1 1、
2、糖尿病、糖尿病症状症状加随意静脉血浆葡萄糖加随意静脉血浆葡萄糖11.1mmol11.1mmol/l/l。糖尿病症状：多尿、多饮和无原因的体重减轻；糖尿病症状：多尿、多饮和无原因的体重减轻；随意血糖浓度：餐后任一时相的血糖浓度。随意血糖浓度：餐后任一时相的血糖浓度。2 2、空腹静脉血浆葡萄糖、空腹静脉血浆葡萄糖7.0mmol7.0mmol/l/l。空腹：禁热卡摄入至少空腹：禁热卡摄入至少8 8小时。小时。3 3、口服葡萄糖耐量试验时，采用、口服葡萄糖耐量试验时，采用WHOWHO建议，口服相建议，口服相当于当于75g75g无水葡萄糖的水溶液。无水葡萄糖的水溶液。2 2小时静脉血浆葡萄小时静脉血浆葡
3、萄糖糖 11.1mmol/l 11.1mmol/l。2022-10-3144 4、正常正常空腹血糖空腹血糖 6.1mmol/l6.1mmol/l；餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 7.8 mmol/l7.8 mmol/l；糖耐量减退糖耐量减退空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/l 7.0mmol/l和餐后和餐后2 2小时小时7.8 7.8 mmol/l,11.1mmol/lmmol/l,11.1mmol/l。空腹血糖损害空腹血糖损害空腹血糖空腹血糖6.1mmol/l6.1mmol/l和和7.0mmol/l7.0mmol/l；餐后；餐后2 2小时小时血糖血糖140 mg/dl(7.8 mmol/l)
4、140 mg/dl(7.8 mmol/l)。2022-10-315 1 1、宣传教育宣传教育2 2、饮食治疗饮食治疗：适当节制饮食可减轻：适当节制饮食可减轻细细胞负担，对于年长、体胖而无症状或轻胞负担，对于年长、体胖而无症状或轻型病例，尤其是血浆胰岛素空腹时及餐型病例，尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者，往往为治疗本病的主要疗法。后不低者，往往为治疗本病的主要疗法。3 3、运动锻炼运动锻炼4 4、药物治疗药物治疗2022-10-316口服抗糖尿病药物口服抗糖尿病药物：1 1、磺酰脲类：格列齐特（达美康）、格列吡嗪、磺酰脲类：格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列本脲（优降糖）（美吡达）、
5、格列本脲（优降糖）2 2、双胍类：二甲双胍（美的康）、双胍类：二甲双胍（美的康）3 3、-葡糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖苹）葡糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖苹）胰岛素治疗胰岛素治疗 2022-10-317糖尿病伴发的精神障碍糖尿病伴发的精神障碍 精神症状的伴发和遗传因素、心理因素、精神症状的伴发和遗传因素、心理因素、社会环境等相关，也和糖尿病的不同类社会环境等相关，也和糖尿病的不同类型有关；但精神症状的出现、类型与病型有关；但精神症状的出现、类型与病程的长短和血糖的高低不总成平行关系。程的长短和血糖的高低不总成平行关系。糖尿病与精神障碍并存糖尿病与精神障碍并存 抗精神病药对血糖的影响抗精神病药对
6、血糖的影响2022-10-31819961996年，意大利年，意大利MukherjeeMukherjee等对等对9595位慢位慢性精神分裂症病人的回顾调查，性精神分裂症病人的回顾调查，15.8%15.8%并发并发IIII型糖尿病；而同期普通人群的糖型糖尿病；而同期普通人群的糖尿病发病率为尿病发病率为3.2%3.2%。20012001年，上海江琴普调查精神分裂症患年，上海江琴普调查精神分裂症患者者503503例，糖尿病发生率例，糖尿病发生率15.1%15.1%；远高于；远高于普通人群的普通人群的510%510%。WHOWHO调查显示糖尿病患者抑郁患病率为调查显示糖尿病患者抑郁患病率为21.8%6
7、0.8%21.8%60.8%。2022-10-31920032003年年DixonDixon等在美国进行大规模的调查显示，等在美国进行大规模的调查显示，经过治疗的精神分裂症患者，其糖尿病终生患经过治疗的精神分裂症患者，其糖尿病终生患 病率为病率为15%15%。有报道高达有报道高达40%40%的精神分裂症患者有的精神分裂症患者有IIII型糖尿病型糖尿病的家族史，的家族史，19%19%的精神分裂症患者的一级亲属有的精神分裂症患者的一级亲属有IIII型糖尿病；健康对照组为型糖尿病；健康对照组为4.6%4.6%。有阳性精神。有阳性精神病家族史的病人，糖尿病的发病率高达病家族史的病人，糖尿病的发病率高达
8、33%33%。2022-10-31101 1、遗传因素：相同或相近的易感基因区域，、遗传因素：相同或相近的易感基因区域，1q221q22、11p1511p15、2 2、内分泌、代谢因素：、内分泌、代谢因素：、精神病和糖尿病共同作用于大脑的同、精神病和糖尿病共同作用于大脑的同 一部位，一部位，引起下丘脑引起下丘脑垂体垂体肾上腺功能紊乱；肾上腺功能紊乱；、精神病的发病诱因与糖尿病的发生有关；生、精神病的发病诱因与糖尿病的发生有关；生 活事件应激可使血糖升高；活事件应激可使血糖升高；、精神病人的情绪波动可使交感神经兴奋而致、精神病人的情绪波动可使交感神经兴奋而致 血糖升高，人格特征也影响胰岛素的分血
9、糖升高，人格特征也影响胰岛素的分泌；泌；2022-10-31111 1、精神障碍精神障碍：神经衰弱综合征神经衰弱综合征 抑郁状抑郁状态态 焦虑状态焦虑状态 幻觉状态幻觉状态 意识障碍意识障碍 2 2、神经症状神经症状：感觉障碍感觉障碍 运动反射改变运动反射改变 植物神经改变植物神经改变 脑卒中脑卒中 2022-10-3112（1 1）神经衰弱综合征神经衰弱综合征：疲倦、无力、：疲倦、无力、失眠、烦闷、疑病、注意力不集中、记失眠、烦闷、疑病、注意力不集中、记忆力减退等。忆力减退等。（2 2）抑郁状态抑郁状态：情绪低沉、悲观、：情绪低沉、悲观、消极等，抑郁同时常伴有明显焦虑，这消极等，抑郁同时常伴
10、有明显焦虑，这可能是本组病人自杀倾向较强的一个原可能是本组病人自杀倾向较强的一个原因。抑郁表现女性重于男性，病程愈长因。抑郁表现女性重于男性，病程愈长抑郁愈重。抑郁愈重。2022-10-3113（3 3）焦虑状态焦虑状态：糖尿病患者的焦虑也很突出，：糖尿病患者的焦虑也很突出，患者焦虑、紧张、苦闷、恐惧，伴有心悸、多患者焦虑、紧张、苦闷、恐惧，伴有心悸、多汗、脉速、坐立不安、多处就医等；焦虑和抑汗、脉速、坐立不安、多处就医等；焦虑和抑郁 两 种 状 态 往 往 相 互 混 杂、交 织 出郁 两 种 状 态 往 往 相 互 混 杂、交 织 出现。现。（4 4）幻觉状态幻觉状态：偶有一过性闪光、闪电
11、或各：偶有一过性闪光、闪电或各种彩色物体的出现。种彩色物体的出现。2022-10-3114(5)(5)意识障碍意识障碍：早期表现可为嗜睡，随着血糖：早期表现可为嗜睡，随着血糖的变化，意识障碍的程度也有所波动，如若糖的变化，意识障碍的程度也有所波动，如若糖尿病进一步恶化意识程度也随之加深，出现酮尿病进一步恶化意识程度也随之加深，出现酮症酸中毒症状，最后陷入昏迷，期间可有错乱症酸中毒症状，最后陷入昏迷，期间可有错乱状态。状态。值得提出的是精神症状的出现、类型与病程长值得提出的是精神症状的出现、类型与病程长短和血糖的高低并不总成平行关系，个体差异短和血糖的高低并不总成平行关系，个体差异颇大。颇大。2
12、022-10-3115糖尿病性神经症状，几乎波及整个神经系统，糖尿病性神经症状，几乎波及整个神经系统，包括脑、脊髓、脊神经根、周围神经、植物神包括脑、脊髓、脊神经根、周围神经、植物神经等。以上损害部位可单独或同时受累。经等。以上损害部位可单独或同时受累。2022-10-3116（1 1）感觉障碍感觉障碍：为最常见的症状，：为最常见的症状，包括自发钝痛及感觉异常，如灼热感、包括自发钝痛及感觉异常，如灼热感、冷感、蚁走感、异样发麻等。冷感、蚁走感、异样发麻等。(2)(2)运动反射改变运动反射改变：其中跟腱反射：其中跟腱反射消失最多见，如并发脑血管病时可出现消失最多见，如并发脑血管病时可出现腱反射亢
13、进及病理反射。运动系统常累腱反射亢进及病理反射。运动系统常累及四肢近端肌肉，麻痹部位常伴有疼痛及四肢近端肌肉，麻痹部位常伴有疼痛是其特征，临床上称之为是其特征，临床上称之为“糖尿病性肌糖尿病性肌萎缩萎缩”，“不对称运动神经病变不对称运动神经病变”等。等。2022-10-3117(3)(3)植物神经改变植物神经改变：植物神经损害发生较植物神经损害发生较早且发生率较高；血管的交感神经变性；皮肤早且发生率较高；血管的交感神经变性；皮肤及皮下组织萎缩、肥厚、浮肿、红斑、多汗或及皮下组织萎缩、肥厚、浮肿、红斑、多汗或少汗、视网膜改变等；其他脏器植物神经功能少汗、视网膜改变等；其他脏器植物神经功能紊乱症状
14、，常见有心血管及胃肠植物神经功能紊乱症状，常见有心血管及胃肠植物神经功能紊乱症状及尿失禁、尿潴留、阳痿、月经异常。紊乱症状及尿失禁、尿潴留、阳痿、月经异常。2022-10-3118(4)(4)脑卒中脑卒中：多由血管病变引起，：多由血管病变引起，也可也可 伴有癫痫发作。伴有癫痫发作。2022-10-3119 1 1、根本措施在于控制尿糖，血糖；根本措施在于控制尿糖，血糖；糖尿病须终身治疗，疗效的满意与否在糖尿病须终身治疗，疗效的满意与否在于能否长期坚持治疗（包括饮食疗法、于能否长期坚持治疗（包括饮食疗法、应用降糖药物等）应用降糖药物等）2 2、避免各种应激（手术、麻醉、创避免各种应激（手术、麻醉
15、、创伤、妊娠、分娩、精神打击或其他急性伤、妊娠、分娩、精神打击或其他急性应激状态等）、生活规律和预防各种并应激状态等）、生活规律和预防各种并发症，及时纠正营养失调以免发生酮症发症，及时纠正营养失调以免发生酮症酸中毒。要重视心理干预和心理治疗。酸中毒。要重视心理干预和心理治疗。2022-10-31203 3、神经症状可给予大量维生素神经症状可给予大量维生素B1B1、B12B12及复合维生素；苯妥英钠用于治疗周及复合维生素；苯妥英钠用于治疗周围神经病变引起的疼痛 可 获 满 意 疗围神经病变引起的疼痛 可 获 满 意 疗效。效。4 4、精神障碍时可酌情应用各种抗精神精神障碍时可酌情应用各种抗精神药
16、物，如抗抑郁、抗焦虑药，但酚噻嗪药物，如抗抑郁、抗焦虑药，但酚噻嗪类药物具有高糖反应，需慎用。类药物具有高糖反应，需慎用。2022-10-312119561956年年Hiles BwHiles Bw等首次报导了氯丙嗪可诱发高等首次报导了氯丙嗪可诱发高血糖症甚至糖尿病，当停用氯丙嗪时，患者血血糖症甚至糖尿病，当停用氯丙嗪时，患者血糖恢复正常；随后，人们陆续发现其他抗精神糖恢复正常；随后，人们陆续发现其他抗精神病药，尤其是新型抗精神病药氯氮平等也能影病药，尤其是新型抗精神病药氯氮平等也能影响糖代谢。响糖代谢。2022-10-3122影响血糖的机制：影响血糖的机制：1 1、对胰腺的直接影响：氯氮平刺
17、激胰腺对胰腺的直接影响：氯氮平刺激胰腺细细胞分泌；利培酮对胰腺组织有直接毒性作用。胞分泌；利培酮对胰腺组织有直接毒性作用。2 2、影响细胞水平的糖运转：抗精神病药能抑影响细胞水平的糖运转：抗精神病药能抑制组织细胞对葡萄糖的摄取。其主要机制是通制组织细胞对葡萄糖的摄取。其主要机制是通过直接结合并阻断细胞膜上葡萄糖转运蛋白来过直接结合并阻断细胞膜上葡萄糖转运蛋白来抑制细胞对葡萄糖的摄取。抑制细胞对葡萄糖的摄取。3 3、阻断神经递质影响糖代谢：阻断神经递质影响糖代谢：5HT5HT1A1A、NENE、DADA、4 4、内分泌：瘦素、泌乳素、生长激素；内分泌：瘦素、泌乳素、生长激素；2022-10-31
18、2320002000年石夏明等比较了氯氮平和传统抗年石夏明等比较了氯氮平和传统抗精神病药对精神分裂症病人血糖的影响，精神病药对精神分裂症病人血糖的影响，发现两组间无显著差异，而糖耐量有差发现两组间无显著差异，而糖耐量有差异。异。20022002年朱毅平等就服用氯氮平、氯丙嗪、年朱毅平等就服用氯氮平、氯丙嗪、舒必利、利培酮对血糖的影响进行了舒必利、利培酮对血糖的影响进行了1212周的观察研究。结果显示：服用氯氮平、周的观察研究。结果显示：服用氯氮平、氯丙嗪、舒必利氯丙嗪、舒必利1212周患者血糖均比服药周患者血糖均比服药前明显升高。前明显升高。2022-10-3124HaggHagg（19981
19、998年）的研究表明，氯氮平年）的研究表明，氯氮平对血糖有急性的影响，所引起的高血对血糖有急性的影响，所引起的高血糖症多发生在服药后的前糖症多发生在服药后的前6 6个月个月内，危内，危险性并不随着服药时间的延续而增加。险性并不随着服药时间的延续而增加。2022-10-3125许多专家的研究表明，在治疗过程中出现血糖许多专家的研究表明，在治疗过程中出现血糖变化的情况大多发生在服用药物后的变化的情况大多发生在服用药物后的半年半年之内，之内，但但2 2年年之内都可发生，与正常人群比较有显著之内都可发生，与正常人群比较有显著差异。差异。2022-10-3126国内报道使用氯氮平治疗者的糖尿病发生率为国
20、内报道使用氯氮平治疗者的糖尿病发生率为19.1%19.1%；国外一项；国外一项5 5年的随访研究显示发生率为年的随访研究显示发生率为36.6%36.6%。而且血糖升高与氯氮平的血药浓度呈正相关。也而且血糖升高与氯氮平的血药浓度呈正相关。也有人认为有人认为IIII型糖尿病的发生与氯氮平服药时间的型糖尿病的发生与氯氮平服药时间的长短呈正相关。长短呈正相关。2022-10-3127 氯氮平氯氮平 H H1 1受体受体 5-HT 5-HT 敏感人群敏感人群 胰岛胰岛细胞细胞多食、体重增加多食、体重增加 瘦素增加瘦素增加 胰岛素释放增加胰岛素释放增加胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少 组织胰岛素抵抗组织胰岛素
21、抵抗 血脂升高血脂升高 高血糖、低糖耐量、糖尿病高血糖、低糖耐量、糖尿病2022-10-3128方法方法 :本院本院20012001年年1 1月月20042004年年3 3月住院治疗的患月住院治疗的患者。符合入组标准的者。符合入组标准的182182例患者随机分配到氯丙例患者随机分配到氯丙嗪组，奋乃静组，氯氮平组，利培酮组。氯丙嗪嗪组，奋乃静组，氯氮平组，利培酮组。氯丙嗪组组4848例；奋乃静组例；奋乃静组5353例；氯氮平组例；氯氮平组3636例；利培酮例；利培酮组组4545例。例。选择首次发病住院的精神分裂症病人，随机分为选择首次发病住院的精神分裂症病人，随机分为氯丙嗪组，奋乃静组，氯氮平组
22、，利培酮组。在氯丙嗪组，奋乃静组，氯氮平组，利培酮组。在用药后第用药后第2 2周、第周、第4 4周、第周、第6 6周及第周及第1212周分别测定周分别测定患者的空腹血糖和餐后血糖进行对照分析。患者的空腹血糖和餐后血糖进行对照分析。2022-10-3129结果结果 氯丙嗪组、氯氮平组患者在服药氯丙嗪组、氯氮平组患者在服药1212周后，周后，空腹血糖升高明显，与入组时比较有显著差异（空腹血糖升高明显，与入组时比较有显著差异（p p0.050.05）；）；奋乃静组、利培酮组则无明显升高（奋乃静组、利培酮组则无明显升高（p p0.050.05）。）。餐后血糖检测：氯丙嗪组、氯氮平组、奋乃静组餐后血糖检
23、测：氯丙嗪组、氯氮平组、奋乃静组均有明显升高（均有明显升高（p p0.050.05）；只有利培酮组无明显）；只有利培酮组无明显升高（升高（p p0.50.5）。）。在血糖异常的类型方面，在血糖异常的类型方面，4 4组患者都主要表现为空组患者都主要表现为空腹血糖损害和糖耐量减退，只有氯氮平组出现腹血糖损害和糖耐量减退，只有氯氮平组出现2 2例例达到糖尿病诊断标准，而且突出地表现为餐后血达到糖尿病诊断标准，而且突出地表现为餐后血糖的升高。糖的升高。2022-10-3130 4 4组患者血糖异常类型的比较组患者血糖异常类型的比较 例（例（%）类型类型 组别组别 氯丙嗪组氯丙嗪组 奋乃静组奋乃静组 利
24、陪酮组利陪酮组 氯氮平组氯氮平组 空腹血空腹血 4/484/48（8.38.3）2/53(3.8)2/45(4.4)7/36(19.4)2/53(3.8)2/45(4.4)7/36(19.4)糖损害糖损害糖耐糖耐 8/48(16.7)3/53(5.7)2/45(4.4)9/36(25.0)8/48(16.7)3/53(5.7)2/45(4.4)9/36(25.0)量减退量减退糖尿病糖尿病 0(0)0(0)0(0)2/36(5.6)0(0)0(0)0(0)2/36(5.6)2022-10-3131三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药：碳酸锂：碳酸锂：糖皮质激素：糖皮质激素：噻嗪类：噻嗪类：2022-1
25、0-31321 1、注意对糖尿病危险因素的评估，包注意对糖尿病危险因素的评估，包括阳性糖尿病家族史、年龄括阳性糖尿病家族史、年龄4545岁、肥岁、肥胖体形（胖体形（BMI27BMI27）、高血压、高血脂）、高血压、高血脂等；常规进行治疗前的血糖检测，并监等；常规进行治疗前的血糖检测，并监测治疗中的血糖和体重的改变，早发现测治疗中的血糖和体重的改变，早发现早处理。早处理。2 2、对服用氯氮平和奥氮平的病人，定对服用氯氮平和奥氮平的病人，定期检测血糖。期检测血糖。3 3、对原有糖尿病或糖耐量异常的患者，对原有糖尿病或糖耐量异常的患者，应选用对血糖影响小的药物，更需密切应选用对血糖影响小的药物，更需密切监测血糖，防止糖尿病病情恶化。监测血糖，防止糖尿病病情恶化。2022-10-3133
