糖尿病肾病的早期诊断课件.ppt

1、糖尿病肾病的早期诊断糖尿病肾病的早期诊断世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划概述糖尿病肾病是糖尿病全身性微血管并发症之一，也是终末期肾病的最常见原因及心血管事件的独立危险因素之一良好的血糖控制、有效的降压治疗及RAS系统阻断剂的使用等可减少糖尿病终末期肾病的发生尚无有效的方法能够防止糖尿病肾病的发生和发展早期诊断糖尿病并发现进展至糖尿病肾病的高危人群，可能可以逆转这种流行病学趋势世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划糖尿病早期肾脏损害的指标微量白蛋白尿微量白蛋白尿(MA)肾小球血流动力学改变(EPRFD)血生化指标尿促炎症因子测定尿IV型胶原肾

2、脏阻力学说世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划微量白蛋白尿（MA）MA的定义：（K/DOQI)：尿白蛋白排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平。l尿白蛋白排泄率（AER）：20200ugmin或l24小时尿蛋白定量：30-300mg/dl尿白蛋白肌酐比值(ACR)：10-25mg/mmolMA的意义l反映肾脏受血流动力学/代谢因素影响的敏感指标l反映血管内皮细胞损伤l常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划微量白蛋白尿（MA）与糖尿病流行病学：T1DM伴MA者：占

3、18-32%,60-85%在6-14年内发展至大量蛋白尿T2DM伴MA者：超过40%(DEMAND研究)传统观念认为，出现MA是诊断糖尿病肾病的标志并提示肾功能减退Lancet,1982,1:1430-1432Lancet,1982,2:611N Engl J Med,1984,311:89-93Arch Intern Med,1997,157(13):1413-1418Lancet,1999,353:617-622NARenal function lossMAP世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划临床研究 ARB ACEI 研究人群 例数 发表杂志/时间 备注 Mi

4、cro-HOPE 雷米普利 T2DM/MAU 3577 Diabetes Care,1996 治疗CALM 赖诺普利 坎地沙坦 T2DM/HT/MAU 199 BMJ,2000 治疗 IRMA2 伊贝沙坦 HT/T2DM/MAU 590 NEJM,2001 治疗MARVAL 缬沙坦 T2DM/MAU 332 Circulation,2002 治疗DROP 缬沙坦 T2DM/MAU 391 J Hypertens,2007 治疗BENEDICT 群多普利 T2DM/HT/无MAU 1204 NEJM,2004 预防与糖尿病伴MA相关的大型临床试验Diabetes Care,1996,19(11)

5、:1225-1228BMJ,2000,321:1441-1444N Eng J Med,2001,345:870-878Circulation,2002,106:672-678J Hypertens,2007,25(9):1921-1926N Eng J Med,2004,351:1941-1951世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划问题Diabetes,2000,49:1399-1408Diabetes,2001,24:1560-1566世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划MA在T1DM的转归Diabetes,2000,49:1399-14

6、08世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划MA在T2DM的转归Diabetes,2000,49:1399-1408世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划后续研究：糖尿病患者MA的转归T1DMT2DMN Engl J Med 2003,348(23):2285-2293Diabetologia,2004,47:1020-1028Diabetes,2005,54:2983-2987世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划1型糖尿病患者MA的转归（Joslin糖尿病中心研究）Perkins BA,et al.N Engl J Me

7、d 2003,348(23):2285-2293世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划研究设计T1DM 1602例,入组时即伴MA者312例，其中失访25例 启动期（2年）第1个2年随访期第2个2年随访期第3个2年随访期新出现MA109例，其中失访10例MA检测：白蛋白排泄率（AER），通过尿蛋白/尿肌酐（ACR)公式换算T1DM+MA 共386例无白蛋白尿 微量白蛋白尿 蛋白尿Perkins BA,et al.N Engl J Med 2003,348(23):2285-2293世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划386例T1DM伴MA者随访

8、6年的MA的转归 基础期n(%)第一次随访n(%)第二次随访n(%)第三次随访n(%)累积发生率(%)蛋白尿_24(7)37(13)33(15)19微量白蛋白尿386(100)191(54)141(49)99(45)_无蛋白尿_136(39)110(38)88(40)59总计386(100)351(100)288(100)220(100)_结论：MA并不能完全反映糖尿病肾脏病变的发展趋势Perkins BA,et al.N Engl J Med 2003,348(23):2285-2293世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划386例T1DM伴MA患者两组临床资料比较R

9、egression定义：连续两个2年随访期之间，UAE50%世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划MA转归：转归：Cox多因素回归分多因素回归分析析世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划Joslin研究小结研究小结早期糖尿病肾病的演变过程并非单一地进展至显性蛋白尿直至肾衰竭的过程。白蛋白排泄率(AER)，被认为是早期发现DN的一个指标，并不足以成为预示DN高危的因素,与其说是反映肾脏损害的指标，不如说是一个反映血流动力学的指标。MA持续时间短、控制糖化血红蛋白、收缩压及血脂可能与微量白蛋白尿消退相关。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育

10、 拓 展 计 划更新观点：糖尿病患者更新观点：糖尿病患者MA发展的发展的趋势趋势（流行病学）（流行病学）lT1DM伴MA者：60-85%？在6-14年内发展至大量蛋白尿 15-30%在5-10年内进展至大量蛋白尿lT2DM伴MA者：40%在10-15年内进展至大量蛋白尿JASN,2006,17:339-352世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划Renal function lossMAPMANAPRenal function loss更新观点：糖尿病患者更新观点：糖尿病患者MA发展的发展的趋势趋势世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划问题问题如

11、何在糖尿病伴MA患者中发现糖尿病肾病高危人群？世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划从MA变为的相关因素(T1DM)JASN 2006,17:339-352世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划从MA变为的相关因素(T2DM)JASN 2006,17:339-352世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划DM伴MA可能进展至DN的情况出生体重过低糖尿病病史长血糖持续高高血压脂质紊乱吸烟史高血压家族史持续增加的MA视网膜病变高滤过(GFR140ml/min.1.73m2)?JASN 2006,17:339-352世 健 会 中

12、 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划Question:“Does regression of MA imply that renal function is also spared?”MANAPRenal function lossN Engl J Med,2003,348:2349-2352问题问题世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划糖尿病早期肾脏损害的指标微量白蛋白尿(MA)肾小球血流动力学改变肾小球血流动力学改变(EPRFD)血生化指标尿促炎症因子测定尿IV型胶原肾脏阻力学说世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划Early P

13、rogressive Renal Function Decline(EPRFD)（Joslin糖尿病中心研究）Perkins BA,et al.JASN,2005,16:1404-1412Perkins BA,et al.JASN,2007,18:1353-1361l肾脏高灌注高滤过是糖尿病最早的血流动力学改变,并不是所有高灌注者均将发展为肾脏病变l早期有效肾功能下降(EPRFD）：“early progressive renal function decline,a process that take place while renal function is still in the no

14、rmal or even elevated range”lEPRFD:1年以内GFR下降3.3ml/minl凡出现EPRFD者必将出现明显肾脏病变，但必须以Cystatin C为GFR标准，MDRD、C-G公式不能反映EPRFDStable renal function EPRFD世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划Perkins BA,et al.JASN,2007,18:1353-1361Early Progressive Renal Function Decline(EPRFD)（Joslin糖尿病中心研究）世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展

15、 计 划与EPRFD相关的因素Perkins BA,et al.JASN,2007,18:1353-1361世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划T1DM伴NA或MA患者EPRFD发生率Perkins BA,et al.Curr Diab Rep,2005,5:455-463Perkins BA,et al.JASN,2007,18:1353-1361“Does regression of MA imply that renal function is also spared?”NO!世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划Joslin研究小结研究

16、小结“EPRFD,rather than microalbuminuria,may be considered as the early marker of the committed process underlying progressive diabetic nephropathy.”Diabetes+mircoalbuminuria+EPRFD=Diabtetic NephropathyJASN,2007,18:1036-1037JASN,2007,18:1353-1361世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划糖尿病早期肾脏损害的指标微量白蛋白尿(MA)肾小球血

17、流动力学改变血生化指标血生化指标尿促炎症因子测定尿IV型胶原肾脏阻力学说世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划生化指标：血尿酸（Joslin糖尿病中心研究）Clin J Am Soc Nephrol,2008,3(3):706-713世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划糖尿病早期肾脏损害的指标微量白蛋白尿(MA)肾小球血流动力学改变血生化指标尿促炎症因子测定尿促炎症因子测定尿IV型胶原肾脏阻力学说世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划尿促炎症因子尿促炎症因子与与T1DM（Joslin糖尿病中心研究）糖尿病中心研究）JAS

18、N,2008,19:789-797世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划JASN,2008,19:789-797尿促炎症因子尿促炎症因子与与T1DM（Joslin糖尿病中心研究）糖尿病中心研究）世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划其他反映糖尿病早期肾脏损害的指标尿IV型胶原：超过40ng/mg肌酐者，90%发展为显性蛋白尿肾脏阻力学说:肾脏阻力指数80者，78%转为明显蛋白尿Diabetes Care,2001,24:914-918世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划总结糖尿病早期肾脏损害缺乏理想的诊断指标，寻找早期预测肾脏损害的指标是当前重要任务MA虽然可以作为糖尿病肾病损害的最初指标，但必须结合其他临床、实验室、病理学指标，综合、动态地观察才可以更精确地预测糖尿病中肾脏损害的征象开展对糖尿病肾脏病变的早期指标研究，可以区分必须积极干预的对象必须进一步探讨干预糖尿病肾脏病变发生和发展的手段世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划