1、会计学1缺血性肠病所致的消化道出血缺血性肠病所致的消化道出血2第1页/共62页3第2页/共62页4缺缺血血性性疾疾病病急性肠系膜急性肠系膜缺血性疾病缺血性疾病慢性缺血性慢性缺血性肠病肠病肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞非肠系膜血管闭塞性缺血性肠梗死非肠系膜血管闭塞性缺血性肠梗死血管炎、血管畸形所致占少数，血管炎、血管畸形所致占少数，动脉粥样硬化所致的血管狭窄动脉粥样硬化所致的血管狭窄是主要原因，占是主要原因，占9595。病人往。病人往往伴高血压、高血脂、糖尿病、往伴高血压、高血脂、糖尿病、全身动脉粥样硬化。全身动脉
2、粥样硬化。慢性肠系膜慢性肠系膜缺血性肠病缺血性肠病缺血性缺血性结肠病结肠病第3页/共62页小肠、结肠血供来自：小肠、结肠血供来自：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支肠系膜上动脉供血：肠系膜上动脉供血：全部小肠、升结肠、近端横结肠全部小肠、升结肠、近端横结肠肠系膜下动脉供血：肠系膜下动脉供血：左半结肠左半结肠肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血：肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血：直肠直肠第4页/共62页 肠系膜上动脉肠系膜上动脉在在第一腰椎水平处，第一腰椎水平处，向左分出向左分出1218条空肠、回肠动脉分支条空肠、回肠动脉分支 其分支彼此吻合成血管弓
3、其分支彼此吻合成血管弓 近侧近侧14小肠段只有一级血管弓小肠段只有一级血管弓 中中24小肠段有二、三级血管弓小肠段有二、三级血管弓 远侧远侧1/4小肠段有四级血管弓小肠段有四级血管弓 最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行 称边缘动脉（称边缘动脉（marginal artery）第5页/共62页中结肠动脉中结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉空肠动脉空肠动脉弓弓回肠动脉弓回肠动脉弓肠动脉肠动脉第6页/共62页肠系膜上动脉向右分出三支，肠系膜上动脉向右分出三支，分别为：分别为：回结肠动脉回结肠动脉 右结肠动脉右结肠动脉 中
4、结肠动脉中结肠动脉第7页/共62页肠系膜上动肠系膜上动脉脉 分三支分三支：中结肠动脉中结肠动脉 右结肠动脉右结肠动脉 回结肠动脉回结肠动脉第8页/共62页肠系膜下动脉：肠系膜下动脉：腹主动脉分出，有三支分支腹主动脉分出，有三支分支第一分支第一分支-左结肠动脉左结肠动脉 向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉第二分支第二分支-乙状结肠动脉乙状结肠动脉 分出分出1 16 6支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上
5、动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差第三分支第三分支-直肠上动脉（痔动脉）直肠上动脉（痔动脉）主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供 第9页/共62页肠系膜下动脉肠系膜下动脉 分三支：分三支：左结肠动脉左结肠动脉 乙状结肠动脉乙状结肠动脉 直肠上动脉直肠上动脉 第10页/共62页 结肠血供来自结肠血供来自 回结肠动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动
6、脉、中结肠动脉、右结肠动脉、左结肠动脉和乙状结肠动脉左结肠动脉和乙状结肠动脉 各动脉之间有吻合支相连形成各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉，边缘动脉，使肠系膜上动脉、下动脉的各结肠支之间使肠系膜上动脉、下动脉的各结肠支之间 在肠内缘相互吻合，从回盲肠至乙状结肠在肠内缘相互吻合，从回盲肠至乙状结肠 形成一完整的动脉弓形成一完整的动脉弓 第11页/共62页边缘动脉示意图边缘动脉示意图左结肠动脉左结肠动脉乙状结肠动脉乙状结肠动脉结肠血供：结肠血供：回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、脉、左结肠动脉和乙状结肠动脉左结肠动脉和乙状结肠动脉第12页/共62页 肠壁血供肠壁血
7、供由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血黏膜下层供血 约约5075的肠壁供血至黏膜层，所以的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层 第13页/共62页任何部位的结肠均可发生缺血性结肠炎病变，任何部位的结肠均可发生缺血性结肠炎病变，脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处最易发生脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处最易发生GriffithGriffith点：点：
8、位脾曲处，是中结肠动脉左支和左结肠动位脾曲处，是中结肠动脉左支和左结肠动脉的升支相连接部，该处边缘动脉较少，易发生缺血病变脉的升支相连接部，该处边缘动脉较少，易发生缺血病变Sudek点：点：位于乙状结肠最下段，是直肠上动脉的分支位于乙状结肠最下段，是直肠上动脉的分支和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，供血不足，和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，供血不足，如果在其远侧结扎，能引起直肠乙状结肠的坏死如果在其远侧结扎，能引起直肠乙状结肠的坏死 第14页/共62页边缘动脉示意图边缘动脉示意图Sudek点点第15页/共62页 缺血性肠病的病因缺血性肠病的病因-类类 别别 缺血性肠病的病因缺血性
9、肠病的病因-大血管阻塞大血管阻塞 外伤外伤 肠系膜动脉栓塞：血栓或动脉栓子、胆固醇栓子，主动脉造肠系膜动脉栓塞：血栓或动脉栓子、胆固醇栓子，主动脉造 影术、影术、结肠切除并肠系膜下动脉结扎、腹主动脉重建术；结肠切除并肠系膜下动脉结扎、腹主动脉重建术；肠系膜静脉血栓：高凝状态、门静脉高压症、胰腺炎肠系膜静脉血栓：高凝状态、门静脉高压症、胰腺炎 小血管疾病小血管疾病 糖尿病、类风湿性关节炎、淀粉样变、放射性损伤、系统性血糖尿病、类风湿性关节炎、淀粉样变、放射性损伤、系统性血 管病变：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、管病变：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、硬皮病、白塞综合
10、征、血栓性闭塞性脉管炎硬皮病、白塞综合征、血栓性闭塞性脉管炎 第16页/共62页缺血性肠病的病因缺血性肠病的病因-类类 别别 缺血性肠病的病因缺血性肠病的病因-休克休克 心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性药药 物物 洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、雌激素、金制剂、洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、雌激素、金制剂、NSAIDNSAID、可卡因成瘾、某些、可卡因成瘾、某些Cox-2Cox-2抑制剂、抑制剂、纳拉曲坦纳拉曲坦 （Naratriptan）-治疗偏头疼药物治疗偏头疼药物结肠阻塞结肠阻塞 结肠癌、结肠粘连、结肠狭窄、结肠憩
11、室、直肠脱肛、粪块结肠癌、结肠粘连、结肠狭窄、结肠憩室、直肠脱肛、粪块 阻塞、结肠扭转、绞窄性疝气、假性肠梗阻、阻塞、结肠扭转、绞窄性疝气、假性肠梗阻、血液疾病血液疾病 镰状细胞性疾病（蛋白质缺乏症、镰状细胞性疾病（蛋白质缺乏症、S S蛋白质缺乏症、抗凝血酶蛋白质缺乏症、抗凝血酶 IIII缺乏症）缺乏症）-第17页/共62页缺血性肠病也是动脉重建手术后的严重并发症（缺血性肠病也是动脉重建手术后的严重并发症（占占1 17 7）原因为修补腹主动脉瘤破裂时，主动脉横段钳夹的原因为修补腹主动脉瘤破裂时，主动脉横段钳夹的 时间过长造成血液动力学不稳定，缺氧状态和血肿时间过长造成血液动力学不稳定，缺氧状态
12、和血肿 压迫脏器，致血供减少压迫脏器，致血供减少 瑞士瑞士1987198719931993年的全部腹主动脉和股动脉手术患年的全部腹主动脉和股动脉手术患 者并发症中肠缺血发生率者并发症中肠缺血发生率2 28 8 因动脉瘤破裂而休克的患者，其乙状结肠和左半结因动脉瘤破裂而休克的患者，其乙状结肠和左半结 肠缺血发生率肠缺血发生率7.3%7.3%9.5%9.5%结肠手术肠系膜上动脉结扎影响侧枝循环的建立结肠手术肠系膜上动脉结扎影响侧枝循环的建立第18页/共62页 年轻人发生缺血性肠炎相对较少年轻人发生缺血性肠炎相对较少 病因大多是血管病变、药物、高凝状态、病因大多是血管病变、药物、高凝状态、镰状细胞性
13、疾病以及可卡因成瘾镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾 长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎 第19页/共62页第20页/共62页缺血性结肠炎发病部位（缺血性结肠炎发病部位（MarcusonMarcuson报道）报道）降结肠、乙状结肠降结肠、乙状结肠 45452 2 结肠脾区结肠脾区 43438 8 横结肠横结肠 31315 5 升结肠升结肠 16164 4 直肠直肠 1111O O 病变可局限一处或节段分布在数处病变可局限一处或节段分布在数处 肠道损伤的长度与缺血的病因有关，动脉硬化斑块肠道损伤的长度与缺血的病因有关，动脉硬化斑块 栓子引起的损伤的长度较短，栓子引起的
14、损伤的长度较短，而非阻塞性缺血导致而非阻塞性缺血导致 较长的结肠病变较长的结肠病变第21页/共62页临床表现临床表现 根据病情严重程度、病变范围、缺血速度、对缺血缺氧的耐受性、对细菌感染的内在抵抗力和不同类型的缺血性肠病而不同根据病情严重程度、病变范围、缺血速度、对缺血缺氧的耐受性、对细菌感染的内在抵抗力和不同类型的缺血性肠病而不同 多见于年龄大于多见于年龄大于60岁的患者，常表现为急腹症，有腹痛、腹泻、血便，出血量一般较少岁的患者，常表现为急腹症，有腹痛、腹泻、血便，出血量一般较少 腹痛是最主要的症状，腹痛是最主要的症状，由缺血产生，疼痛常为急性发作，特别是栓子脱落的患者有明确的腹痛发作，疼
15、痛性质剧烈、绞痛样，疼痛持续伴阵发加重，患者表情痛苦、呻吟，伴随腹痛常有排便紧迫感由缺血产生，疼痛常为急性发作，特别是栓子脱落的患者有明确的腹痛发作，疼痛性质剧烈、绞痛样，疼痛持续伴阵发加重，患者表情痛苦、呻吟，伴随腹痛常有排便紧迫感 病初往往没有明确的腹部压痛点，当出现肠坏死，发生继发性不可逆性肠麻痹，患者可有缺氧、恶心、呕吐、发热、菌血症和休克病初往往没有明确的腹部压痛点，当出现肠坏死，发生继发性不可逆性肠麻痹，患者可有缺氧、恶心、呕吐、发热、菌血症和休克 第22页/共62页临床表现临床表现缺血性结肠炎缺血性结肠炎:由于血供不足，黏膜层首先受累，因为结肠对缺血的由于血供不足，黏膜层首先受累
16、，因为结肠对缺血的 耐受性较小肠差，容易发生缺血性结肠炎耐受性较小肠差，容易发生缺血性结肠炎症状：症状：突发腹痛、腹泻和血便，腹痛呈绞痛样，常位于下腹突发腹痛、腹泻和血便，腹痛呈绞痛样，常位于下腹 及左下腹，以后出现水样便和血便及左下腹，以后出现水样便和血便检查：检查：左下腹压痛、肌紧张、白细胞增高左下腹压痛、肌紧张、白细胞增高 一过性缺血性结肠炎一过性缺血性结肠炎最多见，症状较轻，数日内可消失最多见，症状较轻，数日内可消失 慢性类型的症状持续时间较长，恢复较慢，腹痛常因慢性类型的症状持续时间较长，恢复较慢，腹痛常因 进食而诱发或加重进食而诱发或加重第23页/共62页25第24页/共62页可逆
17、性结肠病变可逆性结肠病变30-40一过性缺血性结肠炎一过性缺血性结肠炎15-20慢性缺血性结肠炎慢性缺血性结肠炎20-25狭窄狭窄10-15坏疽坏疽15-20暴暴发性全结肠炎发性全结肠炎5Lawrence J.Brandt 2006Lawrence J.Brandt 2006第25页/共62页27第26页/共62页28第27页/共62页 血栓的部位依据基础病因确定，腹腔内疾病引起的血栓形成血栓的部位依据基础病因确定，腹腔内疾病引起的血栓形成起源于受压部位的大血管，然后向末稍血管蔓延而累及小静脉起源于受压部位的大血管，然后向末稍血管蔓延而累及小静脉弓和交通支弓和交通支 因基础高凝状态引起的血栓形
18、成开始于小血管，因基础高凝状态引起的血栓形成开始于小血管，进展后累及进展后累及较大的血管较大的血管 从缺血肠段缺血区到正常肠段的转变常常是渐进的，这与动从缺血肠段缺血区到正常肠段的转变常常是渐进的，这与动脉阻塞所见不同脉阻塞所见不同第28页/共62页 急性肠系膜静脉血栓和急性肠系膜动脉血栓比较急性肠系膜静脉血栓和急性肠系膜动脉血栓比较-项目项目 静脉血栓形成静脉血栓形成 动脉血栓形成动脉血栓形成-危险因素危险因素 高凝状态高凝状态 动脉样硬化血管病动脉样硬化血管病 炎性肠病炎性肠病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 腹部肿瘤腹部肿瘤 心律失常心律失常腹痛腹痛 隐性起病隐性起病 栓塞突然发病栓塞突然发病辅助
19、检查辅助检查 腹部平片腹部平片 常无特异性常无特异性 常无特异性常无特异性 腹部腹部CT 敏感性达敏感性达90%以上以上 敏感性敏感性60%肠系膜血管造影肠系膜血管造影 对于诊断不常需要对于诊断不常需要 常有帮助常有帮助手术中所见手术中所见 肠系膜动脉搏动肠系膜动脉搏动 除病变晚期外都存在除病变晚期外都存在 无无 缺血肠管到正常肠管改变缺血肠管到正常肠管改变 逐渐改变逐渐改变 界限明显界限明显治疗治疗 溶栓治疗溶栓治疗 极少有用极少有用 常常有用常常有用 长期抗凝治疗长期抗凝治疗 有适应症有适应症 有适应症有适应症 后遗症后遗症 短肠，静脉曲张短肠，静脉曲张 短肠短肠 第29页/共62页31第
20、30页/共62页32AC 出现出现BerganBergan三联征，用一种疾病不能解释症状时，应高三联征，用一种疾病不能解释症状时，应高度怀疑急性肠系膜上动脉栓塞！度怀疑急性肠系膜上动脉栓塞！BBergan三联征三联征第31页/共62页肠系膜静脉栓塞：肠系膜静脉栓塞：常累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉常累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉 是无心脏病人可见的并发症，临床症状进展较动脉栓塞缓慢是无心脏病人可见的并发症，临床症状进展较动脉栓塞缓慢 临床表现取决于血栓的范围、（一支或多支）临床表现取决于血栓的范围、（一支或多支）受累静脉的大小，以及肠壁缺血的深浅程度受累静脉的大小，以及肠壁缺血
21、的深浅程度 当肠缺血局限于黏膜层，表现为腹痛和腹泻；当肠壁全层缺血导致肠坏死，伴有胃肠道出血、当肠缺血局限于黏膜层，表现为腹痛和腹泻；当肠壁全层缺血导致肠坏死，伴有胃肠道出血、穿孔和腹膜炎穿孔和腹膜炎第32页/共62页34Health bowelIschemic bowel 第33页/共62页35第34页/共62页36第35页/共62页临床上按照缺血程度和症状分类为临床上按照缺血程度和症状分类为 非坏疽型和坏疽型两大类：非坏疽型和坏疽型两大类：（1 1）非坏疽型（占）非坏疽型（占8O8O8585）一过性一过性-可逆性：可逆性：慢性慢性-非可逆性：慢性节段性肠炎（非可逆性：慢性节段性肠炎（2O2
22、O2525）小肠、结肠狭窄（小肠、结肠狭窄（10101515）（2）坏疽型：（）坏疽型：（1520）急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎第36页/共62页 非坏疽型非坏疽型-黏膜或黏膜下层的损伤黏膜或黏膜下层的损伤 特点为水肿、黏膜下出血，可能有部分黏膜坏死，特点为水肿、黏膜下出血，可能有部分黏膜坏死，坏死黏膜剥脱后出现溃疡坏死黏膜剥脱后出现溃疡 一过性缺血性结肠炎在一过性缺血性结肠炎在1 12 2周内组织学上和功能上周内组织学上和功能上 均可完全恢复均可完全恢复 慢性非坏疽型缺血性肠炎损伤的范围较大，损伤达慢性非坏疽型缺血性肠炎损伤的范围较大，损伤达 肌层，经数周或数
23、月恢复时，有纤维化形成而导肌层，经数周或数月恢复时，有纤维化形成而导 致肠腔狭窄致肠腔狭窄第37页/共62页坏疽型：急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎坏疽型：急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎（15152020）坏疽型多见小肠坏死，坏疽型多见小肠坏死，肠系膜上动脉与主动脉角度小，肠系膜上动脉与主动脉角度小，因此因此脱脱 落的栓子容易进入肠系膜上动脉而导致坏疽性缺落的栓子容易进入肠系膜上动脉而导致坏疽性缺 血性血性小肠炎。坏疽性缺血性结肠炎也有发生小肠炎。坏疽性缺血性结肠炎也有发生坏疽性缺血致使肠坏死，引起菌血症，病情危重，常需外科坏疽性缺血致使肠坏死，引起菌血症，病情危重，常需外科手术治疗，切除坏死的
24、肠段手术治疗，切除坏死的肠段第38页/共62页40急慢性肠系膜急慢性肠系膜上动脉闭塞症上动脉闭塞症建立充足的侧支循环建立充足的侧支循环使肠道供血充分，或使肠道供血充分，或者由于心血管意外再者由于心血管意外再发生而中断发生而中断供血足以维持其肠壁供血足以维持其肠壁活力，但不足以维持活力，但不足以维持其功能，因此出现肠其功能，因此出现肠梗阻而无肠梗死梗阻而无肠梗死出现肠梗死，轻者粘出现肠梗死，轻者粘膜层病变，重则肠壁膜层病变，重则肠壁全层坏死全层坏死第39页/共62页41肠镜肠镜CTD二聚体二聚体血管造影血管造影B超超缺血性肠病缺血性肠病第40页/共62页42超声检查示小肠壁增厚超声检查示小肠壁增
25、厚，与肠缺血表现一致，与肠缺血表现一致第41页/共62页43第42页/共62页结肠镜检查结肠镜检查缺血性结肠炎的患者可行此检查，镜下可见肠黏膜节段性病变和溃疡缺血性结肠炎的患者可行此检查，镜下可见肠黏膜节段性病变和溃疡发病发病2424小时，小时，肠腔充满血性液体，局部黏膜充血、出血肠腔充满血性液体，局部黏膜充血、出血4848小时后，小时后，局部发白、水肿，并间有充血红斑，黏膜下瘀点或散在浅溃疡局部发白、水肿，并间有充血红斑，黏膜下瘀点或散在浅溃疡 缺血病变部位与非病变部位有明确的界限缺血病变部位与非病变部位有明确的界限 由于直肠为双重供血，很少见到直肠黏膜改变由于直肠为双重供血，很少见到直肠黏
26、膜改变可出现肠腔狭窄，使肠镜不能通过。结肠镜检查必须可出现肠腔狭窄，使肠镜不能通过。结肠镜检查必须 慎重操作，以免穿孔慎重操作，以免穿孔慢性期黏膜苍白、萎缩、血管纹理不清慢性期黏膜苍白、萎缩、血管纹理不清第43页/共62页45第44页/共62页46第45页/共62页47第46页/共62页48第47页/共62页49第48页/共62页50第49页/共62页51第50页/共62页选择性血管造影选择性血管造影 对小肠病变有一定的帮助，是坏疽性缺血性肠对小肠病变有一定的帮助，是坏疽性缺血性肠病的可靠诊断方法，而非坏疽性缺血性肠病病理病的可靠诊断方法，而非坏疽性缺血性肠病病理基础为小血管病变，本检查价值不
27、大基础为小血管病变，本检查价值不大第51页/共62页53DSA显示近端肠系膜上静脉血栓形成（长箭头）显示近端肠系膜上静脉血栓形成（长箭头），并向近端门静脉延伸（箭头），并向近端门静脉延伸（箭头）第52页/共62页54续前病例，在血栓切除术后肠系膜上续前病例，在血栓切除术后肠系膜上静脉及近端门静脉开放通畅静脉及近端门静脉开放通畅第53页/共62页55(A)：血管造：血管造影显示正常影显示正常的肠系膜上的肠系膜上动脉空肠分动脉空肠分支；支；(B)：显：显示空肠分支示空肠分支阻塞；阻塞；(C)、(D)：CTA三三维重建图像维重建图像第54页/共62页56第55页/共62页57第56页/共62页58第57页/共62页59第58页/共62页60第59页/共62页61第60页/共62页62第61页/共62页
