1、肥厚型梗阻性心肌病化学肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来消融的现状和未来 肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（HCMHCM）是一种相对常见的遗传性心脏）是一种相对常见的遗传性心脏病，约病，约55%55%以上的以上的HCMHCM患者有家族史患者有家族史 近年我国大范围资料揭示近年我国大范围资料揭示HCMHCM患者约有患者约有100100万人，其万人，其患病率为患病率为160/10160/10万（万（0.16%0.16%），接近世界人群患病率），接近世界人群患病率200/10200/10万万(0.2%)(0.2%)。以左心室和以左心室和/或右心室肥厚为特征或右心室肥厚为特征,通常表现为室间通常表现为室
2、间隔非对称性肥厚、左心室或右心室容量正常或减低、左隔非对称性肥厚、左心室或右心室容量正常或减低、左室流出道室流出道(LVOT)(LVOT)压力阶差压力阶差临床分型临床分型梗阻性非梗阻室间隔肥厚心尖部肥厚心室中段肥厚右室肥厚对称性非对称性肥厚心肌部位肥厚心肌的形态LVOT有无梗阻现阶段临床常用的治疗方法现阶段临床常用的治疗方法介入治疗介入治疗 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 手术治疗手术治疗目前无彻底根治HOCM的理想手段HOCM治疗目标在于缓解症状和预防猝死治治 疗疗如如-受体阻滞剂、钙拮抗受体阻滞剂、钙拮抗剂等，但疗效有限剂等，但疗效有限介入治疗介入治疗起搏治疗（起搏治疗（DDD）埋
3、藏式心律转复除颤器埋藏式心律转复除颤器(ICD)经皮经腔肥厚间隔心肌化学消融术经皮经腔肥厚间隔心肌化学消融术（PTSMA)Waller等发现1例HOCM青年女性于13年后发生室间隔心肌梗塞，而后胸骨旁杂音消失，超声心动图显示室间隔厚度由23mm降至15mm，左室流出道增宽。Sigwart等在瑞士Lausanne大学医院，用类似PTCA技术选择阻塞第一间隔支，发现LVOT梗阻显著减轻，再恢复其血流，LVOT梗阻也恢复，随即申请该技术，但未获得批准。Gietzen等也发现暂时阻断左冠状动脉前降支发出的第一间隔支可缓解HOCM的LVOT梗阻。Sigwart等在英国皇家布鲁顿医院首次用此技术成功治疗3
4、例HOCM患者，随访一年，临床症状明显好转。1981年1983年1994年1995年经皮经腔间隔心肌消融术经皮经腔间隔心肌消融术 发展史发展史Kuhn等在10例病人中证实，用常规PTCA球囊暂时阻断左前降支发出的较大的第一间隔支，所有病人均有室间隔局部缺血改变，同时LVOT压力阶差（LVOTG）明显下降，而在恢复间隔支供血后，LVOTG明显增高。在室间隔局部缺血发生时，所有患者的左室舒张末压均无增高，这为HOCM的化学消融术提供了实践基础。Faber L 、Seggwiss首次将心肌声学造影应用于间隔靶血管的选择。1997年经皮经腔间隔心肌消融术经皮经腔间隔心肌消融术 发展史发展史经皮经腔间隔
5、心肌消融术经皮经腔间隔心肌消融术 临床应用临床应用1998年Seggewiss报道114例PTSMA病例,得到了国外医学界的承认。2000年较早接受PTSMA治疗病人中25例长期(2436个月)随访结果发表。2001年辽宁省人民医院等十余家医院组成PTSMA协作组完成国内最大的病例组。至首次应用以来，目前已在英国、美国、波兰、意大利、丹麦、日本等国开展，目前已有近5000例病人接受PTSMA治疗，超过了自50余年前开展外科手术以来病例数的总和。临床疗效临床疗效经皮经腔间隔心肌消融术经皮经腔间隔心肌消融术术术 前前术术 后后PSeggewiss(3个月)21.13.317.13.60.0001(
6、2周)2231450.001（7个月）2231030.001Lakkis（1年）2171560.001Seggewiss等观察到左室后壁厚度渐变薄,Lakkis等未发现此变化Giezen临床疗效术前术后室间隔厚度（术前术后室间隔厚度（mm）临床疗效即刻总有效率达8090，随访中LVOTG进一步降低。术前术后左室流出道压力阶差（术前术后左室流出道压力阶差（LVOTGLVOTG）（mmHgmmHg）心功能变化心功能变化(NYHA)术 前术 后Seggewiss(2年,n=60)2.70.51.31.0Gietzen(10个月,n=47)3.00.31.70.6Lakkis(1年,n=50)3.10
7、.51.00.6Lakkis等证实，PTSMA造成人为心肌梗死，但并不影响左室射血分数,提示PTSMA不会使收缩功能恶化。其在1年后随访发现除症状改善外，还有运动耐力提高。(JACC,1998,32:225-9)临床疗效PTSMA治疗治疗HOCM近期疗效观察近期疗效观察 辽宁省PTSMA治疗HOCM协作组临床疗效Chin J Cardiol,2001,Vol29,No.1*与术前比较P 0.01*术前术后静息LVOTG(mmHg)72.224.624.317.6*心功能（NYHA）3.40.61.60.8*P 0.001*P 0.01PTSMA治疗治疗HOCM近期疗效观察近期疗效观察 辽宁省P
8、TSMA治疗HOCM协作组其中有两例长期卧床患者，均在术后2周内下床恢复正常活动。Chin J Cardiol,2001,Vol29,No.1辽宁省人民医院（辽宁省人民医院（N=119N=119）术术 前前 术术 后后LVOTG 67.37.8 15.96.8 (mmHg)(即刻)IVS 23.3 5.6 18.6 4.8 16.8 3.4 15.6 3.1 (mm)(2周)(6月)(2年)LVOT 6.7 2.0 8.2 3.4 13.7 6.3 15.1 2.4 (mm)(2周)(6月)(2年)心室良性重构持续至术后2年Int J Cardiol.2004;93(2-3):197-202.
9、临床疗效Seggewiss教授报告了迄今为止最大系列的PTSMA病例，共260例，比较3个月及1年的随访发现，LVOTG随着时间的推移进一步下降，室间隔与左室后壁进一步变薄。此外，运动时间及运动耐力也随着时间逐渐增加。经皮经腔间隔心肌消融术经皮经腔间隔心肌消融术 临床疗效临床疗效术前准备同一般心血管介入治疗常规左右冠状动脉造影排除多支病变、左主干病变和前降支病变有创血流动力学监测，测量LVOTG。若静息LVOTG50 mmHg，可测应激LVOTG 应激LVOTG的测定方法：（1）药物刺激法：多巴酚酊胺520ug/（kg.min），或异丙肾上腺素静滴，使心率增加30（2）早搏刺激法（3）瓦氏动作
10、放置临时起搏电极经胸彩色超声多普勒评估用PTCA技术沿导引导丝将合适的OTW球囊送至拟消融的血管（通常为第一间隔支）充盈OTW球囊，通过中心腔注射对比剂（1）明确该血管的供应范围以确定是否为合适的间隔支；（2）明确对比剂是否反流到LAD充盈OTW球囊，封闭拟消融的间隔支10-15min，若患者心脏听诊杂音明显，同步压力曲线显示LVOTG显著下降，则证明该血管确为靶血管心肌声学造影（MCE）充盈OTW球囊，通过中心腔缓慢均匀注入无水酒精。若压差无变化，且无AVB发生，则可适度增加酒精注入量再次心肌声学造影，进行术后评估经皮经腔间隔心肌消融术经皮经腔间隔心肌消融术手术操作手术操作手术操作手术操作经
11、皮经腔间隔心肌消融术经皮经腔间隔心肌消融术PTSMAPTSMA技术关键技术关键(1)(1)LOVTG测定测定单道测压技术PTSMAPTSMA技术关键技术关键(1)(1)LOVTG测定测定双道测压技术PTSMA术前术中压力波形PTSMA术中术后压力波形 精确定位消融范围是手术成功和减少术后并发症的关键 心肌声学造影（MCE）是通过冠状动脉选择性的注射造影微气泡（声学对比剂）使含造影剂的心肌超声心动图显像增强（由于微气泡直径在10以下,且血流变学特征与红细胞相似），从而实时定量评价心肌灌注 OTW球囊导管到位后，通过球囊导管缓慢注入微泡造影剂（Levovist/SonoVue/碳酸氢钠）3-5ml
12、。如果消融靶区域以外其他区域如间隔远端、右心室或乳头肌显影，严禁注入无水酒精。如果供应靶区域的间隔支较细小，可能需要同时选择其他血管（如其他间隔支、对角支、中间支）或考虑分期多次消融（间隔3个月）PTSMAPTSMA技术关键（技术关键（2 2）心肌声学造影心肌声学造影注射无水酒精消融后，再次行心肌声学造影可见消融部分的室间隔出现充盈缺损，对消融的结果进行即时评估 9699的无水乙醇0.5ml3ml（实际注射入间隔支血管的量）。若LVOTG无变化，且无P-R间期延长等房室传导阻滞发生，则可适度增加乙醇注入量 注射乙醇推力不宜太大（1ml/2min），球囊应该保持充盈状态至少5-10分钟以上，整个
13、过程应在光透视下进行，以防充盈的球囊弹出误将乙醇注入LAD 同时应严密观察病人的心率及心律变化，胸痛的严重程度等，注射过程中出现房室传导阻滞或严重室性心律失常时应暂停注射PTSMAPTSMA技术关键（技术关键（3 3）无水乙醇用法无水乙醇用法注射过程中乙醇外渗到LAD是罕见但却是灾难性的并发症，它常导致前壁中部至远端的大面积梗死，而且明确与死亡增加有关作 者例数死亡率%起搏%酒 精 量mlH.Seggewiss254204.12.6（1.5-11）Gietzen504404.62.6（2-8）Faber912.2113.41.7（1.5-11）Ruzyllo250163.41.2（1-6）W.
14、MaZUR261.626.94.0-5.01268.6吴学思3106.53.11.9李占全7601.52.51.7PTSMAPTSMA技术关键技术关键(3)(3)无水乙醇用法无水乙醇用法并发症并发症（1）死亡：发表文献中住院病死率为2%，各中心不一，其范围为04%（2）高度或完全房室传导阻滞：高度或完全房室传导阻滞 发生率各家报告不一(2%-10%)（4）不常见的并发症：有导丝使前降支撕裂、冠状动脉 血栓、心室颤动、室速等、酒精泄露致急性心肌梗塞、急性二尖瓣关闭不全、右室梗塞、左室游离壁梗塞等（3）束支阻滞：发生率为4058%，其中RBBB占43%，LBBB占12%，部分能够恢复经皮经腔间隔心
15、肌消融术经皮经腔间隔心肌消融术适应症适应症 超声心动图证实符合HOCM的诊断标准，梗阻位于主动脉瓣 下而非心室中部或其他部位，室间隔厚度18mm 经积极药物治疗后患者仍有明显的临床症状（如劳累性气 短、心绞痛、晕厥等）、NYHA心功能3级以上 导管测压显示LVOTG静息时50mmHg，或LVOTG静息时在 30mmHg50 mmHg，应激时70 mmHg，若有明显晕厥（需 除外其他原因）等临床症状，LVOTG可适当放宽 冠状动脉解剖适于行PTSMA经皮经腔间隔心肌消融术经皮经腔间隔心肌消融术禁忌症禁忌症 非肥厚型梗阻性心肌病（主动脉瓣下梗阻的其他原因如膜性或 先天性LVOT狭窄）合并其他有心脏
16、外科手术指征的疾病（如严重二尖瓣病变、冠脉左主干病变和多支病变等）无或仅有轻微的临床症状，即使LVOTG高也不应行间隔消融术 不能确定靶血管或球囊在间隔支内固定不确切经皮经腔间隔心肌消融术经皮经腔间隔心肌消融术 PTSMAPTSMA优点：优点：（1）避免了由体外循环引起的其他风险（2）适于治疗孤立的腔中部梗阻或合并瓣下梗阻（3）住院时间短（4）恢复时间短（5）医疗费用低潜在缺点：潜在缺点：（1）冠脉损伤（2）可能无法进入间隔支（3）对于二尖瓣和乳头肌异常的患者和室间隔严重 肥厚的年轻患者成功率较低 心肌切除术心肌切除术优点：优点：（1）可以完全解除静息和活动引起的梗阻（2）文献报道疗效长达30
17、年（3）可同时治疗并存的冠心病和心瓣膜病（4）可同时治疗乳头肌异常潜在缺点：潜在缺点：（1）对手术经验要求较高（2）少数患者术后主动脉瓣关闭不全（3）LBBB（4）要求体外循环PTSMAPTSMA与心肌切除术的比较与心肌切除术的比较 PTSMA很难作到随机、双盲，目前PTSMA治疗HOCM的疗 效有待进一步观察PTSMA所致的心肌疤痕是否会增加心律失常的危险PTSMA对猝死是否有预防作用，是否会改变疾病相关 的年死亡率？经皮经腔间隔心肌消融术经皮经腔间隔心肌消融术 有待解决问题为克服无水酒精作为消融介质的弊端，近年来HOCM介入治疗进展主要集中在如何更准确地确定靶血管，并试图寻找新的途径，降低
18、酒精消融相关并发症。HOCM介入新技术介入新技术弹簧圈封堵靶间隔支弹簧圈封堵靶间隔支Jacob M首先报道经导管以弹簧圈封堵靶间隔支治疗HOCMDurand E等报道20例经导管以弹簧圈封堵靶间隔支治疗HOCM，造成相关心肌坏死治疗HOCM，并随访6个月，结果显示在NYHA心功能分级、LVOTG、室间隔厚度较术前均明显改善，未见完全性房室传导阻滞发生，术后1例发生室间隔穿孔，术后19天死亡。聚乙烯酒精泡沫颗粒、可吸收聚乙烯酒精泡沫颗粒、可吸收明胶海绵颗粒栓塞靶间隔支明胶海绵颗粒栓塞靶间隔支 临床上已有学者尝试用聚乙烯酒精泡沫颗粒、可吸收明胶海绵颗粒治疗HOCM，取得较理想的疗效及安全性，但这些
19、仅限于个案报道，需更大样本的临床研究证实安全性及临床疗效 经导管右室侧射频消融室间隔经导管右室侧射频消融室间隔 经导管右室侧射频消融室间隔治疗HOCM作为PTSMA的一种替代方法已于近年应用于临床，Lawrenz T首先于2004年报道了该方法。由于此方法可多次重复进行，同时引起永久性房室传导阻滞的危险性较低，目前仅限于用于不适合PTSMA的儿童HOCM患者，其安全性及临床疗效有待于更大样本的临床研究进一步证实。压力阶差法联合心肌声学造影压力阶差法联合心肌声学造影 PTSMA中如何更准确地确定靶血管，减少手术并发症，是近年来一直被关注的重点，目前认为压力阶差法联合MCE可更准确地确定靶血管，减
20、少手术并发症。既往研究显示PTSMA中，因MCE改变消融靶血管占8.7%，发现非典型靶间隔支占9.1%，无靶间隔支占5.2%。近年也有学者尝试PTSMA中应用心腔内超声协助确定消融靶血管。磁导航技术磁导航技术 PTSMA的主要技术难度主要表现在导引导丝进入靶间隔支困难，磁导航技术的引进可能有望克服这一技术难题。Buergler JM等比较了磁导航系统协助下与传统的PTSMA，认为磁导航技术可缩短导丝通过间隔支时间，提高手术成功率。右室流出道HOCM治疗？右室流出道HOCM发生率占HCM的15。右室流出道HOCM产生的压力阶差一般低于左侧，通常在5-25mmHg，可同时伴有左室流出道梗阻及先天性
21、心脏发育畸形。男性多见，发病年龄多为婴幼儿，常因充血性心力衰竭就诊，部分表现为室上性心律失常或肺栓塞。对于右室流出道梗阻性肥厚型心肌病目前治疗尚无最佳的方法，起搏及经皮经腔室间隔化学消融术疗效不佳，可靠的治疗措施在寻找中。PTSMA治疗治疗HOCM疗效可靠，安全可行疗效可靠，安全可行PTSMA确能如同外科手术治疗一样达到减少左室流出确能如同外科手术治疗一样达到减少左室流出道梗阻的作用，长期随访证实压差无回升道梗阻的作用，长期随访证实压差无回升PTSMA术后症状改善率优于双腔起搏器，并发症不术后症状改善率优于双腔起搏器，并发症不多于手术治疗多于手术治疗,长期随访，症状持续改善长期随访，症状持续改
22、善总总 结结 目前文献观点24.2.2 直线和圆的位置关系（第二课时）复习回顾复习回顾判定直线与圆的位置关系的方法有_种：(1)根据定义，由_的个数来判断;(2)根据性质，由_的关系来判断.在实际应用中，常采用第二种方法判定.直线与圆的公共点直线与圆的公共点圆心到直线的距离圆心到直线的距离 d 与半径与半径 r 两两直线和圆相交直线和圆相交d rrdrdrd数形结合：数形结合：位置关系位置关系数量关系数量关系直线和圆的位置关系直线和圆的位置关系在在O中中,经过半径经过半径OA的外端点的外端点A作直线作直线lOA,则则圆心圆心O到直线到直线l的距离是多少？直线的距离是多少？直线l和和O有什么有什
23、么位置关系？位置关系？探究新知探究新知圆心圆心O到直线到直线 l 的距离是半径的距离是半径OA的长度，直线的长度，直线 l 是是O的切的切线线.切线的判定定理切线的判定定理 对定理的理解：对定理的理解：切线切线必须同时满足必须同时满足两个条件：两个条件：经过半径外端经过半径外端；垂直于这条半径垂直于这条半径 OrlA OA OA是半径，是半径，l OAOA于于A A l是是O O的切线的切线切线判定定理的几何表达：切线判定定理的几何表达：思考：思考：已知一个圆和圆上的一个点，如何过这个点画出圆的切线？(用尺规作图)圆的切线的画法圆的切线的画法例题例题1：如图，直线AB经过 O上的点C，并且 O
24、A=OB，CA=CB。求证：直线AB是 O的切线.证明：连接证明：连接OC OA=OB，OAB是等腰三角形，是等腰三角形，OCAB.AB是是 O的切线的切线.OBCA辅助线：连半径，证垂直辅助线：连半径，证垂直 CA=CB例题解析例题解析例题例题2：已知:O为BAC平分线上一点,ODAB于D,以O 为圆心,OD为半径作 O。求证:O与AC相切。证明：过点O作，垂足为E。AO平分BAC,ODAB,OD=OEOD为 O的半径，OE也为 O的半径 O与AC相切。辅助线：作垂直，证半径辅助线：作垂直，证半径例题解析例题解析切线的判定切线的判定归纳：归纳：证明圆的切线时，常常要添加辅助线，有两种方法(1
25、)当直线与圆有公共点时，简说成“连半径，证垂直”(2)当直线与圆无公共点时，简说成“作垂直，证半径”如图，线段如图，线段AB经过圆心经过圆心O，交，交 O于点于点A、C，BADB30，边，边BD交圆于点交圆于点D.BD是是 O的切线吗？为什么？的切线吗？为什么？解：解：BD是是 O的切线的切线.证明：连结证明：连结OD.又又BBODBDO 180 OAOD，BAD30(已知已知)直线直线BDOD又又直线直线BD 经过经过 O上的上的D点点直线直线BD是是 O的切线的切线ODAA30(等边对等角等边对等角)BODAODA60OABCDBDO180BBOD90辅助线：连半径，证垂直辅助线：连半径，
26、证垂直跟踪训练跟踪训练思考：在思考：在O中，如果直线中，如果直线 l 是是O的切线，切点的切线，切点为为 A，那么半径，那么半径 OA 与直线与直线 l 是不是一定垂直？是不是一定垂直？探究新知探究新知切线的性质定理切线的性质定理:圆圆 的的 切切 线线 垂垂 直直 过过 切切 点点 的的 半半 径径.总结归纳总结归纳几何表达：几何表达：l是是O O的切线的切线l OAOA于于A AOrlA例题例题3：如图，AB是 O的直径,C为 O上一点，AD和过点C的切线互相垂直，垂足为D.求证：AC平分DABAODCB证明：连接证明：连接OCCD 是是 O的切线，的切线，OCCD.又又ADCD,OC/A
27、D.ACO CAD.又又OC=OA,CAO ACO CAD CAO,故故AC平分平分DAB辅助线：连半径，辅助线：连半径，得得垂直垂直例题解析例题解析如图所示，AB、AC是 O的切线，B、C是切点，BAC=70，点P是 O上不同于B、C的任意一点，求BPC的度数.跟踪训练跟踪训练ACB1 1、知识：、知识：切线的判定定理切线的判定定理在应用定理时，在应用定理时，注重注重两个条件缺一不可两个条件缺一不可 切线的性质定理切线的性质定理。2 2、方法：判定一条直线是圆的切线的二种方法：、方法：判定一条直线是圆的切线的二种方法：连半径，证垂直连半径，证垂直作垂直，证半径作垂直，证半径3.3.切线的性质定理：连半径，得垂直。切线的性质定理：连半径，得垂直。课堂小结：课堂小结：当堂达标当堂达标1.（2017济宁）如图,已知 O的直径AB=12,弦AC=10,D是弧BC的中点，过点D作DEAC，交AC的延长线于点E.(1)求证：DE是 O的切线；2.（2017南京）如图，PA，PB是 O的切线，A，B为切点，连接AO并延长，交PB的延长线于点C，连接PO，交 O于点D.(1)求证：PO平分APC；(2)连接DB,若C=30,求证：DBAC.
