1、n因胸闷、气短、双下肢浮肿，反复发作11年，加重伴不能平卧6天，于2008年4月12日入院。n入院查体：T36.2CP94次/分R25次/分BP100/80mmHg，平卧时受限，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细小湿罗音。心尖搏动在左五肋间腋前线，心界明显扩大，可闻及奔马声，二三尖瓣可闻3/6级收缩期杂音，P2A2,肝肋下6cm，剑下8cm，双下肢轻度指凹性浮肿。n心电图：窦律，完全左束支阻滞。n心脏彩超：LA49mm,LV83mm,RA62*42mm,RV40mm,EF32%张某某，男，张某某，男，57岁岁充血性心衰药pbl1n什么原因会引起该病人的症状？n该病人查体指标反映了什么？n什么原因会引
2、起该病人心电图改变？n心脏彩超各指标的正常值及意义？充血性心衰药pbl2抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药Drugs used to treat chronic congestive heart failure充血性心衰药pbl3congestive heart failure,CHF 的概念的概念 指各种心血管器质性疾病造成的心输出量长期指各种心血管器质性疾病造成的心输出量长期不能满足机体需要，引起各组织器官动脉供血不能满足机体需要，引起各组织器官动脉供血不足，静脉血液淤滞的临床综合征。本质矛盾不足，静脉血液淤滞的临床综合征。本质矛盾是：是：心输出量下降，静脉血淤滞心输出量下降，静脉血淤滞
3、 大多数心力衰竭系缓慢发展，可起源于大多数心力衰竭系缓慢发展，可起源于左心室、右心室或左右心室同时出现，分别成左心室、右心室或左右心室同时出现，分别成为左心室衰竭、右心室衰竭和全心衰竭。为左心室衰竭、右心室衰竭和全心衰竭。充血性心衰药pbl4 CHF的临床表现的临床表现 肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降胃肠道缺血，食欲下降胃肠道缺血，食欲下降肾缺血：尿少肾缺血：尿少神经系统缺血：神经系统缺血：迟钝，意识障碍，死亡。迟钝，意识障碍，死亡。静脉淤血：静脉淤血：左心衰竭左心衰竭致肺循环淤血。致肺循环淤血。右心衰竭右心衰竭致体循环淤血致体循环淤血充血性心衰药pbl5左心衰竭
4、症状左心衰竭症状：n劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难n端坐呼吸端坐呼吸n夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难n急性肺水肿急性肺水肿n咳嗽、咳痰、咳血咳嗽、咳痰、咳血n乏力，疲倦，头昏，心慌乏力，疲倦，头昏，心慌n少尿及肾功能损害少尿及肾功能损害充血性心衰药pbl6右心衰竭症状右心衰竭症状n胃肠道症状胃肠道症状n劳力型呼吸困难（肺部疾患致右心衰）劳力型呼吸困难（肺部疾患致右心衰）n水肿水肿n肝大肝大n颈静脉努张颈静脉努张充血性心衰药pbl7充血性心衰药pbl8CHF病理生理病理生理n心脏病变心脏病变 心室舒张末期容积增加，心输心室舒张末期容积增加，心输出量下降出量下降 心脏代偿心脏代偿 失代偿失代偿
5、 心输出量下降，静脉淤血。心输出量下降，静脉淤血。n心脏代偿心脏代偿 1.心脏扩大心脏扩大 2.心肌肥厚心肌肥厚 3.心率加快心率加快 4.血液重新分配血液重新分配充血性心衰药pbl9心功能不全的病生理表现心功能不全的病生理表现心功能障碍心功能障碍收缩功能收缩功能 舒张功能舒张功能心输出量心输出量神经激素（神经激素（RAA,CA）水钠贮留水钠贮留血容量血容量静脉淤血静脉淤血血管收缩血管收缩阻抗阻抗顺应性顺应性后负荷后负荷血管肥厚，重构血管肥厚，重构心肌心肌受体受体心肌收缩力心肌收缩力顺应性顺应性心肌肥厚，重构心肌肥厚，重构前负荷前负荷充血性心衰药pbl10后负荷后负荷：又称收缩期负荷，心室收缩
6、时所要克：又称收缩期负荷，心室收缩时所要克服的阻力。服的阻力。前负荷前负荷：又称舒张期负荷，心室舒张时所承受：又称舒张期负荷，心室舒张时所承受的容量负荷。的容量负荷。充血性心衰药pbl11CHF的临床类型的临床类型n收缩性收缩性CHF：各种原因致心肌收缩力下降，失：各种原因致心肌收缩力下降，失代偿后引起代偿后引起CHF的一系列综合征。常见。的一系列综合征。常见。n舒张性舒张性CHF：收缩功能正常，但由各种原因致：收缩功能正常，但由各种原因致舒张限制，如肥厚性心肌病变和限制性心肌病舒张限制，如肥厚性心肌病变和限制性心肌病n二者兼有：收缩性二者兼有：收缩性CHF使心肌肥厚，纤维化，使心肌肥厚，纤维
7、化，致舒张障碍；或舒张性致舒张障碍；或舒张性CHF使心肌缺血，心肌使心肌缺血，心肌纤维化，收缩力下降。纤维化，收缩力下降。充血性心衰药pbl12 临床演变的各阶段临床演变的各阶段正常正常无症状性左心室无症状性左心室功能不全功能不全代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭失代偿性充血性失代偿性充血性心力衰竭心力衰竭无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常左室功能正常左室功能无症状无症状正常运动能力正常运动能力异常左室功能异常左室功能无症状无症状运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能有症状有症状运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能顽固性充血性顽固性充血性心力衰竭心力衰竭治疗未能控制症状治疗未
8、能控制症状Chronic Congestive Heart Failure充血性心衰药pbl13 生存率生存率病残率病残率运动能力运动能力生活质量生活质量神经激素变化神经激素变化充血性心衰的发展充血性心衰的发展症状症状心衰的治疗目的心衰的治疗目的充血性心衰药pbl14CHF的治疗原则的治疗原则n注意区分心衰的性质（收缩性或舒张性）注意区分心衰的性质（收缩性或舒张性）n减轻心脏负荷要适当（防止出现组织灌流不减轻心脏负荷要适当（防止出现组织灌流不足）足）n增加心肌收缩力应提高心输出量，而不增加增加心肌收缩力应提高心输出量，而不增加氧耗氧耗n控制诱因控制诱因n药物合理使用药物合理使用充血性心衰药pb
9、l15 治疗：纠正加重心衰的因素治疗：纠正加重心衰的因素l 感染 l 过度劳累与情绪激动 l 心律失常 l 电解质紊乱与酸碱平衡失调l 失血与贫血 l 输血输液过多过快 l 药物影响 l 伴发其他疾病l 麻醉与手术 充血性心衰药pbl16理想的治疗心功衰的药物的特点理想的治疗心功衰的药物的特点一一不仅能有效的纠正心衰的症状，还应能增加运不仅能有效的纠正心衰的症状，还应能增加运动的耐力、提高生命质量、延长存活时间动的耐力、提高生命质量、延长存活时间二二正性肌力药最好兼有降低心肌耗氧量和适度降正性肌力药最好兼有降低心肌耗氧量和适度降低心脏的负荷低心脏的负荷三三药物应伴有使肥厚心肌和血管回缩的作用，
10、并药物应伴有使肥厚心肌和血管回缩的作用，并能提高心血管系统的顺应性能提高心血管系统的顺应性四四不良反应小，长期应用不产生较大的毒性而且不良反应小，长期应用不产生较大的毒性而且使用方便、价格便宜。使用方便、价格便宜。现有的药物尚不能完全满足以上的条件现有的药物尚不能完全满足以上的条件充血性心衰药pbl17抗慢性心功能不全药种类抗慢性心功能不全药种类n正性肌力药正性肌力药u强心苷类强心苷类cardiac glycosides u非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药n利尿药利尿药 diureticsn扩血管药扩血管药vasodilatorsn血管紧张素转化酶抑制药（血管紧张素转化酶抑制药（ang
11、iotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI）n 受体激动药和多巴胺受体激动药受体激动药和多巴胺受体激动药n受体阻断药受体阻断药(beta-adrenergic blocking drug)充血性心衰药pbl18正性肌力药强心苷类正性肌力药强心苷类强心苷是一类具有正性肌力作用的苷类化合物，临强心苷是一类具有正性肌力作用的苷类化合物，临床上常用的强心苷类药物多是由毒花洋地黄和毛花洋床上常用的强心苷类药物多是由毒花洋地黄和毛花洋地黄中提取出来的，故强心苷类药物又称为洋地黄类地黄中提取出来的，故强心苷类药物又称为洋地黄类药物。药物。强心苷根据其结构可分为两类强心
12、苷根据其结构可分为两类一级苷：天然存在于植物中的未经水解的苷类如毛药苷一级苷：天然存在于植物中的未经水解的苷类如毛药苷丙丙二级苷：经提取部分水解的苷类，如地高辛，洋地黄毒二级苷：经提取部分水解的苷类，如地高辛，洋地黄毒苷等。苷等。充血性心衰药pbl19强心苷强心苷n构效关系构效关系n体内过程体内过程n药理作用药理作用n临床应用及用法临床应用及用法n不良反应其防治不良反应其防治充血性心衰药pbl20强心苷的构效关系强心苷的构效关系n苷元苷元n内酯环内酯环n甾环甾环n糖糖n必需基团必需基团HHOC16H31O6CH3OHCH3OHABCD充血性心衰药pbl21强心苷的体内过程强心苷的体内过程n吸收
13、吸收n分布分布n生物转化生物转化n排泄排泄各种强心苷从胃肠道吸收的程度存在各种强心苷从胃肠道吸收的程度存在显著差异。一级苷由于极性较大，故口显著差异。一级苷由于极性较大，故口服吸收很少；二级苷如地高辛口服生物服吸收很少；二级苷如地高辛口服生物利用度个体差异大。利用度个体差异大。地高辛对心肌有很强的亲和力，分布地高辛对心肌有很强的亲和力，分布于左心室和传导组织的浓度很高。易通过于左心室和传导组织的浓度很高。易通过胎盘，也可分布于乳汁中胎盘，也可分布于乳汁中 洋地黄主要在肝中代谢洋地黄主要在肝中代谢 地高辛要体内代谢较少地高辛要体内代谢较少 毒毛花苷毒毛花苷K与毛花苷与毛花苷C很少在体内代谢很少在
14、体内代谢 洋地黄以代谢物形式从肾排出，存在肝肠循环洋地黄以代谢物形式从肾排出，存在肝肠循环 地高辛以原形从肾排出地高辛以原形从肾排出 毒毛花苷毒毛花苷K与毛花苷与毛花苷C以原形从肾排出以原形从肾排出充血性心衰药pbl22 口服吸收率口服吸收率 蛋白结合率蛋白结合率 肝肠循环肝肠循环 肾排出肾排出 血浆血浆 (%)(%)(%)(%)t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90100 97 26 10 7d 地高辛地高辛 6085 25 7 6090 1.5d 毒毛花苷毒毛花苷K 25 5 少少 90100 19h不同强心苷体内过程比较表不同强心苷体内过程比较表充血性心衰药pbl23强心苷的药理作用强心苷
15、的药理作用n对神经系统的作用对神经系统的作用n利尿作用利尿作用n对心脏的作用对心脏的作用n1、正性肌力作用（、正性肌力作用（positive inotropic action）n2 2、负 性 频 率 作 用（负 性 频 率 作 用（n e g a t i v e chronotropic action）n3 3、对传导的影响对传导的影响n4 4、对心电图影响对心电图影响 中毒剂量的强心苷能明显增加交中毒剂量的强心苷能明显增加交 感神经节前、节后纤维的神经冲感神经节前、节后纤维的神经冲动发放；还可兴奋脑干副交感动发放；还可兴奋脑干副交感神经中枢神经中枢强心苷可增加肾血流和肾小球强心苷可增加肾血
16、流和肾小球滤过率功能。此外强心苷还可能滤过率功能。此外强心苷还可能在近端肾小管与醛固酮发生竞争在近端肾小管与醛固酮发生竞争性拮抗，从而促进钠和水的排出性拮抗，从而促进钠和水的排出充血性心衰药pbl24正性肌力作用正性肌力作用positive inotropic actionn1、心肌收缩期缩短心肌收缩期缩短 收缩动作敏捷，收缩动作敏捷，收缩期缩短，舒张期延长，改善静脉淤收缩期缩短，舒张期延长，改善静脉淤血现象血现象n2、心肌耗氧量不增加或减少心肌耗氧量不增加或减少？n3、心输出量增加、心输出量增加 增加动脉供血增加动脉供血充血性心衰药pbl25心肌耗氧量的决定因素心肌耗氧量的决定因素心率心率心
17、室壁张力心室壁张力心肌收缩力心肌收缩力强心苷可使收缩力增强，但心室内残存血强心苷可使收缩力增强，但心室内残存血量减少，量减少，故心肌总耗氧量不升反降故心肌总耗氧量不升反降充血性心衰药pbl26强心苷作用机制强心苷作用机制肌肉收缩时肌肉收缩时Ca2+起到非常重要的作用。起到非常重要的作用。心肌细胞胞内的心肌细胞胞内的Ca2+很有限，主要来源于很有限，主要来源于细胞外细胞外Ca2+的内流。强心苷通过增加细胞的内流。强心苷通过增加细胞内可利用的内可利用的Ca2+而发挥正性肌力作用。而发挥正性肌力作用。充血性心衰药pbl27K+Na+Na+Ca2+细胞内细胞内细胞外细胞外肌浆网肌浆网Ca2+Ca2+参
18、与心肌收缩参与心肌收缩Na+Ca2+充血性心衰药pbl28强心苷与强心苷与Na+-K+-ATP酶结合，抑制该酶活性酶结合，抑制该酶活性细胞内细胞内Na+浓度增高浓度增高泵出细胞的泵出细胞的Ca2+减少减少泵入细胞的泵入细胞的Ca2+增多增多细胞内细胞内Ca2+浓度增高浓度增高心肌收缩力增强心肌收缩力增强以钙释钙以钙释钙充血性心衰药pbl29负性频率作用负性频率作用n1、继发于正性肌力作用继发于正性肌力作用 n心衰心衰 心收缩力心收缩力 心搏出量心搏出量 窦、弓感窦、弓感受器受器 交感神经活性交感神经活性心率心率。强心苷可使。强心苷可使心肌收缩有力，则心率心肌收缩有力，则心率n2 2、直接增强迷
19、走神经活性使心率、直接增强迷走神经活性使心率 耗氧量耗氧量充血性心衰药pbl30心率减慢益处心率减慢益处心舒张期延长心舒张期延长 冠脉灌流冠脉灌流心舒张期延长心舒张期延长 静脉回流充分静脉回流充分 缓解静脉淤血缓解静脉淤血 心脏得以充分休息心脏得以充分休息充血性心衰药pbl31对心肌电生理的影响对心肌电生理的影响n1.降低窦房结自律性降低窦房结自律性 治疗量强心苷治疗量强心苷 迷走神经迷走神经 K+外流外流 自律性自律性 强心苷中毒强心苷中毒 钠钠-钾钾ATPATP酶酶 细胞内钾细胞内钾 最大舒张电位最大舒张电位水平水平 自律性自律性n2.减慢房室结传导速度减慢房室结传导速度 治疗量强心苷治疗
20、量强心苷 迷走神经迷走神经Ca2+内流内流传导性传导性 强心苷中毒强心苷中毒 Na+-K+-ATPATP酶酶 细胞内钾细胞内钾 最大舒张电最大舒张电位水平位水平 传导性传导性n3.心房肌有效不应期缩短心房肌有效不应期缩短 强心苷强心苷 迷走神经迷走神经 有效不应期有效不应期充血性心衰药pbl32强心苷对心电图的影响强心苷对心电图的影响nST段下降呈鱼钩状段下降呈鱼钩状nT波低平或倒置波低平或倒置nQT间期缩短间期缩短nPR间期延长间期延长充血性心衰药pbl33充血性心衰药pbl34强心苷的临床应用强心苷的临床应用1.治疗慢性心功能不全治疗慢性心功能不全u对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全效果
21、好对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全效果好u对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病，尤其心脏对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病，尤其心脏已扩大者，也有效已扩大者，也有效u对伴有机械性阻塞的心功能不全效果差；对能量代谢障碍引起对伴有机械性阻塞的心功能不全效果差；对能量代谢障碍引起的心功能不全效果差的心功能不全效果差u对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎者效果差且易对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎者效果差且易发生中毒发生中毒2.治疗某些心律失常治疗某些心律失常u心房纤颤心房纤颤u心房扑动心房扑动u阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速强心苷主要兴奋迷走神经或对房
22、室结的直强心苷主要兴奋迷走神经或对房室结的直接作用，从而减速慢房室传导，增加房室结接作用，从而减速慢房室传导，增加房室结中的中的隐匿性传导隐匿性传导。隐匿性传导指来自心房的。隐匿性传导指来自心房的冲动传入房室结后，由于传导衰减不能穿过冲动传入房室结后，由于传导衰减不能穿过房室结进入心室而隐没于房室结中，留下了房室结进入心室而隐没于房室结中，留下了不应期，反而阻碍了冲动的传递不应期，反而阻碍了冲动的传递强心苷是治疗心房扑动最常用的药物强心苷是治疗心房扑动最常用的药物这是由于它可以缩短心房的有效不应期，使这是由于它可以缩短心房的有效不应期，使扑动变成颤动，进而通过增加隐匿性传导而扑动变成颤动，进而
23、通过增加隐匿性传导而发挥作用发挥作用充血性心衰药pbl35强心苷中毒表现强心苷中毒表现n消化道反应消化道反应 是中毒的早期表现，有是中毒的早期表现，有厌食、恶心呕吐、腹泻厌食、恶心呕吐、腹泻n神经系统反应神经系统反应 头疼、眩晕、失眠等，头疼、眩晕、失眠等，也可出现视觉异常，如黄视症、绿视也可出现视觉异常，如黄视症、绿视症、视力模糊。症、视力模糊。n心脏毒性心脏毒性 可引起各种心律失常，以可引起各种心律失常，以室早最早出现。原因与室早最早出现。原因与Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶过度抑制，造成细胞内过度过度抑制，造成细胞内过度K+K+、Ca2+Ca2+有关有关充血性心衰药pbl3
24、6强心苷中毒的预防强心苷中毒的预防n a.注意诱发中毒的因素注意诱发中毒的因素 如低血钾、高如低血钾、高血钙，低血镁、心肌缺血、以及病人的血钙，低血镁、心肌缺血、以及病人的病理状态、肾功能、合并用药等。病理状态、肾功能、合并用药等。n b.注意中毒先兆注意中毒先兆 室早或窦缓，室早或窦缓，黄视症黄视症或绿视症或绿视症充血性心衰药pbl37强心苷中毒的治疗强心苷中毒的治疗n补钾补钾 钾可与强心苷竞争钾可与强心苷竞争NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶减轻毒性并阻止毒性的发酶减轻毒性并阻止毒性的发展展n苯妥英钠苯妥英钠 苯妥英钠能使与强心苷结合的苯妥英钠能使与强心苷结合的NaNa+-K-K+-A
25、TP-ATP酶解离下来，酶解离下来，恢复该酶的活性。对重度过速型心心律失常首选，疗效极好。能恢复该酶的活性。对重度过速型心心律失常首选，疗效极好。能抑制中毒时的迟后除极和触发活动（中毒时钙超载造成），并加抑制中毒时的迟后除极和触发活动（中毒时钙超载造成），并加速传导。速传导。n利多卡因利多卡因 用于强心苷引起的室速，室颤等室性心律失常有效用于强心苷引起的室速，室颤等室性心律失常有效n阿托品阿托品 中毒时传导阻滞、窦缓可用阿托品中毒时传导阻滞、窦缓可用阿托品n地高辛抗体地高辛抗体 地高辛特异性抗体片段已成功地用于地高辛引起的地高辛特异性抗体片段已成功地用于地高辛引起的严重中毒，效果极好，因特异性
26、抗体对地高辛有极高的亲和力，严重中毒，效果极好，因特异性抗体对地高辛有极高的亲和力，使用或迅速中和地高辛，使后者脱离使用或迅速中和地高辛，使后者脱离NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶而迅速解毒，酶而迅速解毒，静注静注2020分钟见效，每分钟见效，每80mg80mg能拮抗能拮抗1mg1mg地高辛。地高辛。充血性心衰药pbl38强心苷的用法强心苷的用法n全效量法是强心苷经典的给药方法，即在全效量法是强心苷经典的给药方法，即在短期内给以能充分发挥疗效的剂量，继之给短期内给以能充分发挥疗效的剂量，继之给维持量补充每日从体内消除的药量。维持量补充每日从体内消除的药量。u速给法速给法u缓给法缓给法n每
27、日维持量疗法每日给予维持量，经过每日维持量疗法每日给予维持量，经过4到到5个半衰期也能达到稳态血药浓度个半衰期也能达到稳态血药浓度充血性心衰药pbl39药物相互作用药物相互作用n奎尼丁可使地高辛游离浓度升高奎尼丁可使地高辛游离浓度升高n维拉帕米、胺腆酮可降低其肾及肾外清维拉帕米、胺腆酮可降低其肾及肾外清除率除率n排钾利尿药可诱发强心苷中毒排钾利尿药可诱发强心苷中毒n考来烯胺、考来替泊、新霉素可与强心考来烯胺、考来替泊、新霉素可与强心苷类药物结合减少其吸收苷类药物结合减少其吸收n红霉素可抑制肠道内菌群，使药物生物红霉素可抑制肠道内菌群，使药物生物利用度升高利用度升高充血性心衰药pbl40拟交感胺
28、拟交感胺儿茶酚胺儿茶酚胺-激动剂激动剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农氨力农 米力农米力农非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物充血性心衰药pbl41-受体激动剂的分类受体激动剂的分类 1 激动剂激动剂增加心肌收缩力增加心肌收缩力多巴酚丁胺多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopamine Prenalterol Tazolol 2 激动剂激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力扩张动脉，降低全身血管阻力PirbuterolCarbuterolRimiterolFenoterolTretoquinolSalbutamolTerbutalineSalmefamolSoter
29、enolQuinterenol混合混合多巴胺多巴胺充血性心衰药pbl42Decreased Lymphocyte Beta-Adrenergic-Receptor Density in Patients with Heart Failure and Tolerance to the Beta-Adrenergic Agonist PirbuterolN Engl J Med 1981;305:185-190only for short periods of time,if possible.Peter F.Cohn,MD(118-5)From the August 2008 Issue of
30、Clinical Advisor充血性心衰药pbl43 部分激动药扎莫特罗具有双向作用，部分激动药扎莫特罗具有双向作用，轻度轻度CHF时发挥激动作用，而对重症时发挥激动作用，而对重症CHF，此时交感神经活性高，发挥阻断，此时交感神经活性高，发挥阻断作用。作用。充血性心衰药pbl44氨力农氨力农amrinone和米力农和米力农milrinonen作用：作用：1、增强心肌收缩力；、增强心肌收缩力；2、扩张血管。作、扩张血管。作用机制：用机制：抑制心肌和血管平滑肌细胞内的磷酸抑制心肌和血管平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，使二酯酶，使cAMPcAMP含量含量而发挥作用。而发挥作用。n应用：主要用于重症和耐常
31、规治疗的应用：主要用于重症和耐常规治疗的CHFCHFn不良反应：发生率高，有消化道反应、心律失不良反应：发生率高，有消化道反应、心律失常、血压常、血压等，罕见皮肤干燥、泪腺分泌障碍；等，罕见皮肤干燥、泪腺分泌障碍；约约15%15%患者发生血小板减少症，为剂量依赖性患者发生血小板减少症，为剂量依赖性的，易致死亡。的，易致死亡。充血性心衰药pbl45 非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率可能增加病死率小剂量较安全小剂量较安全仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗充血性心衰药pbl46钙增敏剂钙增敏剂 药物不通过增加心肌细胞内钙离
32、子的药物不通过增加心肌细胞内钙离子的含量而起到增强心肌收缩力的作用，具含量而起到增强心肌收缩力的作用，具有增强心肌收缩力而不伴有额外能量消有增强心肌收缩力而不伴有额外能量消耗的特点。可避免钙超负荷造成的细胞耗的特点。可避免钙超负荷造成的细胞损伤和心律失常。常用药物损伤和心律失常。常用药物匹莫苯匹莫苯，具，具有钙增敏作用和磷酸二酯酶抑制作用。有钙增敏作用和磷酸二酯酶抑制作用。充血性心衰药pbl47利尿药利尿药利尿药可以促进水钠的排泄，减少血利尿药可以促进水钠的排泄，减少血容量和回心血量，减轻心脏前负荷，改容量和回心血量，减轻心脏前负荷，改善心脏功能。是心衰的辅助用药善心脏功能。是心衰的辅助用药机
33、制：机制：1.减少血容量减少血容量2.降低血管张力和收缩性这是由于促进降低血管张力和收缩性这是由于促进了钠的排泄，进而使钠钙交换减弱，从了钠的排泄，进而使钠钙交换减弱，从而降低血管壁中的钙离子浓度而降低血管壁中的钙离子浓度充血性心衰药pbl48血管扩张药血管扩张药扩血管药通过改善心脏的前后负荷而扩血管药通过改善心脏的前后负荷而起作用起作用n对前负荷高，如肺静脉压高者可用扩静对前负荷高，如肺静脉压高者可用扩静脉为主的硝酸酯类药脉为主的硝酸酯类药n对后负荷高，如外周阻力大者应选用扩对后负荷高，如外周阻力大者应选用扩动脉为主的药如肼屈嗪动脉为主的药如肼屈嗪n舒张血管药是治疗心功能不全的辅助用舒张血管
34、药是治疗心功能不全的辅助用药。药。充血性心衰药pbl49血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素素II受体拮抗药受体拮抗药血管紧张素转化酶抑制剂可减少血管血管紧张素转化酶抑制剂可减少血管紧张素紧张素II和醛固酮的生成，抑制缓激肽和醛固酮的生成，抑制缓激肽的降解，从而扩张小动脉和小静脉，还的降解，从而扩张小动脉和小静脉，还可增加水盐的代谢可减少血容量，可降可增加水盐的代谢可减少血容量，可降低心脏的前后负荷，低心脏的前后负荷，此外，本类药可逆转心脏和血管的肥此外，本类药可逆转心脏和血管的肥厚。不但能改善心衰的症状，也能降低厚。不但能改善心衰的症状，也能降低病死率，减少并发
35、症的发生，延长病人病死率，减少并发症的发生，延长病人生命生命提高病人的生活质量，现已广泛应用。提高病人的生活质量，现已广泛应用。充血性心衰药pbl50ACEI的药理作用的药理作用nACEI抗抗CHF作用机制作用机制n扩张血管，降低外周血管阻力及心脏负荷扩张血管，降低外周血管阻力及心脏负荷n关少醛固酮生成关少醛固酮生成减轻水钠潴留减轻水钠潴留n抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构n改善血流动力学改善血流动力学n降低交感神经活性，恢复下调的降低交感神经活性，恢复下调的受体受体充血性心衰药pbl51ACEI的药理作用的药理作用nACEI对心肌肥厚及心室重构的作用及机对心肌肥厚及心室重构的作用及机制制
36、n过量过量AngII通过激活原癌基因通过激活原癌基因c-fos、c-jun引起心肌厚肥及重构引起心肌厚肥及重构nCHF时，时，AngII含量增加含量增加nACEI通过阻断通过阻断AngII的生成，终止相关基的生成，终止相关基因的表达，从而逆转心肌肥厚和重构。因的表达，从而逆转心肌肥厚和重构。n常用药物常用药物卡托普利，依那普利卡托普利，依那普利充血性心衰药pbl52AT1拮抗药拮抗药-洛沙坦、伊贝沙坦洛沙坦、伊贝沙坦n药理作用药理作用 通过拮抗通过拮抗AngII与与AT1受体的作用，发挥逆转受体的作用，发挥逆转心肌肥厚、左室重构及心肌纤维化。对缓激肽心肌肥厚、左室重构及心肌纤维化。对缓激肽的降
37、解无作用。的降解无作用。n临床应用临床应用nCHF治疗治疗 适用于肾素活性高，血管紧张素适用于肾素活性高，血管紧张素II增多增多所致血管壁和心肌纤维化的所致血管壁和心肌纤维化的CHFn肾脏的保护作用肾脏的保护作用可阻断可阻断AngII所致的肾小球所致的肾小球肥大增殖及肾小球硬化及肾间质纤维化，改善肾血肥大增殖及肾小球硬化及肾间质纤维化，改善肾血流动力学，具有保护肾脏的作用。流动力学，具有保护肾脏的作用。充血性心衰药pbl53-肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂 1 受体的密度受体的密度 抑制儿茶酚胺的心脏毒性抑制儿茶酚胺的心脏毒性 神经激素的活性神经激素的活性 心率心率抗高血压和抗心绞痛
38、作用抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗氧化作用抗氧化作用抗增生作用抗增生作用充血性心衰药pbl54-受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 选择性阻断选择性阻断1 1受体：受体：美多心安美多心安 比索洛尔比索洛尔 非选择性阻断非选择性阻断1 1和和2 2受体受体 普萘洛尔普萘洛尔 bucindolol 阻断阻断1 1和和2 2受体和受体和1 1受体受体 卡维地洛卡维地洛充血性心衰药pbl55充血性心衰药pbl56充血性心衰药pbl57nbisoprololreversedcardiacremodellingandimprovedLVEFInt J Cardiol.2010 Sep
39、24;144(1):59-63.充血性心衰药pbl58n-blockersareanimportanttreatmentofheartfailure(HF)andareusefulinreducingtheprogressionofthesyndrome.Evidence-based-blockertherapy(bisoprolol,carvedilol,ormetoprololsuccinate)incombinationwithstandardtherapyisamainstayoftreatmentofallsymptomaticpatientswithLVsystolicdysfun
40、ction.Heart Fail Clin.2012 Apr;8(2):237-45.充血性心衰药pbl59 阻滞剂作用的时间过程阻滞剂作用的时间过程0临床得益临床得益临床临床恶化恶化123456789101112月月充血性心衰药pbl60-阻滞剂的禁忌证阻滞剂的禁忌证低血压低血压:SBP 100 mmHg心动过缓心动过缓:HR 50 次次/分分临床病情不稳定临床病情不稳定慢支，支气管哮喘慢支，支气管哮喘重度慢性肾衰重度慢性肾衰充血性心衰药pbl61 钙拮抗剂的可能作用钙拮抗剂的可能作用抗缺血抗缺血周围血管扩张周围血管扩张 心肌收缩力心肌收缩力充血性心衰药pbl62 钙拮抗剂在慢性心衰治疗中的
41、应用钙拮抗剂在慢性心衰治疗中的应用禁用地尔硫卓禁用地尔硫卓不推荐维拉帕米和硝苯地平不推荐维拉帕米和硝苯地平血管选择性钙拮抗剂血管选择性钙拮抗剂(氨氯地平、氨氯地平、尼索地平尼索地平)对伴有心肌缺血的慢性对伴有心肌缺血的慢性心衰可能有益心衰可能有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益充血性心衰药pbl63钙拮抗剂钙拮抗剂由于缺乏支持其疗效的证据，钙拮抗由于缺乏支持其疗效的证据，钙拮抗剂不推荐用于心力衰竭的治疗。剂不推荐用于心力衰竭的治疗。一些新的钙拮抗剂的长期治疗并未在一些新的钙拮抗剂的长期治疗并未在大规模临床试验中被证实能改善心衰大规模临床试验中被证实能改善心衰症状或延
42、长寿命。症状或延长寿命。出于安全性的考虑，大多数钙拮抗剂出于安全性的考虑，大多数钙拮抗剂在心衰患者应避免使用，即使是用于在心衰患者应避免使用，即使是用于治疗这些病人的心绞痛或高血压治疗这些病人的心绞痛或高血压。充血性心衰药pbl64钙拮抗剂钙拮抗剂仅氨氯地平和非洛地平有长期应用的仅氨氯地平和非洛地平有长期应用的临床试验的安全性资料。证据表明，临床试验的安全性资料。证据表明，氨氯地平对患者生存无不利影响。氨氯地平对患者生存无不利影响。有关氨氯地平对非缺血性心肌病患者有关氨氯地平对非缺血性心肌病患者的生存率具有改善作用的可能性，需的生存率具有改善作用的可能性，需作进一步研究才能用于心衰病人的临作进
43、一步研究才能用于心衰病人的临床治疗。床治疗。充血性心衰药pbl65 用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物利尿剂利尿剂 改善症状改善症状降低病死率降低病死率预防充血预防充血性心衰性心衰是是?血管扩张剂血管扩张剂是是?地高辛地高辛是是=很小很小正性肌力药正性肌力药是是 病死率病死率?阻滞剂阻滞剂是是是是是是ACEI是是是是是是神经激素控制神经激素控制否否是是否否否否是是是是充血性心衰药pbl66 治疗治疗正常正常无症状性无症状性代偿性症状性心衰代偿性症状性心衰正性肌力药物正性肌力药物特殊治疗特殊治疗心脏移植心脏移植顽固性心衰顽固性心衰失代偿性症状失代偿性症状性心衰性心衰二级预防二级预防减少体力活动减少体力活动ACEI利尿剂利尿剂神经激素抑制剂神经激素抑制剂 地高辛地高辛?襻利尿剂襻利尿剂充血性心衰药pbl67谢谢！充血性心衰药pbl68
