1、l l1.掌握硝酸甘油治疗心绞痛的作用及机制、掌握硝酸甘油治疗心绞痛的作用及机制、临床应用、不良反应及注意事项。临床应用、不良反应及注意事项。l 2.熟悉熟悉肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻滞药抗心绞痛的作用、临床应用、不良滞药抗心绞痛的作用、临床应用、不良反应。反应。l 3.了解影响心肌耗氧量及供氧量的因素。了解影响心肌耗氧量及供氧量的因素。l概述：概述：l心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的短暂的短暂的缺血与缺氧缺血与缺氧综合征。综合征。l代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺）聚积代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺）聚积 刺刺激自主激自
2、主N传入纤维末梢传入纤维末梢 疼痛疼痛 。l表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢。是冠心病常见症状。放射至左上肢。是冠心病常见症状。l一般可分三种类型：一般可分三种类型：l稳定型稳定型，多在体力劳动时发病，如劳，多在体力劳动时发病，如劳累或激动时发病。累或激动时发病。l不稳定型不稳定型，有初发、恶化、自发性等，有初发、恶化、自发性等，可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可恢复可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。为稳定型心绞痛。l变异型变异型，冠脉痉挛所引起，常在夜间，冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发作。或休息时发作。l冠脉灌冠脉灌
3、注在心舒注在心舒张期，冠张期，冠状窦口开状窦口开在主动脉在主动脉瓣的后部瓣的后部l l l冠脉有输冠脉有输送血管送血管（大）、阻（大）、阻力血管（小）力血管（小）之分，呈单之分，呈单枝楔状供应枝楔状供应心肌。左、心肌。左、右冠脉存在右冠脉存在侧支循环，侧支循环，但建立起来但建立起来较慢。较慢。l l冠脉在心脏的冠脉在心脏的走向是由心外膜移走向是由心外膜移行然后垂直穿插心行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，心舒张期压力小，流速增加。流速增加。l心室壁张力(ventricular wall tension)l l心率（heart rate）l心室收缩力（ventri
4、cular contractility）l 正常心肌摄取血液氧含量已达正常心肌摄取血液氧含量已达6575%，增加氧供只能以增加冠脉血流，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。而冠脉量才能满足心肌作功的氧需求。而冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛。痛。l l心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心室壁肌张力、射血时间、心率和心收缩室壁肌张力、射血时间、心率和心收缩力力l心率快、心收缩力增加都使心氧耗量增心率快、心收缩力增加都使心氧耗量增加，室壁肌张力
5、愈高氧耗愈多。加，室壁肌张力愈高氧耗愈多。l l抗心绞痛药通过以下环节发挥疗效：抗心绞痛药通过以下环节发挥疗效：舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。的形成。舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张外周小动脉，降低心后负荷，以降低心或舒张外周小动脉，降低心后负荷，以降低心射血阻抗，降低心室壁肌张力；或减慢心率；射血阻抗，降低心室壁肌张力；或减慢心率；或抑制心肌收缩力，降低心作功氧耗量。或抑制心肌收缩力，降低心作功氧耗量。抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。速度。l（一）硝酸
6、酯类（一）硝酸酯类 常用的药物有：硝酸甘油、常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等硝酸异山梨酯等l（二）（二）受体阻断药受体阻断药 常用的药物有：普萘洛常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等尔、阿替洛尔、美托洛尔等l（三）钙拮抗药（三）钙拮抗药 常用的药物有：维拉帕米、常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等地尔硫卓、硝苯地平等l1.对血管的作用对血管的作用 能舒张全身静脉和动脉，但能舒张全身静脉和动脉，但静脉作用较强。对冠脉的输送血管也有明显舒静脉作用较强。对冠脉的输送血管也有明显舒张作用。从而降低心脏前后负荷，降低心室充张作用。从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。盈
7、度与室壁肌张力。l2.对心脏作用对心脏作用 无明显作用，但剂量过大可由降无明显作用，但剂量过大可由降压而引起反射性心率加快。压而引起反射性心率加快。l3.抗心绞痛机制：抗心绞痛机制：(重点）重点）舒张容量血管，降低心脏前负荷，并降低心舒张容量血管，降低心脏前负荷，并降低心室舒张末期压力及容量。较大剂量舒张小动脉室舒张末期压力及容量。较大剂量舒张小动脉而降低后负荷而降低后负荷 降低室壁肌张力和氧耗。降低室壁肌张力和氧耗。选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管，改选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管，改善冠脉的侧枝循环善冠脉的侧枝循环 增加缺血区的血液供应量。增加缺血区的血液供应量。能使冠脉血流量重
8、新分配。通过降低心脏能使冠脉血流量重新分配。通过降低心脏前后负荷，降低心室舒张末期压力，舒张心前后负荷，降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管外膜血管及侧枝血管 增加心内膜下血液增加心内膜下血液灌注量灌注量。l 硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生胞中被生物降解产生NO，通过通过NO拟内源性血拟内源性血管内皮舒张因子（管内皮舒张因子（EDRF）而起作用。也有人而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（SH）结合，形成结合，形成NO产生作用。产生作用。l（三）临床应用：对各型心绞痛均有效，用药后可
9、中止发作，也可预防发作。亦可治疗急性心梗和心衰。l（四）不良反应：可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现低血压、心悸等。连续用药可出现耐受性，可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。l受体，抑制心脏活动，明显降低心肌作功耗氧量。亦可引起心室舒张末期压力增加。l2.增加缺血区和心内膜下的血液灌注量，是通过抑制心肌收缩力和减慢心率，使冠脉的灌注时间延长，灌流量增加而产生的。l供氧。l4.临床主要用于稳定性及不稳定心绞痛的治疗，可减少发作次数，改善心电图，增加心肌运动耐力。对伴有高血压或心律失常者更为适用。但不宜用于变异型心绞痛治疗。l1.通过对心肌和血
10、管平滑肌的钙通道阻滞作用，抑制心肌收缩性，减慢心率而降低心肌作功耗氧量；以及舒张冠脉输送血管，增加冠脉流量而改善缺血区的供血供氧；对痉挛的动脉血管舒张明显，亦能扩张外周血管降低心脏负荷。l2.还可防止缺血心肌的钙超负荷而产生心肌保护作用。l3.临床用于各型心绞痛的治疗，对变异性心绞痛最为有效。但硝苯地平不宜用于不稳定型治疗。l硝酸甘油与普萘洛尔：硝酸甘油与普萘洛尔：l 能减少各自的应用剂量。能减少各自的应用剂量。l 能抵消各自所产生的不良反应，如硝能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量能降低普萘洛尔所引起的左心室舒张末能降低普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力；普萘洛尔通过期压力；普萘洛尔通过 受体阻断受体阻断能减慢能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。硝酸甘油所引起的心率增快。l l能提高抗心绞痛的疗效，如两药都有能提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。力。l何谓心绞痛？临床上经常用硝酸甘油和受体阻断剂普萘洛尔合用治疗心绞痛，为什么？二药的作用机理？
