1、抗抗 高高 血血 压压 药药Antihypertensive drugs血血 压压 分分 类类Blood pressure classificationJNC7 Blood Pressure Classification血压分类血压分类ESC/ESH2003 ESC/ESH 欧洲高血压指南欧洲高血压指南血压分类血压分类中国中国 2004Hypertensionsystolic blood pressure 140 mmHgand/ordiastolic blood pressure 90 mmHg 原发性高血压：原发性高血压：为绝大多数患者，病为绝大多数患者，病因不明，亦称高血压病。因不明，亦
2、称高血压病。继发性高血压：继发性高血压：某些疾病的一种表现，某些疾病的一种表现，亦称症状性高血压。亦称症状性高血压。Risk Factors for Hypertension血压从血压从 115/75 mmHg开始开始,每升高每升高20/10 mmHg，心血管危险翻一心血管危险翻一 番番对年龄对年龄50岁的患者，收缩压作为心血管危险因素岁的患者，收缩压作为心血管危险因素比舒张压更加重要比舒张压更加重要临床实践临床实践高血压的危害高血压的危害血压水平升高冠心病发病和死亡增加脑卒中发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加在动脉及周围动脉的病变如主动脉瘤我国高血压状况我国高血压状况n
3、2010年我国高血压患者已超过2亿n中国的高血压医疗现状是：3高：高患病率、高致残率、高病死率 3低：低知晓率、低治疗率、低控制率高血压已成为主要公共健康问题积极防治高血压已刻不容缓antihypertensive therapy高血压治疗高血压治疗高血压非药物治疗高血压非药物治疗antihypertensive drug therapy高血压药物治疗高血压药物治疗抗高血压药的目的抗高血压药的目的：降血压的同降血压的同时预防或逆转心血管重构，保护时预防或逆转心血管重构，保护靶器官，降低并发症的产生，降靶器官，降低并发症的产生，降低死亡率。低死亡率。Cerebrovascular Cardiov
4、ascular Cardiovascular events events mortality 0 -10 -20 -30 -40 -16%-21%Percentage decrease-38%抗高血压药物分类抗高血压药物分类Classification of antihypertensive drugsClassification of antihypertensive drugsuDiureticsuCalcium channel blockersuSympatholytic drugs Centrally acting sympathoplegic drugs Ganglionic blo
5、cking agents Adrenergic neuron blocking agents Adrenoceptor antagonistsuRAAS inhibitors Angiotensin-converting enzyme inhibitors(ACE inhibitor)Angiotensin receptor blocking agents Renin inhibitoruVasodilatorsFDiureticsFCalcium channel blockersF-Adrenoceptor blockersFACE inhibitors and AT1 receptor a
6、ntagonistsFirst choice of antihypertensive drugs一、利尿药一、利尿药(diuretics)【降压机制降压机制】用药用药初期：初期：排钠利尿，减少细胞外液容量及心输出量排钠利尿，减少细胞外液容量及心输出量 长期应用：长期应用：降低血管阻力降低血管阻力 血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内Na+浓度降低，浓度降低，Na+/Ca2+交换交换减少，导致细胞内减少，导致细胞内Ca2+浓度降低，从而使血管平浓度降低，从而使血管平滑肌对缩血管物质的反应性减弱。滑肌对缩血管物质的反应性减弱。Blood pressure Fluid volume Peripheral
7、 Resistance institution initial months of diuretic few weeks and beyond therapy 【临床应用临床应用】1 1、降压一线药：、降压一线药：中效利尿药中效利尿药 (thiazides)单用作为治疗轻度高血压的首选药单用作为治疗轻度高血压的首选药与其他抗高血压药联合应用治疗各期高血压。与其他抗高血压药联合应用治疗各期高血压。伴有高脂血症的患者可用吲哒帕胺伴有高脂血症的患者可用吲哒帕胺2 2、高血压危象和伴肾衰的患者、高血压危象和伴肾衰的患者:高效利尿药高效利尿药（1 1）电解质紊乱）电解质紊乱 低钾血症、低镁血症等低钾血症
8、、低镁血症等（2 2）血糖升高）血糖升高 糖尿病患者慎用糖尿病患者慎用（3 3）脂质代谢紊乱）脂质代谢紊乱 【不良反应不良反应】DRUG EVALUATION Hydrochlorothiazide is the most frequently used member of this group.It is inexpensive,effective,generally well tolerated in low dose(12.5-25 mg/d)It has been demonstrated that in randomized,controlled trials diuretics c
9、ould reduce the morbidity and mortality of stroke,heart failure in elderly hypertensive patients二、钙拮抗药二、钙拮抗药(calcium channel blockers)【降压机制降压机制】通过阻滞钙通道，抑制钙离子从细胞外进通过阻滞钙通道，抑制钙离子从细胞外进入细胞内，减少细胞内钙离子含量而松弛入细胞内，减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，降低血压。血管平滑肌，降低血压。优优 点点n不易产生体位性低血压，不易产生耐受性不易产生体位性低血压，不易产生耐受性n降压时不减少重要器官如心、脑、肾血流量
10、降压时不减少重要器官如心、脑、肾血流量n可预防和延缓心血管重构可预防和延缓心血管重构n不引起脂质和糖代谢异常不引起脂质和糖代谢异常 硝苯地平（nifedipine）维拉帕米（verapamil）地尔硫卓（diltiazem）尼群地平（nitrendipine）氨氯地平（amlodipine）非洛地平（felodipine）拉西地平（lacidipine）马尼地平（manidipine）巴尼地平（barnidipine）来卡地平（lercanidipine）新的钙拮抗药抗高血压钙拮抗药 硝苯地平硝苯地平(nifedipine)n对正常人血压影响较小，对高血压患者降压作对正常人血压影响较小，对高血
11、压患者降压作用明显用明显n反射性引起心率加快，肾素活性增加反射性引起心率加快，肾素活性增加n不良反应：头痛、心悸、踝部水肿等不良反应：头痛、心悸、踝部水肿等n目前多推荐使用缓释片剂目前多推荐使用缓释片剂 氨氯地平氨氯地平 (amlodipineamlodipine,络活喜络活喜)n新一代钙拮抗药，半衰期长，作用平缓，不良新一代钙拮抗药，半衰期长，作用平缓，不良反应少反应少n起效缓慢起效缓慢n血药浓度及血压波动小，避免短效制剂所致的血药浓度及血压波动小，避免短效制剂所致的反射性交感神经兴奋反射性交感神经兴奋n不良反应发生率明显降低不良反应发生率明显降低n作用时间长，用药次数减少，病人易于接受作用
12、时间长，用药次数减少，病人易于接受硝苯地平缓释剂硝苯地平缓释剂DRUG EVALUATION Compared with other classes of antihypertensive agents,there is a greater frequency of achieving blood pressure control with Ca2+channel blockers as monotherapy in elderly subjects and in African-Americans,population groups in which the low renin status
13、 is more prevalent.Ca2+channel blockers are effective in lowering blood pressure and decreasing cardiovascular events in the elderly with isolated systolic hypertension.三、三、受体阻断药受体阻断药(-blockers)【降压机制降压机制】（-）心脏）心脏1受体受体 心率心率 ，心缩力，心缩力 ，心输出量，心输出量（-）肾脏）肾脏1受体受体 肾素分泌肾素分泌（-）中枢）中枢1受体受体 外周交感张力外周交感张力（-）突触前膜）突触
14、前膜2受体受体 正反馈正反馈，NA释放释放 促进前列环素的合成促进前列环素的合成优优 点：点：n各型、各期高血压均可使用，尤其是伴冠心病、各型、各期高血压均可使用，尤其是伴冠心病、心律失常、心绞痛、高肾素者心律失常、心绞痛、高肾素者n降压缓和、持久，不易产生耐受性降压缓和、持久，不易产生耐受性n不易引起体位性低血压；较少引起头痛和心悸不易引起体位性低血压；较少引起头痛和心悸普奈洛尔普奈洛尔（propranolol）（1 1）脂质代谢紊乱）脂质代谢紊乱 TG TG ，HDLHDL（2 2）延缓高血压合并糖尿病者低血糖反应后）延缓高血压合并糖尿病者低血糖反应后血糖恢复的速度血糖恢复的速度（3 3）
15、停药后反跳现象）停药后反跳现象缺点：缺点：n-blockers(e.g.propranolol,metoprolol,etc.)are safe,cheap and effective for use as monotherapy or in combination with diuretics,dihydropyridine calcium antagonists and-blockers.nRandomized clinical trials demonstrated that-blockers could reduce the morbidity and mortality of str
16、oke and infarct in hypertensive patients.DRUG EVALUATION四、血管紧张素转化酶抑制药四、血管紧张素转化酶抑制药(ACE inhibitors)卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）:开博通开博通 依那普利（依那普利（enalaprilenalapril）:悦宁定悦宁定 雷米普利（雷米普利（ramiprilramipril）:瑞泰瑞泰 贝那普利（贝那普利（benazeprilbenazepril）:洛汀新洛汀新 培哚普利（培哚普利（perindoprilperindopril）:雅施达雅施达 四、血管紧张素转化酶抑制药四、
17、血管紧张素转化酶抑制药(ACE inhibitors)抑制循环及局部组织中的抑制循环及局部组织中的ACEACE，减少，减少AngAng的生成的生成抑制激肽酶抑制激肽酶，减少缓激肽的降解，减少缓激肽的降解【降压机制降压机制】【临床应用临床应用】各型高血压治疗的一线药物，亦是各型高血压治疗的一线药物，亦是伴有糖尿病、左室肥厚、左心功能障碍伴有糖尿病、左室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死后的高血压患者首选。及急性心肌梗死后的高血压患者首选。【临床应用临床应用】优优 点点：n降压不伴反射性心率增快降压不伴反射性心率增快n长期应用不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，长期应用不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，可
18、降低糖尿病、肾病者肾小球损害可降低糖尿病、肾病者肾小球损害n可预防和逆转心血管重构，保护心血管可预防和逆转心血管重构，保护心血管n改善高血压患者的生活质量，降低死亡率改善高血压患者的生活质量，降低死亡率n不致直立性低血压，连续长期用药（如不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）年）不产生耐受性，停药无反跳现象。不产生耐受性，停药无反跳现象。【不良反应不良反应】较少较少（1 1）长期用药时出现频繁干咳）长期用药时出现频繁干咳（2 2）皮疹、瘙痒、嗜酸粒细胞增多等）皮疹、瘙痒、嗜酸粒细胞增多等（3 3）血管神经性水肿）血管神经性水肿ACE inhibitors are safe and eff
19、ective in lowering blood pressure,and have a particularly useful role in treating patients with diabetic nephropathy.patients with hypertension and ischemic heart disease are candidates for treatment with ACE inhibitors;administration of ACE inhibitors in the immediate post-myocardial infarction per
20、iod has been shown to improve ventricular function and reduce morbidity and mortality.DRUG EVALUATION五、五、AT1受体阻断药受体阻断药(AT1 receptor antagonists)氯沙坦氯沙坦(losartan)缬沙坦缬沙坦(valsartan)厄贝沙坦厄贝沙坦(irbesartan)The full effect of AT1 receptor antagonists on blood pressure typically is not observed until about 4 w
21、eeks after the initiation of therapy.If blood pressure is not controlled by an AT1 receptor antagonist alone,a low dose of a hydrochlorothiazide or other diuretic may be added.Hypertension Treatment by Drug Class中枢性降压中枢性降压药药(Centrally acting sympathoplegic drugs)可乐定可乐定(clonidine)莫索尼定莫索尼定(moxonidine)
22、甲基多巴甲基多巴(methyldopa)a甲基多巴胍法新a2受体可乐定莫索尼定利美尼定咪唑啉受体（I1）唾液腺蓝斑核孤束核口干嗜睡延髓嘴端腹外侧区抑制交感神经活性嗜睡中枢性降压药降压机制中枢性降压药降压机制逆转高血压患者的心肌肥厚a a1 1受体阻断药受体阻断药(a1 Adrenergic antagonists)选择性作用于突触后膜选择性作用于突触后膜a1受体受体，使容量血使容量血管和阻力血管扩张。管和阻力血管扩张。哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)适用于轻、中度高血压及并发肾功能受损者适用于轻、中度高血压及并发肾功能受损者 对血脂、血糖代谢有利对血脂、血糖代谢有利 主要不良反应为首剂现象主要
23、不良反应为首剂现象血管扩张药血管扩张药(vasodilators)直接松弛血管平滑肌而发生降压作用，不直接松弛血管平滑肌而发生降压作用，不良反应较多，一般不单独用于高血压治疗良反应较多，一般不单独用于高血压治疗肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine)以扩张小动脉为主以扩张小动脉为主硝普钠硝普钠(sodium nitroprusside)对小动脉对小动脉和小静脉均有扩张作用和小静脉均有扩张作用 利血平（利血平（reserpinereserpine）l抑制去甲肾上腺素能神经末梢中的囊泡摄取单抑制去甲肾上腺素能神经末梢中的囊泡摄取单胺类递质，影响递质的合成、摄取等，导致递胺类递质，影响递质的合成、摄取
24、等，导致递质耗竭。质耗竭。l作用缓慢持久作用缓慢持久l不良反应较多，已不单独使用不良反应较多，已不单独使用胍乙啶胍乙啶 (guanethidine)(guanethidine)去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 Reserpine regularly causes sedation and can cause episodes of severe depression.Reserpine is only used in combination with other antihypertensive drugs.神经节阻断药神经节阻断药（Ganglionic blockin
25、g agents）用药后可使小动脉扩张，外周阻力降低，用药后可使小动脉扩张，外周阻力降低，静脉血管扩张，回心血量减少，血压下降。静脉血管扩张，回心血量减少，血压下降。选择性低，作用广泛，选择性低，作用广泛，不良反应多，已少用不良反应多，已少用美加明美加明(mecamylamine)樟磺咪芬樟磺咪芬(trimetaphan camsilate)钾通道开放药钾通道开放药(possium channel openers)促进血管平滑肌促进血管平滑肌K+通道开放，细胞膜超极通道开放，细胞膜超极化，膜兴奋性降低，化，膜兴奋性降低，CaCa2+2+内流减少，血管内流减少，血管平滑肌舒张，血压下降。平滑肌舒
26、张，血压下降。米诺地尔米诺地尔(minoxidil)吡那地尔吡那地尔(pinacidil)尼可地尔尼可地尔(nicorandil)抗高血压药物的抗高血压药物的合理应用合理应用（一）有效治疗和终生治疗（一）有效治疗和终生治疗轻度高血压患者，可采用“改变生活方式”的非药物治疗措施，若仍不能控制患者血压，高于18.7/12.0kPa（140/90mmHg），应进行药物治疗。中度或重度高血压患者可在采用“改变生活方式”措施的同时，进行药物治疗。终生用药！终生用药！35（二）保护靶器官（二）保护靶器官 心脏心脏 左心室肥厚左心室肥厚 心绞痛或既往心肌梗死心绞痛或既往心肌梗死 心力衰竭心力衰竭 脑脑 脑卒
27、中或短暂脑缺血发作脑卒中或短暂脑缺血发作 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 周围血管疾病周围血管疾病 视网膜病变视网膜病变靶器官损害靶器官损害尽可能减少人为因素造成的血压波动尽可能减少人为因素造成的血压波动使用长效制剂比较好使用长效制剂比较好联合用药可有效降低联合用药可有效降低BPVBPV，稳定血压，稳定血压（三）平（三）平 稳稳 降降 压压（四）个体化治疗（四）个体化治疗 根据患者的年龄、性别、种族、根据患者的年龄、性别、种族、病情程度、并发症、合并其他疾病等病情程度、并发症、合并其他疾病等情况指定治疗方案，所选用的药物及情况指定治疗方案，所选用的药物及剂量可能各有不同。剂量可能各有不同。合并其他疾
28、病的抗高血压治疗合并其他疾病的抗高血压治疗n高血压合并冠心病高血压合并冠心病n高血压合并肾功能不全高血压合并肾功能不全n高血压合并心功能不全（左室肥厚）高血压合并心功能不全（左室肥厚）n高血压合并高脂血症高血压合并高脂血症n高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病（五）联合治疗（五）联合治疗n单一药物治疗起始单一药物治疗起始n优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好）优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好）n缺点：费时费力，依从性差缺点：费时费力，依从性差n联合药物治疗起始联合药物治疗起始n优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血
29、压和并发症 二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用 低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳n缺点：可能使用不必要的药物缺点：可能使用不必要的药物 Combination use of drugsFirst choice:Combination:(two drugs)+or +DiureticsACE inhibitorsCalcium antagonists-blockersDiuretics-blockersCalcium antagonistsACE inhibitors1-blockers
30、Calcium antagonists-blockersACE inhibitorsn钙拮抗药 ACE抑制药 钙拮抗剂直接扩张血管，钙拮抗剂直接扩张血管，ACE抑制药阻断抑制药阻断RAS，扩张动静脉；保护血管组织、心、肾。，扩张动静脉；保护血管组织、心、肾。均呈协同作用。均呈协同作用。n钙拮抗药 受体阻断药 二氢吡啶钙类拮抗药扩张血管，轻度增加心二氢吡啶钙类拮抗药扩张血管，轻度增加心排血量；排血量；阻滞药缩血管，降低心排血量，减阻滞药缩血管，降低心排血量，减慢心率。慢心率。改变生活方式改变生活方式:减轻体重减轻体重,减少乙醇摄入减少乙醇摄入限制氯化钠限制氯化钠,戒烟戒烟有规律地轻度活动有规律地
31、轻度活动未能有效控制血压升高未能有效控制血压升高(140/90mmHg)药物治疗药物治疗:首选药首选药:利尿药利尿药,受体阻断药受体阻断药钙拮抗药、钙拮抗药、ACE抑制药抑制药未达抗高血压疗效未达抗高血压疗效 或或 或或 仍未达抗高血压疗效仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个加上第二个或第三个抗高血压药物抗高血压药物增加药物剂量更换另一抗高血压药加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药新型抗高血压药物新型抗高血压药物醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药肾素抑制药肾素抑制药内皮素受体阻断药内皮素受体阻断药中性内肽酶血管紧张素转化酶双重抑制药中性内肽酶血管紧张素转化酶双重抑制药钠泵阻断剂钠泵阻断剂AT
32、P敏感性钾通道开放药敏感性钾通道开放药多巴胺受体激动药多巴胺受体激动药 依普利酮为一种高度选择性醛固酮受体阻断依普利酮为一种高度选择性醛固酮受体阻断药，半衰期短于螺内酯，其与性激素相关的不良药，半衰期短于螺内酯，其与性激素相关的不良反应显著低于螺内酯。反应显著低于螺内酯。醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药-依普利酮（依普利酮（eplerenone）临床试验已证明依普利酮单药及与其它药物临床试验已证明依普利酮单药及与其它药物联合治疗：联合治疗：1）能有效降低收缩压和舒张压，并呈显著的量）能有效降低收缩压和舒张压，并呈显著的量效反应效反应2）可显著逆转左室肥厚，联合用药显著优于单）可显著逆转左室肥厚
33、，联合用药显著优于单药治疗。药治疗。3）可有效减低心衰患者的总死亡率和心血管死）可有效减低心衰患者的总死亡率和心血管死亡。主要副作用是高血钾，尤其在合并有肾功能亡。主要副作用是高血钾，尤其在合并有肾功能不全、糖尿病、和微量蛋白尿患者以及与其它升不全、糖尿病、和微量蛋白尿患者以及与其它升高血钾的药物如高血钾的药物如ACEI、ARB等合用时，高血钾等合用时，高血钾的危险增加。的危险增加。阿利克仑是美国阿利克仑是美国FDA批准的第一种肾素抑制批准的第一种肾素抑制剂类高血压治疗药物，可通过抑制肾素，从源头剂类高血压治疗药物，可通过抑制肾素，从源头阻断肾素阻断肾素-血管紧张素系统来发挥作用，可单独血管紧
34、张素系统来发挥作用，可单独使用也可以与其他抗高血压药联合治疗。使用也可以与其他抗高血压药联合治疗。肾素抑制药肾素抑制药-阿利克仑（阿利克仑（aliskiren）阿利克仑可用于因咳嗽或血管性水肿而无法阿利克仑可用于因咳嗽或血管性水肿而无法使用使用ACE抑制药的患者，或者是需要双重阻滞肾抑制药的患者，或者是需要双重阻滞肾素素-血管紧张素系统如糖尿病伴蛋白尿的患者。血管紧张素系统如糖尿病伴蛋白尿的患者。其不良反应非常轻微且持续时间很短，最常其不良反应非常轻微且持续时间很短，最常见的不良反应是腹泻，但孕妇禁用此药，因可能见的不良反应是腹泻，但孕妇禁用此药，因可能会伤害胎儿甚至造成死胎。会伤害胎儿甚至造
35、成死胎。多巴胺受体激动药多巴胺受体激动药-菲诺多泮（菲诺多泮（Fenoldopam）菲诺多泮是第一代选择性菲诺多泮是第一代选择性D1受体激动药，受体激动药，可扩张血管。口服制剂因吸收率很低已被放弃，可扩张血管。口服制剂因吸收率很低已被放弃，其静脉制剂已被美国其静脉制剂已被美国FDA批准用于高血压急症及批准用于高血压急症及恶性高血压的治疗。恶性高血压的治疗。临床研究证实菲诺多泮静脉应用可有望取代临床研究证实菲诺多泮静脉应用可有望取代硝普钠治疗高血压急症，尤其是冠脉搭桥术后的硝普钠治疗高血压急症，尤其是冠脉搭桥术后的高血压急症，与硝普钠同样有效，而且还具有增高血压急症，与硝普钠同样有效，而且还具有增加肾脏血流、利尿利钠的优势。加肾脏血流、利尿利钠的优势。该药对光不敏感，不会引起氰化物中毒，停该药对光不敏感，不会引起氰化物中毒，停用后亦无血压反跳现象，耐受性和硝普钠类似，用后亦无血压反跳现象，耐受性和硝普钠类似，对肾脏有保护作用。对肾脏有保护作用。内皮素受体阻断药内皮素受体阻断药-波生坦波生坦 (bosentan)按照欧美推荐的治疗指南，波生坦是治疗心功能按照欧美推荐的治疗指南，波生坦是治疗心功能III III 级肺动脉高压首选治疗。级肺动脉高压首选治疗。血管肽酶抑制药血管肽酶抑制药奥马曲拉（奥马曲拉（omapatrilat）
