1、哮喘合理用药二、常用药物二、常用药物 治疗哮喘的药物又称平喘治疗哮喘的药物又称平喘药药 主要作用于哮喘发病的不主要作用于哮喘发病的不同环节以同环节以缓解或预防缓解或预防哮哮喘发作。喘发作。(一一)分类分类 1作用机制分类作用机制分类 2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂 M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 过敏介质阻释剂过敏介质阻释剂 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 肾上腺皮质激素等六类。肾上腺皮质激素等六类。2作用特点分类作用特点分类分为两大类分为两大类具有具有抗炎作用抗炎作用的的症状缓解症状缓解作用的作用的3给药途径分类给药途径分类 平喘药从给药途径可
2、分为平喘药从给药途径可分为吸人、吸人、口服及静脉口服及静脉应用等几类。应用等几类。吸入为平喘药最典型，也是最常吸入为平喘药最典型，也是最常用给药途径，适用于哮喘的各期用给药途径，适用于哮喘的各期和各级；和各级；经口服及静脉的全身给药方式亦经口服及静脉的全身给药方式亦适用于各类平喘药。适用于各类平喘药。肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素和1受体激受体激动剂动剂根据病情程度不同可以根据病情程度不同可以吸入、口服及静脉给药；吸入、口服及静脉给药；M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂多为吸入多为吸入给药；给药；白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂则通常口则通常口服给药。服给药。本类药物因本类药物因激动激动受体受体，
3、激活，激活腺苷酸环化酶而增加平滑肌细胞腺苷酸环化酶而增加平滑肌细胞内内cAMP浓度浓度从而使平滑肌松从而使平滑肌松弛弛。对各种刺激引起支气管平滑。对各种刺激引起支气管平滑肌痉挛有肌痉挛有强大的舒张作用强大的舒张作用。(二二)肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药2作用特点作用特点 临床用药已从非选择性的临床用药已从非选择性的受体激动剂转向受体激动剂转向选择性较选择性较高的高的2受体激动剂。受体激动剂。选择性选择性2受体激动剂在治受体激动剂在治疗量疗量对呼吸道选择性高，对呼吸道选择性高，不良反应少，是哮喘首选不良反应少，是哮喘首选的对症治疗药。的对症治疗药。3不良作用不良作用 2受体激动剂已受体激
4、动剂已广泛用于广泛用于支气管哮喘的治疗支气管哮喘的治疗，受到，受到临床欢迎，同时也发现该临床欢迎，同时也发现该类药物在治疗哮喘时尚存类药物在治疗哮喘时尚存以下一些问题。以下一些问题。（1）快速减敏在反复或长）快速减敏在反复或长期使用期使用2受体激动药时，受体激动药时，可产生可产生快速减敏快速减敏(即耐受性即耐受性)合并使用肾上腺皮质激素合并使用肾上腺皮质激素可可改善改善2受体激动药的受体激动药的快快速减敏。速减敏。（2）肺功能下降）肺功能下降 主要是因为随剂量增加主要是因为随剂量增加2受体兴奋剂对哮喘特异性的受体兴奋剂对哮喘特异性的若干炎症介质的激动作用增若干炎症介质的激动作用增强，强，造成气
5、道损伤造成气道损伤使气道使气道壁对抗原的渗透敏感，抗原壁对抗原的渗透敏感，抗原负荷增加，负荷增加，加剧炎症反应，加剧炎症反应，使肺功能迅速下降。使肺功能迅速下降。（3）气道反应增高）气道反应增高 使用使用2受体激动药数周后，可引受体激动药数周后，可引起气道反应性（起气道反应性（BHR）增高，）增高，BHR改变改变与哮喘病死率增加有关。与哮喘病死率增加有关。（4）诱发心律不齐或反常性）诱发心律不齐或反常性支气管痉挛支气管痉挛 即在使用即在使用2受体激动药不久后，受体激动药不久后，在支气管扩张作用的高峰时，可在支气管扩张作用的高峰时，可能发生支气管痉挛。能发生支气管痉挛。4常用药物常用药物（1）肾
6、上腺素受体激肾上腺素受体激动剂动剂 麻黄碱麻黄碱肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素肾上腺素肾上腺素(adrenaline)对对和和受体受体都有强大激动作都有强大激动作用。用。舒张支气管主要舒张支气管主要由于激动由于激动受体。受体。受体激动受体激动可使支气管粘膜可使支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通。道畅通。由于呼吸道黏膜静脉由于呼吸道黏膜静脉受体激动受体激动，引起静脉过度收缩，毛细血管压引起静脉过度收缩，毛细血管压增加，黏膜水肿及充血反应加重。增加，黏膜水肿及充血反应加重。长期应用患者，呼吸道黏膜水肿长期应用患者，呼吸道黏膜水肿和充血现象更为多见。和充血
7、现象更为多见。此外激动此外激动受体尚能引起呼吸道受体尚能引起呼吸道平滑肌收缩，促进肥大细胞等释平滑肌收缩，促进肥大细胞等释放过敏介质，因此，放过敏介质，因此，肾上腺素激肾上腺素激动动受体作用反能减弱其平喘效受体作用反能减弱其平喘效应。应。对心脏对心脏1受体的激动受体的激动作用可作用可引起心动过速，也可引起心引起心动过速，也可引起心律失常律失常,严重的可发展为心室严重的可发展为心室颤动。颤动。多数哮喘发作时，心率已加多数哮喘发作时，心率已加快，注射肾上腺素后快，注射肾上腺素后心率更心率更为加速为加速，有其危险性，加之，有其危险性，加之血管血管受体激动，可引起受体激动，可引起血压血压明显升高，加重
8、心脏负担。明显升高，加重心脏负担。肾上腺素的心脏不良反应限肾上腺素的心脏不良反应限制了其在哮喘治疗中的应用。制了其在哮喘治疗中的应用。已逐渐被选择性已逐渐被选择性2受体激动受体激动剂所取代剂所取代。仅作皮下注射，以缓解支仅作皮下注射，以缓解支气管哮喘急性发作。气管哮喘急性发作。麻黄碱麻黄碱作用作用:与肾上腺素相似，与肾上腺素相似，特点特点:缓慢、温和、持久。缓慢、温和、持久。用途用途:轻症哮喘和预防哮喘发作。轻症哮喘和预防哮喘发作。不良反应不良反应:短期反复使用可致短期反复使用可致快快速耐药性现象速耐药性现象，作用减弱，作用减弱，停药数小时可恢复。停药数小时可恢复。异丙肾上腺素异丙肾上腺素特点
9、特点:选择作用于选择作用于受体，受体，对对1和和2受体无选择性。受体无选择性。作用作用:平喘作用快而强大，可吸平喘作用快而强大，可吸入给药。入给药。用途用途:主要用于支气管哮喘急性主要用于支气管哮喘急性发作。发作。不良反应不良反应:心率增快、心悸心率增快、心悸、肌震颤等肌震颤等不良反应较多。不良反应较多。对有严重缺氧或剂量太大对有严重缺氧或剂量太大的易致心律失常，甚至心的易致心律失常，甚至心室颤动、突然死亡。室颤动、突然死亡。(2)2受体激动剂受体激动剂 本类药物对本类药物对2受体有较强选择受体有较强选择性性，对对1受体无作用受体无作用。采用采用吸入吸入给药法几乎无心血管给药法几乎无心血管系统
10、不良反应。但剂量过大系统不良反应。但剂量过大仍可引起心悸、头晕、手指震仍可引起心悸、头晕、手指震颤等。颤等。临床常用药物临床常用药物沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林克仑特罗克仑特罗丙卡特罗等丙卡特罗等沙丁沙丁胺醇胺醇(舒喘灵舒喘灵)特点特点:对对2受体作用强于受体作用强于1受受体，兴奋心脏作用仅为异体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的丙肾上腺素的110。给药途径给药途径:可口服、气雾吸入可口服、气雾吸入或静脉滴注等多种途径给或静脉滴注等多种途径给药药 制止发作多用制止发作多用气雾吸入气雾吸入，可，可迅速迅速缓解症状缓解症状.预防预防发作或控制症状则可发作或控制症状则可口口服服.静脉注射或滴注静脉
11、注射或滴注的平喘效果的平喘效果并不比气雾吸入好，作用持并不比气雾吸入好，作用持续时间反而缩短，手足震颤续时间反而缩短，手足震颤的副作用多见，故的副作用多见，故一般不予一般不予采用。采用。气雾吸人给药气雾吸人给药,作用最快，对作用最快，对心脏影响最小。而口服需在心脏影响最小。而口服需在血药浓度达到有效水平时，血药浓度达到有效水平时，方能发挥作用，并对心脏有方能发挥作用，并对心脏有一定的不良反应，一定的不良反应，故目前推故目前推荐气雾吸人给药。荐气雾吸人给药。用途用途:适用适用:防治防治支气管哮喘支气管哮喘喘息性喘息性支气管炎支气管炎肺气肿病人肺气肿病人的支气管痉挛的支气管痉挛 特布他林特布他林(
12、tertaline)作用作用与沙丁胺醇相似与沙丁胺醇相似既可口服，又可注射既可口服，又可注射选择作用于选择作用于2受体药中受体药中唯一唯一能作皮下注射的药物。能作皮下注射的药物。克伦特罗克伦特罗(clenbuterol)强效强效选择性选择性2受体激动剂受体激动剂松弛支气管平滑肌作用为松弛支气管平滑肌作用为沙沙丁胺醇的丁胺醇的100倍。倍。心血管系统不良反应较少。心血管系统不良反应较少。福莫特罗福莫特罗(formoterol)沙美特罗沙美特罗(salmeterol)均为均为长效选择性长效选择性2受体激动受体激动药药.作用强而持久作用强而持久。(三三)茶碱茶碱(theophylline)茶碱难溶于
13、水，为提高水茶碱难溶于水，为提高水活性，活性，制成复盐为氨茶碱制成复盐为氨茶碱茶碱常用的是与不同盐或碱茶碱常用的是与不同盐或碱基（如乙二胺、胆碱、甘氨基（如乙二胺、胆碱、甘氨酸钠）形成的复盐，如氨茶酸钠）形成的复盐，如氨茶碱（碱（aminophylline）、胆茶）、胆茶碱（碱（cho1ine theophylline）等。）等。等供临等供临床应用。床应用。1作用机制作用机制 通过通过抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶对对CAMP的降的降解作用，从而解作用，从而抑制各种炎症介质抑制各种炎症介质和和细胞因子的释放。细胞因子的释放。茶碱促进内源性肾上腺素与去甲肾茶碱促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺素的释放
14、，间接导致上腺素的释放，间接导致支气管扩支气管扩张张.降低细胞内钙离子的浓度而产生降低细胞内钙离子的浓度而产生呼呼吸道扩张作用。吸道扩张作用。2作用特点作用特点 舒张支气管平滑肌作用舒张支气管平滑肌作用 强心、利尿强心、利尿.扩张冠状动脉、兴奋呼吸扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。中枢和呼吸肌等作用。低浓度血药（低浓度血药（510gL）茶碱具有抗炎和免疫调节茶碱具有抗炎和免疫调节作用。作用。3.临床用途临床用途 口服给药包括氨茶碱和控口服给药包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱，（缓）释型茶碱，用于轻用于轻中度哮喘发作和维持治疗中度哮喘发作和维持治疗(一般剂量为一日一般剂量为一日610mgkg
15、。口服后昼夜。口服后昼夜血药浓血药浓度平稳度平稳，平喘作用可维持，平喘作用可维持1224h，尤其适用于夜间尤其适用于夜间症状控制。症状控制。)口服氨茶碱平喘可致恶心、口服氨茶碱平喘可致恶心、呕吐、所以应用呕吐、所以应用日渐减少日渐减少.在在急性哮喘急性哮喘病例，可采用氨病例，可采用氨茶碱茶碱静脉注射静脉注射，能受到较好，能受到较好效果，效果，1次次0.250.5g，以，以25或或50葡萄糖注射液葡萄糖注射液2040ml稀释后缓慢注射，稀释后缓慢注射，推注推注不少于不少于5min 茶碱的安全范围较小茶碱的安全范围较小，影影响茶碱代谢的因素较多响茶碱代谢的因素较多.尤其是静脉注射尤其是静脉注射太快
16、或浓太快或浓度过高度过高可易引起心律失常、可易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安甚至血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。惊厥。严重者易致突然死严重者易致突然死亡亡.茶碱缓释制剂茶碱缓释制剂 口服茶喊口服茶喊缓释制剂时不宜缓释制剂时不宜嚼服嚼服，宜饭后或同服氢氯，宜饭后或同服氢氯氧化铝。氧化铝。其优点其优点:(1).血药浓度血药浓度保持在保持在安全安全、有效有效的范围内；的范围内；(2).提高提高生物利用度，一般生物利用度，一般可达可达98.5以上；以上；(3).可以可以减少减少服药前、后引服药前、后引起的血浆中茶碱起的血浆中茶碱浓度的较浓度的较大波动大波动；(4).可可减少对胃肠的局部刺减少对胃肠的局部
17、刺激激，并减少了服药次数及，并减少了服药次数及不良反应。不良反应。药物相互作用药物相互作用（1）酸性药物可增加其排）酸性药物可增加其排泄，碱性药物可减少其排泄，碱性药物可减少其排泄。泄。（2）大环内酯类、四环大环内酯类、四环素、林可霉素及部分喹素、林可霉素及部分喹诺酮类诺酮类可使氨茶碱代谢可使氨茶碱代谢受阻，清除率降低、半受阻，清除率降低、半衰期延长，血药浓度增衰期延长，血药浓度增加，加，疗效和毒性均增强疗效和毒性均增强，合用时合用时氨茶碱应减量氨茶碱应减量并并监测血药浓度；监测血药浓度；红霉素红霉素可抑制茶碱在肝脏的可抑制茶碱在肝脏的代谢，能使代谢，能使氨茶碱消除率减氨茶碱消除率减少少202
18、5，通常两药合通常两药合用用23d后体内氨茶碱开始蓄后体内氨茶碱开始蓄积，其结果积，其结果:茶碱的茶碱的血药浓度明显升高，血药浓度明显升高，可达可达40，导致茶碱的毒性导致茶碱的毒性反应反应.应减少氨茶碱剂量应减少氨茶碱剂量25，以以防中毒。防中毒。喹诺酮类中环丙沙星、依喹诺酮类中环丙沙星、依诺沙星诺沙星与茶碱配伍用，使与茶碱配伍用，使茶碱浓度明显升高茶碱浓度明显升高 合用时应减少氨茶碱用量合用时应减少氨茶碱用量2533。应用原则应用原则（1）支气管舒张作用）支气管舒张作用 茶碱茶碱发挥支气管舒张作用发挥支气管舒张作用一般一般血药浓度达血药浓度达6mgL以上，以上，不超过不超过20mgL，超过
19、这超过这一浓度副作用发生率明显一浓度副作用发生率明显增加增加.达到达到30mgL可发生心律紊可发生心律紊乱，乱，40mgL可能致死，因可能致死，因此认为茶碱发挥支气管扩张此认为茶碱发挥支气管扩张作用作用血浆浓度安全范围为血浆浓度安全范围为1020mgL。最好采用个体化给药并结合最好采用个体化给药并结合血药浓度监测，血药浓度监测，维持茶碱浓维持茶碱浓度在度在615mgL之间较为理之间较为理想。想。其维持量的计算方法其维持量的计算方法 伴有肝硬化、心功能不全、伴有肝硬化、心功能不全、肺心病患者，按肺心病患者，按0.3mg（kgh）计算；）计算；对于代谢较慢的老年人对于代谢较慢的老年人（60岁），按
20、岁），按0.5mg（kgh）计算；）计算；对于代谢较快的青壮年人，对于代谢较快的青壮年人，按按0.7mg（kgh）计算。）计算。危重哮喘的治疗危重哮喘的治疗 在在本次病史中未用过茶碱本次病史中未用过茶碱者者，首剂可给予，首剂可给予5mgkg的负荷量，并将其加入的负荷量，并将其加入2550葡萄精注射液葡萄精注射液2040ml中中稀释缓慢静注稀释缓慢静注，以尽快达到有效血药浓度。以尽快达到有效血药浓度。服用普通制剂服用普通制剂 最好按最好按8h间隔用药间隔用药，以保证，以保证夜间夜间血药浓度相对较高，血药浓度相对较高，抑抑制患者夜间气道炎症及制患者夜间气道炎症及气道痉挛。气道痉挛。多索茶碱多索茶碱
21、 特点特点:1.药理作用药理作用不及茶碱强不及茶碱强.2.具有具有茶碱所没有的茶碱所没有的镇咳作镇咳作用用，作用时间长，作用时间长.3.胃肠道刺激较小，胃肠道刺激较小，口服易口服易耐受耐受.。(四四)、M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药各种刺激引起内源性各种刺激引起内源性乙酰胆乙酰胆碱碱的释放在诱发哮喘中有重的释放在诱发哮喘中有重要作用。要作用。1作用机制作用机制近年来提出了近年来提出了哮喘发病哮喘发病的的M胆碱受体功能亢进胆碱受体功能亢进学说学说，即哮喘患者多表，即哮喘患者多表现出胆碱能神经功能偏现出胆碱能神经功能偏亢，亢，M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂可以抑制这一现象。可以抑制这一现象。2作用
22、特点作用特点 目前应用目前应用阿托品的各种衍阿托品的各种衍生物生物，如异内托溴铵、氧，如异内托溴铵、氧托溴铵等，具有较高的气托溴铵等，具有较高的气道选择性，道选择性，有较强的支气有较强的支气管平滑肌舒张作用，管平滑肌舒张作用，而对而对呼吸道腺体和心血管系统呼吸道腺体和心血管系统的作用不明显。的作用不明显。其舒张支气管的作用比其舒张支气管的作用比2受体激动剂受体激动剂弱弱.起效也较起效也较慢慢.但长期使用但长期使用不易产生耐不易产生耐药药.对对老年人的疗效老年人的疗效不低于年不低于年轻人。轻人。与与2受体激动剂联合直用受体激动剂联合直用具有协同、互补作用。具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年
23、哮本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜喘患者较为适宜.但对妊娠早期妇女和患有但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。者应慎用。3常用药物常用药物（1）异丙托溴铵）异丙托溴铵 阻断气道平滑肌上阻断气道平滑肌上M3胆碱受体胆碱受体，导致气道平滑肌松弛，气道扩张。导致气道平滑肌松弛，气道扩张。引起引起心率加速的剂量心率加速的剂量为支气管扩为支气管扩张剂量的张剂量的100500倍倍 故吸人治疗量的异丙托溴铵对故吸人治疗量的异丙托溴铵对心心血管不会产生影响。血管不会产生影响。异丙托溴铵异丙托溴铵 起效较慢起效较慢 平喘效果平喘效果不如不如肾上腺素受体激肾上腺素受体激动
24、药动药 不宜作为一线治疗药，不宜作为一线治疗药，主要用于主要用于不能耐受其他支气不能耐受其他支气管扩张药管扩张药 的患者异丙托溴铵异丙托溴铵 气雾剂和雾化溶液气雾剂和雾化溶液两种剂两种剂型型 不良反应少见不良反应少见，长期应用，长期应用不会产生耐受现象。不会产生耐受现象。但可提高气道对拟胆碱药但可提高气道对拟胆碱药（如氨甲酰胆碱等）的反（如氨甲酰胆碱等）的反应性应性.氧托溴铵氧托溴铵 是一是一新新的抗胆碱类平喘药，的抗胆碱类平喘药，口服后不易从胃肠道吸收，口服后不易从胃肠道吸收，主要采用气雾吸入给药。主要采用气雾吸入给药。气雾吸人后，气雾吸人后，对气道平滑对气道平滑肌具有较强的松弛作用。肌具有
25、较强的松弛作用。氧托溴铵氧托溴铵 防止夜间哮喘比较适宜防止夜间哮喘比较适宜(由由于作用持续时间长于作用持续时间长)。与与肾上腺素受体激动剂交肾上腺素受体激动剂交替使用替使用。可收到起效快、。可收到起效快、作用维持时间长的较好疗作用维持时间长的较好疗效。效。溴化泰乌托品溴化泰乌托品新近上市的新近上市的长效长效抗胆碱抗胆碱能药物，对能药物，对M3受体具有受体具有选择性抑制作用，选择性抑制作用，仅需仅需一日一日1次吸入给药。次吸入给药。（五）过敏介质阻释剂（五）过敏介质阻释剂又称抗组胺药，是指一又称抗组胺药，是指一类具有类具有炎症细胞膜保护炎症细胞膜保护作用或炎疗介质阻断作作用或炎疗介质阻断作用的药
26、物用的药物.主要作用是主要作用是阻止过敏反应阻止过敏反应靶细胞释放过敏介质靶细胞释放过敏介质，从，从而防止支气管哮喘症状的而防止支气管哮喘症状的发生。发生。此类药物的发现在哮喘的此类药物的发现在哮喘的药物治疗中是一大进展，药物治疗中是一大进展，使使平喘药从支气管扩张作平喘药从支气管扩张作用单环节向多环节发展用单环节向多环节发展。1作用机制作用机制 是以是以色甘酸钠色甘酸钠为代表的一类为代表的一类新型平喘药新型平喘药.主要作用机制是稳定肺组织主要作用机制是稳定肺组织肥大细胞膜。阻止过敏反应肥大细胞膜。阻止过敏反应靶细胞释放过敏介质靶细胞释放过敏介质，从而，从而防止支气管哮喘症状的发生。防止支气管
27、哮喘症状的发生。降低哮喘患者的气道高反应降低哮喘患者的气道高反应性。性。2作用特点作用特点 这类药物的平喘作用这类药物的平喘作用起效起效较慢，不适用于急性发作较慢，不适用于急性发作期间的治疗期间的治疗 对合并过敏性鼻炎的季节对合并过敏性鼻炎的季节性哮喘患者有一定平喘作性哮喘患者有一定平喘作用。用。3常用药物常用药物过敏介质阻释剂分为两过敏介质阻释剂分为两类类:炎症细胞稳定剂炎症细胞稳定剂组胺受体阻断剂组胺受体阻断剂（1）炎症细胞稳定剂）炎症细胞稳定剂 这类药物既无支气管扩张作这类药物既无支气管扩张作用，也无炎症介质的阻作用用，也无炎症介质的阻作用.其其主要作用机制主要作用机制为对炎症细为对炎症
28、细胞膜的稳定作用，胞膜的稳定作用，抑制炎症抑制炎症细胞因各种因素引起的释放细胞因各种因素引起的释放作用，作用，从而起到从而起到预防预防哮喘发哮喘发作的作用作的作用.常用的有色甘酸钠和奈多罗常用的有色甘酸钠和奈多罗米钠等。米钠等。色甘酸钠（色甘酸钠（SCG）：）：尤其适用于尤其适用于季节性哮喘发作季节性哮喘发作的预防。的预防。对于对于运动型哮喘病人运动型哮喘病人可于运可于运动前动前1015min定量吸入定量吸入24喷。有喷。有较好的疗效较好的疗效。成人慢性哮喘成人慢性哮喘:长期使用长期使用SCG可明显减少糖皮质可明显减少糖皮质激素和激素和2受体激动剂等受体激动剂等药物的用量，减少症状积药物的用量
29、，减少症状积分和改善肺功能。分和改善肺功能。不良反应较多见不良反应较多见，包括支，包括支气管痉挛、咳嗽、咽部刺气管痉挛、咳嗽、咽部刺激、胸部压迫感等。激、胸部压迫感等。极个极个别病人会诱导哮喘发别病人会诱导哮喘发作。作。严重严重不良反应可能有喉头不良反应可能有喉头水肿、血管神经性水肿等。水肿、血管神经性水肿等。奈多罗水钠（奈多罗水钠（NS）与与SCG(色甘酸钠色甘酸钠)比较，比较，NS在在短期用药（少于短期用药（少于8周）时可见周）时可见到明显疗效到明显疗效.NS可明显减少糖皮质激素和可明显减少糖皮质激素和2受体激动剂等药物的用量，受体激动剂等药物的用量，减少症状积分和改善肺功能。减少症状积分
30、和改善肺功能。长期用药对于大多数轻、长期用药对于大多数轻、中度哮喘患者有比较肯定中度哮喘患者有比较肯定的疗效。的疗效。可作为轻、中度哮喘的一可作为轻、中度哮喘的一线用药线用药.（2）组胺受体阻断剂）组胺受体阻断剂 这一类中用于哮喘的代这一类中用于哮喘的代表药物为酮替芬。酮替表药物为酮替芬。酮替芬兼有芬兼有H1受体阻断和抗受体阻断和抗炎抗过敏作用炎抗过敏作用 其药理作用其药理作用 1.抗过敏抗过敏、抑制肥大细胞释放、抑制肥大细胞释放组胺；组胺；2.抗炎抗炎、抑制中性粒细胞的游、抑制中性粒细胞的游走、趋化、合成和释放化学走、趋化、合成和释放化学介质；介质；3.增强或协同增强或协同2激动药激动药临床
31、主要应用临床主要应用 预防气道高反应性预防气道高反应性。酮替芬酮替芬l2mg一次口服一次口服 预防轻中度哮喘预防轻中度哮喘。酮替芬对各年龄段的支气管酮替芬对各年龄段的支气管哮喘都有一定的疗效，对儿哮喘都有一定的疗效，对儿童哮喘的疗效好于成年人。童哮喘的疗效好于成年人。哮喘患者用药后有哮喘患者用药后有6675的哮喘症状得到改善，的哮喘症状得到改善，肺肺功能也有不同程度改善。功能也有不同程度改善。用药时需注意疗程的控制，用药时需注意疗程的控制，本药本药短期应用的疗效不及长短期应用的疗效不及长期应用期应用，一般在用药后，一般在用药后612周达到最大药效周达到最大药效.长期用药物长期用药物无耐药性。无
32、耐药性。酮替芬的毒性反应多数由于药酮替芬的毒性反应多数由于药物相互作用引起物相互作用引起 1.禁忌与禁忌与某些大环内酯类某些大环内酯类抗生素抗生素合用如红霉素、克拉霉素、竹佻合用如红霉素、克拉霉素、竹佻霉素等严重损伤肝脏功能的其他霉素等严重损伤肝脏功能的其他药物合用；药物合用；2.严重肝功能障碍群禁用；严重肝功能障碍群禁用；3.有器质性心脏病患者禁用；有器质性心脏病患者禁用；4.禁忌超剂量多次服用；禁忌超剂量多次服用；酮替芬停约后无反跳现象，酮替芬停约后无反跳现象，是一种安全有效的抗炎平是一种安全有效的抗炎平喘药。喘药。但在开始服用本品时，应但在开始服用本品时，应避免驾车、操作机器和高避免驾车
33、、操作机器和高空作业，避免与降血糖药空作业，避免与降血糖药同时服用，孕妇慎用。同时服用，孕妇慎用。（六）抗炎性介质药（六）抗炎性介质药 1作用机制作用机制 白三烯类（白三烯类（1eukotrienes，LTs）是强效的炎性介质）是强效的炎性介质，可，可由各种炎性细胞产生由各种炎性细胞产生,参与炎参与炎症、变态反应、哮喘的发症、变态反应、哮喘的发病过程。病过程。白三烯对人体支气管的收缩白三烯对人体支气管的收缩作用比组胺强作用比组胺强1000倍倍，而且，而且作用的作用的持续时间较长持续时间较长，并促，并促进微血管通透性与黏膜水肿进微血管通透性与黏膜水肿形成，在哮喘时的气道炎症形成，在哮喘时的气道炎
34、症反应过程中起着重要作用。反应过程中起着重要作用。研究表明，研究表明，哮喘者体内的哮喘者体内的LTs增加增加.抗白三烯药物抗白三烯药物LTs受体拮抗剂受体拮抗剂5-脂氧合酶（脂氧合酶（5-LOX，LTs生成过程中的必需生成过程中的必需酶）活性抑制剂酶）活性抑制剂 2作用特点作用特点本类药物适用于本类药物适用于阿司匹林过敏性哮喘阿司匹林过敏性哮喘.运动性哮喘患者运动性哮喘患者.作用特点作用特点 具有具有轻度支气管舒张轻度支气管舒张 减轻由变应原、运动和二氧化硫减轻由变应原、运动和二氧化硫诱发的支气管痉挛等作用，诱发的支气管痉挛等作用，也具有也具有一定程度的抗炎作用一定程度的抗炎作用，可，可减轻哮
35、喘症状，改善肺功能。减轻哮喘症状，改善肺功能。但但作用不及吸入型糖皮质激素作用不及吸入型糖皮质激素，不能取代激素。在联合用药中，不能取代激素。在联合用药中，可减少吸入糖皮质激素的剂量，可减少吸入糖皮质激素的剂量，提高疗效。提高疗效。3常用药物常用药物 目前成功用于哮喘治疗的抗目前成功用于哮喘治疗的抗白三烯药物主要有二类。白三烯药物主要有二类。（1）LTs受体阻断剂受体阻断剂 主要有主要有扎鲁司特（扎鲁司特（zafirlukast，安可，安可来）、普仑司特（来）、普仑司特（pranlukast）和孟鲁司特（和孟鲁司特（montelukast，顺尔宁）。顺尔宁）。主要药理作用主要药理作用 预防预防
36、LTs诱发的支气管痉挛；诱发的支气管痉挛；预防和减轻黏膜炎症细胞浸润；预防和减轻黏膜炎症细胞浸润；预防非甾体抗炎剂或运动诱发预防非甾体抗炎剂或运动诱发的支气管哮喘；的支气管哮喘；预防高剂量吸入糖皮质激素减预防高剂量吸入糖皮质激素减量时哮喘的恶化。量时哮喘的恶化。（2）5-LOX活性抑制剂活性抑制剂 常用的为齐留通常用的为齐留通（zileuton），对抗原引起），对抗原引起的哮喘的哮喘早期反应抑制早期反应抑制25，对哮喘对哮喘晚期反应无作用晚期反应无作用。4用药原则用药原则 白三烯受体拮抗剂的耐受性良好白三烯受体拮抗剂的耐受性良好。（1）适应证）适应证 对吸入型糖皮质激素（对吸入型糖皮质激素（I
37、CS）治疗）治疗疗效较差的轻度哮喘患者，可单药疗效较差的轻度哮喘患者，可单药治疗；治疗；联合使用联合使用ICS和吸入型长效和吸入型长效2受体受体激动剂（激动剂（LABA）效果不佳的中至重）效果不佳的中至重度哮喘患者，度哮喘患者，可作为不能耐受可作为不能耐受LABA者的替代治疗；者的替代治疗；阿司匹林诱导哮喘的首选预防阿司匹林诱导哮喘的首选预防用药，也用于变应原和运动引起用药，也用于变应原和运动引起的哮喘预防；的哮喘预防；儿童轻至中度哮喘的防治儿童轻至中度哮喘的防治；糖皮质激素依赖性哮喘患者糖皮质激素依赖性哮喘患者的的联合治疗。联合治疗。（2）不适应证不适应证 1.暂时暂时不宜不宜应用于哮喘应用
38、于哮喘急性急性发作的治疗发作的治疗.2.不宜不宜突然代替突然代替肾上腺皮质激肾上腺皮质激素素.3.也不适用于解除哮喘急性发也不适用于解除哮喘急性发作时的支气管痉挛。作时的支气管痉挛。（七）糖皮质激素（七）糖皮质激素(GCs）糖皮质激素是目前治疗哮喘糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物最有效的抗炎药物。这一作。这一作用与其抗炎和抗过敏作用有用与其抗炎和抗过敏作用有关。关。肾上腺皮质激素内内外外来源 糖皮质激素分泌：氢化可的松分泌量：20mg/天 应激：200300 mg/天正常分泌的昼夜规律：最高峰：早晨 6 8 时最低：晚上午夜12时下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体肾上腺皮质肾上腺皮质CRHACT
39、H(-)(-)(-)【】药理作用超生理量：抗炎、抗免疫等药理作用超生理量：抗炎、抗免疫等药理作用一一.抗炎作用抗炎作用特点：特点：抑制各种病因（理化、免疫、抑制各种病因（理化、免疫、生物）引起的炎症及炎症的全过程生物）引起的炎症及炎症的全过程早期：早期：血管舒张、血浆外渗血管舒张、血浆外渗组织水肿、组织水肿、WBC募募集集红、肿、热、痛红、肿、热、痛功能障碍功能障碍晚期：晚期：纤维母细胞增殖纤维母细胞增殖结缔组织增生结缔组织增生疤痕生成疤痕生成伤口愈合伤口愈合 作用强大 能抑制炎症的全过程 基本机制：糖皮质激素(GC)与靶细胞内的受体（R）结合，影响了参予炎症的一些基因转录而产生抗炎作用抗炎机
40、制抗炎机制 糖皮质激素抗糖皮质激素抗二、免疫抑制和抗过敏作用二、免疫抑制和抗过敏作用三、抗毒作用三、抗毒作用五、其他作用五、其他作用 【不良反应不良反应】免疫抑制作用，结核病患者并用抗结核药免疫抑制作用，结核病患者并用抗结核药2.2.停药反应停药反应（机制：长期大剂机制：长期大剂量使用量使用GS反馈性反馈性地抑制垂体肾地抑制垂体肾上腺皮质轴致肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩所上腺皮质萎缩所致。致。轻度：轻度：皮肤变薄皮肤变薄肌肉萎缩肌肉萎缩痤疮痤疮浮肿浮肿低血钾低血钾高血压高血压精神症状精神症状易于感染易于感染骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病消化性溃疡消化性溃疡动脉粥样硬化动脉粥样硬化停药反应停药反应
41、糖皮质激素不良反应糖皮质激素不良反应 GCs是最有效的抗变念反应炎是最有效的抗变念反应炎症的药物，症的药物，尤其是吸入型糖尤其是吸入型糖皮质激素（皮质激素（ICS）已成为哮喘）已成为哮喘防治中最重要的一线药物。防治中最重要的一线药物。无论是在无论是在WHO全球哮喘的全球哮喘的防治战略防治战略的阶梯式治疗方的阶梯式治疗方案或我国案或我国指南指南的长期治的长期治疗方案中，疗方案中，ICS均被列为慢性均被列为慢性哮喘分级治疗的哮喘分级治疗的基本药物基本药物。吸入型糖皮质激素（吸入型糖皮质激素（ICS）这类药物这类药物局部抗炎作用强局部抗炎作用强；直接作用于呼吸道，直接作用于呼吸道，所需剂所需剂量极小
42、；量极小；通过消化道和呼吸道进入血通过消化道和呼吸道进入血液的药物大部分被肝脏灭活，液的药物大部分被肝脏灭活，因此因此全身性不良反应较少。全身性不良反应较少。不良反应不良反应 口咽部局部的不良反应口咽部局部的不良反应有有声音嘶哑、局部不适和念声音嘶哑、局部不适和念珠菌感染。珠菌感染。吸药后及时用吸药后及时用清水含漱口清水含漱口咽部、咽部、选用干粉吸入剂或选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不加用储雾罐可减少上述不良反应。良反应。吸人型激素是长期治疗持续性哮吸人型激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物喘的首选药物 主要剂型有气雾剂、干粉吸入剂主要剂型有气雾剂、干粉吸入剂和溶液剂和溶液剂 常用药物二丙
43、酸倍氯米松、丙酸常用药物二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。氟替卡松、布地奈德等。倍氯米松倍氯米松(BDP）局部抗炎作用比地塞米松强百局部抗炎作用比地塞米松强百倍倍。气雾吸入，直接作用于气道发气雾吸入，直接作用于气道发生作用能取得满意疗效，生作用能取得满意疗效，且且无全身不良反应无全身不良反应。长期应。长期应用也用也不抑制肾上腺皮质功能。不抑制肾上腺皮质功能。本品本品起效较慢起效较慢，故不能，故不能用于急性发作的抢救。用于急性发作的抢救。长期吸人，可发生口腔长期吸人，可发生口腔霉菌感染，霉菌感染，宜多漱口宜多漱口。布地奈德（布地奈德（BUD）该约局部抗炎作用强，是该约局部抗炎作用强，是B
44、DP的的2倍倍，有效地预防运动，有效地预防运动性哮喘。性哮喘。其抗哮喘作用有剂量依赖性其抗哮喘作用有剂量依赖性，重度重度发作时吸入发作时吸入11.2mgd，可使可使85的患者病情得到控的患者病情得到控制；制；中度中度发作时吸入发作时吸入0.61mgd。对于。对于轻度轻度持续性发持续性发作时，吸入作时，吸入0.20.4mgd.对下丘脑对下丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺（HPA）轴的抑制极轻，）轴的抑制极轻，优于优于BDP。对于儿童及对于儿童及青少年的应用是安全有青少年的应用是安全有效的。效的。氟替卡松（氟替卡松（FP）是日前较新的是日前较新的第第3代代ICS,抗炎作用为抗炎作用为BUD的的2倍。倍
45、。对于对于轻到中度的哮喘发作轻到中度的哮喘发作，给予小，给予小于于0.5 mgd的的FP能够明显改善肺功能够明显改善肺功能（包括能（包括FEV1及及PEF），减少），减少2受受体激动药的应用，缓解症状，体激动药的应用，缓解症状，减少减少夜间发作次数及防止哮喘恶化。夜间发作次数及防止哮喘恶化。FP是是安全有效安全有效的，尤其对于儿童的的，尤其对于儿童的生长发育、骨骼代谢影响甚微。生长发育、骨骼代谢影响甚微。用药原则用药原则(1)根据疾病的性质、程度选择合根据疾病的性质、程度选择合适的药物、用法、用量及疗程。适的药物、用法、用量及疗程。在抢救严重危及生命的适应证在抢救严重危及生命的适应证时，时，用
46、量要足用量要足；为使患者及时渡过危险期，可为使患者及时渡过危险期，可采用采用短期冲击疗短期冲击疗法，法，病情稳定后病情稳定后务必逐渐减量；务必逐渐减量；对停药后易复发的疾病，对停药后易复发的疾病，疗程疗程一定要足；一定要足；ICS治疗治疗只能抑制气道炎症，只能抑制气道炎症，不能使气道慢性炎症性炎症不能使气道慢性炎症性炎症性病变完全恢复正常，也不性病变完全恢复正常，也不能完全消除患者的过敏体质能完全消除患者的过敏体质和气道高反应性，故和气道高反应性，故不能彻不能彻底治愈哮喘底治愈哮喘，停药后病情易，停药后病情易反复。临床医师应依据每例反复。临床医师应依据每例患者的具体情况，患者的具体情况，制定最
47、低制定最低剂量剂量ICS的长期治疗方案。的长期治疗方案。（2）注意观察疗效和副作用、）注意观察疗效和副作用、并发症。并发症。采用糖皮质激素治疗的过采用糖皮质激素治疗的过程中，还应注意观察疗效程中，还应注意观察疗效和出现的副作用及并发症，和出现的副作用及并发症，以便及时调整剂量。早作以便及时调整剂量。早作处理。处理。ICS的疗效通常在吸的疗效通常在吸入后入后1周左右出现周左右出现。对于对于急性发作期患者急性发作期患者，可，可首先也用支气管扩张剂或首先也用支气管扩张剂或短期全身用糖皮质激素，短期全身用糖皮质激素，同时应用同时应用ICS，待症状控制，待症状控制l周后周后,逐步减停全身用糖皮逐步减停全
48、身用糖皮质激素。质激素。对于对于非急性非急性发作期患者，发作期患者，单用单用ICS或与支气管扩张剂或与支气管扩张剂联用。联用。根据患者病情，确定初步根据患者病情，确定初步治疗方案，治疗方案，起始起始ICS吸入剂量应偏大，吸入剂量应偏大，一般在病情稳定一般在病情稳定3个月后个月后才才可逐步减量。每可逐步减量。每36个月个月应对患者病情进行重新评应对患者病情进行重新评估，根据病情决定实施新估，根据病情决定实施新的升级或降级治疗方案的升级或降级治疗方案（3）给药次数）给药次数 目前趋向于治疗阶段目前趋向于治疗阶段一日一日2次给药次给药 轻度发作时轻度发作时 基本原则是基本原则是长期长期抗炎治疗抗炎治
49、疗。即在按需使用短。即在按需使用短效效2受体激动药等以缓解症受体激动药等以缓解症状的同时，状的同时，主张能够每日定主张能够每日定量使用量使用ICS，且剂量小于一日，且剂量小于一日0.2mg。中度发作时中度发作时,为达到控制症状的为达到控制症状的目的，需要长期每日用药。可吸目的，需要长期每日用药。可吸入短效入短效2受体激动药等以对症治受体激动药等以对症治疗，但疗，但ICS仍为治疗中的最基本仍为治疗中的最基本原则原则。一般吸入一日。一般吸入一日0.20.6mg。重度发作时重度发作时 此时以紧急治此时以紧急治疗（疗（2受体激动药吸入或受体激动药吸入或口服，茶碱类制剂口服或口服，茶碱类制剂口服或静脉给
50、药等）减轻症状为静脉给药等）减轻症状为主，但主，但ICS仍可为基本的治仍可为基本的治疗。疗。循证医学研究表明循证医学研究表明 对对急性发作的哮喘患者，急性发作的哮喘患者，早期早期（入急诊室（入急诊室1h内）使内）使用口服或静脉用口服或静脉糖皮质激素，糖皮质激素，能显著减少入院率，降低能显著减少入院率，降低哮喘再次发作的频率，减哮喘再次发作的频率，减少少2受体激动剂的使用剂受体激动剂的使用剂量，而短程使用激素副作量，而短程使用激素副作用并无明显的增加。用并无明显的增加。小剂量糖皮质激素（如甲小剂量糖皮质激素（如甲强龙一日强龙一日6080mg，氢化，氢化可的松一日可的松一日300400mg）对于初
