1、21围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的适应症围手术期预防性应用抗菌药物的适应症3围手术期预防性应用抗菌药物的选择围手术期预防性应用抗菌药物的选择4围手术期预防性应用抗菌药物的方法围手术期预防性应用抗菌药物的方法5预防手术部位感染其他措施预防手术部位感染其他措施 围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术部位感染手术部位感染（surgical site infection,surgical site infection,SSI)SSI)，并非预防手术期间所有感染。，并非预防手术期间所有感染。围手术期预防性
2、应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的手术部位感染手术部位感染指围手术期发生在指围手术期发生在切口或手术深部器切口或手术深部器官或腔隙的感染，官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。肿、腹膜炎。两个概念两个概念围手术期围手术期是指以手术治疗为中心是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式因不同疾病及手术方式而有所不同。而有所不同
3、。术后术后3030天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：少具备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分泌物。切口浅层有脓性分泌物。2 2切口浅层分泌物培养出细菌。切口浅层分泌物培养出细菌。3 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。4 4由外科医师诊断为切口浅部感染。由外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术
4、部位感染。SSISSI诊断标准诊断标准 术后术后3030天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后人工关节、大块人工修补材料等则术后1 1年内）发生、累及切口年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.1.从切口深部流出脓液。从切口深部流出脓液。2.2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温具备下列症状体征之一：体温3838；局部疼痛或压痛。；局部疼痛或
5、压痛。3.3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。有脓肿。4.4.外科医师诊断为切口深部感染。外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。SSISSI诊断标准诊断标准 术后术后3030天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1 1年内）、发生年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.1.放
6、置于器官腔隙的引流管有脓性引流物。放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物。2.2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌。器官腔隙的液体或组织培养有致病菌。3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。脓肿。4.4.外科医师诊断为器官腔隙感染。外科医师诊断为器官腔隙感染。SSISSI诊断标准诊断标准头颅脊柱：头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓
7、肿）腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。定植、低氧血症等。术前住院时间过长、用剃刀剃毛、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。药物预防等。手术
8、时间长手术时间长(3h)(3h)、术中发生明显污染、置、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素。种危险因素。污染或严重污染的手术切口。污染或严重污染的手术切口。手术持续时间超过该类手术持续时间超过该类手术的特定时间手术的特定时间（T T）（或一般手术）（或一般手术2
9、h)2h)。“手术特定时间手术特定时间”因手术种类而异。因手术种类而异。一种手术的一种手术的“特定时间特定时间”，是指在大量同种手，是指在大量同种手术中处于第术中处于第7575百分位的手术持续时间。即百分位的手术持续时间。即75%75%的的手术持续时间短于手术持续时间短于T T，而，而25%25%的手术时间长于的手术时间长于T T。T T越长，越长，SSISSI机会越大。机会越大。最常见的病原菌是葡萄球菌最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。其次是肠道杆菌科细菌其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等大肠杆菌、肠杆菌属、
10、克雷伯菌属等)。SSISSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSISSI致病菌是革兰阴性致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌肠
11、道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。易感因素多易感因素多手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长术中污染重等术中污染重等 类切口手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开类切口手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症、脾切除术、眼内手术等）；颅、心脏和大血管、门脉高压症、脾切除术、眼内手术等）；类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃
12、肠道、类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；呼吸道、女性生殖道）；使用人工材料或人工装置的手术；使用人工材料或人工装置的手术；病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）；病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）；类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。属于预防。围手术期预防性应用抗菌药物的选择围手术期预防性应用抗菌药物的选择 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢；心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使进入腹腔
13、、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟如头孢曲松、头孢噻肟;下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑氧菌的甲硝唑;肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头
14、孢曲肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应特别注意；氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应特别注意；应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G G+球菌可用球菌可用克林霉素，针对克林霉素，针对G G-杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用。杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用。有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林有特殊适应证时，可
15、以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）所致的）所致的SSISSI流行时或已有流行时或已有MRSAMRSA寄殖者。寄殖者。器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内内酰胺酶抑制剂的酰胺酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类(如头孢哌酮如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦)、头孢、头孢4 4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（
16、含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑噻肟；可加
17、用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松疝修补术（异物植入、糖尿病、高龄）疝修补术（异物植入、糖尿病、高龄）不合理用药问题不合理用药问题 甲甲状状腺腺肿肿物行甲物行甲状状腺左叶加腺左叶加峡峡部切除部切除术术 细菌（内源性，外源性）细菌（内源性，外源性）污染污染：早期容易清除。：早期容易清除。定植定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅：细菌粘附于组织细胞表面但未大
18、量繁殖，不易迅速清除。速清除。机制：机制：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。感染感染：细菌大量繁殖引起炎症。：细菌大量繁殖引起炎症。细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24 h用药用药48 72h数小时数小时从数小时从数小时到十数小时到十数小时 应静脉给药，应静脉给药，30min30min滴完（头孢菌素）滴完（头孢菌素）,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。到有效浓度。肌注、口服
19、存在吸收上的个体差异，不肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”。过早给药无益，属无的放矢。过早给药无益，属无的放矢。应在手术开始前应在手术开始前30min30min开始给药，保证在发生污染前血开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90MIC90）。）。在手术室给药而不是在病房应召给药。在手术室给药而不是在病房应召给药。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天分天分次
20、口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆如新霉素、庆大霉素、红霉素大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h2h一次一次,共用共用3 34 4次即可，不宜连用次即可，不宜连用3 3天。天。要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2h2h，若手术超过，若手术超过h h，应给，应给第个剂量，必要时还可用第次第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗使用半衰期长的抗菌药物菌药物(如头孢曲松如头孢曲松)则无须补充给药
21、。则无须补充给药。ScherScher观察观察801801例清洁例清洁-污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr，追加，追加1 1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（低感染发生率（Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59）。）。择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过应超过24h24h。手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。果。KagerKager比较了结、直肠手术预
22、防应用比较了结、直肠手术预防应用1 1次和次和3 3次拉氧头孢次拉氧头孢结果，证实并无差异；用结果，证实并无差异；用3 3次者，肠道假单胞菌和真菌次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。有增殖过多的趋势。北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）瞻、对照）用药用药1 1天者，感染率为天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373）杨志英杨志英 等，等，20002000年年 若
23、病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用用1 1次或数次到次或数次到24h24h，特殊情况到，特殊情况到48h48h。器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(3(35d)5d)。严重污染或已有感染或脏器穿孔者（严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药。用药。手术前已发生污染者手术前已发生污染者(如开放性创伤如开放性创伤)，术后，术后24h24h用药用药数次可能有益，但也无需连续用药数日。数次可能有益，但也无需连续用
24、药数日。Fabian Fabian对对280280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药3h3h者）仅术前用药者）仅术前用药1 1次，无次，无1 1例感染。同时对例感染。同时对235235例空例空腔脏器伤随机双盲观察，用药腔脏器伤随机双盲观察，用药1 1天者，感染率为天者，感染率为 8%8%（结、直肠伤（结、直肠伤14%14%）；用药）；用药5 5天者，感染率为天者，感染率为10%10%（结、（结、直肠伤为直肠伤为15%15%）。）。减少毒副作用。减少毒副作用。不易诱导产生耐药菌株。不易诱导产生耐药菌株。不易引起肠道菌群紊乱。不易引起肠道菌群紊乱。减轻病人经济负担
25、。减轻病人经济负担。减少护理工作量。减少护理工作量。局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。效果，不予提倡。尤其尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）。伤口局部（诱导高耐药）。抗菌药物缓释系统（抗菌药物缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨水泥或庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。胶原海棉）局部应用可能有一定益处。预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误选药不当（如缺乏针对性等）选药不当（如缺乏针对性等）时间太长（如择期术后用药多日等）时间太长（如择期术后用药多日等）时机不当
26、（如手术结束后再用药等）时机不当（如手术结束后再用药等）尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。菌定植于病人的机会。做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。等。严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲异物、血块、死腔等关系密
27、切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。菌等。手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率。加切口感染发生率。毛发稀疏部位无须剃毛。毛发稀疏部位无须剃毛。用电推去毛比用剃刀剃毛好。用电推去毛比用剃刀剃毛好。毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛。手术室即时剃毛。可放可不放的引流物尽量不放。可放可不放的引流物尽量不放。能用密闭式引流的不用开放式引流。能用密闭式引流的不用开放式引流。不起作用的引流尽早拔除。不起作用的引流尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性长时间放置引流物不是持续应用预防性 抗菌药物的指征。抗菌药物的指征。
