1、n合理用药合理用药(Rational Drug Use)肯尼亚首都肯尼亚首都内罗毕（内罗毕（19851985）国际合理用）国际合理用药专家会议提出了合理用药的基本要药专家会议提出了合理用药的基本要求：求：对症用药、供药适时、价格低廉、对症用药、供药适时、价格低廉、配药准确，以及药物剂量、用药间隔配药准确，以及药物剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效、和时间均正确无误，药品必须有效、质量合格、安全无害。质量合格、安全无害。WHO提出合理用药的标准提出合理用药的标准n处方的药物应为适宜的药物处方的药物应为适宜的药物n在适宜的时间，在适宜的时间，以公众能支付的价以公众能支付的价格格(PNC)
2、保证药物供应保证药物供应n正确地调剂处方正确地调剂处方n以准确的剂量、正确的用药和用药以准确的剂量、正确的用药和用药时间服用药物时间服用药物n确保药物质量安全有效确保药物质量安全有效据全国据全国“百姓安全用药调查百姓安全用药调查”显示，中国不显示，中国不合理用药的情况十分严重，约占用药者的合理用药的情况十分严重，约占用药者的12%12%32%32%，全国平均每年五千多万住院病人中，全国平均每年五千多万住院病人中至少有二百五十万人与药物不良反应有关，不至少有二百五十万人与药物不良反应有关，不合理用药导致的死亡人数达十九万多人，合理用药导致的死亡人数达十九万多人，(TA:10(TA:10万人万人)
3、平均每天死亡平均每天死亡520520人左右。人左右。如何进行合理用药和以基因为导向的个体化如何进行合理用药和以基因为导向的个体化用药是药学领域中基础研究和临床应用研究的用药是药学领域中基础研究和临床应用研究的重要课题重要课题(863-(863-生物和医药技术领域生物和医药技术领域“常见重常见重大疾病全基因组关联分析和药物基因组学研究大疾病全基因组关联分析和药物基因组学研究”,”,总投入总投入2 2亿亿)合理用药应包括哪几个方面合理用药应包括哪几个方面n安全安全（前提）（前提）n有效有效（手段）（手段）n经济经济（价格）（价格）n适当适当（剂量和疗程）（剂量和疗程）因病情和病原是多变的，故绝对的
4、合因病情和病原是多变的，故绝对的合理用药是难以达成的，一般指的合理理用药是难以达成的，一般指的合理用药是相对的。用药是相对的。抗生素的应用现状抗生素的应用现状n抗菌药滥用现象严重抗菌药滥用现象严重 广西壮族自治区药品不良反应监测中心统计广西壮族自治区药品不良反应监测中心统计数据显示，数据显示，20072007年广西省共报告了年广西省共报告了43124312例药例药品不良反应，严重的不良反应有品不良反应，严重的不良反应有585585例，其例，其中接近中接近6060是服用抗生素引起的是服用抗生素引起的。抗菌药滥用抗菌药滥用导致细菌耐药的产生与蔓延（细导致细菌耐药的产生与蔓延（细菌耐药率高达菌耐药率
5、高达80%-90%80%-90%）。）。n药品管理不规范和操纵不当药品管理不规范和操纵不当 4040岁的李某患上了肺炎，他觉得每天往返在岁的李某患上了肺炎，他觉得每天往返在医院和家之间太麻烦了，就拿着医生处方去医院和家之间太麻烦了，就拿着医生处方去药店买了抗生素，在自家旁边的小诊所内进药店买了抗生素，在自家旁边的小诊所内进行静脉注射。一天，李某还像往常一样到诊行静脉注射。一天，李某还像往常一样到诊所进行治疗，可药刚点下去一半，李某就感所进行治疗，可药刚点下去一半，李某就感到恶心、口唇发紫到恶心、口唇发紫-严重不良反应。严重不良反应。n40%-50%40%-50%抗菌类药物使用不合理抗菌类药物使
6、用不合理 据据WHOWHO统计，因不合理用药导致患者发生药物不统计，因不合理用药导致患者发生药物不 良反应的比例为良反应的比例为10%-20%10%-20%其中有其中有5%5%的患者因严重的药物不良反应而死亡的患者因严重的药物不良反应而死亡（PNCPNC）美国每年约美国每年约200200万万因不合理用药导致不良反应，其因不合理用药导致不良反应，其中中1010万死亡（万死亡（死亡第四大原因死亡第四大原因）目前我国抗菌药物的滥用情况亦非常严重，据目前我国抗菌药物的滥用情况亦非常严重，据FDAFDA通报，通报，50%50%的抗菌类药物使用不合理。的抗菌类药物使用不合理。与大环内酯类抗生素有关的药物相
7、互作用与大环内酯类抗生素有关的药物相互作用药物名称药物名称合用药物合用药物作用结果作用结果产生原因产生原因红霉素卡马西平服红霉素24-72h卡马西平浓度增加24倍大环内酯类竞争抑制卡马西平代谢氯氮平氯氮平的血药浓度增加、药理作用增强降低肝药酶对氯氮平的代谢洛伐他汀引起横纹肌溶解克拉霉素Q-T间期延长，阿司咪唑血药浓度增加导致严重的心律失常阿司咪唑抑制CYP3A4乙琥红霉素依维莫司药时曲线下面积增加抑制CYP3A4阿齐霉素地尔硫卓阿齐霉素的药时曲线下面积增加抑制CYP3A4与酰胺醇类抗生素有关的药物相互作用与酰胺醇类抗生素有关的药物相互作用药物名称药物名称合用药物合用药物作用结果作用结果产生原因
8、产生原因氯霉素吗啡异丙酚抗癫痫药物氯霉素的药效减弱氯霉素的血药浓度降低，吸收后相明显延长，在组织中的消除速率加快，生物半衰期缩短，药时曲线下面积减少维生素B6抗癫痫药物的酶诱导作用与与-内酰胺类抗生素有关的药物相互作用内酰胺类抗生素有关的药物相互作用药物名称药物名称合用药物合用药物作用结果作用结果产生原因产生原因羧苄青霉素妥布拉霉素万古霉素头孢菌素类维生素K头孢噻啶呋塞米呋塞米可增加头孢噻啶的肾毒性，并降低头孢噻啶在脑中的浓度阻碍头孢菌素经肾排出，使血清和组织中药物浓度升高丙磺舒为酸性药物，竞争肾小管分泌，阻止青霉素的排泄头孢他啶丙磺舒青霉素血药浓度增高，半衰期延长与氨基糖苷类抗生素有关的药物
9、相互作用与氨基糖苷类抗生素有关的药物相互作用药物名称药物名称合用药物合用药物作用结果作用结果产生原因产生原因氨基糖苷类万古霉素、红霉素碱性药物呋塞米、依他尼酸加强氨基糖苷类抗生素的耳毒性神经肌肉阻滞作用加强与四环素类抗生素有关的药物相互作用与四环素类抗生素有关的药物相互作用药物名称药物名称合用药物合用药物作用结果作用结果产生原因产生原因四环素类碱性药物口服避孕药氢氧化铝胃内PH值升高，四环素的溶解度下降西咪替丁四环素类药物改变了肠道菌群四环素的效力下降西咪替丁使胃内PH值升高，西咪替丁溶解度下降抗菌药合理用药的主要目的抗菌药合理用药的主要目的n 提高抗菌药物的疗效提高抗菌药物的疗效n 降低抗菌
10、药物的毒副反应降低抗菌药物的毒副反应n 阻止细菌耐药现象的发生阻止细菌耐药现象的发生(关键）关键）理想抗微生物药物理想抗微生物药物n对病原体有高度的选择性对病原体有高度的选择性,对机体无对机体无毒或毒性较低毒或毒性较低n病原体不容易产生耐药性病原体不容易产生耐药性n药代动力学显著药代动力学显著,t1/2,Vd,Cmaxn药物具有高效、长效、使用方便和药物具有高效、长效、使用方便和价格低廉（价格低廉（PNCPNC）注意：全人工合成药物如磺胺类、喹诺酮注意：全人工合成药物如磺胺类、喹诺酮类、呋喃类、咪唑类等不称为抗生素。类、呋喃类、咪唑类等不称为抗生素。q 肿瘤细胞对多种化疗药物产生交叉耐药性仍然
11、是造肿瘤细胞对多种化疗药物产生交叉耐药性仍然是造成化疗失败的主要原因。成化疗失败的主要原因。最近开发出的化疗新药表皮生长因子受体最近开发出的化疗新药表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)酪氨酸激酶抑制剂吉酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼非替尼(Iressa,易瑞沙易瑞沙),已经有报道产生耐药已经有报道产生耐药(2003.5 FDA批准，我国批准，我国2005年年3月上市月上市)。EGFR基因突变与吉非替尼的疗效密切相关。基因突变与吉非替尼的疗效密切相关。EGFR基因突变病人：基因突变病人：NSCLC有效率有效率90%，EGFR基因基因无突变病人：
12、无突变病人：NSCLC有效率有效率10%（Challenge）N Engl J Med,2004.350:2129-39(IF=34.833)Science,2004.304:1497-500 (IF=29.162)反应反应 抗生素使用中存在的主要问题抗生素使用中存在的主要问题1.1.不熟悉细菌对抗生素存在的固有耐药性和不熟悉细菌对抗生素存在的固有耐药性和获得耐药性动向获得耐药性动向,不能根据抗生素敏感度来不能根据抗生素敏感度来选择抗生素选择抗生素 例如例如:术后重症腹腔感染者术后重症腹腔感染者,术后多次培养术后多次培养均为均为克雷白氏肺炎杆菌克雷白氏肺炎杆菌,但主管医生一直用但主管医生一直用
13、氨苄西林治疗氨苄西林治疗,以致病情加重直至恶化。以致病情加重直至恶化。2.2.不了解新、老各类抗生素的作用特点，选药针不了解新、老各类抗生素的作用特点，选药针对性不强对性不强3.3.未能根据致病原、机体与抗生素三者相互关系制未能根据致病原、机体与抗生素三者相互关系制定合理的个体化给药方案定合理的个体化给药方案4.4.某些常规处理方法存在问题某些常规处理方法存在问题 人为规定一线药和二线药，主选和次选人为规定一线药和二线药，主选和次选5.5.给药剂量与方法未能按照抗生素临床药理特点和给药剂量与方法未能按照抗生素临床药理特点和控制感染的实际需要来选择控制感染的实际需要来选择 -内酰胺类内酰胺类抗生
14、素为繁殖期杀菌药，应采用间抗生素为繁殖期杀菌药，应采用间歇给药（歇给药（考虑细菌的繁殖周期考虑细菌的繁殖周期）-繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类等等-静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类等等-快效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内酯快效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内酯 类等类等-慢效抑菌剂：磺胺药、环丝氨酸等慢效抑菌剂：磺胺药、环丝氨酸等协同作用协同作用(联合用药总效果较各药相加时更强联合用药总效果较各药相加时更强)：+；+；+累加效应累加效应(总的作用为各药效果之和总的作用为各药效果之和)：+；+；+无关作用无关作用(总的作用不超过其中较强者总的作用不超过其中较强者)：+拮抗作用拮抗作用(联合用药总效果因相互抵消而减弱联合用药总效果因相互抵消而减弱:+:+联合应用的结果：协同；累加；无关；拮抗联合应用的结果：协同；累加；无关；拮抗Thank you for attention!
