1、麻醉性镇痛药及其拮抗药麻醉性镇痛药及其拮抗药广东医学院麻醉学教研室广东医学院麻醉学教研室曹殿青曹殿青阿片受体激动阿片受体激动-拮抗药拮抗药特点特点l激动激动、受体，拮抗受体，拮抗受体受体l镇痛强度较小；呼吸抑制作用较轻镇痛强度较小；呼吸抑制作用较轻l很少产生依赖性很少产生依赖性l可引起烦躁不安、心血管兴奋等不良现象可引起烦躁不安、心血管兴奋等不良现象喷他佐辛喷他佐辛l镇痛新，镇痛强度为吗啡的镇痛新，镇痛强度为吗啡的1/41/3lim后后20min起效，持续约起效，持续约3h，无缩瞳作用，无缩瞳作用l大剂量中毒症状不能用烯丙吗啡对抗，可用纳洛酮大剂量中毒症状不能用烯丙吗啡对抗，可用纳洛酮l并发症
2、较多，临床已很少应用并发症较多，临床已很少应用烯丙吗啡烯丙吗啡(nalorphine)l镇痛强度与吗啡相近，不产生欣快感镇痛强度与吗啡相近，不产生欣快感l拮抗阿片受体激动药作用，但镇痛拮抗不全拮抗阿片受体激动药作用，但镇痛拮抗不全l拮抗效价为拮抗效价为1 3，麻醉性镇痛药成瘾诊断，麻醉性镇痛药成瘾诊断l对其他阿片受体激动拮抗药、巴比妥类、全麻对其他阿片受体激动拮抗药、巴比妥类、全麻药体引起的呼吸抑制无拮抗作用，反而加重药体引起的呼吸抑制无拮抗作用，反而加重布托啡诺、纳布啡、丁丙诺非布托啡诺、纳布啡、丁丙诺非l主要用于术后镇痛，持续时间较长主要用于术后镇痛，持续时间较长l丁丙诺非镇痛强度为吗啡丁
3、丙诺非镇痛强度为吗啡30倍倍l纳布菲呼吸抑制有封顶效应（纳布菲呼吸抑制有封顶效应（ceiling effect)酒石酸布托啡诺酒石酸布托啡诺（Butorphanol Tartrate）药理作用药理作用l激动激动K-受体，对受体，对U-受体则具激动和拮抗双重作用受体则具激动和拮抗双重作用l镇痛作用、减少呼吸系统自发性的呼吸、咳嗽、兴奋镇痛作用、减少呼吸系统自发性的呼吸、咳嗽、兴奋呕吐中枢、缩瞳、镇静等药理作用呕吐中枢、缩瞳、镇静等药理作用l通过非通过非CNS作用机制，如改变心脏血管（神经）张力、作用机制，如改变心脏血管（神经）张力、支气管运动张力、胃肠道分泌及运动肌活动及膀胱括支气管运动张力、胃
4、肠道分泌及运动肌活动及膀胱括约肌活动。约肌活动。l静脉注射几分钟，肌注静脉注射几分钟，肌注10-15min起效起效l30-60min达高峰，维持时间为达高峰，维持时间为3-4hl强度与吗啡（强度与吗啡（37倍）、倍）、meperidine（3040倍）及倍）及pentazocine（20倍）相当倍）相当 药代动力学药代动力学血清蛋白结合率约为血清蛋白结合率约为80%，并在不大于，并在不大于7ng/ml的浓的浓度范围内呈浓度依赖关系度范围内呈浓度依赖关系可通过血脑屏障和胎盘屏障，进入母体乳汁可通过血脑屏障和胎盘屏障，进入母体乳汁主要在肝脏被代谢，主要代谢产物羟基化布托啡诺主要在肝脏被代谢，主要代
5、谢产物羟基化布托啡诺70%-80%的药物通过尿液消除，的药物通过尿液消除，15%通过粪便消除通过粪便消除临床应用适应症适应症l中至重度疼痛，如癌性疼痛、术后疼痛、外中至重度疼痛，如癌性疼痛、术后疼痛、外伤及平滑肌痉挛引起的疼痛伤及平滑肌痉挛引起的疼痛l麻醉前用药及麻醉辅助用药（国外资料）麻醉前用药及麻醉辅助用药（国外资料）l各种原因引起的干咳各种原因引起的干咳禁忌症禁忌症l对本药过敏者对本药过敏者l对那可汀依赖的患者对那可汀依赖的患者l18岁者岁者用法用量用法用量l一般用法（麻醉辅助用药）一般用法（麻醉辅助用药）l0.52mg/次，次，ivl麻醉前用药麻醉前用药l2mg，im，术前，术前609
6、0minl镇痛镇痛l12mg次，次，im，必要时，必要时q34h，单次剂量，单次剂量4mgl术后硬膜外或静脉镇痛术后硬膜外或静脉镇痛不良反应不良反应l常见不良反应有镇静、恶心和出汗常见不良反应有镇静、恶心和出汗l较少见头痛、眩晕、漂浮感、嗜睡、精神紊乱等较少见头痛、眩晕、漂浮感、嗜睡、精神紊乱等l偶见幻觉、异常梦境、人格解体感和心悸，皮疹偶见幻觉、异常梦境、人格解体感和心悸，皮疹l呼吸呼吸4mg），无剂量效应，纳），无剂量效应，纳洛酮可拮抗洛酮可拮抗l肺动脉压、肺动脉压、PVR、SVR不宜用于心肌梗死不宜用于心肌梗死注意事项注意事项l对阿片类药物依赖的病人，可诱发戒断症状对阿片类药物依赖的病人
7、，可诱发戒断症状l心肌梗死患者不宜应用心肌梗死患者不宜应用阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药机理机理l无激动效应，与无激动效应，与受体亲和力很强受体亲和力很强l与与、受体有一定的亲和力，竞争拮抗受体有一定的亲和力，竞争拮抗纳洛酮纳洛酮(naloxone)l拮抗麻醉性镇痛药强度是烯丙吗啡的拮抗麻醉性镇痛药强度是烯丙吗啡的30倍倍liv 23min产生最大效应，持续时间约产生最大效应，持续时间约45minlim 10min产生最大效应，持续时间约产生最大效应，持续时间约2.53hl亲脂性很强，约为吗啡的亲脂性很强，约为吗啡的30倍倍临床应用临床应用拮抗麻醉性镇痛药急性中毒拮抗麻醉性镇痛药急性中毒呼吸抑制
8、呼吸抑制拮抗麻醉性镇痛药的残余作用拮抗麻醉性镇痛药的残余作用母体使用麻醉性镇痛药母体使用麻醉性镇痛药新生儿呼吸抑制新生儿呼吸抑制激发戒断症状激发戒断症状抑制抑制内啡肽内啡肽抗休克，效果？抗休克，效果？神经损伤早期应用，临床研究阶段神经损伤早期应用，临床研究阶段0.30.4mg iv；15min后后0.6mg或或5g/(kgh)拮抗后痛觉突然恢复，交感反射拮抗后痛觉突然恢复，交感反射解救酒精中毒，解救酒精中毒，0.40.6mg iv 其他阿片受体拮抗药其他阿片受体拮抗药纳屈酮纳屈酮l拮抗强度为纳洛酮拮抗强度为纳洛酮2倍，持续时间倍，持续时间24hl主要用于阿片类药成瘾者的治疗主要用于阿片类药成瘾
9、者的治疗l先停用阿片类药先停用阿片类药710天，纳洛酮证实无戒断症状天，纳洛酮证实无戒断症状纳美芬纳美芬l最近合成的长效阿片受体拮抗药最近合成的长效阿片受体拮抗药l纳洛酮的纳洛酮的34倍，倍，0.4mg1.6mg纳洛酮纳洛酮l麻醉性镇痛药急性中毒的解毒麻醉性镇痛药急性中毒的解毒l0.5mg/70kg，25min增至增至1mg/70kg非阿片类中枢镇痛药非阿片类中枢镇痛药曲马多（曲马多（tramadol）l消旋混合体消旋混合体(-)阿片受体；阿片受体；(+)NE摄取摄取神经元外神经元外5-HT浓度浓度l镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/10，镇咳可待因，镇咳可待因50%l心血管系统几无影响心血
10、管系统几无影响l无组胺释放、无缩瞳，不引起括约肌痉挛无组胺释放、无缩瞳，不引起括约肌痉挛l动物实验产生轻微耐受性和依赖性动物实验产生轻微耐受性和依赖性l恶心、呕吐、便秘等发生率较低恶心、呕吐、便秘等发生率较低休息一下！休息一下！适应症适应症l 广泛用于中度和严重急慢性疼痛广泛用于中度和严重急慢性疼痛l手术及外科手术、手术后止痛手术及外科手术、手术后止痛l诊断措施或治疗引起的疼痛诊断措施或治疗引起的疼痛l消除寒颤消除寒颤 用量用法用量用法l 静注、肌注、皮下注射、口服及肛门给药静注、肌注、皮下注射、口服及肛门给药l50mg100mg次，日次，日次次l日剂量最多不超过日剂量最多不超过400mg，严
11、重疼痛初次可给药，严重疼痛初次可给药100mg 注意事项注意事项l用药后可能有多汗、恶心、呕吐、眩晕、口干、疲劳等用药后可能有多汗、恶心、呕吐、眩晕、口干、疲劳等l与酒精、镇静药或其他中枢神经系统作用药物合用会引与酒精、镇静药或其他中枢神经系统作用药物合用会引起急性中毒起急性中毒l对阿片类药物过敏者、孕妇与哺乳妇女慎用对阿片类药物过敏者、孕妇与哺乳妇女慎用氟吡汀氟吡汀l不作用于阿片受体不作用于阿片受体l初步认为作用于初步认为作用于NE下行性疼痛调控途径下行性疼痛调控途径l镇痛强度约为吗啡的镇痛强度约为吗啡的50%l无呼吸抑制作用，无便秘、尿潴留无呼吸抑制作用，无便秘、尿潴留l长期应用不产生依赖
12、性和耐受性长期应用不产生依赖性和耐受性l主要用于术后疼痛、癌症疼痛主要用于术后疼痛、癌症疼痛非甾体类解热镇痛抗炎药非甾体类解热镇痛抗炎药适应症l手术后急性中度疼痛的短期治疗l与急性腰、坐骨神经相关性疼痛用法用量l肌肉（5秒）或静脉（15秒）注射l起始剂量8mg，如不能充分缓解疼痛，可加用8mgl有些病例在术后第一天可能需要另加8mg，即当天最大剂量为24mgl其后可塞风的剂量为8mg，每日2次。每日剂量不应超过16mg 禁忌症禁忌症对氯诺昔康或任何一种前述辅药过敏者对氯诺昔康或任何一种前述辅药过敏者对非甾体类抗炎药（如乙酰水杨酸）过敏者对非甾体类抗炎药（如乙酰水杨酸）过敏者有出血性素质、凝血障
13、碍或手术中有出血危险或止血机有出血性素质、凝血障碍或手术中有出血危险或止血机制不健全的病人制不健全的病人急性胃急性胃/肠出血或急性胃或肠溃疡肠出血或急性胃或肠溃疡中度到重度肾功能受损中度到重度肾功能受损脑出血脑出血或疑有脑出血者或疑有脑出血者大量失血或脱水者大量失血或脱水者肝功能严重受损者肝功能严重受损者心功能严重受损者心功能严重受损者妊娠和哺乳期病人妊娠和哺乳期病人对年龄小于对年龄小于18岁或大于岁或大于65岁病人群缺乏临床经验的情况岁病人群缺乏临床经验的情况 凯纷注射液凯纷注射液Time缓释性缓释性Demand应答性应答性Site靶向性靶向性氟比洛芬酯注射液氟比洛芬酯注射液(Flurbip
14、rofen Axetil Injection)性状性状l白色乳液，略带粘性，有特异性气味白色乳液，略带粘性，有特异性气味药理作用药理作用l以脂微球为药物载体的非甾体类镇痛剂以脂微球为药物载体的非甾体类镇痛剂l进入体内进入体内靶向靶向分布到创伤及肿瘤部位分布到创伤及肿瘤部位从从脂微球中释放脂微球中释放在羧基酯酶作用下在羧基酯酶作用下迅速水解生成迅速水解生成氟比洛芬氟比洛芬抑制前抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用列腺素的合成而发挥镇痛作用适应症适应症 l术后及癌症的镇痛术后及癌症的镇痛l无痛门诊手术无痛门诊手术使用剂量使用剂量l成人成人：50-100mg/次，必要时可追加次，必要时可追加-次次/dl
15、儿童儿童：g/kg 体重体重l最大使用剂量最大使用剂量：300mg/d使用方法使用方法l静脉使用，不可椎管给药和皮下给药，静脉使用，不可椎管给药和皮下给药，1minl切皮前切皮前15-30 min 或缝皮前或缝皮前15-30 min 50-100mg ivl术后镇痛泵加入术后镇痛泵加入100mg（阿片类药物（阿片类药物30%-50%）合用禁忌合用禁忌诺氟沙星诺氟沙星依洛沙星依洛沙星洛美沙星洛美沙星注：其他奎诺酮类药物完全可以使用注：其他奎诺酮类药物完全可以使用凯纷镇痛特点凯纷镇痛特点国内唯一的静脉注射非甾体类靶向镇痛药国内唯一的静脉注射非甾体类靶向镇痛药强效的强效的COX非特异性前列腺素合成抑
16、制剂非特异性前列腺素合成抑制剂镇痛快速（镇痛快速（15min起效）、持久（起效）、持久（8h）、）、镇痛强镇痛强度度阿片类镇痛药阿片类镇痛药副作用发生率远低于其他非甾体类镇痛药，仅副作用发生率远低于其他非甾体类镇痛药，仅1.7%新型镇痛药新型镇痛药COX-2阻断剂阻断剂l塞来昔布（西乐葆）塞来昔布（西乐葆），COX-1 100倍倍l镇痛作用确切，明显减少胃肠、肾毒性镇痛作用确切，明显减少胃肠、肾毒性l心血管安全性？冠心病、高血压、心血管安全性？冠心病、高血压、CHF？新用途新用途l抗肿瘤（抑制血管增生、诱导肿瘤细胞凋亡、改变细抗肿瘤（抑制血管增生、诱导肿瘤细胞凋亡、改变细胞周期、放射增敏等）胞周期、放射增敏等）l脑保护作用脑保护作用伴有低度心脑血管风险的疼痛患者酌情考虑使用伴有低度心脑血管风险的疼痛患者酌情考虑使用思考题思考题l纳洛酮的作用机理及临床应用？纳洛酮的作用机理及临床应用？l曲马多的作用机理及临床应用？曲马多的作用机理及临床应用？l非甾体类镇痛药的作用机理及常用药物？非甾体类镇痛药的作用机理及常用药物？临床应用包括优缺点、适应症及不良反应临床应用包括优缺点、适应症及不良反应
