1、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则1第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物。真菌感染者方有指征应用抗菌药
2、物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。2三、抗菌药物的经验治疗三、抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发
3、病情况、发病场所、获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案。合先前的治疗反应调整用药方案。四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，临床医师应根据各种抗菌药物各种抗菌药物的药效学和
4、人体药动学特点不同，临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。（一）品种选择（一）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药
5、状况选用抗菌药的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。物。3（二）给药剂量（二）给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围
6、低限）。数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（三）给药途径（三）给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，不必采用静脉或肌内注射给药。对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹吞咽困难者）；患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服泻、胃肠道病
7、变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；感染严剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；患者对口服治疗的依从性差。因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，患者对口服治疗的依从性差。因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口不宜用于重症感染者。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并
8、能口服时，应及早转为口服给药。服时，应及早转为口服给药。4治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时；眼部及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。（四）给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，
9、应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药（半衰期短半衰期短），应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性（半衰期长半衰期长）抗菌药可一日给药一次。（五）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。5（六）抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合
10、用药。1.病原菌尚未查明的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及 2 种以上复数菌感染，2以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、大环内脂类、头孢菌素类及-内酰胺类一般与氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类联合。联合用药通常采用 2 种药物联合
11、，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。联合用药后应注意避免不良反应及耐药性的增多。6抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（一）基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。2.选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3.使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。（二）
12、抗菌药物的选用及给药方案调整1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度调整给药方案。3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，疗程中需严密监测患者肾功能。7肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用按原治疗剂量应用：阿奇霉素、头孢哌酮、头孢曲松、克林霉素、替硝唑、多西环素、酮康唑、氯霉素、米诺环素、莫西沙星、乙胺嘧啶、伏立康唑口服制剂、伊曲康唑口服液等。重度肾功能减退时减量
13、应用：红霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、克拉霉素、甲硝唑、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氟胞嘧啶等。轻度肾功能减退时减量应用：青霉素、氟康唑、头孢氨苄、头孢唑肟、甲氧苄啶、头孢拉定、头孢呋辛、头孢噻吩、头孢西丁、头孢唑林、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、磺胺甲噁唑、氨曲南、亚胺培南等。避免应用，确有指征应用时需进行血药浓度监测：氨基糖苷类、奈替米星、糖肽类、四环素、呋喃妥因、替考拉宁、伊曲康唑静脉注射液、伏立康唑静脉注射液、两性霉素B、多黏菌素B、多黏菌素E等。8二、肝功能减退患者抗菌药物的应用二、肝功能减
14、退患者抗菌药物的应用肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏代谢，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。（二）药物主要由肝脏代谢，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。（三）药物经肝、肾两途径代谢，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同
15、时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此类。9四、新生儿患者抗菌药物的应用四、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。（一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒
16、性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、糖肽类等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测。（二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。（三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等 -内酰胺类内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。（四）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。10五、小儿患
17、者抗菌药物的应用五、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测。（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测。（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于 8 岁以下小儿。（四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于 18 岁以下未成年人。11肝功能减退患者抗菌药物
18、的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用按原治疗量应用：青霉素G、头孢唑林、头孢他啶、氨基糖苷类、氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、糖肽类、多黏菌素类等。严重肝病时减量慎用：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、甲硝唑、环丙沙星、氟罗沙星、伊曲康唑、伏立康唑、替加环素等。轻度肝病时减量慎用：红霉素、克林霉素、林可霉素、培氟沙星、异烟肼等。肝病时避免应用：红霉素酯化物、酮康唑、咪康唑、两性霉素B、磺胺药、四环素、氯霉素、利福平等。新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应氯霉素：灰婴综合征，肝酶不足，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高。
19、磺胺药：脑性核黄疸，磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置。喹诺酮类：软骨损害（动物）。四环素类：齿及骨骼发育不良，牙齿黄染，药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中。氨基糖苷类：肾、耳毒性，肾清除能力差，有遗传因素、药物浓度等个体差异大。糖肽类：肾、耳毒性，同氨基糖苷类。呋喃类：溶血性贫血，新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶。12三、老年患者抗菌药物的应用三、老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，在应用抗菌药物时需注意以下事项。（一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物
20、不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类内酰胺类的大多数品种即属此类情况。（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。糖肽类等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测以达到用药安全、有效的目的。13六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母
21、体和胎儿两方面的影响。1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，有条件时应进行血药浓度监测。3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为 A、B、C、D 及 X 类，可供药物选用时参考。（二）哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的 1%；少数药物乳汁
22、中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。14抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类A、在孕妇中研究证实无危险性：无。B、动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分：青霉素类、红霉素、头孢菌素类、-内酰胺类、克林霉素、磷霉素、阿奇霉素、甲硝唑、阿昔洛韦、乏昔洛韦、呋喃妥因、氨曲南、美罗培南、厄
23、他培南、两性霉素、特比萘芬、利福布丁等。C、动物研究显示毒性，人体研究资料不充分：克拉霉素、氟喹诺酮类、万古霉素、多黏菌素E、氟康唑、替硝唑、氯霉素、酮康唑、伊曲康唑、异烟肼、利福平、更昔洛韦、金刚烷胺、金刚乙胺、亚胺培南/西司他丁、膦甲酸、乙胺嘧啶、阿苯达唑、甲苯达唑、氯喹、泊沙康唑、氟胞嘧啶、甲氟喹、利福昔明、伊维菌素、吡嗪酰胺、卷曲霉素、氨苯砜、蒿甲醚/本芴醇、氯胍等。D、已证实对人类有危险性，但仍可能受益多：氨基糖苷类、四环素类、伏立康唑、替加环素等。X、对人类致畸，危险性大于受益：奎宁、沙利度胺、利巴韦林等。15第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注
24、意事项青霉素类青霉素类青霉素类可分为：（1）主要作用于革兰阳性菌的青霉素，如青霉素 G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素 V。（2）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。（3）广谱青霉素，包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。【适应证】1.青霉素：青霉素适用于 A 组溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括血流感染、脑膜炎、肺炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特
25、菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、回归热、钩端螺旋体病、放线菌病等。普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素 G 基本相同，对敏感细菌的有效浓度可持续 24小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。苄星青霉素的抗菌谱与青霉素 G 相仿，为长效制剂，肌内注射后血中低浓度可维持4周，本药用于治疗 A 组溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防 A 组溶血性链球菌感染引起的风湿热，亦可用于治疗梅毒。青霉素 V 对酸稳定，抗菌作用较青霉素 G 为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。162.耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素G相仿，但抗菌作用较差，因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感。主要适用于产青霉素酶的甲氧西
26、林敏感葡萄球菌感染，如血流感染、心内膜炎、肺炎、脑膜炎、骨髓炎、皮肤及软组织感染等。肺炎链球菌、A 组溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。3.广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素G为广，对革兰阳性球菌作用与青霉素G相仿，对部分革兰阴性杆菌亦具抗菌活性。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、皮肤及软组织感染、脑膜炎、血流感染、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也较强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用，适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致
27、的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤及软组织感染等。【注意事项】1.对青霉素G或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品。2.无论采用何种给药途径，用青霉素类抗菌药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。3.青霉素钾盐不可快速静脉注射。4.青霉素可安全地应用于孕妇、儿童，哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳。5.老年人肾功能呈轻度减退，本品主要经肾脏排出，故治疗老年患者感染时宜适当减量应用。17头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌革兰
28、阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦具较强抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大
29、致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对革兰阳性球菌的作用较第三代头孢菌素略强。【适应证】1.第一代头孢菌素：主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A 组溶血性链球菌和肺炎链球菌等所致的上、下呼吸道感染，尿路感染，血流感染，心内膜炎，骨、关节感染及皮肤及软组织感染等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢拉定、头孢氨苄等抗菌作用较头孢唑林为差。182.第二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌
30、等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤及软组织感染、血流感染、骨关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢唑林、头孢呋辛是常用围手术期预防用药物。头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等主要适用于轻症病例。3.第三代头孢菌素：适用于敏感革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤及软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢噻肟、头孢曲松尚可用于A组溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各
31、种感染。第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗后的序贯治疗；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其它非发酵菌的感染。4.第四代头孢菌素：抗菌谱和临床适应证与第三代头孢菌素相似，可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌所致感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染菌、肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。19【注意事项】1.禁用于对任何一种头孢菌素
32、类抗菌药物有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2.用药前必须详细询问患者既往有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他-内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素 K 可预防出血；本药
33、亦可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应戒酒或避免摄入含酒精饮料。20头霉素类头霉素类头霉素类品种包括头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等。其抗菌谱和抗菌作用与第二代抗菌作用与第二代头孢菌素相仿头孢菌素相仿，但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强。头霉素类对大多数超广谱-内酰胺酶（ESBLs）稳定。【适应证】1.肺炎链球菌及其它链球菌属、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌以及拟杆菌属引起的下呼吸道感染，血流感染，骨、关节感染，以及皮肤及软组织感染、尿路感染及腹腔感染。2.大肠埃希菌、淋病奈瑟菌、拟杆菌属等厌氧菌以及 B 组链球菌所致的盆腔感染，疑有
34、沙眼衣原体感染者应合用抗衣原体药。【注意事项】1.禁用于对头霉素类及头孢菌素类抗菌药物有过敏史者。2.有青霉素类过敏史患者确有应用指征时，必须充分权衡利弊后在严密观察下慎用。如以往曾发生青霉素休克的患者，则不宜再选用本品。3.有胃肠道疾病病史的患者，特别是结肠炎患者应慎用本品。4.不推荐头孢西丁用于3 月的婴儿。5.使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发生戒酒硫样反应。21-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂主要品种有阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/他唑巴坦。阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦对甲氧西林敏感葡萄球菌
35、，粪肠球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，脑膜炎奈瑟菌，大肠埃希菌、沙门菌属等肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌，脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌厌氧菌具良好抗菌作用。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/他唑巴坦对克雷伯菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌以及拟杆菌属等厌氧菌具有良好抗菌活性。氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦对不动杆菌属具有抗菌活性。【适应证】1.本类药物适用于对-内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中不推荐用于对复方制剂中抗菌药物敏感的细菌感染和非产抗菌药物敏感的细菌感染和非产-内酰胺酶的耐药菌感染内酰胺酶的耐药菌感染。2.阿莫西林/克拉维酸口服制
36、剂适用于：流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌所致鼻窦炎、中耳炎和下呼吸道感染；大肠埃希菌、克雷伯菌属和肠杆菌属所致的尿路、生殖系统感染；甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和克雷伯菌属所致皮肤及软组织感染。阿莫西林/克拉维酸和氨苄西林/舒巴坦注射剂还可用于上述细菌所致腹腔感染，血流感染和骨、关节感染。3.头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦适用于：肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌敏感株所致血流感染、下呼吸道感染、皮肤及软组织感染、尿路感染、腹腔感染、盆腔感染和骨、关节感染。4.舒巴坦可与其他药物联合治疗多重耐药不动杆菌属所致感染。22【注意事项】1.应用阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维
37、酸和哌拉西林/他唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上复合制剂中任一成分过敏者亦禁用对以上复合制剂中任一成分过敏者亦禁用该复合制剂。2.有头孢菌素类或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。3.应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。23氨基糖苷
38、类氨基糖苷类临床常用的氨基糖苷类抗菌药物主要有：（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素等。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。（2）对肠杆菌科细肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。（3）抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有大观霉素，用于单单纯性淋病纯性淋病的治疗。所有氨基糖
39、苷类药物对肺炎链球菌、所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、A A 组溶血性链球菌的抗菌作组溶血性链球菌的抗菌作用均差。本类药物为浓度依赖性杀菌剂用均差。本类药物为浓度依赖性杀菌剂。【适应证】1.中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。2.中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的-内酰胺类或其他抗菌药物联合应用。3.治疗严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌感染的联合用药之一（非首选）。4.链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他抗菌药物联合应用。5.链霉素、阿米卡星和卡那霉素可用于结核病联合疗法。6.巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。7.大观霉素
40、仅适用于单纯性淋病。24【注意事项】1.对氨基糖苷类过敏的患者禁用。2.氨基糖苷类的任何品种均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能，严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。述不良反应。3.氨基糖苷类抗菌药物对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、A组溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗，也
41、不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。4.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药。5.新生儿应尽量避免使用本类药物。确有应用指征时，应进行血药浓度监测。婴幼儿、老年患者应慎用该类药物，如确有应用指征，亦应进行血药浓度监测。6.妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。7.本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。8.本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。25四环素类四环素类四环素类
42、抗菌药物包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素、美他多西环素、美他环素和米诺环素环素和米诺环素。四环素类对葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科、不动杆菌属等具有抗菌活性，且对布鲁菌属具有良好抗菌活性。【适应证】1.四环素类作为首选或可选药物用于下列疾病的治疗：（1）立克次体病，包括斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎；（2）支原体感染如支原体肺炎、解支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体脲脲原体所致的尿道炎、肺炎衣原体肺炎、性病淋巴肉芽肿、宫颈炎及沙眼衣原体感染等；（3）回归热螺旋体所致的回归热；（4）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）；（5）霍乱霍乱；（6）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫鼠
43、疫。2.四环素类亦可用于对青霉素类抗菌药物过敏患者的破伤风、气性坏疽、梅毒、淋病和钩端螺旋体病的治疗。3.炎症反应显著的痤疮治疗。4.近年来，鲍曼不动杆菌对各类抗菌药的耐药性高，治疗困难，米诺环素可作为治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药之一。【注意事项】1.禁用于对四环素类过敏的患者。2.使用四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。3.哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。4.四环素类可加重氮质血症，肾功能损害者应避免应用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。5.四环素类可致肝损害，肝病患者不宜应用。26大环内酯类大环内酯类大环内酯类有红霉素、
44、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙交沙霉素霉素、柱晶白霉素等沿用大环内酯类和阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等新大环内酯类。该类药物对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体及衣原体革兰阳性菌、厌氧菌、支原体及衣原体等具抗菌活性。阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等对流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。【适应证】1.红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类（1）作为青霉素过敏患者的替代药物作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：A 组溶血性链
45、球菌、肺炎链球菌敏感株所致的咽炎，扁桃体炎，鼻窦炎，中耳炎及轻、中度肺炎；敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者；气性坏疽；梅毒、李斯特菌病；心脏病及风湿热患者预防细菌性心内膜炎和风湿热。27（2）军团菌病。（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤及软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。2.新大环内酯类：除上述适应证外，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于
46、鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于治疗幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌感染。【注意事项】1.禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。2.红霉素及克拉霉素禁止与特非那定合用，以免引起心脏不良反应。3.肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。4.肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。5.妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。6.注射用乳糖酸红霉素使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1%0.5%，缓慢静脉滴注。28林可酰胺类林可酰胺类林可酰胺类有林可霉素及克林霉素
47、，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素，临床使用克林霉素明显多于林可霉素。该类药物对革兰阳性菌及厌氧菌革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性，目前肺炎链球菌肺炎链球菌等细菌对其耐药性高。【适应证】克林霉素及林可霉素适用于敏感厌氧菌及需氧菌（肺炎链球菌、A 组溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌等）所致的下列感染：下呼吸道感染包括肺炎、脓胸及肺脓肿；皮肤及软组织感染；妇产科感染如子宫内膜炎、盆腔炎、阴道侧切术后感染；腹腔感染如腹膜炎、腹腔脓肿，妇产科及腹腔感染需同时与抗需氧革兰阴性菌药物联合妇产科及腹腔感染需同时与抗需氧革兰阴性菌药物联合应用应用；静脉制剂可用于上述感染中的较重症患者，也可用于血流感染及骨髓炎。
48、【注意事项】1.禁用于对林可霉素或克林霉素过敏患者。2.使用本类药物时，应注意抗生素相关腹腹泻和假膜性肠炎泻和假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。3.本类药物有神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。4.前列腺增生前列腺增生老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。5.不推荐用于新生儿。6.妊娠期患者确有指征时慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。7.肝功能损害患者尽量避免使用该类药物，确有应用指征时宜减量应用。8.肾功能损害患者，林可霉素需减量；严重肾功能损害时，克林霉素也需调整剂量。9.静脉制剂应缓慢滴注静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。29磷霉素磷霉素磷霉素抗菌谱
49、广，对葡萄菌属、链球菌属、肠球菌属、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等具有抗菌活性。【适应证】1.磷霉素口服剂有磷霉素氨丁三醇和磷霉素钙：前者可用于治疗大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和肠球菌所致急性单纯性膀胱炎，亦可用于预防尿路感染，后者主要用于肠道感染。2.磷霉素钠注射剂：可用于治疗金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（包括 RCNS 株）和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤及软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常需与其他抗菌药物联合应用，如治疗 MRSA 重症感染时与糖肽类抗菌药物联合。【注意事项】1.对磷霉素过敏者禁用。2.磷霉素与-内酰胺类、氨基
50、糖苷类内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。3.磷霉素钠主要经肾排出，肾功能减退肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。4.磷霉素钠盐每克含 0.32g 钠，心功能不全、高血压病心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意。5.静脉用药时，应将每每4g4g磷霉素钠溶于至少磷霉素钠溶于至少250ml250ml液体中液体中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。30喹诺酮类喹诺酮类临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星对肺炎链球菌、肺炎链球菌、A A组溶血性链球菌组溶血性链球菌等革兰阳性球菌、
