1、肌松药的临床应用和肌松监测上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科陆志俊肌松药的历史n1516年，Peter Martyr dAnghera 记载了箭毒。n1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。n18571866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。n1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。神经肌肉兴奋的传递n轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜；n接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部分；n介于其间的突触间隙。肌松药的作用机制非去极化肌松药：n竞争性阻滞去极化肌松药：n终板膜的持续去极化；n临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活；
2、n其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。肌松药的作用机制受体脱敏感阻滞：n在持续应用激动剂（如去极化肌松药）的情况下，受体的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响，其机制尚不清楚。肌松药对突触前膜受体的作用：n抑制突触前受体的正反馈作用肌松药的作用机制II相阻滞：（原因）n受体脱敏感；n离子通道阻滞；n激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构；n离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能；n可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。肌松药的临床药理分类n按阻滞性质：去极化阻滞（琥珀胆碱）和非去极化阻滞。n按化学结构（对非去极化肌松药）：甾类和苄异喹晽类。n按起效时间：超短时、短时
3、、中时和长时效肌松药。肌松药药理n在体内主要分布于细胞外液（血管）：n消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）。n受肝肾功能的影响；n可作用于M受体和N1受体。肌松药的临床应用气管插管：琥珀胆碱的优点：n起效迅速，90。（困难插管）琥珀胆碱的缺点：n无满意的拮抗药；n反复静注易产生II相阻滞；n引起肌纤维成束收缩；n术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛；n在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。非去极化肌松药用于快速诱导n罗库溴铵，0.6mg/kg90s，0.9-1.2mg/kg60s。n瑞库溴铵，11.
4、5mg/kg6070s。n小剂量预注法。术中肌松维持n中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；n甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的药物作用（罗库溴铵除外）；n苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）苄异喹晽类肌松药 的缺点：n组胺释放。nN甲四氢罂粟碱在动物试验中被发现高浓度时会引起惊厥。肌松药在ICU中的使用目的：n实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压过高，实施特殊呼吸机治疗。n降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供。n减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人绝对制动。肌松药在ICU中应用的特点 n应用时间长；n病人情况特殊，多脏器功能
5、衰竭，对肌松药的耐受性差；n同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用；n“重症病人神经肌肉功能异常”（critical illness neuromuscular abnormalities,CINMA），哮喘、多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。缩短肌松药起效时间n增加药物剂量n小剂量预注法n联合应用不同类型的肌松药联合使用肌松药n琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持n非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相加。n不同类非去极化肌松药协同作用的机制：联合使用肌松药n联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后 使用长时效肌松药。n非去极化肌松药复合使用的临床意义：联合使用肌松药的
6、一些注意：n手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。药物因素n吸入全麻药：增强，n抗生素：增强（多粘菌素，氨基糖甙类药物）n抗惊厥药物：减弱（苯妥英钠和卡马西平等）n钙通道阻断药：增强（维拉帕米）n蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁）药物因素n免疫抑制剂：增强n茶碱类药物：增强n激素：不确定n其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断药、利尿剂 酸碱平衡：呼吸性酸中毒可使n肌松拮抗困难n再箭毒化n对琥珀胆碱、箭毒明显。甾类肌松药影响小低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作用，可能机制:n影响运动神经的传导；n影响乙酰胆碱的合成、储存或移动；n影响乙酰胆碱的释放和突触传递；n抑制胆碱酯酶；n影响肌肉收缩；
7、n影响细胞的复极；n改变药物的代谢 其他：n肝肾功能n自身免疫性疾病：n年龄：婴儿，小儿，成人，老年人n性别：女性对肌松药更敏感肌松药的拮抗药物：n新斯的明，n滕喜龙n吡锭新斯的明 新斯的明拮抗剂量一些试验显示：n0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显n0.08mg/kg的剂量对病人是安全的新斯的明拮抗剂量我们主张一次给予0.07-0.08mg/kgn同时给予半量阿托品，可抵消副作用n自T125恢复到TOF0.9，10minn第二次拮抗的效果不明显新斯的明拮抗时机背景n“金标准”：当T1恢复到25，或TOF刺激有至少两次反应nBevan试验：若以给肌松药时刻为零点，新斯的明给药时机
8、不影响恢复速度新斯的明拮抗时机“金标准”更符合临床实用性n避免病人不必要的活动n减少其他麻醉药物的使用n地氟醚、雷米芬太尼、异丙酚的使用n改善病人苏醒后的感觉新斯的明拮抗的必要性n加快肌力恢复，缩短PACU时间n增加外周化学感受器对CO2的敏感性n肌松监测临床使用不普遍我们推荐：n在没有肌松监测的情况下一定用新斯的明拮抗n当T1恢复到25时，给予新斯的明0.07-0.08mg/kg，同时给予半量阿托品肌松药是否具有镇静作用nICU中发现，使用肌松药肯能导致BIS值下降n志愿者试验：琥珀胆碱使BIS下降，最低达40，志愿者事后表示神志淡漠理想肌松药n起效快：40-60s（即2-3倍的循环时间）。
9、n容易拮抗：Org25969n作用时间短，易于调控，琥珀胆碱。n作用的特异性：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。n无组胺释放：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。潘库溴铵和派库溴铵潘库溴铵 派库溴铵 插管剂量（mg/kg）0.10.070.1起效时间（min）343-4临床有效时间（min）120100160消除 肾脏为主肾脏为主M受体作用 有无蓄积 有有潘库溴铵和派库溴铵n术后发生肌松残余的比例很高，TOF0.7n如果病人需在手术当天拔管，应谨慎使用长时效肌松药维库溴铵、罗库溴铵和瑞库溴铵维库溴铵罗库溴铵瑞库溴铵插管剂量（mg/kg）0.10.61.2-1.5起效时间（min）2-31.51-1.2临
10、床有效时间（min）30-4530-4038消除肝肾肝肾肝肾M受体作用无无可能有蓄积有无无输注剂量Ug/kg/min0.3-16-1012-16关于瑞库溴铵n1999年上市，2001年公司主动撤回n引起气道痉挛，有5例死亡n其机理不清，可能与气管平滑肌的M2和M3受体作用有关阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松阿曲库铵顺式阿曲库铵美维松插管剂量（mg/kg）0.4-0.50.10.15起效时间（min）24342-3临床有效时间（min）354535451220消除Hoffman为主Hoffman为主胆碱酯酶M受体作用无无无组胺释放输注剂量Ug/kg/min710334蓄积无无无阿曲库铵、顺式阿曲库
11、铵和美维松n适合于连续输注n顺式阿曲库铵价格昂贵n阿曲库铵长时间、大剂量输注（ICU)，应注意神经系统症状n美维松不能用新斯的明拮抗肌松监测的临床应用目的和意义：n个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；n手术中其它药物的应用影响肌松药的时效;n抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。n判断插管和术中追加肌松药的时机。n有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应n分析术后自主呼吸不能恢复的原因。n应用于科研，评价新的肌松药。n肌收缩的机械效应n肌收缩的电效应n肌收缩的加速度效应常用的NMT监测基本方法：n用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。n确定超强刺激：一般5070
12、mA的电流强度可以产生超强刺激。n常用的刺激频率为z和0.1Hz。n1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。n0.1Hz用与术中监测。n在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。n在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。缺点：n敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。n不能反应肌松药对突触前膜的作用。n不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）n无法评价肌松残余。四次成串刺激（TOF)基本方法n连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。n电流强度为5070 mA四次成串刺激（TOF)意义:nT1的价值等同于四次成串刺激（T
13、OF)临床应用：nTOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值。n决定是否可以拔管n对清醒病人可以用2030mA的电流强度测定。nTOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为1215秒。n去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。TOF比值的临床意义nTOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好nTOF=0.7-0.9,仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适nTOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余其他一些常用的刺激模式nPTC(n强直刺激没有肌松监测的情况下如何避免患者回病房时仍有肌松残余n使用无蓄积作用的中时效肌松药n正确的使用肌松拮抗n抬头5s，握力测试：TOF0.7n“压舌板试验”:TOF=0.9
