1、肾动脉狭窄的超声诊断肾动脉狭窄的超声诊断1 你见过几个阳性病人？你见过几个阳性病人？肾动脉狭窄的病人真的少见吗？肾动脉狭窄的病人真的少见吗？为什么？为什么？2 肾脏的解剖肾脏的解剖 肾血管的分布肾血管的分布3 依次检查腹主动脉依次检查腹主动脉、肾动脉、肾内动脉、测量肾动脉、肾内动脉、测量肾大小。肾大小。腹主动脉腹主动脉测量在良好显示长轴切面时于肠系膜测量在良好显示长轴切面时于肠系膜上动脉水平段起始处远端取频谱，上动脉水平段起始处远端取频谱，肾动脉肾动脉分别分别于起始近段、中段及远段取频谱记录最高流速，于起始近段、中段及远段取频谱记录最高流速，肾内动脉选取叶间动脉并于肾上、下极及中部肾内动脉选取
2、叶间动脉并于肾上、下极及中部三处取值，阻力指数取三处平均值。三处取值，阻力指数取三处平均值。测量参数：测量参数：PSVPSV、EDVEDV、RIRI、ATAT、ACAC、RARRAR。4检查方法检查方法 1.1.腹正中横切：腹正中横切：先纵切显示肠系膜上动脉起始部，然后转为横切，探头向下滑行，约在肠系膜上动脉开口下1-2CM处腹主动脉的侧壁找到双肾动脉开口，再进一步观察肾动脉主干。5检查方法检查方法 2.2.侧腰部冠状切：侧腰部冠状切：常用于探查肾动脉及肾内动脉各级分支。6检查方法检查方法 3.3.前腹肋间或肋缘下前腹肋间或肋缘下横切：横切：该切面对右肾动脉探查帮助较大。7正常肾动脉的声像图表
3、现正常肾动脉的声像图表现 血流频谱呈低阻型，收缩血流频谱呈低阻型，收缩早期频谱上升陡直，而后早期频谱上升陡直，而后缓慢下降，在收缩早期常缓慢下降，在收缩早期常有一切迹称为收缩早期切有一切迹称为收缩早期切迹。从主肾动脉到肾内各迹。从主肾动脉到肾内各级动脉分支，流速是递减级动脉分支，流速是递减的，多数肾动脉的峰值流的，多数肾动脉的峰值流速速100cm/s,收缩期加速收缩期加速时间时间 0.07s。RI:0.55-0.7。8肾肾血管性高血压血管性高血压 病因：病因：动脉粥样硬化 多发性大动脉炎 纤维肌肉增生 主动脉狭窄性疾病 肾动静脉瘘 肾动脉夹层 腹主动脉夹层 肾动脉先天发育不良 9 动脉粥样硬化
4、：一般发生于老年人，男性多于女性，狭窄部位多位于起始段。纤维肌肉增生：常见于青年人，女多于男。肾动脉损害主要发生于中段1/3或远段1/3，常延及分支，单侧者右侧多见。多发性大动脉炎：多见于青年女性，肾动脉起始段受累较常见。10发病机理发病机理 肾动脉缺血血管紧张素I 血管紧张素 细小动脉收缩周围阻力增高高血压 醛固酮分泌增加钠与水储留血容量增加高血压 11多谱勒超声诊断指标多谱勒超声诊断指标1.狭窄处杂色血流信号2.狭窄处最大流速3.狭窄处峰值流速与邻近腹主动脉流速之比（RAR），正常为1：14.狭窄下游血流指标：肾内叶间动脉121.声像图表现：声像图表现：患肾体积缩小，长径9cm，或较健侧1
5、.5-2cm。2.彩色多谱勒表现：彩色多谱勒表现：狭窄处杂色血流；轻中度狭窄无明显异常；重度狭窄血流信号明显减少。3.频谱多谱勒：频谱多谱勒：峰值流速180cm/s、RAR 3.5作为诊断内径减少60%的肾动脉狭窄指标。4.肾内动脉（叶间动脉）：肾内动脉（叶间动脉）：加速时间 0.07s，加速度 3m/s2和阻力指数60%60%)1986 Kohler 肾动脉、主动脉最大血流速度比肾动脉、主动脉最大血流速度比 3.5Hoffmann 肾动脉收缩期最大血流速度肾动脉收缩期最大血流速度 180 cm/s1996 李建初李建初 PSV 180cm/s,RAR 2.0秦卫等：秦卫等：PSV150CM/
6、S、RAR2.2是提示狭窄度是提示狭窄度50%的指标，而叶间动脉的指标，而叶间动脉AT 0.07S时提示存在时提示存在75%以以上的肾动脉狭窄。上的肾动脉狭窄。2002年年 美国肾血管重建术临床试验指南美国肾血管重建术临床试验指南 可以使用彩可以使用彩色多谱色多谱 勒作为诊断肾动脉狭窄的手段勒作为诊断肾动脉狭窄的手段14诊断评价诊断评价 至目前为止，国内外多数学者认为多谱勒超声能判断肾动脉狭窄的部位，对内径减少60%的肾动脉狭窄诊断价值是肯定的，可以作为本病血管造影前的筛选工具。15 血流阻力公式：血流阻力公式：R=8L/r4 25%血流速度升高不明显血流速度升高不明显，但有异常频谱-不能单纯
7、靠肾动脉血流速度 肾动脉狭窄处的血流速度容易检查吗？肥胖、肠道气体干扰、副肾动脉、腹水、腹主动脉疾病16TardusTardus-ParvusParvus波形在肾动脉波形在肾动脉狭窄诊断中的应用狭窄诊断中的应用（狭窄下游肾内动脉小慢波）狭窄下游肾内动脉小慢波）17肾动脉狭窄的分类肾动脉狭窄的分类1.大动脉炎大动脉炎2.纤维肌肉发育不良性纤维肌肉发育不良性3.动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性18检查方法（二）检查方法（二）分别取上、中、下部分别取上、中、下部肾锥体之间获取叶间肾锥体之间获取叶间动脉频谱动脉频谱 选择收缩期频谱上升选择收缩期频谱上升最倾斜者测量加速时最倾斜者测量加速时间（间（ATAT）
8、和阻力指数和阻力指数（RIRI）计算双侧计算双侧RIRI差值差值RIRI，即即RIRI高高-RIRI低低19肾动脉狭窄的分度肾动脉狭窄的分度轻度：轻度：0%0%49%49%中度：中度：50%50%69%69%重度：重度：70%70%99%99%和闭塞和闭塞20诊断标准诊断标准 AT 0.07s RI0.05和 0.08来预测低阻侧肾动脉存在狭窄21三种病因不同狭窄程度间加速时三种病因不同狭窄程度间加速时间测值分析（间测值分析（s,xs）狭窄程度狭窄程度病因病因例数例数 50%50-69%70-99%闭塞闭塞大动脉炎大动脉炎 290.040.01 0.050.010.170.050.110.06
9、纤维肌肉发育纤维肌肉发育不良不良 220.040.010.030.010.150.04动脉粥样硬化动脉粥样硬化 300.040.010.040.010.150.090.130.08注注:与狭窄与狭窄50%和和50%-69%狭窄程度比较，狭窄程度比较，p0.05;与与50%-69%和和70%-99%狭狭窄程度比较，窄程度比较，P0.0522 上表显示AT在各病因组内重度狭窄与轻度或中度狭窄之间差异有统计学意义（P0.05），而在相同狭窄程度三种病因之间差异均无统计学意义。23狭窄程度狭窄程度病因病因例数例数 50%50-69%70-99%闭塞闭塞大动脉炎大动脉炎 290.600.060.590.
10、120.450.10*0.640.14纤维肌肉发纤维肌肉发育不良育不良 220.580.050.590.030.410.07*动脉粥样硬动脉粥样硬化化 300.730.090.730.11 0.660.13 0.540.10*表表2 三种病因间不同狭窄程度间阻力三种病因间不同狭窄程度间阻力 指数测值分析（指数测值分析（X s）注注:与同病因其他狭窄程度比较，与同病因其他狭窄程度比较，P0.05;与相同狭窄程度时其他病因比较，与相同狭窄程度时其他病因比较，P 0.0524 表2 显示RI在各病因组组内各狭窄程度之间比较时，大动脉炎及纤维肌肉发育不良组重度与轻、中度狭窄之间差异有统计学意义，动脉粥
11、样硬化组闭塞与轻、中、重度狭窄之间差异有统计学意义，而纤维肌肉发育不良组与大动脉炎组之间差异无统计学意义。25用RI 0.5预测70%的RAS 50岁 诊断准确性15%（6/39）大动脉炎 50%（1/2）纤维肌肉发育不良50%（1/2）动脉粥样硬化11%（4/35）26讨讨 论论 小慢波 最早由Handa 提出 Tardus和 Parvus 源于拉丁文，意为迟缓低小波形，Tardus 是指收缩期血流缓慢充盈，表现为加速时间延迟，加速度减小，多以AT 0.07S诊断70%的RAS。Parvus是指收缩期波峰呈低振幅状态，研究热点在RI的变化。27 RASRAS远端动脉小慢波产生机制：远端动脉小
12、慢波产生机制：存在争议，存在争议，PatriquinPatriquin等认为是狭窄远端灌注压下降所致，等认为是狭窄远端灌注压下降所致，而而BudeBude等认为是狭窄远端动脉顺应性所致。等认为是狭窄远端动脉顺应性所致。动脉硬化性动脉硬化性RASRAS：其肾血管顺应性下降，阻力其肾血管顺应性下降，阻力升高。升高。大动脉炎及纤维肌肉发育不良大动脉炎及纤维肌肉发育不良RASRAS：肾内细小肾内细小动脉结构正常，动脉壁顺应性改变并不明显。动脉结构正常，动脉壁顺应性改变并不明显。28 AT 0.07SAT 0.07S预测预测70%70%的的RASRAS诊断效果最佳。诊断效果最佳。RI0.5RI0.5对大
13、动脉炎性和纤维肌肉重度对大动脉炎性和纤维肌肉重度RASRAS具有良好的具有良好的诊断价值，而对动脉硬化性诊断价值，而对动脉硬化性RASRAS的诊断价值不大。的诊断价值不大。RI0.5RI0.5对对5050岁岁与与500.80.8。SchwerkSchwerk等及等及KrummeKrumme等提出等提出RIRI以免个体差异对以免个体差异对RIRI的的影响。以影响。以RI RI 0.050.05来预测来预测70%70%的的RASRAS。对单侧重度对单侧重度RASRAS的诊断效率，的诊断效率，RI RI 0.050.05的诊断准确的诊断准确性明显高于性明显高于RI RI 0.080.0829小小 结
14、结 内径减少内径减少70%70%的的RASRAS，AT 0.07SAT 0.07S的诊的诊断价值最好，且适合三类常见的断价值最好，且适合三类常见的RASRAS；RI 0.5RI 0.5对大动脉炎和纤维肌肉发育不良对大动脉炎和纤维肌肉发育不良性性RASRAS的诊断价值较高，而对动脉硬化性的诊断价值较高，而对动脉硬化性RASRAS的诊断价值不大。的诊断价值不大。RIRI的诊断阈值以的诊断阈值以0.050.05较为合适，适合较为合适，适合单侧单侧RASRAS者。者。30主动脉狭窄主动脉狭窄 肾动脉水平以上的主动脉狭窄，可导致双侧肾脏缺血，从而引起肾血管性高血压。可引起双侧肾脏血流频谱呈对称性改变。远离肾动脉开口上端的主动脉狭窄可引起双侧肾动脉及肾内动脉分支流速明显降低，阻力减少，收缩期加速时间延长。靠近肾动脉开口上端的腹主动脉狭窄可由于狭窄处射流射入肾动脉引起一侧或双侧肾动脉主干流速加快，而肾内动脉依然是小慢波。31
