1、腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断 消化内二科消化内二科 郝英霞郝英霞鉴别诊断很重要 病人是以症状就诊，不明确何种疾病。同一症状会有多种疾病引起。同一疾病在不同患者身上表现不同。指导下一步辅助检查。常见上腹痛的鉴别常见上腹痛的鉴别 腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路 常见下腹痛的鉴别常见下腹痛的鉴别 常见中腹痛的鉴别常见中腹痛的鉴别腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制腹痛的机理及发生机制主讲内容主讲内容是临床极其常见的症状，也是促使病人就是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外
2、疾病及全身性疾病也可引起。外疾病及全身性疾病也可引起。腹 痛（abdominal pain）临床上一般可将腹痛按起病缓急、临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为病程长短分为急性腹痛急性腹痛与与慢性腹痛慢性腹痛急腹症的定义急腹症的定义 急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤发病急骤、病情复杂、多变为特点的一大类疾病的总称。腹部范围及体表标志腹部范围及体表标志 上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等腹部体表分区（四分区法）腹部体表分区（四分区法）通过脐做一水平线和一垂
3、直线，将腹部分为右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四区。腹部体表分区（九分区法）腹部体表分区（九分区法）上面的水平线为两肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线；两条垂直线分别为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。腹部体表分区腹部体表分区肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠；右肾上腺，部分十二指肠；升结肠，空肠，右肾下部；升结肠，空肠，右肾下部；盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，
4、膜，横结肠横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；，胰头和胰体，腹主动脉；大网膜，大网膜，横结肠横结肠，十二指肠下部，空，十二指肠下部，空肠和肠和回肠回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结；结；回肠回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫；胱，女性增大的子宫；脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺；左肾上腺；降结肠，空肠或回肠，左肾下部；降结肠，空肠或回肠，左肾下部；乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。及输卵管，男性左侧精索。常见上腹急腹症的鉴别常见上腹
5、急腹症的鉴别 腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路 常见下腹急腹症的鉴别常见下腹急腹症的鉴别 常见中腹急腹症的鉴别常见中腹急腹症的鉴别腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制腹痛的机理及发生机制主讲内容主讲内容腹痛机理腹痛的机理腹痛的机理 腹部的神经腹部的神经脊髓神经脊髓神经植物神经植物神经腹壁的运动和感觉腹壁的运动和感觉内脏的运动和感觉内脏的运动和感觉支配支配大脑皮质相应感觉区大脑皮质相应感觉区腹膜及腹壁感觉冲动腹膜及腹壁感觉冲动交感神经交感神经传入纤维传入纤维脊神经脊神经脊髓对侧的白质脊髓对侧的白质交换神经元交换神经元脊髓丘脑束上升脊髓丘脑束上升丘脑丘脑脊髓脊髓背根灰质
6、背根灰质（在同一区域交换神经元在同一区域交换神经元）交换神经元交换神经元内脏感觉冲动内脏感觉冲动腹痛的机理腹痛的机理 腹痛的神经传导腹痛的神经传导腹痛的发生机制腹痛的发生机制 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制 例：阑尾炎单纯性内脏疼痛 传入途径纯系交感神经通路。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：疼痛部位不确切部位不确切，通常比较广泛或接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为痉挛、钝痛或灼痛；不伴有局部肌紧张；常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。躯体性疼痛 体神经或脊髓神经参与。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层及腹壁。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，
7、疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为：定位准确（具有脊髓节段性神经分布的特点）；程度剧烈而持续；伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。牵涉痛 交感神经与脊髓神经共同参与。内脏疼痛信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。其疼痛的特点为：定位明确；程度较剧烈；局部可有压痛、肌紧张或皮肤感觉过敏。结论 由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反应到体表，常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节自胸6到腰1。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布。体表标志物与腹部内脏神经分布 体表标志 脊 节 剑 突 胸6 脐 胸10 腹
8、股 沟 腰 1常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器 牵涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛间肝、胆 右肩部消化性溃疡穿孔 肩顶部输尿管结石 会阴部、大腿内侧阑尾炎 上腹部或脐周子宫与直肠疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部图 腹痛放射区 常见上腹急腹症的鉴别常见上腹急腹症的鉴别 腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路 常见下腹急腹症的鉴别常见下腹急腹症的鉴别 常见中腹急腹症的鉴别常见中腹急腹症的鉴别腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制腹痛的机理及发生机制主讲内容主讲内容诊断思路诊断思路 迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查。综合全面材料进行分析
9、，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。一、询问病史1、既往史、既往史 胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状（无症状性溃疡无症状性溃疡 约占约占1530%）。）。粘连性肠梗阻多有腹部手术史 胆囊炎胆石症常有类似发作史 内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问有时需要仔细询问）。宫外孕破裂有停经史 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。腹部慢性疾患可引起急性发作。2、年龄和性别、年龄和性别年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃
10、疡、肝癌以男性为主。3.3.腹痛部位腹痛部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。2022-10-31上腹部疼痛上腹部疼痛 1.急慢性胃炎急慢性胃炎 2.消化性溃疡消化性溃疡 3.胃癌胃癌 4.胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎 5.胆道回虫症胆道回虫症 6.化脓性胆管炎化脓性胆管炎 7.急慢性胰腺炎、胰腺癌急慢性胰腺炎、胰腺癌 8.肝炎、肝炎、肺炎、
11、急性心梗肺炎、急性心梗右下腹疼痛右下腹疼痛 1.急性阑尾炎急性阑尾炎 2.肠结核肠结核 3.Crohn病病 4.卵巢蒂扭转卵巢蒂扭转 5.右侧输尿管结石右侧输尿管结石 6.异位妊娠异位妊娠左下腹疼痛左下腹疼痛 1.急慢性肠炎急慢性肠炎 2.细菌性痢疾细菌性痢疾 3.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 4.大肠癌大肠癌 5.肠易激综合征肠易激综合征 6.左侧输尿管结石左侧输尿管结石全腹疼痛全腹疼痛 1.消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 2.急性腹膜炎急性腹膜炎 3.异位妊娠异位妊娠 4.肠梗阻肠梗阻 5.闭合性腹部外伤及肝脾破裂闭合性腹部外伤及肝脾破裂 6.糖尿病酮症糖尿病酮症 7.肠系膜动脉栓塞、腹主动脉夹
12、层肠系膜动脉栓塞、腹主动脉夹层 8.过敏性紫癜过敏性紫癜4.4.腹痛性质及程度腹痛性质及程度溃疡穿孔溃疡穿孔突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛胃炎、急性胰腺炎胃炎、急性胰腺炎 中上腹持续剧痛或阵发性加剧中上腹持续剧痛或阵发性加剧胆道蛔虫症胆道蛔虫症典型剑突下钻顶样痛典型剑突下钻顶样痛胃肠痉挛胃肠痉挛阵发性绞痛，脐周、下腹部。阵发性绞痛，脐周、下腹部。胆石症胆石症阵发性绞痛，右上腹，右肩背部阵发性绞痛，右上腹，右肩背部泌尿系结石泌尿系结石阵发性绞痛阵发性绞痛，腰部，腹股沟、会阴部。腰部，腹股沟、会阴部。血管性血管性疾病疾病撕裂样、缺血性疼痛5.腹痛诱发和缓解因素腹痛
13、诱发和缓解因素急性胰腺炎急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食、胆结石、胆结石胆道疾病胆道疾病油腻食物油腻食物消化性溃疡消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻碱性药物疼痛减轻肠粘连肠粘连腹部手术史腹部手术史肝、脾破裂肝、脾破裂腹部外伤腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变结肠、直肠的病变随排便、排气缓解随排便、排气缓解6.发作时间发作时间胃窦、十二指肠溃疡胃窦、十二指肠溃疡饥饿痛，发作呈周期性、节饥饿痛，发作呈周期性、节律性律性胆胰疾病、胃部肿瘤或消化胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良不良餐后痛餐后痛卵泡破裂卵
14、泡破裂发作在月经周期发作在月经周期子宫内膜异位子宫内膜异位腹痛与月经来潮有关腹痛与月经来潮有关7.伴随症状伴随症状发热寒战发热寒战急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。也可见于腹腔外疾病。黄疸黄疸见于肝、胆、胰疾病。见于肝、胆、胰疾病。休克休克腹腔脏器破裂腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。出血坏死性胰腺炎。呕吐呕吐急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官能症。能症。腹泻腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。消化吸收障碍或肠道
15、炎症、溃疡或肿瘤。腹胀腹胀急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等返酸、嗳气返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎胃十二指肠溃疡或胃炎血血便便肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。血尿血尿泌尿系疾病泌尿系疾病8.与体位的关系与体位的关系胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂左侧卧左侧卧位位可使疼痛减轻可使疼痛减轻十二指肠淤滞症十二指肠淤滞症胸膝或俯卧位可使腹痛及呕胸膝或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解吐等症状缓解胰体癌胰体癌仰卧位时疼痛明显，前倾或仰卧位时疼痛明显，前倾或俯卧位时减轻俯卧位时减轻反流性食管炎反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时明显，烧灼痛在躯体前屈时明显
16、，直立时减轻直立时减轻急性腹膜炎急性腹膜炎静卧位时减轻，改变体位或静卧位时减轻，改变体位或腹压增加时加重腹压增加时加重9.发病急、慢发病急、慢1、腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎症:部位与炎症器官神经感应相当，为部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数增高。细胞计数增高。如急性胃炎、肠炎、胰腺炎、出血坏死性肠炎、胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、盆腔炎等。2 2、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部
17、明显压痛。间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激征明显。腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激征明显。如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节破裂、外伤性肝脾破裂等。4、腹膜炎症腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴
18、呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。6、腹壁疾病腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。2、胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡3、腹腔脏器的扭转或梗阻腹腔脏器的扭转或梗阻
19、如慢性胃扭转如慢性胃扭转。4、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。5、脏器包膜的牵张脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。包膜张力增加而发生的腹痛。如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6、腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血供不足。病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛，供不足。病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛，逐渐发展为少量饮食也可诱发，多伴有腹泻。逐渐
20、发展为少量饮食也可诱发，多伴有腹泻。如肠系膜动脉硬化症。如肠系膜动脉硬化症。7、胃肠动力功能紊乱胃肠动力功能紊乱 如功能性的胃肠病。如功能性的胃肠病。8、空腔脏器的张力变化空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。障碍等。二、体格检查二、体格检查全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值，包括体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心肺等。望、听、触、叩、肛门指检望、听、触、叩、肛门指检 望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。叩：移动性浊音，肝浊音界。肛
21、门指诊肛门指诊：可提供重要线索。重视全身体检重视全身体检重视全身体检三、实验室检查三、实验室检查（一）血常规 白细胞计数及分类增高提示感染性疾病；红细胞与血红蛋白进行性下降，提示为内脏出血。（二）生化检查 急性胰腺炎时血淀粉酶升高，有时酶改变与病情不一定成正比（注意时间）。血糖升高、二氧化碳结合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒（注意查尿）。铅中毒血铅含量增高。三、实验室检查三、实验室检查（三）大便检查 急性细菌性痢疾、肠套叠、溃疡性结肠炎、肠肿瘤等，可见红细胞和脓细胞；胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻可见虫卵。（四）尿常规 血尿常示尿道结石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿胆红素阳性，可能为梗阻性黄疸。
22、阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断。四、腹部影像学检查四、腹部影像学检查透视腹部平片消化道钡餐造影DSACTMRI超声四、腹部影像四、腹部影像-透视、平片透视、平片 一般胸腹联合透视是否由胸部疾病引起膈肌运动情况膈肌下游离气体、气液平面四、腹部影像四、腹部影像-钡餐钡餐观察消化道黏膜轮廓、蠕动、排空、占位情况。对疝、套叠、扭转、憩室、贲门失迟缓优于内镜。了解临近病变对消化道的影响：如胰头癌对十二指肠圈的影响。特别是对曾行胃部手术者，对了解器官解剖和排空方面有不可取代的作用。四、腹部影像学四、腹部影像学-血管造影血管造影 数字减影血管造影（DSA）诊断胃肠道血管性病变：血管栓塞、动脉瘤、动
23、静脉血管畸形，小肠内富血管性肿瘤（类癌、异位嗜铬细胞瘤）胃肠道出血的部位和病因、治疗四、腹部影像学四、腹部影像学-ERCP 内镜逆行性胰胆管造影诊断胰腺疾病和确定胆道系统梗阻的原因胆总管取石胆总管支架四、腹部影像四、腹部影像-CT 对于腹部实质性脏器及后腹膜病变的检查是首选腹部影像腹部影像-B超超对肝胆胰疾病、尿路结石、卵巢囊肿有一定参考价值对胆系疾病诊断的特异性、敏感性均高胰腺大小、包膜清晰度、周围积液（不如CT）判断腹腔积液最简便的方法胆管结石并化脓性胆管炎胆管结石并化脓性胆管炎ERCP治疗治疗五、腹腔穿刺五、腹腔穿刺 炎性液体 炎症、穿孔。胆汁 胆囊穿孔血性液体 出血、穿孔、脏器破裂渗出
24、液、漏出液的鉴别六、心电图六、心电图 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。常见上腹急腹症的鉴别常见上腹急腹症的鉴别 腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路 常见下腹急腹症的鉴别常见下腹急腹症的鉴别 常见中腹急腹症的鉴别常见中腹急腹症的鉴别腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制腹痛的机理及发生机制主讲内容主讲内容临床常见临床常见上腹上腹急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断 1.胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断要点诊断要点有溃疡病史，发病前常有溃疡发有溃疡病史，发病前常有溃疡发 作症状。作症
25、状。突然发作上腹剧痛并迅速扩散至突然发作上腹剧痛并迅速扩散至 全腹或右侧腹。全腹或右侧腹。疼痛常并有休克症状。疼痛常并有休克症状。全腹肌紧张呈全腹肌紧张呈“板状腹板状腹”，压痛，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。呜音减弱或消失。X线片膈下有游离气体。线片膈下有游离气体。鉴别诊断鉴别诊断与急性胰腺炎和急性与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。2.急性胰腺炎急性胰腺炎：诊断要点诊断要点可有暴饮暴食或酗酒诱因。可有暴饮暴食或酗酒诱因。突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。重症，可早期出
26、现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发重症，可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。冷湿润、脉快细微、血压下降等。体征体征:中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。有弥漫性腹膜炎表现。血淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重血淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。B超、超、CT检查，胰腺弥漫肿大。检查，胰腺弥漫肿大。腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。鉴别诊
27、断鉴别诊断与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。染，胆囊炎等鉴别。腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大(白色箭头),尤其是胰头治疗后显示先前的胰脏炎症和病灶周围水肿完全消除(白色箭头)3.急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症：诊断要点诊断要点右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。痛可放射到肩部或右肩胛下。往往并有恶心、呕吐、发烧。往往并有恶心、呕吐、发烧。黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。轻度黄疸。体 征 体 征:右
28、上 腹 或 上 腹 部 压 痛，腹 肌 紧 张，右 上 腹 或 上 腹 部 压 痛，腹 肌 紧 张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。B超检查超检查:胆囊肿大并有结石声影。胆囊肿大并有结石声影。鉴别诊断鉴别诊断与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。4.胆管结石并发化脓性胆管炎胆管结石并发化脓性胆管炎：诊断要点诊断要点常有多次发作史。常有多次发作史。右上腹或上腹剑突下绞痛。右上腹或上腹剑突下绞痛。疼痛、寒战高热、黄疸显著，即疼痛、寒战高热、黄疸显著，即Charcots综合
29、征。综合征。感染严重易出现休克。感染严重易出现休克。体征：右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。体征：右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。鉴别诊断鉴别诊断与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等鉴别。蛔虫症等鉴别。5.肝、脾破裂：肝、脾破裂：诊断要点诊断要点有外伤史。有外伤史。突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕
30、、出汗，脉细快，血压下降等。脉细快，血压下降等。体征，全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有体征，全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音。移动性浊音。X线检查肝、脾阴影增大，同侧肠肌上升，脾破裂常并线检查肝、脾阴影增大，同侧肠肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。有助骨骨折。腹腔穿刺有新鲜血液。腹腔穿刺有新鲜血液。鉴别诊断鉴别诊断 与空腔脏器创伤、下胸部肋骨骨折鉴别或与空腔脏器创伤、下胸部肋骨骨折鉴别或为合并创伤。为合并创伤。6.急性胃炎、胃痉挛：急性胃炎、胃痉挛：诊断要点诊断要点常有不洁饮食史。常有不洁饮食史。中上腹阵发性绞痛。中上腹阵发性绞痛。恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。恶心
31、、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。上腹压痛但无腹肌紧张。上腹压痛但无腹肌紧张。鉴别诊断鉴别诊断 当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿孔，急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。孔，急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。7.大叶肺炎、胸膜炎大叶肺炎、胸膜炎诊断要点诊断要点少数下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可少数下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫促等症状。促等
32、症状。无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。肺底呼吸音减弱，可有胸膜磨擦音。肺底呼吸音减弱，可有胸膜磨擦音。胸部胸部X线检查有肺部炎症阴影。线检查有肺部炎症阴影。鉴别诊断鉴别诊断 与急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾与急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾炎等鉴别。炎等鉴别。8.心肌梗塞：心肌梗塞：诊断要点诊断要点突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂。肩及左臂。部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而炔，血压下降等。湿冷，
33、脉细而炔，血压下降等。多为高龄患者，有心绞痛病史。多为高龄患者，有心绞痛病史。上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。心电图检查，心电图检查，T波倒置及波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。段移位等改变可确立诊断。鉴别诊断鉴别诊断 疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等鉴别。性胰腺炎等鉴别。常见上腹急腹症的鉴别常见上腹急腹症的鉴别 腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路 常见下腹急腹症的鉴别常见下腹急腹症的鉴别 常见中腹急腹症的鉴别常见中腹急腹症的鉴别急腹症的定义及腹部体表分区急腹症的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生
34、机制腹痛的机理及发生机制主讲内容主讲内容 临床常见临床常见中腹中腹急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断 1.急性肠梗阻急性肠梗阻：诊断要点诊断要点典型机械性肠梗阻的表现。典型机械性肠梗阻的表现。腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。体征：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠呜音亢进，有气体征：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠呜音亢进，有气过水声或金属音。过水声或金属音。绞窄性肠梗阻则表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛绞窄性肠梗阻则表现为持续性剧烈腹痛，阵
35、发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有脉快、发烧、甚至休克等中毒性症多固定于一处，并常伴有脉快、发烧、甚至休克等中毒性症状。腹部常有限局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。状。腹部常有限局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。X线腹部透视或腹平片，可见小肠积气、扩张。气液平面呈线腹部透视或腹平片，可见小肠积气、扩张。气液平面呈梯形排列。绞窄性肠梗阻则表现孤立的肠檬胀气呈梯形排列。绞窄性肠梗阻则表现孤立的肠檬胀气呈“咖啡豆咖啡豆”状，或为较大液平面等征象。状，或为较大液平面等征象。鉴别诊断鉴别诊断主要鉴别肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞主要鉴别肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄。窄。肠梗阻（肠胀气）肠梗阻（
36、左上腹肠曲）2.肠套叠肠套叠诊断要点诊断要点多发在小儿，多发在小儿，2岁以下多见。岁以下多见。阵发性腹痛，阵痛时小儿啼阵发性腹痛，阵痛时小儿啼哭不安，腹痛常突然发作，哭不安，腹痛常突然发作，很快消失，交替发生。很快消失，交替发生。呕吐，及血性粘液粪便。呕吐，及血性粘液粪便。体征体征:腹软，多数可们到条腹软，多数可们到条状长圆形肠套叠肿块，局部状长圆形肠套叠肿块，局部压痛。压痛。钡灌肠钡灌肠X线检查可见套叠处线检查可见套叠处呈呈“杯状杯状”或或“罗圈样罗圈样”钡钡阴影。阴影。鉴别诊断鉴别诊断与单纯牲肠绞痛，与单纯牲肠绞痛，肠炎，直肠息肉，肛门脱垂，肠炎，直肠息肉，肛门脱垂，腹型紫癜等鉴别。腹型紫
37、癜等鉴别。3.肾、输尿管结石：肾、输尿管结石：诊断要点诊断要点阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。恶心、呕吐及尿频或血尿。恶心、呕吐及尿频或血尿。体征体征:腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛或沿输尿管有轻度压痛。击痛或沿输尿管有轻度压痛。尿检查有红细胞。尿检查有红细胞。X线平片可显示结石阴影。线平片可显示结石阴影。鉴别诊断鉴别诊断右肾输尿管结石与胆石症、胆囊右肾输尿管结石与胆石症、胆囊炎及溃疡病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急炎及溃疡病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别。性阑尾炎鉴别。肾结石肾结石肾结石4.急性坏死性肠
38、炎：急性坏死性肠炎：诊断要点诊断要点儿童及青少年多见。儿童及青少年多见。腹痛为持续性疼痛，阵发性加剧，痛位于脐部或上中腹痛为持续性疼痛，阵发性加剧，痛位于脐部或上中腹部。腹部。发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。严重时可出现休克。严重时可出现休克。体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。鉴别诊断鉴别诊断需与肠套叠，急性肠梗阻，节段性肠炎及需与肠套叠，急性肠梗阻，节段性肠炎及中毒性菌痢等鉴别。中毒性菌痢等鉴别。5.肠蛔虫症：肠蛔虫症：诊断要点诊断要点多见于儿童，有排蛔虫史。多见于儿童，有排蛔虫史。腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛。腹中部脐
39、周围或部位不定的阵发性绞痛。腹软，有不固定部位的轻度压痛，有时可触腹软，有不固定部位的轻度压痛，有时可触及蛔虫团索条状包块。及蛔虫团索条状包块。鉴别诊断鉴别诊断当有腹部包块时需与肠套叠鉴别当有腹部包块时需与肠套叠鉴别6.过敏性紫癜：过敏性紫癜：诊断要点诊断要点多有药物、饮食或寄生虫过敏史。多有药物、饮食或寄生虫过敏史。腹中部或中上腹部阵发性绞痛。腹中部或中上腹部阵发性绞痛。呕吐、血便，有时可有血尿。呕吐、血便，有时可有血尿。可有关节肿痛，皮肤紫癜（注意有时迟出）。可有关节肿痛，皮肤紫癜（注意有时迟出）。体征（腹肌紧张及强直）不如症状（腹痛、腹泻等）体征（腹肌紧张及强直）不如症状（腹痛、腹泻等）
40、的明显的明显。半数病例血中嗜酸性粒细胞增多半数病例血中嗜酸性粒细胞增多鉴别诊断鉴别诊断 与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。7腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂(夹层动脉瘤夹层动脉瘤)诊断要点诊断要点患者高龄，常有动脉粥样硬化和高血压病史患者高龄，常有动脉粥样硬化和高血压病史剧烈腹痛，背部痛，向下肢放射剧烈腹痛，背部痛，向下肢放射腹深部肿物，常位于脐周，搏动性，有杂音腹深部肿物，常位于脐周，搏动性，有杂音出现失血性休克的症状出现失血性休克的症状下肢动脉搏动减弱下肢动脉搏动减弱腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征）腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征）腹部超声、血管造影有助诊断腹部超声
41、、血管造影有助诊断鉴别诊断鉴别诊断与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等鉴别。阑尾炎等鉴别。动脉瘤壁钙化动脉瘤壁钙化 常见上腹急腹症的鉴别常见上腹急腹症的鉴别 腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路 常见下腹急腹症的鉴别常见下腹急腹症的鉴别 常见中腹急腹症的鉴别常见中腹急腹症的鉴别急腹症的定义及腹部体表分区急腹症的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制腹痛的机理及发生机制主讲内容主讲内容 临床常见临床常见下腹下腹急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断 1.急性阑尾炎：急性阑尾炎：诊断要点诊断要点腹痛初始在上腹或脐周部，以后转移到右下腹。腹痛初始在上腹或脐周部，以后转移到右下腹。右
42、下腹有固定压痛、反跳痛和肌紧张，右下腹有固定压痛、反跳痛和肌紧张，Rovsillg征阳性。征阳性。早期无体温增高，炎症发展有限局性腹膜炎时则早期无体温增高，炎症发展有限局性腹膜炎时则体温升高。体温升高。小儿急性阑尾炎，症状往往不典型，胃肠道症状小儿急性阑尾炎，症状往往不典型，胃肠道症状较重，发热较高，体征范围较广泛。较重，发热较高，体征范围较广泛。老年人急性阑尾炎，症状体征常较轻，与阑尾病老年人急性阑尾炎，症状体征常较轻，与阑尾病理变化程度不符合。理变化程度不符合。妊娠急性阑尾炎，阑尾的位置向上外移位，妊娠急性阑尾炎，阑尾的位置向上外移位，压痛位置较高，体征表现较病变程度轻。压痛位置较高，体征
43、表现较病变程度轻。鉴别诊断鉴别诊断与十二指肠穿孔鉴别，部分病人与十二指肠穿孔鉴别，部分病人穿孔后肠内容可沿升结肠向下流注于右骼窝，穿孔后肠内容可沿升结肠向下流注于右骼窝，临床表现似阑尾炎。还有常需与右侧输尿管临床表现似阑尾炎。还有常需与右侧输尿管结石，宫外孕破裂，卵巢囊肿扭转、急性盆结石，宫外孕破裂，卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎等鉴别。腔炎等鉴别。2.肠系膜淋巴结炎：肠系膜淋巴结炎：诊断要点诊断要点儿童多见，有上呼吸道感染史。儿童多见，有上呼吸道感染史。常先有发热后腹痛，为中腹或右下腹持常先有发热后腹痛，为中腹或右下腹持续性疼痛。续性疼痛。右下腹压痛与肠系膜根部方向一致。右下腹压痛与肠系膜根部方向
44、一致。腹肌紧张不明显。腹肌紧张不明显。有时可们及肿大淋巴结。有时可们及肿大淋巴结。鉴别诊断鉴别诊断 与急性阑尾炎鉴别。与急性阑尾炎鉴别。2.右腹股沟嵌顿疝：右腹股沟嵌顿疝：诊断要点诊断要点局部持续性剧痛，阵发性加重。局部持续性剧痛，阵发性加重。腹部有时可见肠型、肠蠕动波及肠呜亢进等腹部有时可见肠型、肠蠕动波及肠呜亢进等肠梗阻征象。肠梗阻征象。腹股沟处有肿块，局部压痛。腹股沟处有肿块，局部压痛。鉴别诊断鉴别诊断腹股沟嵌顿疝一般容易诊断，主腹股沟嵌顿疝一般容易诊断，主要鉴别有无并发急性肠梗阻和是否有绞窄。要鉴别有无并发急性肠梗阻和是否有绞窄。临床上对急腹症病人应常规检查腹股沟区以临床上对急腹症病人
45、应常规检查腹股沟区以免忽略了疝的存在。免忽略了疝的存在。3.急性盆腔炎：急性盆腔炎：诊断要点诊断要点女性患者持续性下腹部疼痛，多为两则。女性患者持续性下腹部疼痛，多为两则。早期高热。早期高热。有月经不询及白带增多。有月经不询及白带增多。两侧下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部位较低。两侧下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部位较低。阴道检查侧穹窿压痛，两侧附件部位明显增阴道检查侧穹窿压痛，两侧附件部位明显增厚和压厚和压痛，有时可触及压痛肿物。痛，有时可触及压痛肿物。妇科妇科B超对诊断有帮助。超对诊断有帮助。鉴别诊断鉴别诊断与急性阑尾炎、其他妇科疾病鉴别与急性阑尾炎、其他妇科疾病鉴别4.宫外孕破裂出血：宫外孕
46、破裂出血：诊断要点诊断要点突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。腹。心慌、口渴、面色苍白、恶心、呕吐等内出血心慌、口渴、面色苍白、恶心、呕吐等内出血休克症状。休克症状。有停经或阴道不规则流血史。有停经或阴道不规则流血史。下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。音。盆腔检查，阴道内有血液，后穹窿饱满，一侧盆腔检查，阴道内有血液，后穹窿饱满，一侧可触及剧烈压痛的包块。可触及剧烈压痛的包块。腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。尿妊娠试验阳性。尿妊娠试验阳性。5.卵巢囊肿扭转：卵巢囊肿
47、扭转：诊断要点诊断要点下腹部一侧持续性剧痛，阵发性加重，常在下腹部一侧持续性剧痛，阵发性加重，常在剧烈活动或体位改变后发作。剧烈活动或体位改变后发作。常伴有恶心、呕吐。常伴有恶心、呕吐。患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛，下腹或阴道患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛，下腹或阴道检查可触及肿块，有压痛。检查可触及肿块，有压痛。B B超可明确诊断超可明确诊断鉴别诊断鉴别诊断与急性阑尾炎、异位妊娠破裂、与急性阑尾炎、异位妊娠破裂、急性盆腔炎、输尿管结石鉴别。急性盆腔炎、输尿管结石鉴别。6.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诊断要点诊断要点 患有糖尿病病史，多数患者腹痛前患有糖尿病病史，多数患者腹痛前“三多一少三多一少
48、”症症状加重。状加重。可伴有恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。可伴有恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。出现意识障碍，呼出气体有烂苹果味，常出现低血出现意识障碍，呼出气体有烂苹果味，常出现低血容量性休克的症状。容量性休克的症状。血糖明显升高，尿糖强阳性、尿酮体阳性。血糖明显升高，尿糖强阳性、尿酮体阳性。腹痛经积极输液降糖治疗腹痛经积极输液降糖治疗3-6小时腹痛可完全消失。小时腹痛可完全消失。鉴别诊断鉴别诊断与急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃肠穿孔与急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃肠穿孔等鉴别。等鉴别。1、胸腔疾病：膈胸膜炎、肋间神经痛、急性心肌梗塞、急性心包炎等 胸腔疾病与上腹部急腹症的鉴别鉴别点 膈胸膜炎 急
49、性心肌 消化性溃疡 急性 急性 梗塞 穿孔 胰腺炎 胆囊炎诱因 呼吸道感染 过度劳累，情绪 饱餐 暴饮暴食 脂餐 紧张，饱餐等上腹痛 持续性，一般 持续性，持续剧痛 持续剧痛 绞痛 胸痛与咳嗽呼吸有关 胸骨下痛反射痛 胸部及上腹 臂、颈或下颌 肩项部 胸背、下腹部 右肩休克 偶见 常见 常见 出血坏死型常见 罕见过去史 有心绞痛史 消化性溃疡 嗜酒和胆囊结石 胆绞痛 体征 胸部体征阳性 可有心律不齐 腹肌强直 上腹明显压痛 右上腹 肋缘下压痛和腹肌痉挛实验室检查 白细胞增高 AST、CKMB增高 血淀粉酶增高 胆红素增高 心电图 无异常 特征性改变 无特殊 无特殊 无特殊X线检查 胸膜炎、肺炎
50、 心脏可见增大 气腹征 空肠曲胀气 胆结石征2、全身性疾病伴腹痛（1）、糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明显升高。（2）、尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压痛。鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。（3）、铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。鉴别要点：接触史，腹壁柔软，无固定压痛点，常伴神经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩。（4）、腹部过敏反应（过敏性紫癜
