1、非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 中西医诊疗进展 定义和类型 非酒精性脂肪肝病（非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是一）是一种与胰岛素抵抗（种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密）和遗传易感密切相关的切相关的代谢应急性肝脏损伤代谢应急性肝脏损伤，其病理，其病理学改变与酒精性肝病（学改变与酒精性肝病（ALD）相似，）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精）、非酒精性脂肪性肝炎（性脂肪性肝炎（NASH）、及其相关）、及其相关肝硬化和肝细胞癌。肝硬化和肝细胞癌。非酒精性脂肪肝类型NAFLD的原发和继发性相关因素脂肪
2、性肝炎的病因分类 代谢综合征诊断标准流行病学NAFLD的危险因素包括 1、膳食结构 2、生活方式 3、IR 4、代谢综合征组分返回自然转归nNAFLD患者肝病的进展速度主要取决于初次肝活检的组织学类型nNAFL：进展慢，肝硬化发生率低（0.6-3%）。nNASH：肝硬化发生率15-25%。NAFLD的自然史及转归 内脏肥胖作为中心作用 2 3 4NAFLD患者肝内脂肪酸蓄积的来源 2013年度体检数据分析n 本次体检历时10个月,共有17739人，参检率96.56%。其中在职男职工12731人，在职女职工5008人，年龄分布：男性18-60岁；女性18-55岁。体检数据分析高危人群B超和/或C
3、T弥漫性脂肪肝饮酒史有无酒精性肝病转氨酶异常(1.5ULN)无有（2次)非酒精性脂肪肝随访肝酶学异常脂肪肝肝炎非酒精性脂肪性非酒精性脂肪性肝炎肝炎诊断流程图诊断流程图 代谢综合征？NAFLD临床诊断标准 B超诊断依据n肝脏近场回声弥漫性增强（高于脾脏和肾脏），远场回声衰减；n肝内管道结构显示不清晰；n肝脏体积增大，肝边缘角变钝；n彩超见肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。B超诊断依据n肝脏近场回声弥漫性增强（高于脾脏和肾脏），远场回声衰减；n肝内管道结构显示不清晰；n肝脏体积增大，肝边缘角变钝；n彩超见肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。凡具备第1项加第2-4项
4、之一者可确诊为弥漫性脂肪肝；部分早期病变为局灶性、不均质脂肪肝改变。仅具备第1项者为弥漫性脂肪肝可能，需与肝硬化、弥漫性肝癌、血色病、糖原累及病、血吸虫病等相鉴别。CT诊断依据n肝/脾CT比值1.0者为轻度；n肝/脾CT比值0.7者为中度；n肝/脾CT比值0.5者为重度。显性肝硬化的诊断依据n肝裂增宽，肝包膜厚度增加，肝脏表面不规则；n肝内回声/密度/信号不均匀，各肝叶比例失常；n门脉主干管径可增粗，脾脏体积增大；n可能腹水和侧支循环。n长期过量饮酒n肥胖症：成人57.574%，儿童22.552.8%n体重变化：近期体重变化显著（5kg）n糖尿病：NIDDM40、IDDM4.5n高脂血症：20
5、 92为高TG血症n慢性肝损：不明原因性转氨酶轻至中度升高（90）或肝肿大n接触工业毒物及特殊药物：有机溶剂、激素、某些抗心律失常、抗有丝分裂类药物、钙通道阻断剂n方法：B超、CT平扫，必要时加做MRI、DSA、等检查 n优点：粗略判断脂肪肝有无及其程度，反映肝内脂肪分布类型，提示是否已发展至显性肝硬化，明确有无肝内占位性病变n缺点：存在假阳性和假阴性，不能准确反映炎症和纤维化及肝病的严重程度，不能提示脂肪肝的病因n协助判断脂肪性肝病的大致病因 GGT、AST/ALT、ASTm（）、HBV、HCV感染标志n有助于明确NAFLD的具体病因及其伴随疾病的严重程度 血糖、血脂、尿酸、血常规、铁蛋白、
6、胰岛素抵抗指数n有助于区分NAFLD的类型及其严重程度 根据有无肝功能损害和血清纤维化指标改变，NAFLD是单纯性脂肪肝还是NASH，以及是否合并肝纤维化；根据有无TB、PT延长、A，判断NAFLD肝功能代偿程度、亚急性NASH或失偿期肝硬化/肝癌？NAFLD的实验室改变 血清转氨酶（ALT/AST1）、GGT、ALP、BA（血清胆汁酸）、HA（血清透明质酸）等轻至中度升高。TB一般正常。50血清铁蛋白增高，611转铁蛋白饱和度增加，但肝组织铁含量大多正常。20可有IgA增高和ANA阳性。实验室改变 n营养过剩：血清白蛋白、CHE、LCAT、BG、TG、胰岛素、尿酸常升高、胰岛素抵抗指数增加
7、n营养不良：血清白蛋白、转铁蛋白、TC等下降，并常伴有营养性贫血排除其他肝病n病毒性肝炎：血清HBeAg,HBVDNA,HCVRNA阳性nWilson病（肝豆状核变性）：血清铜蓝蛋白、铜氧化酶降低，角膜可见K-F环n自身免疫性肝病：抗核抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体阳性 病毒性肝炎与脂肪肝 Francesco N,et al.Hepatology2002;36:759nHBV、HCV、HDV感染在导致汇管区炎症的同时，可引起肝细胞脂肪变，其中以HCV感染最为明显。n丙型肝炎脂肪变以基因型3a感染最多见，但伴随的肥胖特别是内脏性肥胖及DM与其脂肪变的关系可能比病毒本身更为重要
8、。n各型病毒性肝炎病程中由于过分强调营养和休息，导致短期内体重增长或肥胖，可导致“肝炎后”脂肪肝。确诊依赖肝活检、组织学检查n根据病变主体在肝小叶，以大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变为主要特征可考虑脂肪性肝病的诊断；n参照肝脂肪变、肝细胞损伤、炎症和纤维化的有无及其程度，可作出单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化及其程度的判断。肝活检及组织学诊断n低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变，但无其他明显组织学改变，即无炎症、坏死和纤维化。n视野内脂肪变的肝细胞占30-50%为轻度，50-70%为中度，70%为重度。n视野内脂肪变的肝细胞占5-30%者仅称为肝细胞脂肪变。NAFLD治疗的宗
9、旨治疗策略n 纠正潜在的危险因素n 避免加重肝脏负担；n 针对肝病的药物治疗。纠正潜在的危险因素n控制体重、减少腰围n改善胰岛素抵抗，降低血糖n调整血脂n降低血压 n改善血粘度，降低尿酸？n抗炎、抗血板（玻立维、已酮可可碱）？治疗对策健康宣传教育，改变生活方式1）推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入减少2092-4184kJ(500-1000千卡)2）改变饮食组分，低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维含量3）中等量有氧运动，每周4次以，累计锻炼时间至少150min治疗对策2、控制体质量，减少腰围 饮食和运动的推荐方案药物治疗益肝灵 胰岛素增敏剂指征胰岛素
10、增敏剂的获益及风险减肥药指征调脂药指征调脂药的获益及风险避免加重肝脏损伤n在治疗IR及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害和体重急剧下降可能诱发的肝病恶化，应尽可能选用对肝脏影响较小的降脂药、降糖药、降压药，必要时预防性联合使用多烯磷脂酰胆碱等保肝药物。n一般地，每天摄入20g乙醇不会造成明显的肝脏损伤，但是对于NAFLD患者可能没有安全的饮酒量，故应尽量减少饮酒量并尽可能戒酒。n此外，应尽可能少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、类固醇等可加剧脂肪性肝炎的药物。避免加重肝脏损伤n在治疗IR及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害和体重急剧下降可能诱发的肝病恶化，应尽可能选用对肝脏影响较小的降脂
11、药、降糖药、降压药，必要时预防性联合使用多烯磷脂酰胆碱等保肝药物。n一般地，每天摄入20g乙醇不会造成明显的肝脏损伤，但是对于NAFLD患者可能没有安全的饮酒量，故应尽量减少饮酒量并尽可能戒酒。n此外，应尽可能少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、类固醇等可加剧脂肪性肝炎的药物。尽管目前尚无足够证据表明保肝药物能够减少肝内脂肪含量，但其有可能通过修复生物膜、拮抗氧应激/脂质过氧化，抗炎、抗凋亡以及抗纤维化等机制，提高单纯性脂肪肝防范“二次打击”的能力，减轻NASH时肝细胞损伤及炎症坏死程度，从而阻止慢性肝病进展，避免肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生。针对肝病的药物治疗保肝药物作为辅助治疗主要用于以下
12、情况：n伴有肝功能异常的NAFLD患者；n合并代谢综合征的NAFLD患者；n肝活检证实存在脂肪性肝炎和肝纤维化的患者；n基础治疗半年仍无效或所采取的治疗方法可能会诱发和导致肝病恶化的NAFLD患者；n存在慢性肝病相关症象的隐源性脂肪肝患者。n趋脂物质：胆碱、蛋氨酸、VitB co、二氯醋酸二异丙胺、多烯磷酯酰胆碱n抗炎：益生菌、已酮可可碱、TNF针对肝病的药物治疗n推荐使用多烯磷酯酰胆碱（易善复）有肝脏保护作用、水飞蓟素、维生素E、熊去氧胆酸（优思弗）（推荐的非酒精性脂肪肝炎治疗药物）等中西药物；n一般不主张单独使用五味子类药物降低血清转氨酶。n通常选用1-2种保肝药物，疗程半年以上，或用至血
13、清转氨酶复常、影像学检查或肝活检提示脂肪性肝病消退为止。中医药治疗n1.早期疏肝健脾n2.中期清热祛湿化痰n3.晚期化痰散结活血通络n4.单味中药：姜黄素、葛根素、白芍、山楂叶、虎杖、积雪草、荷叶、茵陈、金钱草等n治疗脂肪肝验方：山楂15g，荷叶6g，丹参15g，陈皮6g，茵陈3g。煎汤带水。疗效评估 n症状积分：原发疾病和肝病相关症状积分，生活质量；n人体学指标：BMI、腰围、血压、肝脾大小；n临床事件：代谢综合征相关事件的发生率；n实验室指标：血脂、血糖、肝功能，以及反映IR、氧应激/脂质过氧化、炎症、纤维化的血清学标记物；n影像学改变：主要指肝脾大小以及肝内脂肪堆积程度；n肝活检：客观评估治疗前后肝脂肪变、肝细胞损伤、炎症和纤维化的改变。监测与随访n1、通过健康宣教加强自我监督n2、疗效判断需综合评估代谢综合征各组分，血清酶谱和肝脏影像学的变化并监测不良反应，以便及时启动和调整药物治疗方案；动态肝组织学检查仅用于临床试验和某些特殊目的患者。n3、推荐NAFLD患者每半年测量体质量、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖，每年做包上腹部超声检查，筛查恶性肿瘤，代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化的并发症监测与随访通过健康宣教加强自我监督疗效判断、及时启动和调整药物治疗方案定期查体
