1、“以患者为中心”的2型糖尿病患者院内血糖管理1目录 院内高血糖危害及血糖管理现状 以患者为中心的院内血糖管理 住院患者的院内胰岛素治疗方案 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 总结2q内科和外科住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L3q其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病q心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7%的高血压住院患者合并高血糖4院内高血糖的分类，及流行趋势住院患者中糖尿病患者比例美国12-25%1中国15.1%2院内高血糖的分类1成人住院患者院内高血糖的患病率较高 2011 年公布的美国最大规模住院血糖
2、控制情况调查结果显示:住院高血糖(10 mmol/L)的发生率ICU 为32.2%,非ICU 为32%;中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）32.2%32.2%合并高血糖无高血糖32%32%合并高血糖无高血糖ICU 住院患者非ICU 住院患者4医院住院患者中高血糖发生率高对2014年7月22日至2014年8月3日山西医科大学第一医院院内高血糖进行现况调查，发现此期间各临床科室住院1465例非急诊患者中高血糖的发生率为21%。夏新霞.院内高血糖的现况调查及其特点分析.硕士论文，山西医科大学,2015.27.00%91.00%38.50%35.00%27.00%27.00%22.00
3、%皮肤科内分泌科眼科老年病科神经内科康复科心内科院内高血糖内科高发科室分布图5国内医院住院患者中2型糖尿病患者比例上升对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析，发现住院患者中型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%4.55%4.60%5.36%5.55%5.99%6.87%6.56%5.51%6.93%7.87%7.95%6.74%7.79%8.12%8.42%8.14%7.87%9.09%10.68%11.97%0%2%4%6%8%10%12%14%199319951997199920012003200520072009
4、20112型糖尿病患者的比例（%）年陈平,等.住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析.中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-3371993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例630.35%33.79%11.08%57.40%31.60%32.28%5.83%心脑血管并发症微血管并发症急性代谢紊乱高血压高脂血症感染肿瘤住院患者病情复杂，合并多种并发症及伴发病p 对2007年9月1日一2012年8月31日入住某医院的12,176例糖尿病患者资料进行回顾性调查分析显示，糖尿病患者并发症及伴发疾病情况如下：1合并高血糖时患者住院时间显著延长，死亡率显著增加1无论有无糖尿病史，院内高血糖
5、均增加住院患者死亡风险死亡率(%)血糖（mmol/L）N=2168，ICU住院患者与血糖 7.0mmol/L组相比，*P0.05；*P0.01胡耀敏 等.中华内分泌代谢杂志.2010;26:448-51.9q需要在ICU住院2周以上的患者减少39外科危重患者强化降糖治疗(Leuven研究1)：强化降糖治疗显著减少住院天数和死亡率P=0.01在ICU中持续住院14天以上的患者比例（%）常规治疗组常规治疗组0246810121416强化治疗组强化治疗组15.7%11.4%024681012ICU期间期间整体住院期间整体住院期间死亡率（死亡率（%）8.0%4.6%10.9%7.2%P0.04P=0.
6、01140.37%59.63%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%内分泌科入院其他科室入院然而因其他疾病入院，常不重视降低血糖p 约有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意识层面上的挑战是住院患者血糖管理的重要障碍*其他科室包括：心血管科、神经康复科、呼吸科、肾内科、急诊、消化科、中医、血液肿瘤、外科等1实现院内血糖理想管理的障碍如何“以患者为中心”？常因其他疾病入院，不重视降低血糖；存在多种并发症；常存在肝肾功能不全等，对降糖药物的使用有所限制 1 2 3
7、 4住院期间患者经历身体和心理的不适和压力，饮食量和结构可能发生变化，影响血糖代谢，血糖异常又影响原发病的治疗效果对正确的胰岛素治疗方案的认识不足；住院期间使用的药物可能影响血糖代谢，改变这些药物的剂量时应同时调整降糖方案住院期间可能会转换科室，或多科室协调管理或会诊，血糖监测、药物应用、医患沟通的连续性可能会被打破1目录 院内高血糖危害及血糖管理现状 以患者为中心的院内血糖管理 住院患者的院内胰岛素治疗方案 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 总结13权威指南的推荐均显示出以患者为中心，实行个体化血糖管理的趋势2017年中国2型糖尿病防治指南2018年ADA/EASD 共识2018 ADA
8、糖尿病医学诊疗标准2018 AACE/ACE共识声明2017中国2型糖尿病指南 2018 ADAEASD：Davies MJ,et al.Diabetes Care.2018 Oct 4.pii dci1800332018 ADA 糖尿病医学诊疗标准 2018 AACEACE：Garber AJ,et al.Endocr Pract.2018 Jan;24(1)91-120.14专门发布针对院内血糖管理的指南或共识中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国住院患者血糖管理专家共识（2017版）ADA/EASD.Diabetes Care.2012;35(6):1364-13792012年ENDO非
9、急诊住院患者高血糖管理指南2017年中国住院患者血糖管理专家共识152012年ENDO发布非重症住院患者高血糖管理指南，建议对所有住院患者进行一体化血糖管理以往多数指南中，对如何管理存在高血糖的患者没有强调如何主动发现高血糖，未能给出系统完整的管理思路大多数研究也都是针对重症患者或心血管疾病、围手术期等特殊住院人群2012年AES发布的非重症住院患者高血糖管理指南，将所有住院患者纳入到血糖管理体系中，并提出了从院外到院内、再从院内到院外整个过程的管理路径，即一体化血糖管理Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Cr
10、itical Care Setting:An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):1638AES：美国内分泌学会1q多学科协作是实施全院一体化血糖管理的前提q对住院患者糖尿病的诊断和识别q住院患者的血糖监测q住院患者的血糖控制目标q住院患者高血糖的处理（重点）q住院高血糖患者特殊情况的处理q对患者的支持和教育贯穿始终全院一体化血糖管理的方案的主要内容“以患者为中心”的院内血糖管理方案1q重新评估病情，对原有治疗方案进行调整q高血糖的患者住院期间的血糖控制首选
11、胰岛素，不鼓继续服用口服降糖药q已经开始使用胰岛素的患者，应根据入院时的评估情况加以调整，以减少低血糖或高血糖的发生风险入院衔接应及时调整患者的生活方式，包括饮食和运动等根据血糖异常的实际情况选择胰岛素治疗方案住院前已诊断糖尿病入院后新发高血糖1对住院患者糖尿病的诊断和识别Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting:An EndocrineSociety Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab,January 2
12、012,97(1):1638糖尿病史（+）糖尿病史（-）血糖7.8mmol/L因药物或治疗*引发高血糖，血糖7.8mmol/L24-48h毛细血管血糖监测血糖7.8mmol/LHbA1C检测干预治疗，给予持续床旁血糖监测HbA1C检测入院前2-3个月未检测过HbA1C*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN所有患者询问糖尿病史，静脉血糖检测糖尿病史（-）1q对于不发生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目标可以适当更严格些q对于终末期和/或预计生存期有限的患者，或低血糖发生风险高的患者，血糖控制目标可以适当放宽，11.1mmol/L即可ENDO：住院患者的血糖控制目标Management of Hy
13、perglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting:An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):1638推荐：对于非急诊住院的绝大多数患者餐前血糖控制目标应低于7.8mmol/L，随机血糖控制目标应低于10.0mmol/L当血糖5.6mmol/L，应对降糖方案进行重新评估当血糖3.9mmol/L，则必须对降糖方案进行调整1中国共识：住院患者血糖控制目标1.宽松控制2.一般控制3.严
14、格控制空腹血糖或餐前血糖：7.8-10.0mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：7.8-13.9 mmol/L 空腹血糖或餐前血糖：6.1-7.8 mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：7.8-10.0 mmol/L空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.1 mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：6.1-7.8 mmol/L 中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国住院患者血糖管理专家共识（2017版）21中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国住院患者血糖管理专家共识（2017版）病 情 分 类血糖控制
15、目标宽松一般严格新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险 低血糖高危人群 心脑血管疾病高危人群同时伴有稳定心脑血管疾病 因心脑血管疾病入院重症监护单元（ICU）外科ICU(SICU)内科ICU(MICU)胃肠内或外营养22中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标（2）病 情 分 类血糖控制目标宽松一般严格特殊人群糖皮质激素治疗 中重度肝肾功能不全 75岁以上老年人 预期寿命7.8mmol/L的总时间百分比较小（46.1%vs.53.7%，P0.0001）Testa MA,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012,97(10):35
16、04-35142.4 2.7 基础+餐时强化治疗预混胰岛素治疗血糖波动（mmol/L)8.2 8.9 基础+餐时强化治疗预混胰岛素治疗平均血糖（mmol/L）P0.0001P0.0001331+3方案:平均住院时间短于预混胰岛素2型糖尿病住院患者采用基础餐时方案，与预混胰岛素方案相比，平均住院时间有缩短的趋势Akhtar ST,et al.Pak J Med Sci 2014,30(4):895-8987.88.70 2 4 6 8 10 基础餐时治疗预混胰岛素治疗平均住院时间（天）平均住院时间（天）416例非重症2型糖尿病患者，入院前仅接受生活方式干预或接受OAD联合治疗，入院血糖在7.8-
17、22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基础餐时胰岛素组治疗、22.1%的患者采用预混胰岛素治疗，评估两种治疗方案的住院时间差异341+3方案 vs.持续胰岛素皮下输注血糖控制低血糖风险更低无特殊仪器要求普通病房使用方便，易于管理贾海燕,文世林.中国循证医学杂志,2010,08:991-997.35ENDO2012：非急诊2型糖尿病住院患者基础餐时胰岛素治疗方案制定入院后停用口服药及非胰岛素的注射药物起始胰岛素治疗：根据下列计算每日总胰岛素用量：每日每公斤体重0.20.3 IU胰岛素用量适用人群：肾小球滤过率60 ml/min；和（或）年龄70岁每日每公斤体重0.4 IU胰岛素用量适
18、用人群：血糖未达标介于7.811.1 mmol/L每日每公斤体重0.5 IU胰岛素用量适用人群：血糖未达标介于11.222.2 mmol/L胰岛素总量约50%用于基础胰岛素量，50%用于餐时胰岛素剂量。在固定时间给予基础胰岛素每日1次注射三餐前给予等剂量的速效餐时胰岛素注射根据床旁血糖检测结果调整胰岛素的剂量Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting:An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrino
19、l Metab,January 2012,97(1):163836基础、餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式生理状态下，基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50%在欧美大型临床研究中，基础胰岛素剂量占总胰岛素剂量的比例接近50%中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011 Cai X,et al.PLoS One 2012,7(6):e38962基础胰岛素分泌（约18-32U/24h）餐时胰岛素分泌50%50%正常人胰岛素生理分泌总量正常人胰岛素生理分泌总量Rosenstock（2008）Hollander（2008）Umpierrez（2008）Fonseca（20
20、04）Yokoyama（2006）欧美大型临床研究中欧美大型临床研究中基础胰岛素剂量占总剂量的比例基础胰岛素剂量占总剂量的比例50%40%69%53%50%48%37基础胰岛素起始剂量比例增加显著提高血糖控制基础餐时方案中，随基础胰岛素剂量比例的增加，2型糖尿病患者的血糖控制显著改善GA(%)*P0.05(vs 基线)P0.05(vs C组)I组（n=24）C组（n=21）Tamaki M,et al.Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3C组：基础/总剂量比（B/TD=0.35）I 组：增加基础/总剂量比（B/TD=0.460.12）治疗20周起，I
21、组糖化血清白蛋白(GA)显著低于C组38目录 院内高血糖危害及血糖管理现状 以患者为中心的院内血糖管理 住院患者的院内胰岛素治疗方案 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 总结39出院衔接如更改胰岛素方案，至少出院前1天开始，以便评估其有效性及安全性给予患者与家属易理解的口头及书面医嘱出 院出院前准备入院前血糖控制良好且无禁忌证，则可使用原降糖方案1出院方案的选择需综合考虑多种因素ENDO 建议：至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性 ENDO.J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 Peterson G,et al
22、.Hosp Pract(1995)2011,39(4):87-95 住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括：入院前治疗方案入院前血糖水平患者经济状况预期寿命住院期间治疗方案住院期间胰岛素剂量出院维持治疗方案41院内起始胰岛素，出院继续使用，血糖控制更好住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低Wu EQ,et al.Hosp Pract(1995).2012 Oct;40(4):40-841.543.530.830.10510152025303540458.0%9.0%HbA1c达标的患者比例(%)继续使用胰岛素停用胰岛素P
23、=0.023P=0.018回顾分析732例从未用过胰岛素的患者，在住院期间使用胰岛素，出院后继续使用或停用，结果显示：继续使用胰岛素治疗的患者HbA1c达标率更高（P=0.023），且低血糖风险未增加；糖尿病相关的再入院风险更小（P=0.0204）基线HbA1c水平42从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换1+3胰岛素泵1+31+OAD1+OAD1+3OMalley CW,et al.J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等.胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社 201143OMalley CW,et al.J Hosp Med 2008
24、,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等.胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社 2011维持当前基础胰岛素剂量，维持当前基础胰岛素剂量，定期调整定期调整停用餐时胰岛素停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特根据餐后血糖高低和波动特点选择点选择OADOAD计算胰岛素泵全天基础输注计算胰岛素泵全天基础输注量，作为量，作为1+OAD1+OAD方案的基础方案的基础胰岛素剂量，并定期调整胰岛素剂量，并定期调整停用餐时胰岛素停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特根据餐后血糖高低和波动特点选择点选择OADOAD1+3方案方案CSII1+OAD方案方案1+OAD方案方案维持住院时的
25、维持住院时的1+OAD1+OAD方案方案从住院到出院基础胰岛素治疗方案转换441+OAD vs.预混出院后维持治疗血糖控制更好住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗的患者，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，FPG、PPG及HbA1c均明显改善6.46.9012345678甘精+OAD预混胰岛素FPG(mmol/L)9.59.9567891011甘精+OAD预混胰岛素PPG(mmol/L)6.47012345678甘精+OAD预混胰岛素HbA1c(%)72例T2DM住院患者，随机分组分别接受1次/d甘精胰岛素联合口服降糖药物或预混胰岛素 2次/d治疗，出院后维持原方案
26、治疗12周，评估两种治疗方案的疗效及安全性P0.05P0.05P0.05曹瑛,等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价.南方医科大学学报 2011,31(1):151-154FPGPPGHbA1c451+OAD vs.预混出院后维持治疗低血糖风险更低住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，低血糖发生率更低18.833.60510152025303540甘精+OAD预混胰岛素低血糖发生率(%)两组方案治疗后低血糖发生率曹瑛,等.动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价.南方医科大学学报 2011,31(
27、1):151-154P0.0546长期严格的血糖控制需要患者良好的依从性Yel R et al.Am J Manag Care 2008;14:71-75服药依从性（%）校正后的HbA1c#服药依从性：从首次口服药到最后一次服药的天数/处方应服药天数*100%一项为期12个月的回顾性分析，共纳入2,741名起始口服降糖药治疗的2型糖尿病患者，该研究一亚组分析（n=249）评价了服药依从性与血糖控制的关系。结果证实服药依从性好的2型糖尿病患者有更好的血糖控制。服药依从性每增加10%，HbA1c 降低0.1%（*P=0.0004）8.88640 10 20 30 40 50 60 70 80 90
28、 10047给药次数影响治疗依从性一天一次依从性好，更适合长期血糖管理98.783.165.8020406080100120一天一次一天两次一天三次患者依从性（%）系统综述包括1990年至2007年5月7日发表于PubMed,Cochrane 及卫生社会心理数据库上的文献，评估药物干预对于1型和2型糖尿病疗效的优劣影响。The Diabetes Educator,2007;33(6):1014 1029.481 所有的1型糖尿病患者，无论手术大小，都应行SCI I，或皮下胰岛素(基础+餐时)方案2 对于围手术期有高血糖的糖尿病住院患者，在术前应停用口服抗糖尿病药物，采用胰岛素治疗3 术后：对于
29、禁食的患者，可以使用基础胰岛素；对于可以进食的患者，予以基础胰岛素+餐时胰岛素特殊情况的处理-术前血糖控制1q血糖值3.9mmol/L即为低血糖q院内常见导致低血糖的诱因1：营养状态改变、心衰、肝肾疾病、恶性肿瘤、感染、脓毒血症，类固醇激素剂量突然减少，摄入饮食减少、呕吐、禁食、餐时胰岛素与进餐未配合好、静脉输注葡萄糖减少、肠外/内营养突然中断等特殊情况的处理-院内低血糖的识别和处理减少院内低血糖的措施2 合理放宽血糖控制目标 对高危患者缩短血糖监测间期 使用低血糖发生率低的药物 制定低血糖标准化处理流程，对低血糖事件进行追踪，以便确定原因，避免再次发生1甘精胰岛素显著降低低血糖风险Riddl
30、e M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-308651q糖尿病是一种终身性疾病，患者的行为和自我管理能力是糖尿病控制是否成功的关键，因此糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理对患者的支持和教育贯穿始终每位患者一旦确诊糖尿病，即应接受糖尿病教育1q住院患者高血糖的比例较高，控制较差，且危害严重q推荐对住院患者实施以患者为中心的院内血糖管理，包括：加强对高血糖的诊断和识别，重视血糖监测，制定个体化的血糖控制目标，实施营养干预，做好入院和出院衔接，充分认识住院糖尿病患者血糖波动的危害，选择正确的胰岛素治疗方案，对患者的支持和教育要贯穿始终q对于高血糖的处理首选胰岛素，其中基础+餐时胰岛素皮下注射是常用的治疗方案，推荐选择低血糖风险小的胰岛素，实现安全平稳降糖，是改善住院糖尿病患者预后的最积极有效的手段，同时对于缩短住院时间，减少住院花费等方面也有所贡献小结1以患者为中心对糖尿病患者实施全院一体化血糖管理是大势所趋谢谢！54
