1、先天性心脏病先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治相关性肺动脉高压诊治中国专家共识解读中国专家共识解读概述先天性心脏病先天性心脏病(congenital heart disease(congenital heart disease，CHD)CHD)是我国引起肺动是我国引起肺动脉高压脉高压(pulmonary arterial hypertension(pulmonary arterial hypertension，PAH)PAH)最常见的原因最常见的原因之一，诸多患者因之一，诸多患者因 PAH PAH 而失去手术机会。然而，而失去手术机会。然而，CHDCHD相关性相关性 PAH PAH(PAH as
2、sociated with CHD(PAH associated with CHD，PAH-CHD)PAH-CHD)如何诊治，目前尚无统一如何诊治，目前尚无统一标准。为使患者获得最佳治疗方案，特撰写此共识，以期为标准。为使患者获得最佳治疗方案，特撰写此共识，以期为 PAH-PAH-CHD CHD 规范化诊治提供借鉴。规范化诊治提供借鉴。PAH-CHD 的定义PAH-CHD PAH-CHD 是指由体是指由体-肺分流型肺分流型 CHD CHD 所引起的肺动脉压所引起的肺动脉压(pulmonary (pulmonary artery pressureartery pressure，PAP)PAP)升
3、高，系毛细血管前型肺高压升高，系毛细血管前型肺高压(pulmonary(pulmonary hypertensionhypertension，PH)PH)的一种，诊断标准与其他类型的一种，诊断标准与其他类型 PAH PAH 相同。相同。PAH-CHD 的发生率PAH-CHDPAH-CHD患病率约患病率约(1.6(1.612.5)/1012.5)/106 6，成人，成人CHDCHD患者有患者有5%5%10%10%将出现将出现PAHPAH1-31-3。上世纪。上世纪5050年代欧洲艾森曼格综合征年代欧洲艾森曼格综合征(Eisenmenger s(Eisenmenger s syndromesynd
4、rome，ES)ES)发生率为发生率为8%8%，现降至，现降至4%4%3 3。我国目前尚无相关流行。我国目前尚无相关流行病学资料。病学资料。1 Galie N，Manes A，Palazzini M，et al Management of pulmonary arterial hypertension associated with congenital systemic-to-pulmonary shunts and isenmenger s syndromeDrugs，2008，68:1049-1066 2 Duffels MG，Engelfriet PM，Berger M，et alPu
5、lmonary arterial hypertension in congenital heart disease:an epidemiologic perspective from a Dutch registryInt J Cardiol，2007，120:198-204 3 Diller GP，Gatzoulis MA Pulmonary vascular disease in adults Circulation，2007，115:1039-with congenital heart disease1050先天性心脏病相关性肺动脉高压临床分类先天性心脏病相关性肺动脉高压临床分类分类分类
6、临床表现临床表现ES体体-肺分流型肺分流型 CHD 因肺血管阻力升高导致肺因肺血管阻力升高导致肺体分流体分流或双向分流，从或双向分流，从而出现发绀而出现发绀、红细胞增多和多器官受累等症状红细胞增多和多器官受累等症状PAH 合并合并肺血管阻力增高，但仍存在体肺血管阻力增高，但仍存在体 肺分流，静息状态下无肺分流，静息状态下无体体-肺分流肺分流发绀发绀PAH 合并合并小型缺损小型缺损 CHD存在小型缺损，但存在小型缺损，但 PAH 严重，临床表现与特发性严重，临床表现与特发性 PAH4相似相似术后术后 PAH先天性心血管畸形已手术矫正，无显著残余分流，但术先天性心血管畸形已手术矫正，无显著残余分流
7、，但术后即刻后即刻、数月或数月或数年再次出现数年再次出现 PAH 注注:ES，艾森曼格综合征，艾森曼格综合征;PAH，肺动脉高压，肺动脉高压;CHD，先天性心脏病，先天性心脏病;小型缺损，超声测量小型缺损，超声测量成人室间隔缺损直径成人室间隔缺损直径 1 cm，房间隔缺损直径，房间隔缺损直径 2 cm，儿童和婴幼儿尚无明确标准，儿童和婴幼儿尚无明确标准4 兰贝蒂，张玉顺 肺动脉高压合并小缺损先天性心脏病的认识与研究进展 心血管病学进展，2010，31:751-753先天性心脏病相关性肺动脉高压分级先天性心脏病相关性肺动脉高压分级项目项目正常正常轻度轻度中度中度重度重度肺动脉收缩压肺动脉收缩压(
8、mmHgmmHg)1515 30303131 4545467070 7070肺动脉平均压肺动脉平均压(mmHgmmHg)1010 2020214040415555 5555肺血管阻力肺血管阻力(dyns/cmdyns/cm5 5)250250251560560561800800800800肺肺 /体循环压力体循环压力比值比值0.30.30.310.450.450.460.750.750.750.75肺肺 /体循环阻力体循环阻力比值比值0.30.30.310.450.450.460.750.750.750.75注注:1 mmHg=0.133 kPaPAH-CHD 的分期根据体根据体-肺分流程度，
9、将肺分流程度，将 PAH-CHD PAH-CHD 分为动力型和阻力型二期分为动力型和阻力型二期(1)(1)动力型动力型 PAH PAH 期期:患者存在患者存在 PAH PAH，但肺血管尚未发生严重病变，但肺血管尚未发生严重病变，关闭缺损之后关闭缺损之后 PAP PAP 可降至正常。可降至正常。(2)(2)阻力型阻力型 PAH PAH 期期:肺血管已发生不可逆病变，关闭缺损后，患者肺血管已发生不可逆病变，关闭缺损后，患者 PAPPAP不能降至正常，或反而升高而出现术后持续性不能降至正常，或反而升高而出现术后持续性 PAH PAH。如何将动力型和阻力型如何将动力型和阻力型 PAH 完全分开，目前尚
10、无统一标准。根据完全分开，目前尚无统一标准。根据 2010 年欧洲心脏病年欧洲心脏病学会学会(ESC)成人成人 CHD 管理指南管理指南6，仍以肺，仍以肺/体循环血流量比值体循环血流量比值(Qp/Qs)1.5 作为区分动力型和阻力型作为区分动力型和阻力型 PAH 标准，即标准，即 PAP 显著升高同时显著升高同时 Qp/Qs 1.5 提示患者已进入阻力型提示患者已进入阻力型 PAH 期。期。PAH-CHD 的预后PAH-CHD 预后通常针对 ES 而言，其 3 年生存率约77%，平均寿命(32.516)岁，30 岁、40 岁和 50 岁的存活率分别为75%、70%和 50%7。常见并发症有栓塞
11、、出血、肺动脉血栓形成、红细胞增多症、感染、心律失常、猝死、肝肾功能异常和骨骼疾病等。主要死亡原因为猝死(29.5%)、心力衰竭(22.9%)和咯血(11.4%)87 Diller GP，Dimopoulos K，Kafka H，et al Model of chronic adaptation:right ventricular function in Eisenmenger syndromeEur Heart J，2007，9:54-608 Daliento L，Somerville J，Presbitero P，et alEisenmenger syndrome Factors rela
12、ting to deterioration and death Eur Heart J，1998，19:1845-1855PAH-CHD 的临床表现的临床表现PAH-CHD 的症状的症状PAH-CHD 患者的症状无特异性，早患者的症状无特异性，早期可无显著症状。主要症状为呼吸困期可无显著症状。主要症状为呼吸困难、活动耐力下降以及心律失常引起难、活动耐力下降以及心律失常引起的心悸。晚期可出现咯血、右心衰竭的心悸。晚期可出现咯血、右心衰竭相关症状和猝死。相关症状和猝死。PAH-CHD 的体征的体征PAH 早期原有早期原有 CHD 体征并不消失，体征并不消失，但肺动脉瓣区第二心音但肺动脉瓣区第二心音
13、(P2)增强。增强。随着随着 PAH 进展，进展，P2 逐渐增强乃至亢逐渐增强乃至亢进，原有进，原有 CHD 杂音逐渐消失，代之杂音逐渐消失，代之以三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全杂音。以三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全杂音。ES 典型体征为中心性发绀，动脉导典型体征为中心性发绀，动脉导管未闭管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)可出现典型的差异性发绀。可出现典型的差异性发绀。PAH-CHD 的辅助检查心电图心电图胸部胸部 X X 线线超声心动图超声心动图计算机断层扫描计算机断层扫描(CT)(CT)心脏磁共振成像心脏磁共振成像(M(MI)I)心血管造影心血管造影右心导管检查术右心导
14、管检查术急性肺血管反应试验急性肺血管反应试验封堵试验封堵试验PAH-CHD 的辅助检查-心电图因缺损类型和肺动脉压高低而表现不同。因缺损类型和肺动脉压高低而表现不同。早期心电图可正常，阻力型早期心电图可正常，阻力型 PAH PAH 期典型表现为右心室肥厚与劳损，可伴右期典型表现为右心室肥厚与劳损，可伴右心房增大。心房增大。室间隔缺损室间隔缺损(ventricular septal defect(ventricular septal defect，VSD)VSD)和和PDA PDA 患者在动力型患者在动力型 PAH PAH 期可表现为左心室肥厚或左、右心室肥厚。期可表现为左心室肥厚或左、右心室肥
15、厚。PAH-CHD 的辅助检查-胸部 X 线肺动脉段凸出，肺血管影加深，透视下可见肺门“舞蹈”征，晚期中心肺动脉粗大而周围肺血管影纤细，同时右心房和右心室增大。对于 VSD 和 PDA 患者，动力型 PAH 期可见左心室增大或者左、右心室均增大。PAH-CHD的辅助检查-超声心动图超声心动图的作用(1)发现心脏缺损:随着 PAH的进展，CHD 典型体征逐渐消失，超声心动图有助于发现缺损;(2)测量心脏各腔室和大动脉直径，判断 PAH 严重程度;(3)测量三尖瓣和肺动脉瓣反流速度，估测肺动脉压力;(4)测量缺损分流大小和方向，评估 PAH 严重程度;(5)M 超和多普勒超声尚可测量三尖瓣环收缩期
16、位移和右心室心肌运9;(6)三维超声可测量右动指数(Tei 指数)，评估患者预后10心室射血分数，评估右心室功能超声心动图的局限性 (1)无法准确测量肺血管压力和阻力;(2)可由于分流消失而漏诊，尤其是 PDA11。9 Forfia P，Fisher M，Mathai displacement predicts survival in pulmonary hypertension Am J espir Crit Care Med，2006，174:1034-104110 Inaba T，Yao A，Nakao T，et assessment of ventricles in pulmonary
17、 hypertension on 3-dimensional echocardiography Circ J，2012，77:198-20611 Krichenko A，Benson LN，Burrows P，et alclassification of the isolated，ersistently patent ductus arteriosus and implications for percutaneous catheter occlusion Am J Cardiol，1989，63:877-880PAH-CHD的辅助检查-计算机断层扫描(CT)有助于发现各种心脏畸形，判断血管畸
18、形具有独特的优势，但无法检测血流动力学指标。PAH-CHD的辅助检查-心脏磁共振成像(MI)可多角度成像，也可评价右心室质量、体积、功能和血流量，有高度的可重复性，目前认为具有应用价值的 MI 标志包括室间隔曲度的改变、右心室射血分数、右心室体积和心脏指数等静止不动，也不能检测血流动力学指标。PAH-CHD的辅助检查-心血管造影为复杂 CHD 诊断的金标准，可确诊心血管畸形及肺动脉发育情况。PAH-CHD的辅助检查-右心导管检查术为判断患者能否手术治疗和预后的最重要检查方法。常用端孔导管，但 Swan-Ganz 导管测量肺楔压(pulmonary wedge pressure，PWP)更有优势
19、。PAH-CHD 患者必须同时测量左、右心系统各腔室压力和血氧含量以及 PWP。使用左心房压或左心室舒张末压替代 PWP 与实际值存在差距。通常采用 Fick 法计算心输出量，然后计算 Qp/Qs、肺血管阻力(pulmonary vascular resistance，PV)、p/s 等指标。PV是国际上衡量手术指征的重要指标之一。此外，Pp/Ps 和PV 指数PVI=PV 体表面积(Wood 单位m2)也是主要评估指标。PAH-CHD的辅助检查-急性肺血管反应试验通过吸入选择性肺血管扩张剂，评价肺血管反应性和病变严重程度，对判断患者预后具有重要作用。建议对重度PAH 同时 Qp/Qs 1.5
20、 的患者实施急性肺血管扩张试验。若PV显著升高，即使Qp/Qs 1.5，也可考虑行急性肺血管扩张试验，以判断患者预后。PAH-CHD的辅助检查-急性肺血管反应试验常用试剂(1)一氧化氮(NO):对体循环无显著影响，2009 年美国心脏病学会基金 会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)PAH 专家共识13将 NO作为急性肺血管扩张试验首选试剂，推荐浓度为 10 80 ppm(通常 20 40 ppm，1 ppm=106)，吸入时间为 15 min。但国内没有医用 NO，而且操作复杂。(2)腺苷:起始剂量50g/(kgmin)，每23 min 剂量增加25g/(kgmin)，直至14患者出现不适或
21、达到最大剂量200 300g/(kgmin)。终止试验指征:肺动脉压下降达到目标值。体循环收缩压下降 30%或 85 mmHg。用药达到预期的最大剂量。心率增加 40%以上或100 次/min，或者60次/min并出现低血压症状。与用药前相比，右心房压增加 20%50%，或心脏指数减少10%。出现不能耐受的不良反应，如恶心、潮红、头痛、胸闷等。腺苷作为急性肺血管扩张剂的缺点是不良反应较多，对 PAH-CHD 肺循环和体循环压力均存在显著影响15。(3)吸入型伊洛前列素:体重 40 kg 以下患者25 ng/(kgmin);体重 40 kg 以上患者 1 g/min，加相等体积生理盐水稀释，吸入
22、 10 min。终止试验指征:体循环收缩压降至90 mmHg 以下;右心房压升高 20%50%，心脏指数减少 10%;出现无法耐受的不良反应，如恶心、潮红或头痛。研究显示，吸入型伊洛前列素不良反应较少，能选择性降低 PAH-CHD 患者 PV 而对体循环基本无影响，并能改善肺换气功能14。13 McLaughlin VV，Archer SL，Badesch DB，et al ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension:a report of the American College of Cardiolog
23、y Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association:developed in collaboration with the American College of Chest Physicians，American Thoracic Society，Inc，and the Pulmonary Hypertension AssociationCirculation，2009，119:2250-229414 Zhang DZ，Zhu XY，Meng J，et al Acut
24、e hemodynamic responses to adenosine and iloprost in patients with congenital heart defects and severe pulmonary arterial hypertension Int J Cardiol，2011，147:433-43715 张端珍，朱鲜阳，崔春生，等 先天性心脏病重度肺动脉高压对腺苷的急性反应 心脏杂志，2011，23:241-244PAH-CHD的辅助检查-急性肺血管反应试验阳性标准特发性 PAH 急性肺血管扩张试验阳性标准为平均肺动脉压(mean pulmonary arteri
25、al pressure，mPAP)下降幅度10 mmHg 且绝对值降至 40mmHg 以下，心输出量(cardiac output，CO)不变或者增加。PAH-CHD 尚无统一阳性标准。按特发性 PAH 标准，PAH-CHD 无阳性患存在14，而且，所有 PAH-CHD 均不能从钙通道阻滞剂治疗中获益者16。故对 PAH-CHD 而言，急性肺血管扩张试验仅用于预后评估，通常认为吸入 NO 后PV下降 33%以上，则认为，PV和术后出现右心衰竭可能性小。Limsuwan17等p/s下降10%者手术预后好。此外，急性肺血管扩张试验也可用于手术预后评估，如试验后血流动力学同时达到以下几项标准，可考虑
26、手术矫治18:(1)PVI下降 20%;(2)p/s下降约 20%;(3)试验后PVI6Wood单位m2;(4)试验后 p/s 0.3。16 Montani D，Savale L，Natali D，et al Long-term calcium-channel blockers in non-idiopathic pulmonary arterial hypertension Eur Heart J，2010，31:1898-190717 Limsuwan A，Khosithseth A，Wanichkul S，et al iloprost for pulmonary vasoreactivi
27、ty testing in children with long-standing pulmonary hypertension related to congenital heart disease Catheter Cardiovasc Interv，2009，73:98-10418 Lopes AA，O Leary PW Measurement，interpretation and use of haemodynamic parameters in pulmonary hypertension associated with congenital cardiac disease Card
28、iol Young，2009，19:431-435PAH-CHD的辅助检查-封堵试验封堵试验是利用封堵器临时关闭缺损，观察血流动力学变化，从而判断其预后的一种方法。此法多用于孤立性 PDA和房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)患者，由于受解剖条件限制，VSD 未见有采用该方法的报道。PAH-CHD的辅助检查-封堵试验1 操作方法 在全心导管的基础上，采用球囊或封堵器暂时关闭缺损，同时监测患者症状、生命体征和血流动力学变化。待完全阻断分流后观察 PAP 等血流动力学指标变化，若 PAP 无显著下降，或患者出现胸痛、心率和血压下降等变化，说明肺血管病变严重，预后差，不宜关
29、闭缺损;反之，说明 PAH 仍主要依赖左向右分流，预后良好，可以彻底关闭缺损。2 缺点 存在一定危险性，有诱发 PH 危象可能，目前尚未探索出可关闭缺损的确切指标和截点。PAH-CHD 的预后评估 项目预后佳预后差 右心室衰竭临床证据无有 症状进展程度慢快 WHO 心功能分级、6 min 步行试验 500 m 300 m 超声心动图 无心包积液三尖瓣环收缩期位移 2.0 cm有心包积液三尖瓣环收缩期位移 1.5 cm 血流动力学 右心房压力 10 mmHg 心脏指数 2.5 L/(minm2)右心房压力 10 mmHg心脏指数 2.0 L/(minm2)BNP或Npro-BNP轻度升高显著升高
30、 注:1 mmHg=0.133 kPa;WHO，世界卫生组织PAH-CHD 的治疗根据 PAH 程度决定 PAH-CHD 治疗方案:对于动力型PAH 患者，手术关闭缺损是解决 PAH 的根本方法;阻力型PAH 可采用靶向药物治疗和心肺联合移植或肺移植联合心脏缺损修补术;对于直接关闭缺损危险性大的“边缘型”PAH患者，可先给予靶向药物治疗或行封堵试验，观察血流动力学变化，然后确定治疗方案。PAH-CHD 的治疗-主要针对阻力型PAH1.基础治疗：主要目的是改善右心功能和防治血栓形成，对肺血管病变并无作用。(1)洋地黄类:常用制剂有地高辛和西地兰，可增强心肌收缩力，改善右心功能，并减慢心率。由于患
31、者右心功能差，肝代谢能力降低，建议采用小剂量给药方式。(2)利尿剂:减轻右心负荷，推荐小剂量使用。对于发绀患者，若血红蛋白显著升高，不建议长期使用利尿剂。(3)抗凝药物:主要针对原位血栓，并防止肺动脉血栓形成。常用药物为华法林，建议从小剂量开始使用，逐渐加量，将国际标准化比值(international normalized ratio，IN)维持在 1.5 2.5。咯血患者忌用。(4)多巴胺和多巴酚丁胺:是治疗重度右心功能衰竭的首选药物，血压偏低首选多巴胺，血压较高首选多巴酚丁胺。两种药物的推荐起始剂量为2 g/(kgmin)，逐渐加量至 8 g/(kgmin)。根据患者具体情况可选择其中一
32、种或联合使用。PAH-CHD 的治疗-主要针对阻力型PAH2.非靶向药物治疗(1)他汀类:动物实验显示，辛伐他汀能减轻甚至逆转PAH 以及肺血管重构19-20。临床研究显示，辛伐他汀可改善 PAH 患者心功能，降低肺动脉压21。但无临床证据显示PAH-CHD 患者可从他汀类药物治疗中获益。(2)钙通道阻滞剂:研究显示，PAH-CHD 不能从钙通道阻滞剂治疗中获16益，不推荐使用。16 Montani D，Savale L，Natali D，et al Long-term response to calcium-channel blockers in non-idiopathic pulmona
33、ry arterial hypertension Eur Heart J，2010，31:1898-1907.19 Nishimura T，Faul JL，Berry GJ，et al Simvastatin attenuates smooth muscle neointimal proliferation and pulmonary hypertension in rats Am J espir Crit Care Med，2002，166:1403-140820 Girgis E，Li D，Zhan X，et al Attenuation of chronic hypoxic pulmon
34、ary hypertension by simvastatinAm J Physiol Heart Circ Physiol，2003，285:938-94521 Kao PN Simvastatin treatment of pulmonary hypertension:an observational case seriesChest，2005，127:1446-1452PAH-CHD 的治疗-主要针对阻力型PAH3靶向药物治疗目前有如下四类，总体选择原则与其他类型 PAH 相似，强调依据世界卫生组织(WHO)功能分级进行选择。但PAH-CHD 与其他 PAH 存在显著差别。因此，主要讨论
35、PAH-CHD 靶向治疗特点与循证依据。PAH-CHD 的治疗-主要针对阻力型PAH3靶向药物治疗-前列环素类药物 前列环素可抑制血管平滑肌细胞生长和血小板聚集，使血管平滑肌细胞内环腺苷酸(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)增加而松弛血管。目前国内仅有吸入型伊洛前列素、贝前列素片和曲前列尼尔注射剂三种制剂，国外还有依前列醇。PAH-CHD 的治疗-主要针对阻力型PAH3靶向药物治疗-前列环素类药物(1)(1)依前列醇依前列醇:长期应用依前列醇长期应用依前列醇 治治 疗疗 纽纽 约约 心心 功功 能能 分分 级级(new york (new york hea
36、rt function assessmentheart function assessment，NYHA)NYHA)级的级的 PAH PAH 患者，可患者，可改善活动能力、血流动力学及生存率，应用依前列醇治疗特发性改善活动能力、血流动力学及生存率，应用依前列醇治疗特发性 PAH PAH 患者，患者，1 1、2 2 和和 3 3 年生存率分别为年生存率分别为 87.8%87.8%、76.3%76.3%和和 62.62.8%8%2222。雾。雾化吸入依前列醇对治疗化吸入依前列醇对治疗 PAH PAH 也有效也有效2323，但其半衰期短，但其半衰期短，需持续吸入，浓度为需持续吸入，浓度为 10 10
37、 50 ng/(kgmin)50 ng/(kgmin)。虽然无多中心。虽然无多中心大规模临床对照试验证据，但小样本临床研究显示，依前列醇治大规模临床对照试验证据，但小样本临床研究显示，依前列醇治疗疗 PAH-CHD PAH-CHD 同样效果良好同样效果良好24-2624-26。而且，即使婴幼儿应用也。而且，即使婴幼儿应用也非常安非常安2727。PAH-CHD 的治疗-主要针对阻力型PAH3靶向药物治疗-前列环素类药物(2)(2)曲前列尼尔曲前列尼尔(曲前列环素曲前列环素):):是一种长效前列腺是一种长效前列腺-2-2 类似物，作用时间长达类似物，作用时间长达 3 h 3 h。美国批准其治。美国
38、批准其治疗疗NYHA NYHA 心功能心功能 级级 PAH PAH 患者，欧洲批准其用于患者，欧洲批准其用于 NYHA NYHA心功能心功能 级级 PAH PAH 患者。研究显示，皮下注射曲前列尼尔治疗患者。研究显示，皮下注射曲前列尼尔治疗 NYHA NYHA 心功能心功能 级的特发性肺动脉高压级的特发性肺动脉高压(idiopathic pulmonary (idiopathic pulmonary arterial hypertensionarterial hypertension，IPAH)IPAH)、PAH-CHDPAH-CHD和结缔组织病相关性和结缔组织病相关性 PAH PAH 患者，
39、临床表现均显著改善患者，临床表现均显著改善28-2928-29。与依前列醇一样，也可安全。与依前列醇一样，也可安全应用于婴幼儿。目前美国已批准曲前列尼尔口服制剂用于治疗应用于婴幼儿。目前美国已批准曲前列尼尔口服制剂用于治疗 PAH PAH3030。PAH-CHD 的治疗-主要针对阻力型PAH3靶向药物治疗-前列环素类药物(3)伊洛前列素:伊洛前列素化学性质稳定，雾化吸入后可选择性作用于肺血管。推荐剂量为 10 20 g/次，6 9 次/d。雾化吸入伊洛前列素治疗后 PAH 患者 2 年生存率为 91%31，高于历史对照人群的预期生存率 63%。治疗 PAH-CHD 耐受性良好，且能改善患者生活
40、质量、右心室功能和运动耐量32-33。PAH-CHD 的治疗-主要针对阻力型PAH3靶向药物治疗-前列环素类药物(4)贝前列素:贝前列素口服可改善 PAH 患者活动能力与症状，但血流动力学与心功能分级无显著改善，治疗 PAH 存在争议。既往认为其疗效随用药时间延长而降低，但最近日本有研究显示，口服大剂量贝前列素治疗特发性和结缔组织病相关性 PAH 长期效果良好34，但无证据显示 PAH-CHD 可从中获益。2 内皮素受体拮抗剂内皮素-1(endothelin-1，ET-1)通过 ET-A 受体和 ET-B 受体起作用。目前，双重受体拮抗剂有波生坦和马西替坦两种，而选择性 ET-A 受体拮抗剂仅
41、有安立生坦。(1)波生坦:成人第 1 个月 62.5 mg/次、每日2 次，若无不良反应，则增至 125 mg/次、每日 2 次，20 40 kg和 10 20 kg 体重患者的剂量分别为正常体重成人的 1/2 和 1/4。研究显示，波生坦可改善 ES 患者运动能力和血流动力学35-36。研究发现，使用 4 年之久，患者运动耐力和生活质量仍呈改善状态37。波生坦的主要不良反应为影响肝功能，建议使用本药的患者长期监测肝功能。(2)安立生坦:对 ET-A 受体拮抗作用较 ET-B 受体强 4000 倍，可以显著改善 PAH 患者血流动力学、生活质量和生存期38-39，对肝功能无显著影响 40-41
42、。推荐剂量为 5 10 mg/次，每日 1 次。(3)马西替坦:作为双重受体阻滞剂，在减轻肺纤维化，阻断内皮素受体方面显著强于波生坦，而且对胆盐排出泵无阻断作用。欧美国家已批准可用于 PAH 治疗42，推荐剂量为 10mg/次，每日 1 次。3 磷酸二酯酶-5(phosphodiesterase-5，PDE-5)抑制剂PDE-5 抑制 剂 通 过 抑 制 环 鸟 苷 酸(cyclic guanosine-monophosphate，cGMP)分解，增加 NO 含量而起作用。(1)西地那非:多个研究显示，西地那非治疗 PAH-CHD 安全有效43-44。其作用特点是疗效随时间延长而降低，需加大剂
43、量方可维持疗效，但随着剂量加大，不良反应也增多45-46，尤其是 17 岁以下患者47。因此，目前欧美国家不推荐采用大剂量方式治疗 PAH。欧洲药监局批准剂量如下:体重 20 kg患者，20 mg/次，每日 3 次，口服;体重20 kg 患者，10 mg/次，每日 3 次，口服。此外，西地那非也可用于预防停止吸入 NO 时的 PAP 反弹48。(2)伐地那非和他达拉非:在PAH 患者中，伐地那非在初期显示出最大的快速效应，但缺乏像西地那非和他达拉非那样的肺选择性，他达拉非对肺血管的扩张反应最为持久;与西地那非相比，伐地那非和他达拉非并不能提高动脉氧合作用49-50。目前，伐地那非尚未批准用于
44、PAH 治疗，也无治疗 PAH-CHD 证据。他达拉非已被美国 FDA 批准用于 PAH 治疗，推荐剂量 40 mg/次，每日1 次，口服。但国内多为 10 20 mg/d。有研究显示，他达拉51-52，且治疗儿童患者同样安全非治疗 PAH-CHD 效果良好有效53。注意事项:PDE-5抑制剂不良反应包括头痛、脸红、消化不良和低血压，与硝酸酯类、抗高血压药同时服用可致严重低血压。4鸟苷酸环化酶激动剂能够直接刺激鸟苷酸环化酶，增强其对低水平 NO 敏感性。目前唯一试剂为利奥西胍(riociguat)，对 PAH 和血栓栓塞性 PH 均有效，已获美国54-55FDA 批准用于 PAH 治疗。治疗开
45、始剂量为 1 mg/次，每日 3 次，每间隔不短于 2 周的时间增加 0.5 mg，直至最大耐受剂量 2.5 mg。目前尚无针对利奥西胍治疗 PAH-CHD的临床试验。5 联合治疗联合作用机制不同的药物，理论上可以增强治疗效果，但具体如何联合以达到最佳效果，目前尚无明确证据，其安全性和性价比也有待进一步研究。证据比较充分的是，前列环素类与 PDE-5 抑制剂联合应用安全、有效56-57，而其他联合治疗是否有效尚有争议。PAH-CHD 的治疗 -心脏移植、心肺联合移植或肺移植联合心脏缺损修补术为治疗 ES 终极手段，术后免疫排斥反应多见，尚无与靶向药物治疗比较资料。鉴于肺移植 5 年存活率仅 5
46、0%的事实 58，仅推荐终末期 ES 且各种靶向药物治疗无效的患者进行此项治疗。ASD 合并 PAHASD 患者 PAH 发生率为 16%18%，男女比例 1 4，中-重度 PAH 约占 27%，因 PAH 而导致右向左分流者占 6%13%，出现 ES 概率仅为心室水平和肺动脉水平分流型 CHD的 1/659。预期寿命 40 50 岁，从出现症状到死亡时间为1 19 年，平均时间 8 年60-62。在 20 40 岁患者中，有 14%出现 PAH 后呈现进行性发展，即使关闭缺损，也不能阻止63-64。PAH 与缺损类型、位置、大小和年龄等因素PAH 发展相关。儿童期因 ASD 而出现 PAH
47、罕见，20 岁以下 PAH 发生率仅 4%，20 40 岁发生率为 18%，而 40 岁以上发生率高达 40.0%49.4%。以 40 岁为界限，年轻患者的 PAH 较年老者更为严重59。缺损类型和位置对患者是否发展为 PAH存在显著影响60，65:原发孔型 ASD 患者 PAH 发生率可达43%57%;继发孔型 ASD 患者 PAH 发生率差异较大，静脉窦型缺损为 26%，中央型 ASD 为 9%。部分患者 PAH 严重程度与 ASD 大小无关，表现为 PAH 严重而 ASD 偏小，目前更倾向将其归为 IPAH 之中66-68。VSD 合并 PAHVSD 患者 PAH 发生率报道不一致。成年
48、 VSD 患者PAH 总体发生率达 39%，出现 PAH 但未达到 ES 标准者为11%，ES 为 28%。10 岁以前 ES 发生率约 10%。是否引起PAH 取决于缺损大小和肺血管床状态，而非缺损位置。成年 VSD 合并 ES 的患者往往在 30 多岁死亡。已行 VSD 修补术的患者 PAH 总体发生率约 2%，成年患者术后 PAH 发生率约 13%。PDA 合并 PAHPDA 患者 PAH 发病率显著高于 VSD 和 ASD，若不实施关闭术，除细小型和哑型 PDA 外，几乎均可导致 PAP 升高，ES 发生率可达 50%。复杂先天性心脏病(complex congenital heart
49、disease，CCHD)相关性 PAHCCHD 约占 CHD 的 30%。PAH 一般见于肺血增多型CCHD。由于多合并较大或多水平体-肺分流，PAH 发病年龄早，往往一出生时就存在严重 PAH。PAH 程度除与分流水平、体-肺分流量、分流持续时间等因素相关外，也与病变血流动力学特点密切相关81-83。对于 CCHD 患者，无论是否接受外科手术治疗，PAH 存在与否对患者预后起决定性作用。围术期相关性 PH手术创伤和体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)会诱发全身炎性反应，导致肺血管内皮细胞受损，血栓素 A2、ET-1 等缩血管的细胞因子增多 PV增高 诱发 PAH
50、，84。合并 PAH 的 CHD 患者术后 ET-1 下降至正常水平需要 48 h左右84-85。术后早期(30 d)PAP 高于正常，称为术后反应性肺高压(reactive pulmonary hypertension，PH)86。术后PH 以及肺高压危象(pulmonary hypertension crisis，PHC)是致命性 PH 及CHD 术后早期常见并发症及死亡原因87-88。PH 危象发生率分别为 2.0%和 0.7%，但在完全性房室间隔缺损伴 Downs 综合征患者其发生率仍偏高。术后迟发性 PAH请在此输入您的标题请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。
