1、克克 罗罗 恩恩 病病（Crohns disease，Crohn病病-CD）湖南中医药大学第二附属湖南中医药大学第二附属 医院肛肠科医院肛肠科 1重点内容重点内容一、什么是CD？二、CD的病因病机和病理三、CD的临床表现四、CD的辅助检查五、CD的诊断和鉴别诊断六、CD的治疗七、CD的预后及预防2概概 述述 病因不明病因不明 胃肠道慢性、复发性炎症胃肠道慢性、复发性炎症 可累及口腔至肛门各段消化道可累及口腔至肛门各段消化道 好发于好发于末段回肠末段回肠和和右半结肠右半结肠 呈节段性或跳跃式分布呈节段性或跳跃式分布3克罗恩病克罗恩病 局限性肠炎局限性肠炎 局限性回肠炎局限性回肠炎 节段性肠炎节段
2、性肠炎 肉芽肿性肠炎肉芽肿性肠炎 肉芽肿性小肠结肠炎肉芽肿性小肠结肠炎 别别 名名4中医病因病机中医病因病机（1）病因：饮食因素 湿热壅滞 情志失调 气滞血瘀 素体虚弱、劳倦 脾胃虚弱 感受寒湿外邪 脾肾阳虚 （2）基本病机：湿阻肠道5病因病理病因病理口服避孕药（高2倍）饮食感染（细菌/病毒、衣原体）宿主（免疫（Langhans细胞）/上皮屏障 /遗传）吸烟（高4倍）可能因素6病变部位病变部位 回肠末端与右侧结肠回肠末端与右侧结肠 50%仅限于结肠者（右半结肠多见）仅限于结肠者（右半结肠多见）20%仅在小肠者仅在小肠者 口腔、食管、胃、十二指肠口腔、食管、胃、十二指肠少见少见7克罗恩病发病部位
3、克罗恩病发病部位右半结肠右半结肠回肠末端回肠末端8病病 理理 特特 点点 非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿 ：类上皮类上皮C C与多核巨与多核巨C C 构成，发生在肠壁各层和局部淋巴结。构成，发生在肠壁各层和局部淋巴结。全壁炎全壁炎：可深达粘膜下层甚至肌层。：可深达粘膜下层甚至肌层。裂隙溃疡裂隙溃疡 ：达浆膜层：达浆膜层 穿孔穿孔 肠瘘肠瘘粘膜下层增宽：粘膜下层增宽：粘膜粘膜充血水肿、淋巴充血水肿、淋巴/纤维组纤维组织增生引起织增生引起淋巴淋巴C聚集聚集：易致溃疡：易致溃疡 9病理改变（病理改变（四期）（1）急性炎症期（2）溃疡形成期（3）狭窄期（4）瘘管形成期10多核巨细胞形成多核巨细胞
4、形成11结节性肉芽肿结节性肉芽肿12病变呈病变呈节段性节段性或或跳跃性跳跃性；粘膜溃疡的特点：鹅口疮样溃疡（早期）粘膜溃疡的特点：鹅口疮样溃疡（早期）纵纵形溃疡和裂隙溃疡，分割成形溃疡和裂隙溃疡，分割成鹅卵石样鹅卵石样（中后期）（中后期）病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。组组 织织 形形 态态13形形 态态 改改 变变14CD15临床分型临床分型 发病 缓急急性慢性 病情 轻重轻重中16临床分型临床分型 单次发作型 复发缓解型 慢性持续型 暴发型病病程程病变病变部位部位回肠-结肠型小肠型结肠型肛门直肠型17 临床表现临床表现主要临床表现：腹痛、
5、腹泻和体重下降。按系统分：1、消化系统表现 2、全身表现 3、肠外表现18消化系统表现消化系统表现:(1)腹痛腹痛（最常见）：（最常见）：右下腹右下腹或或脐周脐周原因：原因：局部肠痉挛局部肠痉挛/腹膜炎腹膜炎/肠穿孔肠穿孔特点：特点：-间歇发作，痉挛性痛伴肠鸣。间歇发作，痉挛性痛伴肠鸣。-进餐后加重、肛门排气后缓解。进餐后加重、肛门排气后缓解。19消化系统表现消化系统表现（2）腹泻：）腹泻：原因：原因：炎症渗出、蠕动过快、吸收不良炎症渗出、蠕动过快、吸收不良 特点：特点：a.先间歇，后持续。糊状便，无肉眼先间歇，后持续。糊状便，无肉眼 脓血。脓血。b.病于下端结肠病于下端结肠/直肠，可有脓血便
6、直肠，可有脓血便 及里急重。及里急重。20消化系统表现消化系统表现（3）腹部包块：）腹部包块：原因：原因：肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结 肿大、内瘘或局部脓肿形成。肿大、内瘘或局部脓肿形成。部位：部位：右下腹、脐周右下腹、脐周 固定的包块可能有粘连，多有内瘘。固定的包块可能有粘连，多有内瘘。21消化系统表现消化系统表现（4）瘘管形成：）瘘管形成：（炎症炎症 溃疡溃疡 穿孔穿孔 瘘管）瘘管）内瘘内瘘通向内脏器官通向内脏器官 外瘘外瘘通向腹壁及肛周组织。通向腹壁及肛周组织。组织组织 继发感染继发感染 膀胱、阴道膀胱、阴道 可见粪便与气体排出。可见粪便与气体排出。瘘管瘘
7、管22消化系统表现消化系统表现（5）肛门周围病变（）肛门周围病变（perianal disease)肛门直肠周围瘘管肛门直肠周围瘘管 肛周脓肿及肛裂肛周脓肿及肛裂 可为首发症状或突出表现。可为首发症状或突出表现。23 本病可有全身多个系统损害。本病可有全身多个系统损害。如：关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮如：关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮 病、结膜虹状体炎、硬化性胆管炎、病、结膜虹状体炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。慢性活动性肝炎等。二，肠外表现二，肠外表现2425 发热发热：肠道炎症急性期、继发感染时。：肠道炎症急性期、继发感染时。可先发热后有肠道症状。可先发热后有肠道症状。营养障碍：慢性
8、腹泻、食欲下降，消营养障碍：慢性腹泻、食欲下降，消 耗消瘦、贫血、低蛋白血耗消瘦、贫血、低蛋白血 症、维生素缺乏等。症、维生素缺乏等。三三 全身全身表表 现现26（1）肠内并发症：）肠内并发症：肠梗阻（最常见）肠梗阻（最常见）；腹腔内脓肿；腹腔内脓肿；吸收不良综合症。急性穿孔；大量吸收不良综合症。急性穿孔；大量 便血；癌变；便血；癌变；（2）肠外并发症：）肠外并发症：胆结石、尿路结石、脂肪肝。胆结石、尿路结石、脂肪肝。并发症：并发症：27n 实验室检查实验室检查 Hb、WBC、血沉、血沉。血清白蛋白。血清白蛋白。粪便。粪便 潜血（潜血（+）。）。粪脂排出量增加。血液自身抗体检查。粪脂排出量增加
9、。血液自身抗体检查。辅助检查辅助检查28 X线检查线检查 小肠（胃肠钡餐检查）；结肠（钡剂灌肠检查）。小肠（胃肠钡餐检查）；结肠（钡剂灌肠检查）。X表现：表现：肠粘膜皱襞粗乱、纵形性溃疡、鹅卵石肠粘膜皱襞粗乱、纵形性溃疡、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成。征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成。跳跃征：跳跃征：病变肠管内钡剂通过过快，没有停病变肠管内钡剂通过过快，没有停 留。留。线样征线样征:肠腔狭窄严重。肠腔狭窄严重。辅助检查辅助检查29X 线线 检检 查查30辅助检查辅助检查 结肠镜检查：结肠镜检查：病变呈病变呈阶段性分布阶段性分布 纵形溃疡纵形溃疡 鹅卵石样增生鹅卵石样增生 病变之间粘膜
10、外观正常病变之间粘膜外观正常 肠腔狭窄、炎性息肉。肠腔狭窄、炎性息肉。活检时，固有层内可见非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞浸润。活检时，固有层内可见非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞浸润。31肠镜检查肠镜检查炎性息肉炎性息肉“鹅卵石样鹅卵石样”增生增生32诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断消化学会拟定的诊断标准：消化学会拟定的诊断标准：1、非连续性、区域性病变、非连续性、区域性病变 2、路石样改变或纵行溃疡、路石样改变或纵行溃疡 3、全层性炎症病变（肿块或狭窄）、全层性炎症病变（肿块或狭窄）4、结节病样非干酪性肉芽肿、结节病样非干酪性肉芽肿 5、裂沟或瘘管、裂沟或瘘管 6、肛门部病变（难治性溃疡，非典
11、型的肛瘘或肛裂）、肛门部病变（难治性溃疡，非典型的肛瘘或肛裂）疑诊：疑诊：1、2、3 1、2、3+4、5、6三项之一三项之一 4+1、2、3 中之两项中之两项 均应排除肠结核、溃疡件结肠炎、缺血性结肠炎、放均应排除肠结核、溃疡件结肠炎、缺血性结肠炎、放 射性肠炎、肠道白塞氏病（射性肠炎、肠道白塞氏病（Behcets disease），单），单 纯非特异性溃疡及急性末段回肠炎等。纯非特异性溃疡及急性末段回肠炎等。确诊确诊33鉴别诊断鉴别诊断 肠结核：肠结核：横行溃疡、既往或现在横行溃疡、既往或现在结核病结核病 史、结核菌素试验阳性史、结核菌素试验阳性。瘘管及。瘘管及 肛周病变少见。肛周病变少见。
12、手术探查：病变肠管及肠系膜淋巴结病手术探查：病变肠管及肠系膜淋巴结病 理可见干酪坏死性肉芽肿。理可见干酪坏死性肉芽肿。34肠结核肠结核鉴别诊断鉴别诊断（Differential diagnosis）35鉴别诊断鉴别诊断 小肠恶性淋巴瘤：小肠恶性淋巴瘤：局限于小肠及邻近肠系膜淋巴结，可呈多灶性分局限于小肠及邻近肠系膜淋巴结，可呈多灶性分 布。布。X线：线：肠段内广泛侵蚀、呈较大的肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈指压痕或充盈缺损。缺损。B超或超或CT：肠壁明显增厚、腹腔淋巴结增：肠壁明显增厚、腹腔淋巴结增 大。大。剖腹探查剖腹探查：可取：可取活检活检免疫组化确诊。免疫组化确诊。3637鉴鉴 别
13、别 诊诊 断断慢性阿米巴肠痢疾：慢性阿米巴肠痢疾：粘膜出现黄色小隆起，粘膜出现黄色小隆起，并形成小溃疡，在溃并形成小溃疡，在溃疡周围及溃疡基底部疡周围及溃疡基底部活检活检组织中找到组织中找到阿米阿米巴滋养体巴滋养体38鉴鉴 别别 诊诊 断断溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎：症状：症状：腹泻次数明显增多，腹痛多位于腹泻次数明显增多，腹痛多位于左左 下腹或下腹。下腹或下腹。肠镜：肠镜：病变多从直肠开始，呈病变多从直肠开始，呈连续性、弥散性连续性、弥散性 分布。分布。粘膜多发性浅溃疡，伴充血水粘膜多发性浅溃疡，伴充血水 肿，假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋肿，假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋 变钝或消失。变钝
14、或消失。39“假息肉假息肉”形成形成肠粘膜充血肠粘膜充血40鉴别诊断鉴别诊断 急性阑尾炎：急性阑尾炎：腹泻少见，有腹泻少见，有转移性右下腹转移性右下腹痛、压痛痛、压痛局限于麦氏点、局限于麦氏点、WBC。其它：其它：血吸虫病、慢性菌痢、阿米巴肠血吸虫病、慢性菌痢、阿米巴肠 炎、其它感染性肠炎、缺血性肠炎、其它感染性肠炎、缺血性肠 炎、放射性肠病、结肠癌。炎、放射性肠病、结肠癌。41UC、CD、TB鉴别鉴别UCCDTB脓血便脓血便 多见多见少见少见无、糊状便无、糊状便病变分布病变分布连续性连续性节段性节段性非节段性非节段性直肠受累直肠受累常见常见 少见少见 少见少见 回肠末端受累回肠末端受累 少见
15、少见多见多见多见多见肠腔狭窄肠腔狭窄少见、中心型少见、中心型多见、偏心型多见、偏心型多见、中心型多见、中心型瘘管形成瘘管形成罕见罕见多见多见少见少见内镜表现内镜表现浅溃疡浅溃疡充血、糜烂充血、糜烂纵形溃疡、纵形溃疡、鹅卵石样改变鹅卵石样改变 环形溃疡、环形溃疡、鼠咬状鼠咬状活检病理特征活检病理特征弥漫性炎症弥漫性炎症非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿干酪样肉芽肿干酪样肉芽肿42仅供参考，帮助大家记忆仅供参考，帮助大家记忆43 治疗目的治疗目的：控制病情活动，维持缓解控制病情活动，维持缓解 及防治及防治并发症。并发症。治治 疗疗44中医治疗中医治疗辨证论治：湿热壅滞 清热化湿，行气导滞 芍药汤加减 （
16、证候：大便溏泻不爽，便带粘液，纳呆，苔黄腻都等）气滞血瘀 理气活血，通络消积 膈下逐淤汤加减（证候：腹块固定不移，腹胀痛，或黑便，舌质紫暗等）45辨证论治：肝郁脾虚 疏肝理气，健脾化湿 痛泻要方加减 （证候：痛则欲泻，便后痛减，大便稀溏，胸胁胀闷，情志变化 时加重）脾胃虚寒证 温阳散寒，健脾和胃 参苓白术散合附子理中汤加减 （证候：腹部隐痛，喜温喜按，面色萎黄，神疲乏力，四肢畏寒）46一、一一、一 般般 治治 疗疗 高营养低渣饮食，补充高营养低渣饮食，补充维生素，要素饮食维生素，要素饮食 （完全胃肠内营养）（完全胃肠内营养）全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPN）对症处理，必要是静对症处理，必要是
17、静脉应用抗生素脉应用抗生素西西 医医 治治 疗疗47 氨基水杨酸制剂：氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶、美沙拉嗪。柳氮磺吡啶、美沙拉嗪。糖皮质激素：糖皮质激素：是目前控制病情活动是目前控制病情活动最有效最有效的药的药 物，适用于本病活动期。物，适用于本病活动期。使用糖皮质激素注意事项：使用糖皮质激素注意事项：先除外腹腔脓肿及感染性疾病的存在。先除外腹腔脓肿及感染性疾病的存在。初量要足初量要足（泼尼松泼尼松40mg/d）疗程偏长。疗程偏长。减药要慢。减药要慢。减药或停药时出现激素依赖者加用免疫抑制剂。减药或停药时出现激素依赖者加用免疫抑制剂。长期口服激素者应补充钙剂及维生素长期口服激素者应补充钙剂及维
18、生素D D以防止骨病以防止骨病 二、二、药药 物物 治治 疗疗48二、药二、药 物物 治治 疗疗 免疫抑制剂：免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤（硫唑嘌呤、巯嘌呤（6-MP）。）。适应证：适应证：激素效果不佳或依赖者激素效果不佳或依赖者 起效慢：起效慢：使用使用3-6个月后显效，故在使用糖个月后显效，故在使用糖 皮质激素同时就应加用，同时使皮质激素同时就应加用，同时使 用用3-4个月后再逐渐停用激素个月后再逐渐停用激素 副作用：副作用：骨髓抑制、肝损害、诱发胰腺炎骨髓抑制、肝损害、诱发胰腺炎49二、药二、药 物物 治治 疗疗抗菌药物抗菌药物 甲硝唑、喹诺酮类药物甲硝唑、喹诺酮类药物 甲硝唑对肛周瘘管
19、疗效较好，喹诺酮类甲硝唑对肛周瘘管疗效较好，喹诺酮类 药物对瘘有效药物对瘘有效 其他：其他：抗抗TNF-单克隆抗体（促炎症性单克隆抗体（促炎症性 细胞因子的拮抗剂细胞因子的拮抗剂),对传统治疗无效对传统治疗无效 的活动性克罗恩病有效的活动性克罗恩病有效50适用证：适用证：1 1 内科治疗无效，且病情危重者内科治疗无效，且病情危重者 2 2 有并发症者：完全性肠梗阻、瘘管与脓肿有并发症者：完全性肠梗阻、瘘管与脓肿 形成、急性穿孔、不能控制的大出血形成、急性穿孔、不能控制的大出血三、手三、手 术术 治治 疗疗51预预 后后 本病可经治疗好转，也可自行缓解。但多数本病可经治疗好转，也可自行缓解。但多数患者反复发作，迁延不愈，其中相当部分患者病患者反复发作，迁延不愈，其中相当部分患者病程中因出现并发症而手术治疗，预后不佳。程中因出现并发症而手术治疗，预后不佳。52预预 防防 饮食卫生，忌食不洁、变质、生冷及油腻食物。饮食规律，勿暴饮暴食 戒烟 适当运动5354
