1、护理疑难病历讨论护理疑难病历讨论内分泌肾内内分泌肾内2018主讲人：苏琼燕讨论流程主持人：吴丽花目的护理诊断护理措施问题讨论病历汇报1.1.通过讨论以掌握通过讨论以掌握冠心病冠心病PCIPCI术后合并糖尿病术后合并糖尿病的的护理要点。（重点）护理要点。（重点）2.2.掌握冠心病掌握冠心病PCIPCI术后合并糖尿病术后合并糖尿病的健康教育。的健康教育。（难点）（难点）目标目标基本信息：病历号301997姓名：赵琼任性别：男年龄：72岁院入于：2018年3月12日病历汇报病历汇报现病史：反复胸闷、胸痛9年，再发1月，睡眠、食睡眠、食欲稍差，欲稍差，1 1月体重减轻月体重减轻1010余余斤。斤。既往
2、病史：冠心病病史9年多，于2016年4月份在行PCI手术。术后心绞痛缓解明显，长期服用氯吡格雷片及阿司匹林肠溶片等。高血压病病史10余年，血压最高180/100mmHg，不规律服用药物治疗。乙肝携带病史多年。2016年4月发现糖尿病，血糖调节尚可。病历汇报入院查体入院查体：T T36.7，P P82次/分，R R20次/分，BPBP144/72mmHg.随机随机BSBS8.3mmol/L 神志清，精神可，双侧瞳孔等圆等大，直径神志清，精神可，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm3.0mm，巩膜无，巩膜无黄染。黄染。心前区无隆起，心尖搏动在第心前区无隆起，心尖搏动在第5 5肋间左锁骨中线内肋间左锁骨
3、中线内0.5cm0.5cm处，处，未触震颤，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。未触震颤，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。理反射未引出。护理评估护理评估：疼痛：0分，ADL：100分，压疮：22分，跌倒:2分,下肢深静脉血栓危险因素：下肢深静脉血栓危险因素：8 8分分糖尿病=发过一次心肌梗死！病历汇报医学诊断：医学诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后术后 稳定型心绞痛；稳定型心绞痛；2、高血压病、高血压病3级（极高危组）；级（极高危组）；3、2型
4、糖尿病；型糖尿病；4、帕金森氏病；、帕金森氏病；5、乙肝携带者。、乙肝携带者。病历汇报入院后：入院后：遵医嘱予遵医嘱予I级护理，低盐低脂糖尿病饮食，吸级护理，低盐低脂糖尿病饮食，吸氧氧3升升/分（必要时），监测血糖血压，完善各项分（必要时），监测血糖血压，完善各项检查、营养心肌、扩张冠脉、抗凝、调脂、控制检查、营养心肌、扩张冠脉、抗凝、调脂、控制血压、对症支持治疗等。血压、对症支持治疗等。辅助检查（入院当天）辅助检查（入院当天）检验项目检验项目结果结果正常参考范围正常参考范围RBC红细胞计数红细胞计数3.83 1012/L4.4.35.8035.80HCT红细胞比容红细胞比容38.70%828
5、2100100MCH 红细胞血红蛋红细胞血红蛋白量白量34.30 pg27342734PDW血小板分布宽度血小板分布宽度16.00%10.0010.0015.4015.40血清血清肌钙蛋白肌钙蛋白(量量):TnIDx0.2620 ng/ml 0.0200 0.0200N末端脑钠肽末端脑钠肽(NT-proBNP):42.50 pg/ml250250P P鳞鳞0.81mmol/L 0.81mmol/L 0.850.851.511.51GLUGLU葡萄糖葡萄糖8.29mmol/L 8.29mmol/L 3.603.606.106.10D-D-二聚体测定二聚体测定1700.000ng/ml1700.0
6、00ng/ml0.0000.000辅助检查辅助检查：心电图心电图：窦性心律，心电轴左偏.心脏彩超：心脏彩超：左、右室舒张功能减退。四肢动脉彩超四肢动脉彩超：双上肢动脉硬化性改变，未见明显狭窄及闭塞。双下肢动脉硬化性改变，未见明显狭窄及闭塞。双颈动脉彩超双颈动脉彩超：双颈动脉、椎动脉硬化性改变，未见明显狭窄及闭塞。双侧颈内静脉及椎静脉血流通畅，未见血栓形成。腹部彩超腹部彩超：脂肪肝。胆囊结石。胆管、胰腺、脾脏超声检查未见明显异常。泌尿系彩超泌尿系彩超：前列腺钙化灶。双肾、双侧输尿管、膀胱超声检查未见明显异常住院期间病情摘要：住院期间病情摘要：BP（收缩压）（收缩压）122144mmHg（舒张压）
7、6486mmHgBS 5.3 mmol/L 12.0mmol/L03月12日11时48分危急值危急值：肌钙蛋白I(定量):TnIDx 0.2620 ng/mL处置措施：患者无明显胸痛，结合心电图：窦性心律，心电轴左偏。暂不考虑心肌梗死，遵医嘱予观察。03月14日复查肌钙蛋白(定量):TnIDx 0.0760 ng/ml03月12日胸闷情况明显好转，无胸痛情况，夜间睡眠较差予（百乐眠胶囊口服)。护理诊断：不适不适调节障碍：高血糖调节障碍：高血糖调节障碍：高调节障碍：高血压血压焦虑焦虑知识缺乏知识缺乏有出血的危险有出血的危险 护护理诊断及措施理诊断及措施日期日期护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理
8、措施护理措施护理评价护理评价时间效果3.12不适 冠心病史及胸闷情况存在(1)观察胸闷情况及伴随症状。(2)取合适体位。(3)根据病情吸氧，选择合适流量。(4)按医嘱及时用药，观察记录药物不良反应。(5)配合完善各项检查。3.19解决3.12高血糖调节障碍：糖尿病史(1)监测血糖变化，观察高血糖的症状，注意神志意识变化及病人多食、多尿、多饮症状。(2)养成良好的生活习惯，适当运动，控制体重。(3)做好饮食指导，嘱病人选择低脂、低糖糖尿病饮食，适当控制饮食量。(4)按医嘱正确胰降糖药物，用药后注意观察有无头晕，冷汗，恶心，虚脱等低血糖反应。3.19进步护理诊断及措施护理诊断及措施日期日期护理诊断
9、护理诊断相关因素相关因素护理措施护理措施护理评价护理评价时间效果3.12调节血压障碍与高血压病史有关(1)观察监测血压的变化，必要时予行心电监护。(2)按医嘱准确及时用应用降压药物，并观察药物疗效。(3)观察有无头痛，头晕，恶心，视力模糊等症状。(4)嘱注意休息，避免情绪激动和激烈活动。(5)做好饮食指导，宜清淡，低盐易消化饮食，戒烟，戒酒。(6)保持大便通畅，适当饮水进食蔬菜水果，适当运动锻炼，排便是避免过度用力。(7)养成良好的生活习惯，劳逸结合。3.19进步3.12焦虑(1)失眠(2)对环境不 适应(3)健康方面的威胁或改变(1)准确评估焦虑程度，了解焦虑源，消除过多的刺激。(2)进行疾
10、病知识宣教，帮助病人正面面对疾病。(3)保持环境安静，保证充足睡眠。(4)鼓励病人适当参加娱乐活动，转移注意力。(5)加强支持系统，做好家属的工作，避免不良的应激源。3.19进步护理诊断及措施护理诊断及措施日期日期护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理措施护理措施护理评价护理评价时间效果3.12知识缺乏(1)病人缺乏疾病相关知识和技能。(1)自身疾病有正确了解，能复述相关知识。(2)能主动配合治疗护理。(3)病人能针对自身疾病采取预防措施。3.19解决3.12有出血的危险 与使用抗凝药有关(1)严密观察血压，脉搏，呼吸，神志，面色及四肢末端循环动态变化记录。(2)观察各种症状体征，及时发现出血先兆。(3)按医嘱予止血药及抢救治疗。3.19解决讨论问题：讨论问题：1.针对患者所存在护理诊断我们应该采取哪些护针对患者所存在护理诊断我们应该采取哪些护 理措施？理措施？2.冠心病冠心病PCIPCI术后合并糖尿病的观察要点？术后合并糖尿病的观察要点？3.冠心病冠心病PCIPCI术后合并糖尿病的健康宣教？术后合并糖尿病的健康宣教？难点
