1、冠心病合并瓣膜病变冠心病合并瓣膜病变的外科治疗的外科治疗哈医大二院心外科田伟臣l无症状型冠心病无症状型冠心病l心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛:冠脉粥样斑块相对稳定冠脉粥样斑块相对稳定 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛:不稳定斑块破裂，血栓形成不稳定斑块破裂，血栓形成l心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病l缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病l猝死型冠心病猝死型冠心病l复合型冠心病：冠心病合并瓣膜病、室壁瘤等复合型冠心病：冠心病合并瓣膜病、室壁瘤等l一般治疗一般治疗l药物治疗药物治疗l经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCIPCI）l冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（
2、CABGCABG）l激光心肌血运重建术（激光心肌血运重建术（TMLRTMLR）l分子搭桥术分子搭桥术l心脏细胞移植心脏细胞移植l在在PCI发展的发展的20多年里，多年里，该技术已从单纯的球囊该技术已从单纯的球囊扩张、支架置入、发展扩张、支架置入、发展到药物洗脱支架。每一到药物洗脱支架。每一次技术或器械改进，都次技术或器械改进，都使治疗的效果有所改观。使治疗的效果有所改观。l但其远期效果不佳。但其远期效果不佳。优点优点缺点缺点PTCA创伤小创伤小再狭窄再狭窄住院时间短住院时间短再血管化不完全几率高再血管化不完全几率高易重复易重复严重左心功能不全者相严重左心功能不全者相对较差对较差有效缓解症状有效
3、缓解症状长期效果不肯定长期效果不肯定特定病变受限特定病变受限CABG有效缓解症状有效缓解症状晚期闭塞后再手术风险晚期闭塞后再手术风险大大一些特定患者生存率高一些特定患者生存率高 并发症多并发症多再血管化完全再血管化完全适应证广适应证广l主要改进在心肌保护，主要改进在心肌保护，4:14:1含钾冷血停跳成为含钾冷血停跳成为常规心肌保护方法。常规心肌保护方法。l停跳液灌注多采用主动脉根部顺灌结合冠状静停跳液灌注多采用主动脉根部顺灌结合冠状静脉窦逆灌法。脉窦逆灌法。l术中主动脉表面超声检查，明确粥样斑块部位术中主动脉表面超声检查，明确粥样斑块部位和程度，选择主动脉插管和作近端吻合，预防和程度，选择主动
4、脉插管和作近端吻合，预防中风发生。中风发生。l一种新的主动脉插管，头端带有滤网，避免脱一种新的主动脉插管，头端带有滤网，避免脱落斑块和血栓进入脑部引起中风。落斑块和血栓进入脑部引起中风。l可同期行瓣膜置换手术可同期行瓣膜置换手术l包括包括OPCABOPCAB和和MIDCABMIDCAB（小切口心脏不停跳搭（小切口心脏不停跳搭桥）：心脏外科的又一里程碑。桥）：心脏外科的又一里程碑。l尤其适用于高龄、心功能低下（尤其适用于高龄、心功能低下（EF40%EF40%）、）、肝肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、肝肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、中风后遗症、再次手术等高危病人。中风后遗症、再次手术
5、等高危病人。l对血流动力学不稳定的危重病人可在对血流动力学不稳定的危重病人可在IABPIABP支支持下进行持下进行OPCABOPCAB。l在低危患者，两者疗效无明显差别，但在低危患者，两者疗效无明显差别，但OPCABOPCAB术后出血、输血少，住院时间短，医疗费用下术后出血、输血少，住院时间短，医疗费用下降。降。l对高危病人，对高危病人，OPCABOPCAB明显降低手术死亡率和并明显降低手术死亡率和并发症发生率，尤其神经系统并发症。发症发生率，尤其神经系统并发症。l对合并瓣膜病变，对合并瓣膜病变，常规常规CABG具有优势具有优势l随着手术技术、器械和经验的提高，随着手术技术、器械和经验的提高，
6、OPCABOPCAB完完全血管化现在已无疑问，血管通畅率也与常规全血管化现在已无疑问，血管通畅率也与常规CABGCABG无差别。无差别。l心绞痛心绞痛左主干或类似左主干病变，三支病变左主干或类似左主干病变，三支病变发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下左前降支近端狭窄的单或两支病变左前降支近端狭窄的单或两支病变,倾向手术治疗倾向手术治疗l合并左心功能不全患者合并左心功能不全患者lPTCAPTCA失败后的失败后的CABGCABGl曾行曾行CABGCABG术的病人术的病人l合并瓣膜病变或室壁瘤者合并瓣膜病变或室壁瘤者l不适合其他治疗者不适合其他治疗者
7、手术时机的选择是关键手术时机的选择是关键面对如此巨大的挑战，面对如此巨大的挑战，心脏外科医师何去何从心脏外科医师何去何从u提高疗效提高疗效 全动脉化全动脉化CABGCABGu减少创伤减少创伤 off-pump CABGoff-pump CABG 全内镜下全内镜下CABGCABG Hybrid CABG Hybrid CABGu大力开拓对危重患者的外科治疗大力开拓对危重患者的外科治疗CABGCABG同期行瓣膜置换同期行瓣膜置换CABGCABG同期室壁瘤切除同期室壁瘤切除心室成形心室成形心室辅助心室辅助心脏移植心脏移植面对挑战面对挑战冠心病外科演变趋势冠心病外科演变趋势Off-Pump CABG微
8、创化是未来微创化是未来CABGCABG技术发展的主流之一。技术发展的主流之一。l 技术日趋成熟，在国内个别中心已经逐渐成技术日趋成熟，在国内个别中心已经逐渐成为单纯为单纯CABGCABG的主流。的主流。l 这是一项安全而有效的手术。但可能并不具这是一项安全而有效的手术。但可能并不具备以往认为的诸多优势。备以往认为的诸多优势。l 并不是每个外科医师都适合开展，并不是每并不是每个外科医师都适合开展，并不是每个患者都可以实施，必须谨记：个患者都可以实施，必须谨记：Endoscopic Graft HarvestinglMIDCABMIDCAB结合结合PTCAPTCA支架植入术治疗冠心病多支血支架植入
9、术治疗冠心病多支血管病变。管病变。l适用于左主干病变，前降支近端病变伴有其他多适用于左主干病变，前降支近端病变伴有其他多支病变、高龄、心功能低下、其他重要脏器功能支病变、高龄、心功能低下、其他重要脏器功能不良，对心内科、心外科均为高危的病人。不良，对心内科、心外科均为高危的病人。l结合结合MIDCABMIDCAB术和介入治疗的优点，在微创的条件术和介入治疗的优点，在微创的条件下既保证了重要的下既保证了重要的LADLAD的远期通畅率，又达到了的远期通畅率，又达到了完全再血管化。完全再血管化。l杂交技术是安全有效的手术方式，患者易于接受，杂交技术是安全有效的手术方式，患者易于接受，但远期疗效有待更
10、多的临床应用和临床试验加以但远期疗效有待更多的临床应用和临床试验加以验证。验证。杂交技术（杂交技术（Hybrid）u重症冠心病患者的最终治疗选择。重症冠心病患者的最终治疗选择。u由于供体限制，目前国际上每年接受由于供体限制，目前国际上每年接受 移植的患者数目并未增加。移植的患者数目并未增加。u心脏移植在国内正逐步成为重症患者心脏移植在国内正逐步成为重症患者 治疗的常规术式。治疗的常规术式。6 6年内哈医大二院年内哈医大二院CABGCABG例数的变化例数的变化l尽管冠心病介入治疗在中国尽管冠心病介入治疗在中国以每年以每年30-5030-50速度得到普速度得到普及，但接受及，但接受CABGCABG
11、例数也在逐例数也在逐步增加。步增加。l哈医大二院心外科冠脉搭桥哈医大二院心外科冠脉搭桥手术例数稳步上升，年手术手术例数稳步上升，年手术例数已经近例数已经近200200例。例。l各项新型微创技术均陆续得到了应用各项新型微创技术均陆续得到了应用lOFF-PUMP技术技术得到较广泛的应用，在得到较广泛的应用，在哈医大二院已经达到单纯哈医大二院已经达到单纯CABG总数的总数的98。l2019年，成功为一例重症冠心病患者实施了心年，成功为一例重症冠心病患者实施了心脏移植。脏移植。l2019-2019年，成功抢救介入治疗术后冠脉破裂年，成功抢救介入治疗术后冠脉破裂致心包填塞患者致心包填塞患者28例。例。l
12、2019-2019年，成功完成冠脉搭桥年，成功完成冠脉搭桥+瓣膜置换手瓣膜置换手术术45例。例。病变类型病变类型例数例数比例比例冠脉病变冠脉病变二尖瓣病变二尖瓣病变1533%主动脉瓣病变主动脉瓣病变2249%联合瓣膜病变联合瓣膜病变818%l手术前手术前l瓣膜病患者：男患瓣膜病患者：男患50岁，女患岁，女患55岁，术前常岁，术前常规行冠脉造影检查规行冠脉造影检查l冠心病患者术前常规行心脏瓣膜超声检查冠心病患者术前常规行心脏瓣膜超声检查l充分评估术前危险因素，加强医患沟通充分评估术前危险因素，加强医患沟通l制定详细的手术方案制定详细的手术方案l瓣膜病患者合并冠脉病变者应同期行冠脉搭桥，瓣膜病患者
13、合并冠脉病变者应同期行冠脉搭桥，避免术后心肌缺血，复跳困难。避免术后心肌缺血，复跳困难。l冠心病患者合并瓣膜病变者应同期行换瓣手术，冠心病患者合并瓣膜病变者应同期行换瓣手术，避免术后心功能受影响，恢复慢。避免术后心功能受影响，恢复慢。l手术中手术中l先换瓣，后搭桥先换瓣，后搭桥l心脏停跳前，搭桥靶血管做标记心脏停跳前，搭桥靶血管做标记l注意心脏表面剥离处止血，尽量用钛夹止血，注意心脏表面剥离处止血，尽量用钛夹止血，避免应用电烧，防止缝线断裂避免应用电烧，防止缝线断裂l心脏复跳后，吻合口确切止血、检查，避免术心脏复跳后，吻合口确切止血、检查，避免术后吻合口撕开，出血后吻合口撕开，出血l同期行二尖
14、瓣置换术的患者，术中应尽量避免同期行二尖瓣置换术的患者，术中应尽量避免反复搬动心脏，防止心脏破裂反复搬动心脏，防止心脏破裂l尽量应用静脉桥，避免血管床出血尽量应用静脉桥，避免血管床出血l手术后手术后l血管活性药物调整心功能血管活性药物调整心功能l维持高血压，高钾，高镁，避免心律失常维持高血压，高钾，高镁，避免心律失常l抗凝与术后止血抗凝与术后止血q急性心肌梗死出现结构并发症，如急性心肌梗死出现结构并发症，如VSDVSD、乳头、乳头肌断裂、心室游离壁破裂。肌断裂、心室游离壁破裂。qPCIPCI诊断或治疗出现夹层、心脏和诊断或治疗出现夹层、心脏和/或血管破或血管破裂、心包填塞等。裂、心包填塞等。q多次多次PCIPCI后的再狭窄病变。后的再狭窄病变。q血管病变并室壁瘤形成。血管病变并室壁瘤形成。q严重的左主干或三叉口病变。严重的左主干或三叉口病变。q合并瓣膜病及其他心内病变。合并瓣膜病及其他心内病变。谢谢各位同仁谢谢各位同仁!
