1、冠心病合并房颤患者冠心病合并房颤患者的抗凝治疗的抗凝治疗清华大学第一附属医院心内科清华大学第一附属医院心内科商丽华商丽华20072007年年6.236.23著名著名相声演员侯耀文相声演员侯耀文突发心突发心心脏病猝死，心脏病猝死，享年享年59 岁岁20062006年年1212月月2020著名著名相声艺术家马季在家相声艺术家马季在家因心脏病突发去世，因心脏病突发去世，享年享年7272岁岁20052005年年8.188.18著名著名小品演员高秀敏因小品演员高秀敏因心脏病突发在家中心脏病突发在家中去世，享年去世，享年4646岁岁20052005年年7 7月月2 2日著名演员日著名演员古月因突发心肌梗塞
2、去古月因突发心肌梗塞去世，享年世，享年6868岁岁冠心病心肌梗死的危害冠心病心肌梗死的危害脑卒中的危害脑卒中的危害房颤的流行病学房颤的流行病学欧美国家的欧美国家的AF患病率：患病率：l一般人群中的一般人群中的AF患病率为患病率为0.4%-1.0%l男性比女性更高男性比女性更高l60岁人群岁人群AF患病率较低；患病率较低；80岁人群岁人群AF患患病率则显著增加（病率则显著增加（8%）l非瓣膜病非瓣膜病AF的缺血性脑卒中年发生率平均为的缺血性脑卒中年发生率平均为5%，是无，是无AF者的者的2-7倍，如果算上一过性脑缺倍，如果算上一过性脑缺血发作和无症状脑卒中，则脑卒中年发生率为血发作和无症状脑卒中
3、，则脑卒中年发生率为7%。l目前中国人群中AF的总患病率为0.77%，标化患病率为0.61%l年龄分组显示，患病率有随年龄增加的趋势l男性高于女性l估计中国的AF患者超过1100万l国内AF病人中瓣膜病AF、非瓣膜病AF及孤立性AF所占比例分别为12.9%、65.2%和21.9%lAF病人脑卒中率明显高于非AF人群（分别为12.1%和2.3%，P0.01），而且以缺血性脑卒中为主中国房颤的流行病学中国房颤的流行病学中国中国AF病人的治疗状况病人的治疗状况l服用华法林者为服用华法林者为1.7%l服用阿司匹林者为服用阿司匹林者为37.9%l服用洋地黄者为服用洋地黄者为37.9%l服用服用-受体阻滞
4、剂者为受体阻滞剂者为24.6%l房颤是卒中的独立危险因素房颤是卒中的独立危险因素l预防房颤引起的血栓栓塞事件是房颤预防房颤引起的血栓栓塞事件是房颤 治疗的重要环节治疗的重要环节l最重要的治疗措施是抗栓治疗最重要的治疗措施是抗栓治疗华法林和阿司匹林预防非瓣膜病房颤华法林和阿司匹林预防非瓣膜病房颤血栓栓塞血栓栓塞2002卫生部房颤课题组卫生部房颤课题组l前瞻性随机多中心研究前瞻性随机多中心研究l全国有全国有27家医院参加，入选家医院参加，入选706例非瓣膜病房颤例非瓣膜病房颤患者患者l治疗方案：阿司匹林组（治疗方案：阿司匹林组（150-160mg/d）vs华法林（初始剂量华法林（初始剂量2mg,I
5、NR2-3）l观察终点事件和不良反应：观察终点事件和不良反应：l脑卒中、下肢动脉血栓、急性心肌梗死、死亡脑卒中、下肢动脉血栓、急性心肌梗死、死亡和严重出血和严重出血l平均随访平均随访19个月个月研究结果研究结果华法林组华法林组l主要终点：主要终点：l缺血性脑卒中和死亡危险下降56%l其中缺血性脑卒中相对危险下降62%l总血栓栓塞事件相对危险下降52%l不良反应不良反应l轻微出血发生率6.87%l严重出血发生率1.5%高于阿司匹林组研究结果研究结果l综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于阿司匹林l多因素分析显示INR3.0是发生出血的最强预测因素l结论：结论：对于中国房颤患者标准强度的华法林(
6、INR2.0-3.0)抗凝预防血栓栓塞优于阿司匹林（150-160mg/d）动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 全身性和进展性疾病全身性和进展性疾病改编自 Libby P.Circulation.2001;104:365-372动脉硬化动脉硬化稳定性心绞痛稳定性心绞痛/间歇性跛行间歇性跛行不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 MI 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA严重腿部缺血严重腿部缺血间歇性跛行间歇性跛行CV 死亡死亡ACS血栓形成血栓形成不稳定心绞痛和非不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗段抬高心梗诊段与治疗指南诊段与治疗指南l应迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林l不准备行早期PCI者除阿司匹林外
7、，应联合使用氯吡格雷9-12个月l准备行PCI的患者，植入金属裸支架者阿司匹林+氯吡格雷（1个月）；置入药物支架者阿司匹林+氯吡格雷（12个月）l除阿司匹林+氯吡格雷外还应使用普通肝素或低分子肝素l准备行PCI的患者除使用阿司匹林和普通肝素外还 可使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂冠心病一级和二级预防均以抗血小板药物为主冠心病合并房颤的患者冠心病合并房颤的患者阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗氯吡格雷双重抗血小板治疗替代？替代？华法林抗栓治疗华法林抗栓治疗2005年年AHA论坛论坛ACTIVE-Wl国际随机多中心临床试验国际随机多中心临床试验l入选病人入选病人6706例例l至
8、少有一项危险因素：（至少有一项危险因素：（75岁、高血压、脑卒中、左岁、高血压、脑卒中、左室功能异常伴室功能异常伴EF45%等）等）l治疗方案：阿司匹林治疗方案：阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷vs华法林华法林l目的：比较两种治疗策略预防脑卒中高危患者血管事件的目的：比较两种治疗策略预防脑卒中高危患者血管事件的差异差异l主要重点：非中枢神经系统的全身性血栓拴塞、心肌梗死主要重点：非中枢神经系统的全身性血栓拴塞、心肌梗死或血管性死亡或血管性死亡l随访中为数随访中为数1.28年试验提前终止年试验提前终止ACTIVE-W结果结果l主要事件共主要事件共399次次l华法林组主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞华法
9、林组主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生风险和血管性死亡）年发生风险3.93%l阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷组年发生危险氯吡格雷组年发生危险5.6%l相当于阿司匹林相当于阿司匹林+氯吡格雷组事件发生率相对氯吡格雷组事件发生率相对升高升高47%l两组出血危险相似两组出血危险相似ACTIVE-W结果结果亚组间比较l基线时 应用华法林入选后应用双重抗血小板治疗组血管事件明显多于继续接受华法林治疗者，RR=1.5；P0.0006l以前未应用华法林者其危险无明显升高ACTIVE-W结论结论ACTIVE是迄今为止房颤治疗最大的国际随机临床试验l在预防房颤患者血管事件方面华法林是比阿司匹林+氯
10、吡格雷更好的治疗方案l应用华法林治疗100例患者1年可绝对减少1次卒中事件、2次主要血管事件或大出血事件冠心病合并心房颤动的治疗冠心病合并心房颤动的治疗l需要抗血小板治疗以减少冠状动脉事件的发生需要抗血小板治疗以减少冠状动脉事件的发生l需要抗凝剂（华法林）的治疗以减少卒中发生需要抗凝剂（华法林）的治疗以减少卒中发生l同时使用抗凝和抗血小板治疗则会加重出血风同时使用抗凝和抗血小板治疗则会加重出血风险险l权衡获益和风险，兼顾卒中、出血和冠脉事件权衡获益和风险，兼顾卒中、出血和冠脉事件l采取恰当的抗凝抗血小板治疗采取恰当的抗凝抗血小板治疗将将AF的抗栓治疗放在了更重要的位置的抗栓治疗放在了更重要的位
11、置强调除孤立性强调除孤立性AF和有禁忌证外和有禁忌证外其余所有其余所有AF患者均应进行抗栓治疗以预防患者均应进行抗栓治疗以预防血栓栓塞血栓栓塞2006年年ACC/AHA与与ESC联合公布的联合公布的新版房颤治疗指南新版房颤治疗指南 新指南推荐的脑卒中危险分层新指南推荐的脑卒中危险分层l低危因素低危因素：女性、年龄：女性、年龄65-74岁、冠心病、甲亢任岁、冠心病、甲亢任一项一项l中危因素：中危因素：年龄年龄75岁、高血压、心力衰竭、左岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（室收缩功能受损（LVEF35%或左心室短轴缩短或左心室短轴缩短率率25%）、糖尿病中任一项）、糖尿病中任一项l高危因素：高
12、危因素：有血栓栓塞史（脑卒中史、一过性脑有血栓栓塞史（脑卒中史、一过性脑缺血发作、其他部位动脉栓塞）、风湿性心脏瓣缺血发作、其他部位动脉栓塞）、风湿性心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜中任一项。膜病、人工心脏瓣膜中任一项。l房颤无危险者应选用阿司匹林（81-325mg/d）l孤立性AF可不治疗或口服阿司匹林预防（对其应用阿司匹林预防血栓的出血风险-效益关系尚未确定）l有低危因素或有抗凝禁忌者，可口服阿司匹林替代华法林l仅有1项中危因素者可选择阿司匹林或华法林（INR2.0-3.0，目标值2.5）l有1项中危因素以上或任一项高危因素必须应用华法林抗凝l阵发性、持续性或永久性AF选择抗栓药物的标准是一样的2
13、006年年ACC/AHA与与ESC联合公布的联合公布的新版房颤治疗指南新版房颤治疗指南ACC/AHA2007年年STEMI治疗指南治疗指南l心肌梗死后病人具有抗凝指征时应予华法林抗凝治疗l合并心房颤动l左心室内血栓l双重抗血小板治疗以减少冠状动脉事件l华法林可以减少血栓栓塞2008年年Ruiz-Nodar等回顾性研究等回顾性研究l426例合并AF的PCI患者，平均年龄71.5岁l80%的患者有2项的卒中危险因素l研究阿司匹林+氯吡格雷+华法林与无华法林比较安全性和有效性l随访595天l结果：l多元素分析显示三重抗栓治疗可以减少死亡、心肌梗死和靶血管血运重建l严重出血事件并未显著增加，但严重出血
14、风险有所增加冠心病合并房颤使用华法林适应征冠心病合并房颤使用华法林适应征l冠心病合并冠心病合并2项中危以上卒中危险因素项中危以上卒中危险因素l中危因素：年龄中危因素：年龄75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（功能受损（LVEF35%或左心室短轴缩短率或左心室短轴缩短率25%）、）、糖尿病中任一项糖尿病中任一项l高危因素：有血栓栓塞史（脑卒中史、一过性脑缺血发高危因素：有血栓栓塞史（脑卒中史、一过性脑缺血发作、其他部位动脉栓塞）、风湿性心脏瓣膜病、人工心作、其他部位动脉栓塞）、风湿性心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜中任一项。脏瓣膜中任一项。l冠心病合并冠心病合并1项中
15、危卒中危险因素项中危卒中危险因素l可使用阿司匹林或华法林可使用阿司匹林或华法林ACC/AHA2007年年STEMI治疗指南治疗指南如果需要三联抗栓治疗抗凝强度建议：如果需要三联抗栓治疗抗凝强度建议：lINR建议维持在建议维持在2.0-2.5之间之间l使用小剂量阿司匹林（使用小剂量阿司匹林（75-81mg/d）l常规剂量的氯吡格雷（常规剂量的氯吡格雷（75mg/d）2006年年ACC/AHA与与ESC联合公布的联合公布的新版房颤治疗指南新版房颤治疗指南行行PCI治疗的房颤患者为防止动脉穿刺部位出血术前可停用治疗的房颤患者为防止动脉穿刺部位出血术前可停用华法林，但介入术后应尽快使用华法林，但介入术
16、后应尽快使用l金属裸支架：金属裸支架：三联抗凝一个月，之后华法林l雷帕酶素洗脱支架：雷帕酶素洗脱支架：l1月内：阿司匹林+氯吡格雷+华法林l2-3月：氯吡格雷+华法林l3月以后：华法林l紫杉醇洗脱支架：紫杉醇洗脱支架：l1月内：阿司匹林+氯吡格雷+华法林l2-6月：氯吡格雷+华法林l6月以后：华法林2006年年ACC/AHA与与ESC联合公布的联合公布的新版房颤治疗指南新版房颤治疗指南l如果房颤患者在随后的低强度抗凝治疗如果房颤患者在随后的低强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或体循环栓）中发生缺血性卒中或体循环栓塞可提高抗凝治疗的强度（塞可提高抗凝治疗的强度（INR3.0-3
17、.5）而不）而不必加用抗血小板药物必加用抗血小板药物三联抗凝治疗的荟萃研究三联抗凝治疗的荟萃研究l大出血发生率：l总发生率0-21%l30天内4.6%l6-12个月10.3%l出血的相关因素l年龄l胃肠道病史l创伤史l术前应用了其他抗凝药（肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）治疗前评价出血风险指数治疗前评价出血风险指数专家共识专家共识l对年龄对年龄75岁、脑卒中病史、出血史、红细胞比岁、脑卒中病史、出血史、红细胞比积积30%、血清肌酐、血清肌酐132.6mol/L、糖尿病每项、糖尿病每项记记1分分l出血低危患者：评分出血低危患者：评分0分年出血风险分年出血风险3%l出血中危患者：评分
18、出血中危患者：评分1-2分年出血风险分年出血风险8-1l出血高危患者：评分出血高危患者：评分3-4分年出血风险分年出血风险39-48%出血风险低危和中危患者出血风险低危和中危患者l择期置入金属裸支架：择期置入金属裸支架：l1月内三联抗凝+质子泵抑制剂l1月后长期应用华法林l择期置入药物洗脱支架：择期置入药物洗脱支架：l3-6个月三联抗凝+质子泵抑制剂l3-6个月12个月华法林+氯吡格雷l12月以后华法林l急诊金属裸支架和药物洗脱支架急诊金属裸支架和药物洗脱支架l6个月三联抗凝+质子泵抑制剂l6-12个月华法林+氯吡格雷l12个月以后华法林出血风险高危患者出血风险高危患者l择期支架治疗择期支架治
19、疗l2-4周三联抗凝治疗+质子泵抑制剂l2-4周后华法林l急诊支架治疗急诊支架治疗l2-4周三联抗凝治疗+质子泵抑制剂l2-4周12个月华法林+氯吡格雷l12个月以后华法林结论结论l对于冠心病合并心房颤动的患者选择抗凝及抗对于冠心病合并心房颤动的患者选择抗凝及抗血小板治疗时应充分考虑每个患者脑卒中和出血小板治疗时应充分考虑每个患者脑卒中和出血的绝对危险性、相对危险性及获益情况给与血的绝对危险性、相对危险性及获益情况给与个体化治疗方案个体化治疗方案l对出血风险高危患者一定要严密监测凝血指标对出血风险高危患者一定要严密监测凝血指标清华大学第一附属医院新病房楼清华大学第一附医清华大学第一附医院院谢谢！
