1、 危重病人评估与观察危重病人评估与观察 主要内容?病情评估的方法及内容?护理观察的方法及内容?个案分析护理观察的具体应用 危重病评估方法危重病评估方法?危重病评分系统?疼痛评分 危重病评分方法的作用?掌握病情和动态观察病情变化?反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系?预测疾病预后或死亡的危险性?危重病医学医疗和护理的研究 危重病评分系统危重病评分系统?格拉斯哥昏迷评分(GCS)?镇静评分（RASS）?急性生理功能和慢性健康状况评分系统II（简称APACHE II)?治疗干预评分系统（简称TISS评分）?急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDS Score）危重病评分系
2、统危重病评分系统?24h-ICU评分法（24h-Point System）?多系统功能不全评分方法（简称ODS Score）?死亡率预测方法（简称MPM）?简明急性生理功能评分方法（简称SAPS II)?弥漫性血管内凝血评分方法（简称DIC Score）格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)?最初用于脑外伤病人的评分，后被应最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人?评估潜在神经功能恶化风险的工具?确定是否有大脑机能障碍 格拉斯哥昏迷评分(GCS)?睁眼反应的评估?言语反应的评估?运动反应的评估运动反应的评估 格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4 回答
3、正确 5 按吩咐 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 乱语 3 刺痛躲避 4 不睁眼 1 能发音 2 屈曲反应 3 不语 1 过伸反应 2 不动 1 格拉斯哥昏迷评分(GCS)?最高分为15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分为 3分。积分越低，表示意识障碍越严重。格拉斯哥昏迷评分(GCS)记录：15/15 E4V5M6 ECVTM6?如果病人的眼睛是因为肿胀或颜面骨折引起的闭合，记录为“C”?如果病人是因为气管造口术或气管内插管的存在而不能回答，那应该记录T?如果病人是言语困难的，应该记录D APACHE II 急性生理急性生理 acute physiology
4、年龄 age 慢性健康评价 chronic health evaluation APACHE评分系统的作用评分系统的作用?评估病情严重程度，分数越高，病情越重?评估预后?量化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性?间接反映ICU收治患者的严重程度和治疗水平?动态观察可以反映治疗效果 APACHE 评分系统 生理指标 不正常值高限 0 不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+4 1、体温（肛温）41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 29.9 2、平均动脉压（mmHg）160 130-159 110-129 70-109 50-6
5、9 49 3、心室率（次/分）180 140-179 110-139 7.-109 55-69 39 4、呼吸（次/分）50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5 5、氧合 a:A-aDO2(F!O2 0.5)500 350-499 200-349 200 b:paO2(F!O2 0.5)70 61-70 55-60 55 APACHE评分系统评分系统 6、动脉PH 7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 7.15 7、血浆钠（mmol/L）180 160-179 155-159 155-159 130-14
6、9 120-129 111-119 110 8、血浆钾（mmol/L）7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 2.5 9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾 衰评分加倍）3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6 10、HCT(%)60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 20 11、白细胞（千/mm3)40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 1 12、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值 治疗干预评分系统?目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求?评分越高，病情越重，患者住院死亡率越高
7、?评价ICU资源利用情况?局限：不同ICU 治疗存在很大差异?对于许多诊断、监测和治疗护理措施，TISS分别给予不同的评分（从1至4分）治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system,TISS）评分 标 准 4 分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，间断或持续用肌松药（4）食管静脉出血，三腔管压迫止血（5）持续动脉内输液（6）放置肺动脉漂浮导管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不稳定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低温（11）加压输血（12）抗休克裤（MAST）（14）输血小板（15）主动
8、脉球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手术（24 h内）（17）急性消化道出血灌洗（18）急诊行内镜或纤维支气管镜检（19）应用血管活性药物（1种）治疗干预评分系统(therapeutic intervention scoring system,TISS）3 分（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）（2）备用起搏器 （3）胸腔引流 （4）IMV或辅助通气（5）应用CPAP治疗（6）经中心静脉输高浓度钾 （7）经鼻或口气管内插管 （8）无人工气道者行气管内吸引 （9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量 （10）频繁或急量动脉血气分析、出凝 血指标（4次/班）（11）频繁成分输血（5U/24h）（12）
9、非常规静脉单次注药 （13）静滴一种血管活性药物 （14）持续静滴抗心律失常药物 （15）电转复治疗心律失常 （16）应用降温毯 （17）动脉置管测压 （18）48h内快速洋地黄化 （19）测定心排出量 （20）快速利尿治疗体液超负荷或 脑水肿（21）积极纠正代谢性碱中毒 （22）积极纠正代谢性酸中毒 （23）紧急行胸腔、腹膜后或心包 穿刺（24）积极抗凝治疗（最初 48h）（25）因容量超负荷行静脉放血 （26）静脉应用 2种以上抗生素 （27）药物治疗惊厥或代谢性脑病 （发病48h内）（28）复杂性骨牵引 危重病人的护理评估与观察危重病人的护理评估与观察 护理评估 护理程序 护理程序 护理
10、观察 直接观察 间接观察 不同阶段护理评估和观察的重点 护理评估的原则护理评估的原则?病史、完整的体格检查及护理评估不病史、完整的体格检查及护理评估不一定对危重病患者有帮助?关键是注意抓住护理的重点及抢救的黄金时机?评估需要连续不断进行 护理观察 护理观察（Nursing Observation）指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官，有计划、有目的地来考察某个病人、某种现象或事物的知觉过程。常与积极思维相结合，并判断由于不同原因所致的变化和需要处理的必然联系。危重病人护理观察重要性危重病人护理观察重要性?危重病人多病情变化快，往往患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这需要细心
11、和专业的护理观察?病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察 危重病人护理观察的范围危重病人护理观察的范围 心理 安全 环境 管道 治疗 效果 手术 后 专科专科 疾病 病情 生命 体征 护理 观察 危重病人护理观察方法 直接观察法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅觉 询问 间接观察法 监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学资料 危重病人护理观察危重病人护理观察 入室前评估 入室时全身评估与观察 入室后持续性评估与观察 转运或外出检查评估与观察 不同阶段护理观察 个案分享个案分享 病史：患者男，90岁，因COPD急性发作入院两天。有糖尿病史；高血压、最高时超200mmHg;心律失常，需用可
12、达龙静脉控制；既往有气胸病史，1小时前发现有张力性气胸，30 分钟前心跳呼吸骤停，经抢救后心跳恢复，无自主呼吸，昏迷。经两条留置针静脉输液。分享分享 个案分享个案分享?您是一名ICU护士。?呼吸科打电话说要转送一位病人入ICU。?请问您接到电话将如何沟通？情景一 个案分享个案分享 工人将患者推入ICU，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责照看这位患者的责任护士，请问您最先做什么？情景二 个案分享个案分享 患者脉率145次/分 血氧饱和度70%情景三 个案分享 患者入住48小时后，您正准备接班，负责护理位者。?昏迷?留置经口气管插管?右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管?抽血检验结果显示血钾 6.2mmol/L?胸片结果显示一侧为“白肺”?医生刚做完纤支镜，更换气管插管（血痂堵管）?大便失禁，水样便，肛周皮肤潮红 情景四 个案分享 接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？情景五 危重病人护理观察要求危重病人护理观察要求 连续性 整体性 综合性 合作性 最好的监护仪？有经验的护士是最好的监护仪！有经验的护士是最好的监护仪！Thank you!
