1、(Hepatic insufficiency)1糖脂肪蛋白质维生素激素代谢功能解毒功能合成功能胆汁排泌肝脏的正常功能23肝功能不全：肝功能不全：各种因素引起肝细胞受损，导致肝脏代谢、分泌、各种因素引起肝细胞受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。临床综合征。肝功能衰竭：肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段。一般指肝功能不全的晚期阶段。4环境因素（环境因素（85%），遗传因素（），遗传因素（15%）感染病毒感染病毒
2、 药物：药物：酒精酒精 遗传代谢障碍遗传代谢障碍 免疫抑制免疫抑制5（1）病毒）病毒 肝炎病毒肝炎病毒（2）细菌）细菌（3）阿米巴）阿米巴（4）寄生虫）寄生虫 1、感染、感染6肝炎病毒肝炎病毒7（1）肝细胞毒损伤）肝细胞毒损伤（2）肝内胆汁淤积）肝内胆汁淤积（3）混合性肝损害）混合性肝损害83、酒精、酒精肝脏的第二号杀手肝脏的第二号杀手 4545克酒精克酒精/天，天，连续连续5 5年，年，29.829.8摄入的酒量摄入的酒量酒精度酒精度0.80.8摄入的酒精量摄入的酒精量 4.54.5升升/人人/年年94、遗传因素、遗传因素肝豆状核变性、原发性血色病肝豆状核变性、原发性血色病5、免疫因素、免疫
3、因素激活激活T淋巴细胞淋巴细胞(CTL)免疫抑制剂的作用免疫抑制剂的作用10 类类 型型 病病 程程 原原 因因 常见病常见病急性肝功急性肝功 短短12-24h12-24h出现出现 广泛严重的肝广泛严重的肝 暴发性肝炎暴发性肝炎能不全能不全 黄疸，黄疸，2-42-4天昏迷天昏迷 细胞变性坏死细胞变性坏死 扑热息痛中毒扑热息痛中毒 慢性肝功慢性肝功 病情进展慢病情进展慢 在肝组织纤维化在肝组织纤维化 肝硬变失代偿期肝硬变失代偿期 能不全能不全 病程长病程长 、癌变基础上，、癌变基础上，肝癌晚期肝癌晚期 诱因加重诱因加重11肝细胞肝细胞坏死坏死肝糖原生成，储备肝糖原生成，储备 G-6-PG-6-P
4、酶活性酶活性 肝糖原分解肝糖原分解 胰岛素灭活胰岛素灭活 高胰岛素血症高胰岛素血症低血糖低血糖12 2.2.低蛋白血症低蛋白血症 13141516（三）胆汁代谢障碍（三）胆汁代谢障碍 1、高胆红素血症（、高胆红素血症（hyperbilirubinemia)原因原因:肝细胞受损肝细胞受损 表现：表现：黄疸黄疸 后果：后果：结合胆红素结合胆红素抑制氧化磷酸化抑制氧化磷酸化破坏破坏CNS肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死非结合胆红素非结合胆红素 型肺泡上皮受损型肺泡上皮受损胃排空抑制胃排空抑制17182 2、肝细胞内胆汁淤积、肝细胞内胆汁淤积 原因原因：肝细胞结构破坏肝细胞结构破坏 与功能
5、障碍与功能障碍 表现表现：黄疸、瘙痒、出血等黄疸、瘙痒、出血等 1920 3、胆汁代谢障碍后果、胆汁代谢障碍后果（1）肝细胞变性坏死（胆盐）、纤维化、肝硬变）肝细胞变性坏死（胆盐）、纤维化、肝硬变（2）脂溶性维生素吸收障碍，导致出血）脂溶性维生素吸收障碍，导致出血（3）肠源性内毒素血症）肠源性内毒素血症（4）BP、心动过缓、心动过缓21 （四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍 （1）凝血因子合成）凝血因子合成 （2）凝血因子消耗）凝血因子消耗 （3）抗凝物质）抗凝物质（FDP）（4）原发性纤维蛋白溶解）原发性纤维蛋白溶解 （5）Pt 质、量异常质、量异常22（五）生物转化功能障碍（五）生物转化功
6、能障碍黄疸肝性脑病药物中毒23（六）免疫功能障碍六）免疫功能障碍 机理机理 1、枯否细胞功能受抑、枯否细胞功能受抑 2、补体及免疫球蛋白水平下降、补体及免疫球蛋白水平下降 3、内毒素从结肠漏出、内毒素从结肠漏出 4、内毒素吸收过多、内毒素吸收过多24（七）水电解质及酸碱平衡障碍（七）水电解质及酸碱平衡障碍 1.肝性腹水（肝性腹水（hepatic ascites)的形成的形成 局部因素局部因素（腹腔内因素）（腹腔内因素）门脉高压门脉高压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压淋巴回流障碍淋巴回流障碍全身因素全身因素（腹腔外因素）（腹腔外因素）GFRADS利钠激素活性利钠激素活性25肝性腹水（肝性腹水（hep
7、atic ascites)2627肝病肝病ADSADS灭活灭活ADSADS分泌分泌 ADS ADS 尿钾尿钾 低钾低钾3.3.低钾血症低钾血症28 细胞释钾细胞释钾钠入细胞钠入细胞 4.4.低钠血症低钠血症 ADH ADH灭活灭活 ADHADH分泌分泌 ADHADH水潴留水潴留稀释性低钠血症稀释性低钠血症 营养不良营养不良 分解代谢分解代谢 低渗性低钠血症低渗性低钠血症 低盐饮食29（八）器官功能障碍（八）器官功能障碍 肝性脑病肝性脑病 肝肾综合征肝肾综合征 30(Hepatic Fibrosis)31 各种病因引起肝细胞发生各种病因引起肝细胞发生炎症及坏炎症及坏死死等变化，进而刺激肝脏中胶原
8、蛋白等等变化，进而刺激肝脏中胶原蛋白等细胞外基质细胞外基质的合成与降解平衡失调，导的合成与降解平衡失调，导致肝内致肝内纤维结缔组织异常沉积纤维结缔组织异常沉积的病理过的病理过程。程。323334（hepatic encephalopathy）35肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy）:是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。肝昏迷肝昏迷（hepatic coma）（一）概念（一）概念36第一期：轻微的性格及行为异常第一期：轻微的性格及行为异常 记忆力下降，学习、定向障碍记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期前驱期)(二二)分期与临床表现
9、分期与临床表现37第二期：精神错乱、易怒、暴躁第二期：精神错乱、易怒、暴躁肌张力增高、肌张力增高、扑翼扑翼样震颤样震颤 38第三期：嗜睡期第三期：嗜睡期(昏迷前期昏迷前期)39第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒(昏迷期昏迷期)4041 、氨中毒学说 、假性神经递质学说 、血浆氨基酸失衡学说 、GABA学说 （三）（三）发病机制发病机制42（）血氨升高（）血氨升高（6080）氨的清除不足氨的清除不足(ammonia intoxication hypothesis)A、酶系统受损、酶系统受损B、底物不足、底物不足C、消耗大量、消耗大量ATP43 NH4+NH3上消
10、化道出血上消化道出血高蛋白饮食高蛋白饮食血氨升高血氨升高肠道细菌产肠道细菌产氨增加氨增加肝硬化肝硬化门静脉淤血门静脉淤血 pH对肠道氨吸收的影响对肠道氨吸收的影响H+OH-氨的产生过多氨的产生过多肌肉分解代肌肉分解代谢增强谢增强肾脏产氨肾脏产氨44(易破裂出血易破裂出血)45（2）氨对脑组织的毒性作用）氨对脑组织的毒性作用 干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢(氨氨从从四个环节四个环节干扰脑组织有氧氧化干扰脑组织有氧氧化)46 47 使脑内神经递质含量发生改变使脑内神经递质含量发生改变兴奋性神经递质兴奋性神经递质:(:(谷氨酸、乙酰胆碱谷氨酸、乙酰胆碱)减少减少抑制性神经递质抑制性神经递质:(:(
11、谷氨酰胺、谷氨酰胺、氨基丁酸氨基丁酸)增多增多(氨氨干扰脑内干扰脑内两类四种两类四种神经递质含量神经递质含量)48 49干扰神经细胞膜的正常功能干扰神经细胞膜的正常功能干扰干扰Na+-K+-ATPase活性活性NH3K+内流减少内流减少神经冲动的形成、传导受抑制神经冲动的形成、传导受抑制50定义：定义：与正常与正常(真性真性)神经递质结构相似，神经递质结构相似，但其功能却远较正常神经递质为但其功能却远较正常神经递质为 弱的一类物质弱的一类物质(递质递质)。515253 （1）血浆氨基酸分类血浆氨基酸分类 支链氨基酸（支链氨基酸（branch chain amino acid,BCAA)芳香氨基
12、酸（芳香氨基酸（aromatic amino acid,AAA)5455（3）血浆氨基酸失衡与肝性脑病）血浆氨基酸失衡与肝性脑病 芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AAA）:酪氨酸、苯丙氨酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸酸、色氨酸支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）:亮氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸缬氨酸 由由同一载体同一载体转运而通过血脑屏障转运而通过血脑屏障 假性神经递质假性神经递质 血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的的补充补充和和发展发展。5657-氨基丁酸学说氨基丁酸学说585 5、肝性脑病的常见诱发因素、肝性脑病的常见诱发因素 （1 1）消化道出血，
13、氮来源增加）消化道出血，氮来源增加 （2 2）碱中毒，使氨的吸收增加）碱中毒，使氨的吸收增加 （3 3）感染使产氨增加，氨基酸代谢障碍）感染使产氨增加，氨基酸代谢障碍 （4 4）肾功能障碍，代谢产物潴留）肾功能障碍，代谢产物潴留 （5 5）高蛋白饮食，产生大量的氨及有毒物质高蛋白饮食，产生大量的氨及有毒物质 （6 6）能增强能增强GABAGABA的抑制效应，加重肝性脑病的抑制效应，加重肝性脑病59n消除诱因消除诱因n药物治疗药物治疗 1.降血氨：肠道抗生素，乳果糖，谷氨酸降血氨：肠道抗生素，乳果糖，谷氨酸和精氨酸和精氨酸 2.恢复神经系统功能：左旋多巴恢复神经系统功能：左旋多巴 3.纠正氨基酸
14、失衡：支链氨基酸纠正氨基酸失衡：支链氨基酸 4.阻断阻断GABA的毒性作用：苯二氮卓受体阻的毒性作用：苯二氮卓受体阻断剂断剂60 (hepatorenal syndrome)61（一（一)定义定义 在在严重肝病的基础上出现少尿，无尿，氮严重肝病的基础上出现少尿，无尿，氮质血症时称为肝肾综合症。质血症时称为肝肾综合症。（二（二)分类分类 1、功能性肝肾综合症：、功能性肝肾综合症：大多数肝硬化晚期和少数暴发性肝炎患者伴有肾大多数肝硬化晚期和少数暴发性肝炎患者伴有肾 功能障碍，但肾脏并无器质性病变。功能障碍，但肾脏并无器质性病变。2、器质性、器质性肝肾综合症肝肾综合症：暴发性肝衰约暴发性肝衰约1/2
15、病人出现肾小管坏死。病人出现肾小管坏死。62有效循环血量减少有效循环血量减少肾血管收缩肾血管收缩肾缺血肾缺血前列腺素前列腺素E2减少减少内毒素血症内毒素血症肾小球滤过率肾小球滤过率 肾血流量肾血流量 减少减少肾功能不全肾功能不全63 体查：体查：神志恍惚，烦躁不安，皮肤、巩膜黄神志恍惚，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，腹壁静脉怒张，面部及胸部有蜘蛛痣。腹稍隆染，腹壁静脉怒张，面部及胸部有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大质硬，有腹水，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大质硬，有腹水征，心肺无特殊发现。食道钡餐征，心肺无特殊发现。食道钡餐X X线显示食道下静脉线显示食道下静脉曲张。实验室检查：黄
16、疸指数曲张。实验室检查：黄疸指数2424单位，单位，血氨血氨150 150 ug%ug%。治疗：治疗：入院后，经补液，静脉注入葡萄糖、入院后，经补液，静脉注入葡萄糖、谷氨酸钠，酸性溶液灌肠，限制蛋白饮食，补充维谷氨酸钠，酸性溶液灌肠，限制蛋白饮食，补充维生素及大量抗生素治疗后，病情好转。五日后，患生素及大量抗生素治疗后，病情好转。五日后，患者大便时突觉头晕，虚汗，乏力，继之昏厥厕所中者大便时突觉头晕，虚汗，乏力，继之昏厥厕所中。被发现时患者面色苍白，脉搏细数（。被发现时患者面色苍白，脉搏细数（112112次次/分）分），血压下降（，血压下降（60/40 mmHg60/40 mmHg）。经输血、
17、补液后血压）。经输血、补液后血压回升，病情似有好转。回升，病情似有好转。64 次日，患者再度出现神志恍惚，烦躁不安，次日，患者再度出现神志恍惚，烦躁不安，尖叫。检查时发现双手有尖叫。检查时发现双手有扑翼样震颤扑翼样震颤，大便呈柏油，大便呈柏油样。继后病人发生样。继后病人发生昏迷昏迷。血压。血压150/60 mmHg150/60 mmHg，瞳孔中，瞳孔中度散大，对光反射减弱，皮肤、巩膜深度黄染。黄度散大，对光反射减弱，皮肤、巩膜深度黄染。黄疸指数疸指数6060单位，单位，血氨，血氨180 ug%180 ug%。经各种降氨治。经各种降氨治疗后，血氨降至疗后，血氨降至107 ug%107 ug%。但上述症状无明显改善，。但上述症状无明显改善，病人仍处于昏迷状态。随即滴注病人仍处于昏迷状态。随即滴注左旋多巴左旋多巴。经过一。经过一周的降氨和静滴左旋多巴治疗，病人逐渐好转，周的降氨和静滴左旋多巴治疗，病人逐渐好转，4747天后出院修养。天后出院修养。65THANKSFOR YOUR ATTENTION66
