1、静配中心医嘱审核常见问题（优选）静配中心医嘱审核常见问题PIVASPIVAS的工作流程的工作流程v流程图流程图医生开具传递医嘱药师审核医嘱打印标签摆药贴签摆药核对混合调配成品核对成品包装成品配送护士核对、签收患者用药卫办医政发卫办医政发201020106262号静脉用药号静脉用药集中调配质量管理规范的规定集中调配质量管理规范的规定v医师应当按照医师应当按照处方管理办法处方管理办法有关规定开具有关规定开具静脉用药处方或医嘱静脉用药处方或医嘱v药师应当按药师应当按处方管理办法处方管理办法有关规定和有关规定和静静脉用药集中调配操作规程脉用药集中调配操作规程，审核用药医嘱所，审核用药医嘱所列静脉用药混
2、合配伍的合理性、相容性和稳定列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性性v对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议v对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名签名医嘱审核的主要内容医嘱审核的主要内容 v形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合处处方管理办法方管理办法、病例书写基本规范病例书写基本规范的有关的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息 v分析鉴别临床诊
3、断与所选用药品的相符性分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性 v确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药用量的正确性与适宜性，防止重复给药 医嘱审核的主要内容医嘱审核的主要内容 v确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性稳定性 v确认选用溶媒的适宜性确认选用溶媒的适宜性 v确认静脉用药与包装材料的适宜性确认静脉用药与包装材料的适宜性 v确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息重要信息v需与医师进一步核实的任何疑点或
4、未确定的内容需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容 常见的不合理原因常见的不合理原因v适应证适应证v药品名称药品名称v药品规格药品规格v给药途径给药途径v给药剂量给药剂量v给药频次给药频次v溶媒种类和体积溶媒种类和体积v药物相互作用药物相互作用v药物配伍禁忌药物配伍禁忌药品名称药品名称v处方管理办法处方管理办法规定：医师开具处方应当使用经规定：医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称v通过药师审核，避免不同商品名的同一药物重复用通过药师审
5、核，避免不同商品名的同一药物重复用药药v如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注射用香菇多糖）射用香菇多糖）v多西他赛与紫杉醇为成分类似物多西他赛与紫杉醇为成分类似物药品规格药品规格 目前临床多采用电子录入医嘱的工作模式，开目前临床多采用电子录入医嘱的工作模式，开具医嘱时常存在输入失误，如输入规格时计量具医嘱时常存在输入失误，如输入规格时计量单位单位g g、mgmg、ugug等往往因输入差错，导致给药剂等往往因输入差错，导致给药剂量较正确用药剂量减少或增加。量较正确用药剂量减少或增加。溶媒种类溶媒种类v药物与溶媒的配伍常常导致输液中微粒的累加药物
6、与溶媒的配伍常常导致输液中微粒的累加v临床医师往往只关注治疗药物，对药物载体的临床医师往往只关注治疗药物，对药物载体的选择较为随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性选择较为随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性v许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定，许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定，应严格按药品说明书选择正确的溶媒应严格按药品说明书选择正确的溶媒v静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒，静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒，保证静脉输液的安全性、有效性保证静脉输液的安全性、有效性常用的溶媒常用的溶媒品名品名PH范围范围备注备注葡萄糖注射液葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化
7、钠注射液3.5-5.50.9%氯化钠注射液氯化钠注射液4.5-7.0复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液4.5-7.0含钙离子含钙离子乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液6.0-7.5含钙离子含钙离子复方乳酸钠葡萄糖注射复方乳酸钠葡萄糖注射液液3.6-6.5含钙离子含钙离子灭菌注射用水灭菌注射用水5.0-7.0溶媒种类溶媒种类-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+葡萄糖注射液葡萄糖注射液-不宜不宜 分析：该类药物在分析：该类药物在pH4pH4的环境中分解较快，葡萄糖的环境中分解较快，葡萄糖pH3.2-5.5pH3.2-5.5，使溶液稳定性降低，使溶液稳定性降低 正确方法：应选用正确方法：应选用0.9%NS0
8、.9%NS注射液，但对于心功能不注射液，但对于心功能不全者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液全者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在作溶媒，在2h2h内滴完内滴完溶媒种类溶媒种类乳糖酸红霉素（常见）乳糖酸红霉素（常见）+0.9%氯化钠氯化钠-不宜不宜分析：弱酸弱碱盐，在分析：弱酸弱碱盐，在0.9%NS易被分解，析出红易被分解，析出红霉素结晶，产生沉淀影响静脉注射霉素结晶，产生沉淀影响静脉注射正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入0.9%NS中。中。溶媒种类溶媒种类喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素+氯化钠注射液氯化钠注射液-不宜不
9、宜分析：该类药物与氯化钠注射液中的氯离子结分析：该类药物与氯化钠注射液中的氯离子结合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀，合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀，影响药物含量，治疗作用减弱影响药物含量，治疗作用减弱正确方法：应选用正确方法：应选用5%葡萄糖注射液作溶媒。葡萄糖注射液作溶媒。溶媒种类溶媒种类依达拉奉依达拉奉+葡萄糖注射液葡萄糖注射液-不宜不宜分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低正确方法：应使用正确方法：应使用0.9%NS溶解。溶解。溶媒种类溶媒种类多柔比星脂质体多柔
10、比星脂质体+0.9%NS-不宜不宜分析分析:电解质输液会引起脂质体聚集电解质输液会引起脂质体聚集.所有脂质所有脂质体剂型的药物都不能用体剂型的药物都不能用NS溶解溶解.正确方法：用正确方法：用5葡萄糖注射液溶解葡萄糖注射液溶解为何要审核输液的载体量？为何要审核输液的载体量？v有些药物由于自身稳定性差、半衰期很短、有些药物由于自身稳定性差、半衰期很短、体内清除率大等原因需要短时间输注体内清除率大等原因需要短时间输注v注射用环磷酰胺注射用环磷酰胺v稳定性较差，配置后应在稳定性较差，配置后应在3 3小时内使用，宜用小时内使用，宜用NSNS溶解静推给药，若静滴溶媒不宜超过溶解静推给药，若静滴溶媒不宜超
11、过250ml250mlv盐酸吉西他滨注射液盐酸吉西他滨注射液v注射用盐酸吉西他滨注射用盐酸吉西他滨t t1/21/2为为323294 min,94 min,体体内清除率大内清除率大,需短时需短时(30 min)(30 min)输注。因此应选输注。因此应选用用0.9%NS0.9%NS注射液注射液100 mL100 mL静滴为妥。静滴为妥。载体量载体量奥美拉唑、泮托拉唑粉针：奥美拉唑、泮托拉唑粉针：结构属苯并咪唑类，注射液的结构属苯并咪唑类，注射液的PH值是其稳定性的主值是其稳定性的主要影响因素。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在要影响因素。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸性条件下迅速活化。应采
12、用强酸性条件下迅速活化。应采用100ml0.9%氯化钠氯化钠溶液或葡萄糖溶液稀释，并在溶液或葡萄糖溶液稀释，并在20-30min滴注入体内。滴注入体内。如选用如选用250ml或或500ml的载体量，由于配制后的载体量，由于配制后pH降降低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更容易变低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更容易变色。色。载体量载体量亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 其输注液的配制应为每其输注液的配制应为每0.5g0.5g药物加入稀释液药物加入稀释液100ml100ml，否则药物粉末不能溶解完全，会导致输，否则药物粉末不能溶解完全，会导致输液中微粒数大大增加液中微粒数大大增加盐酸万古
13、霉素盐酸万古霉素 每每1.0g1.0g盐酸万古霉素用至少盐酸万古霉素用至少200ml200ml的输液溶解稀的输液溶解稀释，且要缓慢滴注释，且要缓慢滴注载体量载体量v很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌浓很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌浓度（度（MICMIC），输注时宜选用少量载体于短时间内），输注时宜选用少量载体于短时间内输注完毕输注完毕v无水头孢唑啉钠无水头孢唑啉钠2.0g+0.9%NS250ml2.0g+0.9%NS250ml 【正确用法正确用法】溶媒溶媒100ml100mlv头孢替胺头孢替胺1.0g+0.9%NS250ml 1.0g+0.9%NS250ml 【正确用法正确用法】溶
14、媒溶媒100ml100ml载体量载体量v有些药物对静滴时间、最高浓度有限定，载体有些药物对静滴时间、最高浓度有限定，载体量又不能太少。载体量不恰当可导致药物浓度量又不能太少。载体量不恰当可导致药物浓度及输注时间控制不当而影响药物的疗效，选择及输注时间控制不当而影响药物的疗效，选择合适的载体量对于保证用药的安全有效也是至合适的载体量对于保证用药的安全有效也是至关重要。关重要。v盐酸伊立替康盐酸伊立替康v盐酸伊立替康药品说明书明确指出静滴时间应盐酸伊立替康药品说明书明确指出静滴时间应在在3090min,因此合适的载体量应为因此合适的载体量应为5%GS 250ml。载体量载体量依托泊苷注射液依托泊苷
15、注射液依托泊苷注射液稀释液浓度不宜超过依托泊苷注射液稀释液浓度不宜超过0.25mg/ml0.25mg/ml，且滴注时间且滴注时间30min30min，所以使用依托泊苷，所以使用依托泊苷100mg100mg至少需要加入到至少需要加入到400ml400ml以上的氯化钠注射液中。以上的氯化钠注射液中。v有一些药物规定输注时的最高浓度，其实也就是规有一些药物规定输注时的最高浓度，其实也就是规定了溶媒量，例如：利巴韦林注射液的输注液浓度定了溶媒量，例如：利巴韦林注射液的输注液浓度应应1.0mg/ml1.0mg/ml；长春西汀输注液浓度应；长春西汀输注液浓度应0.06mg/ml0.06mg/ml（否则有溶
16、血的可能）；依托泊苷稀释液浓度不宜（否则有溶血的可能）；依托泊苷稀释液浓度不宜超过超过0.25mg/ml0.25mg/ml；阿奇霉素输注液浓度应在；阿奇霉素输注液浓度应在1.01.0一一2.0mg/ml2.0mg/mlv对于有溶媒量限制的病人原则上按照说明书使用，对于有溶媒量限制的病人原则上按照说明书使用，临床要多考虑如何减少输液而不是减少溶媒量临床要多考虑如何减少输液而不是减少溶媒量给药途径给药途径 不同的给药途径，可使药物吸收速率和程度、不同的给药途径，可使药物吸收速率和程度、血药浓度不同，药物的分布、消除也可能不同，血药浓度不同，药物的分布、消除也可能不同，甚至改变作用的性质。吸收速度的
17、快慢及吸收甚至改变作用的性质。吸收速度的快慢及吸收数量的多少直接影响药物的起效时间及强度。数量的多少直接影响药物的起效时间及强度。给药途径是决定药物起效时间及强度的重要因给药途径是决定药物起效时间及强度的重要因素之一。素之一。在临床用药过程中应严格按照药品说明书在临床用药过程中应严格按照药品说明书推荐给药方式给药推荐给药方式给药给药途径给药途径v肝素钠注射液肝素钠注射液 错误给药途径错误给药途径-肌肉注射给药肌肉注射给药 分析分析-肌肉组织毛细血管丰富，肌内注射肝素钠肌肉组织毛细血管丰富，肌内注射肝素钠易致血肿易致血肿 正确给药途径正确给药途径-皮下注射给药皮下注射给药给药途径给药途径v奥美拉
18、唑钠奥美拉唑钠30mg+0.9%NS100ml ivgttv发现输液管终端过滤器上有大量蓝紫色沉淀附着发现输液管终端过滤器上有大量蓝紫色沉淀附着 v Why?给药途径给药途径 奥美拉唑钠有供静脉滴注和静脉推注两种剂型，不奥美拉唑钠有供静脉滴注和静脉推注两种剂型，不能相互替代。能相互替代。v如果将供静脉滴注的剂型用于静脉推注时，由于溶如果将供静脉滴注的剂型用于静脉推注时，由于溶媒量仅媒量仅10ml，溶液，溶液PH过高，易引起局部的强烈刺过高，易引起局部的强烈刺激；如果将供静脉推注的剂型溶解，稀释后用于静激；如果将供静脉推注的剂型溶解，稀释后用于静脉滴注，则由于溶液脉滴注，则由于溶液PH较低，且不
19、含抗氧化的稳定较低，且不含抗氧化的稳定剂（剂（EDTA-2Na），在配置和使用过程中易出现变），在配置和使用过程中易出现变色、浑浊或产生沉淀。色、浑浊或产生沉淀。给药剂量给药剂量v给药剂量会对药物作用产生影响，剂量不同，机体对药物的反给药剂量会对药物作用产生影响，剂量不同，机体对药物的反应程度也不同应程度也不同 1.1.对药物不良反应的影响：在一定的范围内，随着给药剂量对药物不良反应的影响：在一定的范围内，随着给药剂量的增加，药物作用逐渐加强；超过一定范围，随着给药剂量的的增加，药物作用逐渐加强；超过一定范围，随着给药剂量的增加可产生药物的不良反应或中毒增加可产生药物的不良反应或中毒 2.2.
20、对药物作用强度的影响：同一药物在不同剂量时，作用强对药物作用强度的影响：同一药物在不同剂量时，作用强度不同，用途可能也不同度不同，用途可能也不同 3.3.个体化给药：不同个体对药物的反应性存在差异，需注意个体化给药：不同个体对药物的反应性存在差异，需注意用药剂量用药剂量 因此，应根据药品说明书给予正确的药物剂量，不应过大或过小因此，应根据药品说明书给予正确的药物剂量，不应过大或过小给药剂量给药剂量v醒脑静醒脑静30ml+30ml+【正确用量正确用量】每次每次10-20ml10-20mlv胸腺五肽胸腺五肽2mg+2mg+【正确用量正确用量】1 1次次1mg1mg，1 1日日1-21-2次次v门冬
21、氨酸钾镁门冬氨酸钾镁4.0g+4.0g+【正确用量正确用量】1 1次次2.0g2.0gv西咪替丁西咪替丁0.8g+0.8g+【正确用量正确用量】每次每次0.2-0.6g0.2-0.6gv脑蛋白水解物脑蛋白水解物90mg+90mg+【正确用量正确用量】一般每日一般每日60mg 60mg v脂溶性维生素脂溶性维生素（）2 2支支+【正确用量正确用量】每日每日1 1支支v胞磷胆碱钠胞磷胆碱钠0.75g+0.75g+【正确用量正确用量】每日每日0.25-0.5g0.25-0.5gv氨基己酸氨基己酸8.0g+8.0g+【正确用量正确用量】初量初量2.0-6.0g2.0-6.0gv红花黄色素氯化钠红花黄色
22、素氯化钠100ml bid 100ml bid 【正确用量正确用量】每日每日100ml100ml给药频次给药频次v药物的给药频次应根据药物的消除速率、病情需要药物的给药频次应根据药物的消除速率、病情需要而定。而定。v对半衰期短的药物，给药次数相应增加；对于消除对半衰期短的药物，给药次数相应增加；对于消除慢、毒性大的药物，应规定每日的用量和疗程。慢、毒性大的药物，应规定每日的用量和疗程。v患者肝肾功能减低时，应适当减少给药次数，以防患者肝肾功能减低时，应适当减少给药次数，以防止蓄积中毒止蓄积中毒给药频次给药频次v目前抗生素给药时间、给药频次不当是临床不合目前抗生素给药时间、给药频次不当是临床不合
23、理治疗方案中普遍存在的问题理治疗方案中普遍存在的问题v1.1.抗菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓抗菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（度（MICMIC）的时间（）的时间（t t），），t tMICMIC在在24h24h内超过内超过50%50%的临床有效的临床有效 2.2.当血药浓度达到当血药浓度达到MICMIC的的4-54-5倍时，杀菌率即处倍时，杀菌率即处于饱和，此时再提高给药剂量，不会提高杀菌效于饱和，此时再提高给药剂量，不会提高杀菌效果，反而会增加不良反应发生率果，反而会增加不良反应发生率 3.3.头孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期较长、均头孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期较长、均可
24、每天可每天1 1次给药次给药给药频次给药频次v青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、部分大环内酯类抗生素属时间依赖型抗菌药部分大环内酯类抗生素属时间依赖型抗菌药v时间依赖型抗生素的用药原则是将给药间隔缩短，时间依赖型抗生素的用药原则是将给药间隔缩短，不必每次大剂量给药，一般不必每次大剂量给药，一般3-43-4个半衰期给药个半衰期给药1 1次，次，每日剂量分每日剂量分3 3或或4 4次给药，日剂量次给药，日剂量1 1次给药无法满足次给药无法满足抗菌要求且极易使细菌产生耐药性抗菌要求且极易使细菌产生耐药性给药频次给药频次v氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲
25、硝唑等氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等PAEPAE长的抗菌药多属于长的抗菌药多属于浓度依赖型抗菌药，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正浓度依赖型抗菌药，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正相关，药物浓度越高，杀菌范围越广相关，药物浓度越高，杀菌范围越广v日剂量不变的情况下有较宽的给药间隔日剂量不变的情况下有较宽的给药间隔v氨基糖苷类每日氨基糖苷类每日1 1次给药方案，可以增强组织穿透力及感染次给药方案，可以增强组织穿透力及感染组织中抗菌药物浓度，同时由于谷浓度降低，能减少耳、肾组织中抗菌药物浓度，同时由于谷浓度降低，能减少耳、肾毒性等不良反应的发生率，抑制耐药菌的发生毒性等不良反应的发生率，抑制
26、耐药菌的发生v氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星等由于半衰期较长和较明氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星等由于半衰期较长和较明显的显的PAEPAE，给药间隔时间可延长为，给药间隔时间可延长为12h12h，莫西沙星可每天，莫西沙星可每天1 1次次给药给药给药频次给药频次v注射用胸腺肽注射用胸腺肽a1a1（日达仙）（日达仙）错误：错误：1.6mg qd 1.6mg qd 皮下注射皮下注射 正确：每周正确：每周2 2次次v克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯 错误：错误：1.8g+GS500ml ivgtt qd 1.8g+GS500ml ivgtt qd 正确：正确：0.6g+NS100ml ivgtt tid0
27、.6g+NS100ml ivgtt tidv头孢匹胺头孢匹胺 错误：错误：1.0g ivgtt qd 1.0g ivgtt qd 正确：正确：1g bid1g bidv头孢孟多头孢孟多 错误：错误：4.0g ivgtt qd 4.0g ivgtt qd 正确：正确：0.5-1.0g 0.5-1.0g 每每4-84-8小时一次小时一次 给药顺序给药顺序v先用头孢曲松后用磷霉素先用头孢曲松后用磷霉素-错误错误v分析：磷霉素和头孢曲松的作用机制都是干扰细菌细胞壁的分析：磷霉素和头孢曲松的作用机制都是干扰细菌细胞壁的合成。由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使合成。由于磷霉素是作用于细菌细胞壁
28、合成的起始阶段，使其完整性受到破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通其完整性受到破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通过不同的作用机制杀灭细菌。过不同的作用机制杀灭细菌。v“时间差冲击疗法时间差冲击疗法”，即先用磷霉素，即先用磷霉素1小时后再静滴头孢曲小时后再静滴头孢曲松，此时抗菌效果好。松，此时抗菌效果好。给药顺序给药顺序v先用克林霉素后用氨曲南先用克林霉素后用氨曲南-错误错误v分析：克林霉素为速效抑菌剂，而氨曲南为繁殖期杀菌剂。分析：克林霉素为速效抑菌剂，而氨曲南为繁殖期杀菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂不能发挥先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂不能发挥作用
29、而降低疗效。作用而降低疗效。v先用大剂量的氨曲南先用大剂量的氨曲南1小时后再静滴小剂量克林霉素。小时后再静滴小剂量克林霉素。给药顺序给药顺序v先用环磷酰胺后用长春新碱先用环磷酰胺后用长春新碱-错误错误v分析：先用长春新碱后用环磷酰胺可增效，给药顺分析：先用长春新碱后用环磷酰胺可增效，给药顺序相反，则减弱疗效序相反，则减弱疗效v先用顺铂后用紫杉醇先用顺铂后用紫杉醇-错误错误v分析：先顺铂后给予紫杉醇，骨髓毒性加重，故应分析：先顺铂后给予紫杉醇，骨髓毒性加重，故应先紫杉醇脂质体后顺铂。先紫杉醇脂质体后顺铂。给药顺序给药顺序v先用氟尿嘧啶再用甲氨蝶呤先用氟尿嘧啶再用甲氨蝶呤-错误错误v分析：若甲氨蝶
30、呤与氟尿嘧啶同用或先给氟尿嘧啶分析：若甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同用或先给氟尿嘧啶再给甲氨蝶呤，均产生拮抗作用。再给甲氨蝶呤，均产生拮抗作用。v甲氨蝶呤滴注甲氨蝶呤滴注4-小时后再用氟尿嘧啶产生协同作小时后再用氟尿嘧啶产生协同作用，疗效最好而且毒性减低；用，疗效最好而且毒性减低；给药顺序给药顺序v先用长春新碱后用甲氨蝶呤，增效先用长春新碱后用甲氨蝶呤，增效v先用亚叶酸钙后用氟尿嘧啶，增效先用亚叶酸钙后用氟尿嘧啶，增效v先用大剂量甲氨蝶呤后用亚叶酸钙，解救先用大剂量甲氨蝶呤后用亚叶酸钙，解救v先用小剂量紫杉醇先用小剂量紫杉醇15分钟后用大剂量，观察有分钟后用大剂量，观察有无反应无反应 药物相互作用药物相
31、互作用v概述概述v配伍禁忌的概念配伍禁忌的概念v避免配伍禁忌发生的方法避免配伍禁忌发生的方法v药物配伍合理性审核药物配伍合理性审核v输液管的配伍禁忌审核输液管的配伍禁忌审核药药物相互作用物相互作用v概念：概念：药物相互作用是指药物的作用由于受到其他药物相互作用是指药物的作用由于受到其他药物或化学物质的干扰，使该药的疗效发生变化或药物或化学物质的干扰，使该药的疗效发生变化或产生药物不良反应。产生药物不良反应。v疗效变化虽然有多种多样表现，但其结果只有两种疗效变化虽然有多种多样表现，但其结果只有两种可能性：作用增强或减弱。可能性：作用增强或减弱。药物相互作用药物相互作用表现形式表现形式v药物在药动
32、学方面的相互作用药物在药动学方面的相互作用v环丙沙星环丙沙星+茶碱茶碱增加茶碱血药浓度，延长增加茶碱血药浓度，延长半衰期，增加不良反应半衰期，增加不良反应v药物在药效学方面的相互作用药物在药效学方面的相互作用v青霉素类青霉素类+氨基糖苷类氨基糖苷类增强增强v阿奇霉素阿奇霉素+头孢菌素头孢菌素拮抗拮抗v药物在体外的相互作用药物在体外的相互作用v向静脉输液中加入药物是临床常用的治疗措施，静向静脉输液中加入药物是临床常用的治疗措施，静脉药物的配制从本质上讲就是药物在体外的相互作脉药物的配制从本质上讲就是药物在体外的相互作用。除了药物与静脉输液产生相互作用外，有时候用。除了药物与静脉输液产生相互作用外
33、，有时候加入静脉输液中的两种或多种药物之间也会发生化加入静脉输液中的两种或多种药物之间也会发生化学或物理化学的相互作用，使药性发生变化，从而学或物理化学的相互作用，使药性发生变化，从而会涉及药物的配伍禁忌及静脉配制药物的稳定性问会涉及药物的配伍禁忌及静脉配制药物的稳定性问题题配伍禁忌配伍禁忌v概念概念 配伍禁忌是指两种或两种以上药物配伍在一起，配伍禁忌是指两种或两种以上药物配伍在一起，引起药理上或物理化学上的变化，影响治疗效果甚引起药理上或物理化学上的变化，影响治疗效果甚至影响患者用药安全。至影响患者用药安全。v无论药物相互作用或配伍禁忌，都会影响药物的疗无论药物相互作用或配伍禁忌，都会影响药
34、物的疗效及其安全性。效及其安全性。物理性配伍禁忌物理性配伍禁忌是指药物配伍时发生了物理性状变化，如是指药物配伍时发生了物理性状变化，如某些药物研和时可形成低共溶混介物，破坏外观性状，造某些药物研和时可形成低共溶混介物，破坏外观性状，造成使用困难成使用困难化学性配伍禁忌是指配伍过程中发生了化学变化，如发生化学性配伍禁忌是指配伍过程中发生了化学变化，如发生沉淀、氧化还原反应、变色反应，使药物分解失效沉淀、氧化还原反应、变色反应，使药物分解失效药理性配伍禁忌是指配伍后发生的药效变化，增加毒性等药理性配伍禁忌是指配伍后发生的药效变化，增加毒性等v药物配伍合理性审核药物配伍合理性审核 由于药物种类不断增
35、多，以及疾病的多样性，由于药物种类不断增多，以及疾病的多样性，药物联用越来越普遍。一袋输液中加有药物联用越来越普遍。一袋输液中加有2-32-3种甚至种甚至4-54-5种药物的现象屡见不鲜，多种药物间的配伍问种药物的现象屡见不鲜，多种药物间的配伍问题越来越突出。在许多情况下肉眼看不出并不表示题越来越突出。在许多情况下肉眼看不出并不表示没有发生变化，微粒倍增现象随着添加药物的增多没有发生变化，微粒倍增现象随着添加药物的增多或或PHPH的改变而出现，输液反应的发生与此有关。因的改变而出现，输液反应的发生与此有关。因此应该尽量把药物分开放在不同袋的载体中，合理此应该尽量把药物分开放在不同袋的载体中，合
36、理配伍使用药物。配伍使用药物。合理的药物配伍不仅可增强疗效、减轻药物不合理的药物配伍不仅可增强疗效、减轻药物不良反应，而且也可减轻患者的躯体和经济负担，是良反应，而且也可减轻患者的躯体和经济负担，是处方审核的一项重要内容处方审核的一项重要内容许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定，应严格按药品说明书选择正确的溶媒对药物作用强度的影响：同一药物在不同剂量时，作用强度不同，用途可能也不同（优选）静配中心医嘱审核常见问题静脉用药的相容性和稳定性的影响因素更为复杂，要考虑：静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒，保证静脉输液的安全性、有效性因此应该尽量把药物分开放在不同袋的载体中，合理配伍使用药物。
37、注射用胸腺肽a1（日达仙）分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测维生素c+维生素k：维生素c可增加毛细血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等PAE长的抗菌药多属于浓度依赖型抗菌药，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正相关，药物浓度越高，杀菌范围越广注射用胸腺肽a1（日达仙）输液剂的质量要求输液剂的质量要求v输液是特殊的注射剂，其特点是使用量大且直接进入血输液是特殊的注射剂，其特点是使用量大且直接进入血液循环，其质量要求除与一般注射剂相同外更
38、有特殊性：液循环，其质量要求除与一般注射剂相同外更有特殊性：v输液剂的输液剂的pHpH应接近血液的应接近血液的pHpHv渗透压应为等渗或偏高渗渗透压应为等渗或偏高渗v不能引起血象的任何异常变化不能引起血象的任何异常变化v不得含有产生过敏反应的异性蛋白及降压物质不得含有产生过敏反应的异性蛋白及降压物质v不得添加任何抑菌剂不得添加任何抑菌剂v无菌、热原、澄明度、无刺激无菌、热原、澄明度、无刺激 静脉用药调配的特殊要求静脉用药调配的特殊要求p一般单糖、盐、高分子化合物溶液输液都比较稳定一般单糖、盐、高分子化合物溶液输液都比较稳定p因治疗工作的需要，临床上往往需添加因治疗工作的需要，临床上往往需添加1
39、 1种或多种药物至输种或多种药物至输液中联合应用液中联合应用静脉用药的相容性和稳定性的影响因素更为复杂，要考虑：静脉用药的相容性和稳定性的影响因素更为复杂，要考虑：药物本身的性质药物本身的性质添加药物的配伍禁忌添加药物的配伍禁忌制剂中的附加剂，如缓冲剂、助溶剂、抗氧剂、稳定剂，附制剂中的附加剂，如缓冲剂、助溶剂、抗氧剂、稳定剂，附加剂之间或附加剂与配伍药物之间都可能出现配伍变化加剂之间或附加剂与配伍药物之间都可能出现配伍变化各生产厂家的工艺、处方、附加剂品种、用量往往不一，也各生产厂家的工艺、处方、附加剂品种、用量往往不一，也应引起注意应引起注意影响静脉药物配置稳定性的因素影响静脉药物配置稳定
40、性的因素v药物降解药物降解v溶媒组成改变溶媒组成改变 vpH改变改变 v缓冲剂缓冲剂 v直接反应直接反应 v离子作用离子作用 v聚合反应聚合反应 v盐析作用盐析作用 v配制量配制量 v混合的顺序混合的顺序 v反应时间反应时间 v氧与二氧化碳的影响氧与二氧化碳的影响 v光敏感性光敏感性 v温度温度 v成分的纯度成分的纯度 v微生物的污染微生物的污染 v微粒微粒 v静脉用药的调配是一复杂静脉用药的调配是一复杂的系统工作，从本质上讲的系统工作，从本质上讲静脉用药调配过程是一个静脉用药调配过程是一个药物重配置过程。药物重配置过程。v因此必须考虑静脉用药调因此必须考虑静脉用药调配的相容性及稳定性。配的相
41、容性及稳定性。一般按照药品说明书、中国药典一般按照药品说明书、中国药典临床用药须知临床用药须知、配伍、配伍检索表以及现有资料报道的配伍禁忌进行判断检索表以及现有资料报道的配伍禁忌进行判断如果单加药，该问题将简化为药物和溶媒之间的关系。多如果单加药，该问题将简化为药物和溶媒之间的关系。多药的配伍禁忌较难控制，如果没有明确可配伍的药物，应药的配伍禁忌较难控制，如果没有明确可配伍的药物，应该尽量单独使用，该尽量单独使用，抗生素、化疗药、中成药这三类药品单抗生素、化疗药、中成药这三类药品单用。用。单用加药注射器，避免残留液与配制药物间反应单用加药注射器，避免残留液与配制药物间反应静滴前后用盐水进行冲管
42、，特别是中西药之间静滴前后用盐水进行冲管，特别是中西药之间v维生素维生素c+c+维生素维生素k k：维生素：维生素c c可增加毛细血管致密性，加速血可增加毛细血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；维生素液凝固，刺激造血功能；维生素k k可用于合成凝血因子，两可用于合成凝血因子，两者在药理作用上具有协同作用。但维生素者在药理作用上具有协同作用。但维生素c c具有强还原性，具有强还原性，与醌类药物如维生素与醌类药物如维生素k1k1、k3k3混合后可发生氧化还原反应而致混合后可发生氧化还原反应而致维生素维生素k1k1、k3k3疗效降低。因此两者不能配伍使用疗效降低。因此两者不能配伍使用v维生素维生
43、素c+c+胰岛素：维生素胰岛素：维生素c c在体内脱氢，形成可逆性氧化还在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，使胰岛素失活，可导致血糖升高原系统，使胰岛素失活，可导致血糖升高v维生素维生素c+c+氢化可的松氢化可的松+氯化钠注射液：氢化可的松在氯化钠注射液：氢化可的松在pH7-8pH7-8时时最稳定，最稳定，pHpH5 5产生沉淀，故不宜与维生素产生沉淀，故不宜与维生素c c配伍配伍 实例实例-甘露醇甘露醇v甘露醇注射液甘露醇注射液+地塞米松注射液：甘露醇注射液作为高渗透地塞米松注射液：甘露醇注射液作为高渗透组织脱水剂，主要用于各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，组织脱水剂，主要用于各种原因引起的
44、脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。其在水中的溶解度（防止脑疝。其在水中的溶解度（2525）为）为1:61:6，常用浓度为，常用浓度为20%20%，属过饱和溶液，容易析出沉淀，特别是在室温偏低时，属过饱和溶液，容易析出沉淀，特别是在室温偏低时常析出结晶，不宜加入其他药物。地塞米松是临床常用的糖常析出结晶，不宜加入其他药物。地塞米松是临床常用的糖皮质激素，为白色或类白色结晶性粉末，几乎不溶于水，其皮质激素，为白色或类白色结晶性粉末，几乎不溶于水，其注射液为有机酸钠盐，内含注射液为有机酸钠盐，内含0.2%0.2%亚硫酸氢钠。与甘露醇混合亚硫酸氢钠。与甘露醇混合使用时，可能析出甘露醇的结晶，患者使用后易引
45、起电解质使用时，可能析出甘露醇的结晶，患者使用后易引起电解质紊乱，导致高血钾紊乱，导致高血钾v甘露醇注射液甘露醇注射液+氯化钾注射液：甘露醇与氯化钾等电解质混氯化钾注射液：甘露醇与氯化钾等电解质混合，会由于盐析作用而引起甘露醇结晶析出，静脉滴注时可合，会由于盐析作用而引起甘露醇结晶析出，静脉滴注时可引起小血管栓塞，故两者不可合用引起小血管栓塞，故两者不可合用v输液管的配伍禁忌审核输液管的配伍禁忌审核 对于药物配伍禁忌，我们往往只注意到输对于药物配伍禁忌，我们往往只注意到输液瓶中的配伍禁忌，而忽略了换药时输液管中液瓶中的配伍禁忌，而忽略了换药时输液管中的配伍禁忌，一旦发生此种不良反应会造成严的配
46、伍禁忌，一旦发生此种不良反应会造成严重后果重后果v实例：在静脉滴注头孢哌酮实例：在静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦钠时，通过舒巴坦钠时，通过莫非管加入氨溴索，输液管中的药物全部变为莫非管加入氨溴索，输液管中的药物全部变为乳白色。氨溴索还与头孢曲松、头孢唑啉钠、乳白色。氨溴索还与头孢曲松、头孢唑啉钠、清开灵存在配伍禁忌。建议盐酸氨溴索注射液清开灵存在配伍禁忌。建议盐酸氨溴索注射液应单独使用，若由莫非管加入，则在加入前和应单独使用，若由莫非管加入，则在加入前和加入后均应用生理盐水冲洗输液管加入后均应用生理盐水冲洗输液管中药注射剂应用现状中药注射剂应用现状v中药剂型现代化的产物，中医药文化中药剂型现代化的产
47、物，中医药文化+现代创新现代创新v广泛使用，主要应用于心脑血管、抗肿瘤、呼吸系广泛使用，主要应用于心脑血管、抗肿瘤、呼吸系统等领域，需求不断增加统等领域，需求不断增加v临床医师缺乏中药注射剂、中西药注射剂配伍等相临床医师缺乏中药注射剂、中西药注射剂配伍等相关药学知识，认知有距离关药学知识，认知有距离v不良反应多、严重不良反应多、严重“鱼腥草注射液鱼腥草注射液”、“双黄连双黄连注射液注射液”中药注射剂临床使用基本原则中药注射剂临床使用基本原则v严格掌握适应证，合理选择给药途径严格掌握适应证，合理选择给药途径v辨证施治，严格掌握功能主治辨证施治，严格掌握功能主治v严格掌握用法用量及疗程严格掌握用法
48、用量及疗程v严禁混合配伍，谨慎联合用药严禁混合配伍，谨慎联合用药v用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用v对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测v加强用药监护加强用药监护调配中药注射剂的注意事项调配中药注射剂的注意事项v按照医嘱调配按照医嘱调配v严格按照药品说明书规定的储存条件保存严格按照药品说明书规定的储存条件保存v严格检查外观性状、生产厂家、批号、有效期等严格检查外观性状、生产厂家、批号、有效期等v严格审核处方：
49、姓名、年龄、性别、临床适应证、浓度、疗程严格审核处方：姓名、年龄、性别、临床适应证、浓度、疗程v调配前应认真阅读说明书，全面了解药物特性，选择合适溶媒，避免发调配前应认真阅读说明书，全面了解药物特性，选择合适溶媒，避免发生理化反应生理化反应v调配后应注意溶液稳定性，最好尽快使用调配后应注意溶液稳定性，最好尽快使用v缺乏配伍资料的药物应避免与其他中、西药配伍缺乏配伍资料的药物应避免与其他中、西药配伍v根据患者年龄、病情、药物性质等调节滴速，老年人、儿童、心功能不根据患者年龄、病情、药物性质等调节滴速，老年人、儿童、心功能不全者应慢滴全者应慢滴v合理安排输液顺序，存在配伍禁忌的两组药液应间隔给药或
50、以合理安排输液顺序，存在配伍禁忌的两组药液应间隔给药或以GSGS、NSNS冲冲管管v过敏体质、肝肾功能不全者慎用过敏体质、肝肾功能不全者慎用v医护人员和药师应及时通报和沟通中药注射剂相关信息，提高药品安全医护人员和药师应及时通报和沟通中药注射剂相关信息，提高药品安全性突发事件的预警及应急处理的能力，保障用药安全性突发事件的预警及应急处理的能力，保障用药安全v单独使用、溶媒合适、浓度适宜、滴速要慢、疗程要短单独使用、溶媒合适、浓度适宜、滴速要慢、疗程要短多讲点笑话，以幽默的态度处事，这样子日子会好过一点。哪怕是最没有希望的事情，只要有一个勇敢者去坚持做，到最后就会拥有希望。成功的科学家往往是兴趣
